Graviditetsnära bröstcancer möjligt att studera tack vare svenska register

Graviditetsnära bröstcancer möjligt att studera tack vare svenska register Anna Johansson Inst. för medicinsk epidemiologi och biostatistik (MEB) Karolinska Institutet anna.johansson@ki.se Möte för FMS och Surveysektionen AstraZeneca Södertälje, 22 Nov 2011

Bröstcancer (BC) i unga år en ovanlig sjukdom 2

Bröstcancer (BC) i unga år en ovanlig sjukdom 3

Bröstcancer (BC) i unga år en ovanlig sjukdom Få cancerfall bland unga kvinnor 3500 Kvinnor, antal nya cancerfall Sverige 2000-2009 Ca 550 BC-fall per år hos kvinnor 20-45 år Ca 7% är graviditetsnära, dvs 30-40 fall/år 3000 2500 2000 1500 1000 Bröst Livmoderhals Tjock- och ändtarm Äggstock, äggledare 500 Source: NORDCAN 0 20-24 25-29 30-34 35-39 40-45 4

Graviditet och bröstcancer (BC) Hur studera effekt av graviditet på BC-risk och prognos? Går ej att randomisera till exponeringen graviditet Observationell studie Som epidemiolog vill man göra en populationsbaserad studie Man vill säga något om en större population inte bara om fallen Kan skatta fördelningar, incidenser, prevalenser i populationen Jämförelser i befolkningen mellan de som fått och inte fått sjukdomen Ibland ser vi populationen som ett sample om man vill undersöka en underliggande process Populationsbaserade data krävs Täcker en väl avgränsad befolkning (ex. Sverige, regioner, eller viss kohort) Tid, plats Registerdata är ofta populationsbaserade 5

Svenska register användbara för cancerepidemiologi Cancerregistret (1958-) Dödsorsaksregistret (1952-) Migrationsregistret (1968-) Flergenerationsregistret (1932-) Länka samman via PNR Fördel jämfört med andra länder Lång uppföljningstid ovanliga sjukdomar kan studeras Komplettera med uppgifter från andra register PNR Historiska befolkningsregistret (1968-) Utbildningsregistret (1990-), FoB (1970,1990) 6

Om vi inte var i Sverige (med alla fina register) hur göra då? Klassisk epidemiologi: Exponering vanlig, utfall ovanligt Fall-kontroll-studie Exponering ovanlig, utfall vanligt Kohort-studie Graviditet vanlig exponering, BC ovanlig sjukdom Fall-kontroll-studie Men 30-40 fall/år, tar lång tid att generera tillräckligt många fall för att få ihop en tillräckligt stor studie. Det är svårt att genomföra dessa studier utan registerdata med lång uppföljning. 7

80% av världens befolkning täcks INTE av cancerregister Figure 1: countries with a national (dark green), or at least one regional (light green), population-based cancer registry with data of sufficient quality for inclusion in Cancer Incidence in Five Continents, volume IX. 8

Minoritet av Europas länder har nationella cancerregister Cancer Incidence in Five Continents Vol. IX 9

Svenska register användbara för cancerepidemiologi Hela svenska populationen är uppräknelig ( enumerated ) Antal individer per ålder, kalenderperiod, födelseår, dödsår Migrationsinformation och annan uppföljningsinformation (censurering) Identifierbara individer (PNR) möjliggör länkningar Tillgängligt för forskning genom stöd i lagen (OSL) Vi kan Räkna fram hela studiebasen och identifiera studiepopulationer Sampla från studiebasen för att få effektivare studiesamples och skattningar Fall-kontroll-studier användbara om ytterligare info ska samlas in Kohortstudie möjlig om det räcker med registerinformation Unikt för Sverige och övriga nordiska länder med PNR och register Och några länder och regioner till 10

Att designa en registerbaserad studie Vilka register ska inkluderas Var finns utfallet Var finns exponeringar Övriga viktiga variabler vi måste justera för Vilka regioner ska inkluderas Vilka kalenderår ska inkluderas Vilka åldrar ska inkluderas Definiera populationen som är vid risk för att få utfallet 11

Lexisdiagram över studiebasen Age 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Year lexis1.gph 12

Vår studie om PABC: Definiera studiepopulationen Hypotes: Har gravida kvinnor mer bröstcancer och sämre prognos (jämfört med kvinnor i samma ålder, kalenderperiod)? Vi vill studera svenska kvinnor i åldern 15-45 år När är de gravida När får de bröstcancer Uppföljningstid (bortfall pga död, migration) 13

Studiebasen Age 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Year lexis5.gph 14

Studiebasen Age 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Year lexis5.gph lexis6.gph 15

Studiebasen Age 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Year lexis5.gph lexis4.gph 16

Definiera studiepopulationen Flergenerationsregistret (SCB) exponering graviditet Svenska befolkningen, född 1932-, vid liv 1961- Länk mellan föräldrar och barn (indexpersoner) Identifiera mödrar och deras barn (födelsedatum barn och mor) Med denna information kan vi avgöra approximativt när en kvinna blev gravid (barnets födelsedatum 9mån) och därmed avgöra när mamman är exponerad för graviditet Begränsningar: Endast kvinnor vid liv 1961 är inkluderade Endast ålder 15-44 år 17

Studiebasen Age 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Year lexis5.gph lexis4.gph 18

Studiebasen Age 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Year lexis5.gph lexis7.gph 19

Studiebasen Age 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Year lexis5.gph lexis8.gph 20

Studiebasen Age 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Year lexis5.gph lexis9.gph 21

Studiebasen Age 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Year lexis5.gph lexis9.gph 22

Definiera studiepopulationen Svenska cancerregistret utfall bröstcancer Bröstcancerfall från 1958- Data samlas in vid 6 Regionala CancerCentra (f.d. Onkologiska centra) Hög täckningsgrad i princip all cancer finns registrerad (primärtumörer) Begränsningar: Ingen cancer före 1958 finns registrerad Ingen cancer som inträffat utomlands före immigration finns registrerad 23

Definiera studiepopulationen Uppföljningsinformation: Dödsfall och orsak (dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen) från 1952- Migration (befolkningsregister, SCB) från 1968- Övrig information: Utbildningsregistret (1990-) och FoB 1970, FoB 1990 24

Vår studie Tidstrender i PABC hur vanligt är det? (Andersson et al, 2009) PABC = Pregnancy-Associated Breast Cancer PABC = Graviditetsnära definierat som 9 mån före förlossning till 2 år efter förlossning Data mellan 1963-2002 Definitionen fick oss att begränsa oss till 1963-2002, trots att vi hade data mellan 1961-2003 BC kan klassas som PABC om en förlossning skett inom fönstret Max 2 år Barn BC 25

Studiebasen Age 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Year lexis5.gph lexis9.gph 26

Studiebasen Age 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Year lexis5.gph lexis10.gph 27

Hur vanligt är PABC? Mellan 1963-2002 bland kvinnor födda efter 1932 och i åldern 15-44 år inträffade 4.1 miljoner förlossningar 16,620 bröstcancrarr 1,161 PABC (ca 7%) 28

Andelen PABC per BC PABC per BC (%) 0 5 10 15 20 25 30 35 Overall 1963-1974 1975-1989 1990-2002 29

Andelen PABC per BC PABC per BC (%) 0 5 10 15 20 25 30 35 Overall By age at diagnosis 15-24 25-29 1963-1974 1963-1974 1975-1989 1975-1989 1990-2002 1990-2002 30

Andelen PABC per BC PABC per BC (%) 0 5 10 15 20 25 30 35 Overall By age at diagnosis 15-24 25-29 30-34 1963-1974 1963-1974 1975-1989 1975-1989 1990-2002 1990-2002 31

Andelen PABC per BC PABC per BC (%) 0 5 10 15 20 25 30 35 Overall By age at diagnosis 15-24 25-29 30-34 35-39 40-44 1963-1974 1963-1974 1975-1989 1975-19891990-2002 1990-2002 32

Andersson et al, Obstet Gynecol 2009; 114:568-72 Frequency 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 PABC in Sweden 1990-2002 BC PABC 15-24 25-29 30-34 35-39 40-44 PABC 3 55 185 182 71 All BC 32 197 784 1,848 4,083 % PABC 9.4% 27.9% 23.6% 9.8% 1.7% 33

Incidens Incidence of PABC per 100,000 deliveries 0 50 100 150 Overall Age 15-29 Age 30-34 Age 35-44 1963-1974 1975-1989 1990-2002 34

Mortalitet hos PABC hur går det? Prognosstudie Kvinnor med bröstcancer 1963-2002 i åldern 15-44 år N=16,620 vissa exkluderingar n=15,721 Följda i 15 år sedan diagnos Dödlighet Mortalitetsdata: Dödsorsaksregistret (1952-, Socialstyrelsen) Dödsdatum, dödsorsak Graviditetsdata: Flergenerationsregistret Födelsedatum barn 35

Johansson et al, CEBP 2011;20(9): 1865-72 Survival proportions Mortality rates per 1000 pyrs Survival proportion 0.1.2.3.4.5.6.7.8.9 1 Non-PABC PABC Mortality rate 0 50 100 150 Non-PABC PABC 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Time since diagnosis (yrs) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Time since diagnosis (yrs) 36

Prognos per tid mellan diagnos och förlossning Mortality rate (per 1000 person-years) 0 50 100 150 200 250 Non-PABC Non-PABC PABC, PABC, overall overall PABC PABC during during pregnancy pregnancy PABC PABC during during months months 1-3 1-3 after after delivery delivery PABC PABC during during months months 4-6 4-6 after after delivery delivery PABC PABC during during months months 7-12 7-12 after after delivery delivery PABC PABC during during months months 13-18 13-18 after after delivery delivery PABC PABC during during months months 19-24 19-24 after after delivery delivery 0 5 10 10 15 15 Time-since-diagnosis (years) 37

Kommande studier Vad kan förklara skillnader i prognos? Vägen till diagnos Tumörkarakteristika, stadium vid diagnos Kvalitetsregistret för bröstcancer Finns hos sex Regionala Cancercentra i Sverige Vad kan förklara skillnader i risk? Är graviditet en riskfaktor för bröstcancer? För en subgrupp av kvinnor? Genetiska riskfaktorer? BRCA1, BRCA2 38

Potentiella problem i registerstudier Täckningsgrader Geografiskt: Slutenvårdsregistret partiell täckning 1964-, nationellt 1987- Åldrar: Speciellt om man studerar exponeringar från yngre år relaterat till sjukdomar i äldre åldrar våra register är för unga Viktiga variabler saknas Vi är begränsade till de uppgifter som finns i register (eller måste göra kompletterande insamlingar) Finns inget rökningsregister Beräkningsintensivt För mycket data!!! Exponerade fall bär information många icke-exponerade icke-fall Mycket risktid som innehåller lite information Begränsa studiesamplet optimala designer, smarta analyser 39

Slutord Svenska register är en guldgruva för (cancer)epidemiologer Vi kan använda dessa data för att besvara många komplexa och innovativa forskningshypoteser Med genomtänkt design och implementering av nya och gamla statistiska metoder kan vi utnyttja dessa datakällor ännu mer i framtiden Vi behöver bli bättre på att utnyttja alla olika register Kombinera nationella register med regionala 40