11. Osteoporos och frakturprevention Dan Mellström Definition Diagnosen osteoporos (benskörhet) fick sin operationella definition från WHO 1994 [1]. Denna diagnos utgår från en bentäthetsmätning i höft, rygg och underarm samt omfattar enbart kvinnor, ej män eller barn. Normal benmassa föreligger då bentäthet ligger inom 1 SD (standarddeviation) från medelvärdet hos unga vuxna kvinnor i samma population. Minskad benmassa, osteopeni, anses föreligga då bentäthet ligger mellan 1 och 2,5 SD under medelvärdet för unga vuxna kvinnor i samma population. Osteoporos anses föreligga då bentäthet är mer än 2,5 SD under medelvärdet för unga vuxna kvinnor i samma population. Etablerad osteoporos anses föreligga då bentätheten är mer än 2,5 SD under medelvärdet för unga vuxna kvinnor i samma population samt att det föreligger en eller flera frakturer relaterade till osteoporos. Bakgrund Svenska och norska kvinnor har den högsta risken i världen för höftfraktur [2] och den högsta risken i Europa för kotfraktur [3]. De frakturer som brukar räknas till osteoporosrelaterade är frakturer i höft, kota, handled och överarm. Det årliga antalet av dessa frakturer uppgår till cirka 70 000 [4]. Osteoporosfrakturer är i likhet med flertalet vanliga sjukdomar åldersberoende. Risken för höftfraktur ökar påtagligt efter 75-års ålder och mellan 80 till 85 år sker en tredubbling av risken för höftfraktur hos KAPITEL 11 OSTEOPOROS OCH FRAKTURPREVENTION 165
svenska kvinnor. Svenska Osteoporos Sällskapet (SOS) gav 1999 ut nya rekommendationer för utredning och behandling av osteoporos [4]. Förutom låg bentäthet kan frakturer orsakas av multipla riskfaktorer som vanligen samvarierar med låg bentäthet. Det finns emellertid riskfaktorer som är specifikt relaterade till frakturrisk. Risken för höftfraktur hos nordiska kvinnor ökar med 40 procent per SD ökad kroppslängd [5]. Avsikten med denna genomgång är att belysa i vilken mån studierna inkluderat 75-åringar och äldre och huruvida läkemedlen haft effekt i dessa åldrar. Sammanställning av publicerade behandlingsstudier Sökstrategi Medlinesökning med kriteriet Treatment of osteoporosis med studier med frakturdata. Medlinekörningen gjordes specifikt för varje behandlingsstrategi med kalcium, D-vitamin, östrogen, SERM, bisfosfonat, anabola steroider, GH, IGF-1, parathormon, calcitonin, calcitriol, bisfosfonater, natriumflourid och höftskydd. Kompletterande sökstrategi på behandlingsstudier inom omvårdnad Medline: 74 träffar varav 3 inkluderade. Cinahl: 38 träffar varav 1 inkluderad (dubbletter exkluderade). Sökväg: Osteoporosis, therapy (diet-therapy, drug-therapy, prevention and control, radio-therapy, surgery, therapy), nursing care/nursing, aged/old age. Exkluderade: Icke-engelska, översiktsartiklar, letters, artiklar med brett åldersspann där endast medelålder är angiven, artiklar med odefinierad ålder, pilotstudier, enstaka patientfall. För redovisning, se Tabell 11 Behandling av osteoporos och frakturprevention hos äldre. 166 EVIDENSBASERAD ÄLDREVÅRD
Kommentarer Ålder är den största riskfaktorn både för osteoporos och frakturer och bör vägas in vid ställningstagande till aktiv behandling mot osteoporos. Detta synsätt kommer att förskjuta indikationen för aktiv läkemedelsbehandling vid osteoporos till äldre med starka riskfaktorer som fraktur. Det kommer också öka intresset för läkemedelsbehandling av åldersosteoporos. Endast ett fåtal patienter med osteoporos är diagnostiserade och behandlade. Orsaken till den stora underdiagnostiken och underbehandlingen av osteoporos är att diagnosen definierades först 1994 och att den noninvasiva tekniken för bentäthetsmätning i ländrygg och höft endast funnits sedan början av 1990-talet. Viktigast är att indikationen för osteoporosbehandling med östrogen godkändes först 1993, med bisfosfonat 1994 och med SERM 1997. Nya behandlingsregimer med anabol strategi prövas och intermittent behandling med parathormon kommer sannolikt att godkännas för osteoporosbehandling inom något år. Flertalet läkemedelsstudier som legat till grund för indikationen osteoporos har utförts under den senaste 10-årsperioden. Kraven på dessa läkemedelsstudier har varit höga vad gäller kontroll, randomisering och end points i form av frakturer. Det finns ett ganska stort antal behandlingsstudier som rör osteoporosfrakturer hos personer över 65 år. Flertalet av dessa studier är publicerade i tidskrifter av hög kvalitet. Ett antal studier har haft en medelålder över 80 år i den undersökta gruppen [9,12,25,34,35]. Flera av de publicerade studierna med läkemedel har även om medelåldern varit 65 70 år inkluderat patienter över 80 år. Det totala antalet patienter över 75 år i dessa studier har ofta varit mycket stort [17,24]. Det är därför rimligt att hävda att behandling med kalcium/d-vitamin, bisfosfonat, SERM, PTH och höftprotektorer har inkluderat en representativ andel av 75-åringar och äldre. Se även SBU:s utvärderingsrapport om benskörhet med beräknad publicering hösten 2003. KAPITEL 11 OSTEOPOROS OCH FRAKTURPREVENTION 167
Tabell 11 Behandling av osteoporos och frakturprevention hos äldre. Behandlings- Specifikation Antal studier Referensmetoder RCT CCT UCT nummer Läkemedel Kalcium Calcium vs placebo 3 6 8 Vitamin D Vitamin D3 vs placebo 1 1 9/10 Calcitriol vs Kalcium 1 11 Kombination Kalcium x 3 år 2 1 12 13/14 + vitamin D Östrogen Transdermalt östrogen/ 1 15 progestin vs placebo Oralt östrogen/progestin 1 16 vs placebo Selektiva östrogen- Raloxifen vs placebo 1 17 receptor modulatorer Raloxifen vs kalcium/vitamin D 1 18 (SERM) Parathormon Parathormon (1 34) sc vs placebo 1 19 Calcitonin Calcitonin intranasalt vs placebo 2 20 21 Bisfosfonater Alendronat vs placebo 3 22 24 Risedronat x 3 år vs placebo 3 25 27 Etidronat cykliskt vs placebo 3 1 28 30/31 Na-fluorid Fluorid placebo 2 32 33 Höftskydd Externa höftskydd vs kontroll 2 34 35 Fysisk träning Gång Self-paced brisk walking) vs 1 36 placebo (upper limb exercises) Home exercise program 1 37 Vårdprogram Hembesök av health visitor 1 38 Totalt 29 3 1 168 EVIDENSBASERAD ÄLDREVÅRD
Antal diagnoser 600 500 Osteoporos, m Osteoporos, kv Osteoporos, alla 400 300 200 100 0 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 Åldersintervall (år) 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 99+ Figur 11 Diagnosen osteoporos i 5-års åldersintervall enligt statistik från Socialstyrelsens slutenvårdsregister för 1999. Strecket markerar gränsen 65 år. Observera att statistiken baseras på huvuddiagnoser. Många kroniska sjukdomar blir därmed underrepresenterade. KAPITEL 11 OSTEOPOROS OCH FRAKTURPREVENTION 169
Referenser 1. WHO. Assessment of osteoporotic fracture risk and its role in screening for postmenopausal osteoporosis. WHO Technical report series, Geneva 1994. 2. Johnell O, Gullberg B, Alander E, et al. The apparent incidence of hip fracture Europe: a study of national register sources. Osteoporosis Int 1992;2:298-302. 3. O'Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, Kanis JA, Silman AJ. The prevalence of vertebral deformity in european men and women: the European Vertebral Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 1996;11:1010-8. 4. Svenska Osteoporos Sällskapet. Kunskapsunderlag och rekommendationer 1999. 5. Gunnes M, Lehmann EH, Mellstrom D, Johnell O. The relationship between anthropometric measurements and fractures in women. Bone 1996;19:407-13. 6. Reid IR, Ames RW, Evans MC, Gamble GD, Sharpe SJ. Long-term effects of calcium supplementation on bone loss and fractures in postmenopausal women: a randomized controlled trial. Am J Med 1995;98: 331-5. 7. Chevalley T, Rizzoli R, Nydegger V, Slosman D, Rapin CH, Michel JP, et al. Effects of calcium supplements on femoral bone mineral density and vertebral fracture rate in vitamin-d-replete elderly patients. Osteoporos Int 1994;4:245-52. 8. Recker R, Hinders S, Davies KM, et al. Correcting calcium nutritional deficiency prevents spine fractures in elderly women. J Bone Miner Res 1996;11:1961-6. 9. Lips P, Graafmans WC, Ooms ME, Bezemer PD, Bouter LM. Vitamin D supplementation and fracture incidence in elderly persons. A randomized, placebo-controlled clinical trial. Ann Intern Med 1996;124:400-6. 10. Gallagher JC, Riggs BL. Action of 1,25 dihydroxyvitamin D3 on calcium balance and bone turnover and its effect on vertebral fracture rate. Metabolism 1990;39 (suppl):30-34. 11. Tilyard MW, Spears GFS, Thomson J, Dovey S. Treatment of postmenopausal osteoporosis with calcitriol or calcium. N Engl J Med 1992;326:357-62. 12. Chapuy MC, Arlot ME, Delmas PD, Meunier PJ. Effect of calcium and cholacalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly women. BMJ 1994; 308:1081-2. 13. Dawson-Hughes B, Haris SS, Krall EA, Dallal GE. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997;337:670-6. 14. Meunier PJ, Chapuy MC, Arlot ME, Delmas PD, Duboeuf F. Can we stop bone loss and prevent hip fractures in the elderly? Osteoporos Int 1994;4 Suppl 1:71-6. 15. Lufkin EG, Wahner HW, O Fallon WM, et al. Treatment of postmenopausal osteoporosis with transdermal estrogen. Ann Intern Med 1992;117:1-9. 16. Cauley JA, Black DM, Barrett-Connor E, Harris F, Shields K, Applegate W, Cummings SR. Effects of hormone replace- 170 EVIDENSBASERAD ÄLDREVÅRD
ments therapy on clinical fractures and height loss. The heart and estrogen, progestin replacement studies, HERS. Am J Med 2001;110:442-50. 17. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, Knickerbrocker RK, Nickelsen T, Genant HK, et al. Reduction of vertebral fracture risk in Postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. JAMA 1999;282: 637-45. 18. Lufkin EG, Whitaker MD, Nickelsen T, Argueta R, Caplan RH, Knickerbrocker RK, et al. Treatment of established postmenopausal osteoporosis with raloxifene: a randomized trial. J Bone Miner Res 1998;13: 1747-54. 19. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY, Hodsman AB, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001;344:1434-41. 20. Overgaard K, Hansen MA, Jensen SB, Christiansen C. Effect of calcitonin given intranasally on bone mass and fracture rates in established osteoporosis: a dose response study. BMJ 1993;305:556-61. 21. Chesnut CH 3rd, Silverman S, Andriano K, Genant H, Gimona A, Harris S, Kiel D, et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fractures study. PROOF Study Group. Am J Med 2000;109:267-76. 22. Cummings SR, Black DM, Thompson DE, Applegate WB, Barrett-Connor E, Musliner TA, et al. Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures: results from the Fracture Intervention Trial. JAMA 1998;280:2077-82. 23. Ensrud KE, Black DM, Palermo L, Bauer DC, Barrett-Connor E, Quandt SA, et al. Treatment with alendronate prevents fractures in women at highest risk: results from the Fracture Intervention Trial. Arch Intern Med 1997;157:2617-24. 24. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, Cauley JA, Thompson DE, Nevitt MC, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996;348:1535-41. 25. McClung MR, Geusens P, Miller PD, Zippel H, Bensen WG, Roux C, et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. Hip Intervention Program Study Group. N Engl J Med 2001;344:333-40. 26. Harris ST, Watts NB, Genant HK, McKeever CD, Hangartner T, Keller M, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group. JAMA 1999;282:1344-52. 27. Reginster J, Minne HW, Sorensen OH, Hooper M, Roux C, Brandi ML, et al. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) Study Group. Osteoporos Int 2000;11:83-91. KAPITEL 11 OSTEOPOROS OCH FRAKTURPREVENTION 171
28. Storm T, Thamsborg G, Steiniche T, et al. Effect of intermittent cyclical etidronate therapy on bone mass and fracture rate in women with post-menopausal osteoporosis. N Eng J Med 1990;322:1265-71. 29. Watts NB, Harris ST, Genant HK, et al. Intermittent cyclical etidronate treatment of postmenopausal osteoporosis. N Eng J Med 1990;323:73-9. 30. Harris ST, Watts NB, Jackson RD, et al. Four-year study of intermittent cyclic etidronate treatment of postmenopausal osteoporosis: three years of blinded therapy followed by one year of open therapy. Am J Med 1993;95:557-567. 31. Van Staa TP, Abenhaim L, Cooper C. Use of cyclical etidronate and prevention of non-vertebral fractures. Br J Rheum 1998;37:87-94. 32. Riggs BL, Hodgson SF, O Fallon WM, et al. Effect of fluoride treatment on the fracture rate in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 1990; 322:802-9. 33. Meunier PJ, Sebert JL, Reginster JY, et al. Fluoride salts are no better at preventing new vertebral fractures than calcium-vitamin D in post-menopausal osteoporosis: the FAVO Study. Osteoporosis Int 1998;8:4-12. 34. Kannus P, Parkkari J, Niemi S, Pasanen M, Palvanen M, Jarvinen M, et al. Prevention of hip fracture in elderly people with use of a hip protector. N Engl J Med 2000;343:1506-13. 35. Lauritzen JB, Petersen MM, Lund B. Effect of external hip protectors on hip fractures. Lancet 1993;341:11-3. 36. Ebrahim S, Thompson PW, Baskaran V, Evans K. Randomized placebo-controlled trial of brisk walking in the prevention of postmenopausal osteoporosis. Age Ageing. 1997;26:253-60. 37. Kerschan-Shindl K, Uher E, Kainberger F, Kaider A, Ghanem AH, Preisinger E. Long-term home exercise program: effect in women at high risk of fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81: 319-23. 38. Vetter NJ, Lewis PA, Ford D. Can health visitors prevent fractures in elderly people? BMJ 1992;304:888-90. 172 EVIDENSBASERAD ÄLDREVÅRD