Vårdprogram för behandling av kvinnor med (risk för) osteoporos

Transkript

1 Vårdprogram för behandling av kvinnor med (risk för) osteoporos Om osteoporos Benskörhet (osteoporos) är ett tillstånd med minskad mängd benvävnad, vilket leder till försämrad mikroarkitektur i benvävnaden, sämre hållfasthet och ökad frakturrisk. Osteoporos ger inte symtom förrän frakturer inträffar. WHO-kriterier för osteoporos baseras på mätning av benmineralhalt utifrån T- score, definierat som SD-avvikelsen från medelvärdet för unga friska kvinnor. Normal bentäthet när T-scorevärdet är högre än 1SD Osteopeni vid T-score -1 till 2,5 SD Osteoporos vid T-score< 2,5 SD Manifest osteoporos vid T-score lägre än -2,5 SD och minst en osteoporosrelaterad fraktur Den relativa frakturrisken beskrivs av bentäthetsvärdet men den absoluta frakturrisken beror till stor del på åldern hos den undersökta personen. Det innebär att till exempel en 50-årig kvinna med T-score 4 har en absolut höftfrakturrisk på 7 procent, medan en 80-årig kvinna med samma T score har en absolut frakturrisk på 44 procent. Hos den 80-åriga kvinnan ökar den absoluta risken för höftfraktur från 3 procent vid T-score 1 till 44 procent vid T-score 4. Syftet med utredning och behandling av osteoporos är att förebygga risken för framtida frakturer. Vem ska utredas? I. Kvinnor som har haft en osteoporosrelaterad fraktur Osteoporosrelaterade frakturer ska misstänkas vid kotkompression i bröst- eller ländrygg, handledsfraktur, överarmsfraktur, höftfraktur eller annan fraktur som inträffat utan eller efter lindrigt trauma. Analysera frakturhändelsen och var frikostig med bentäthetsmätning.

2 II. Kvinnor som har ökad risk att drabbas av osteoporos och relaterade frakturer Gör en väl sammanvägd riskbedömning! Riskfaktorer: 1. Hög ålder 2. Tidigare frakturer efter lindrigt trauma 3. Långvarig östrogenbrist (tidig menopaus eller långa amenorréperioder före 45 års ålder) 4. Sjukdomar Anorexia nervosa och andra tillstånd med undervikt Prematur menopaus Reumatisk sjukdom Nedsatt rörlighet Malabsorption Njursvikt Brist på D-vitamin Alla tärande sjukdomar 5. Läkemedel Långvarig peroral cortisonbehandling (tre månader eller längre) Antiepileptika Långvarig högdos gestagenbehandling, GnRH-analoger Heparinbehandling (lågmolekylärt heparin ger sannolikt lägre risk) 6. Livsstilsfaktorer Låg kroppsvikt, (BMI mindre än 22, vikt under 55 kg, viktpendling) Rökning Överkonsumtion av alkohol Fysisk inaktivitet Bristfällig kost Brist på solljus 7. Övrigt Konstaterad låg bentäthet. Hereditet för osteoporosfrakturer 2(22) För mer information se fallbeskrivningar: Fall 1. Kirurgisk menopaus - se sidan 16! Fall 2. Kortisonbehandlad äldre kvinna - se sidan 16!

3 3(22) Utredning I. Anamnes med speciell tyngd på riskfaktorer Frakturanamnes Fraktur var, när, hur? Ryggsmärtor ryggröntgen? Tidigare maximal kroppslängd? Gynekologisk anamnes Menarche, graviditeter, förlossningar, amenorréperioder, menopaus Ö/HRT-substitution, p-piller? Övriga sjukdomar och läkemedel Kroniska lungsjukdomar, KOL, astma Reumatiska sjukdomar Endokrina sjukdomar Mag-tarmsjukdomar, malabsorption Njursjukdomar Andra viktiga sjukdomar (exempelvis tumörer, tromboser) Tidigare medicinering med kortison, antiepileptika, antikoagulantia Osteoporosläkemedel Aktuella mediciner Livsstil Rökning Alkohol - överkonsumtion Motion BMI Viktförändringar Kost II. Status Allmänt status Längd Vikt BMI kg/m2 Ryggkonfiguration III. Ryggröntgen Röntgen av bröst- och ländrygg görs om patienten har haft ryggsmärtor eller felställningar och vid oförklarad längdförlust med mer än 3-5 cm.

4 4(22) IV. Bentäthetsmätning Indikationer för bentäthetsmätning 1. Diagnostik av benskörhet 2. Behandlingsuppföljning BMD (Bone Mass Density-värdet) ger dels ett mått på riskfaktorn för framtida frakturer (T-score) och kan dels ge misstanke på bakomliggande sjukdomar om värdet är lågt för åldern (Z-score), se bild 1. Bild 1. Tolkning av bentäthetsmätning. Källa: Maria Sääf/SBU. Bakomliggande orsaker till osteoporos kan vara glutenenteropati, myelom i tidigt stadium, långvarig primär hyperparatyreoidism, alkoholism, reumatisk sjukdom, anorexia nervosa samt ovanliga benmetabola störningar. Mätning av bentäthet i höft och ländrygg med DXA är standardundersökning. Osteoporosdiagnosen bör säkerställas med bentäthetsmätning om man avser att ge specifik läkemedelsbehandling. OBS! Bentäthetsmätning ersätter inte ryggröntgen när frågeställningen är vad som orsakar patientens ryggvärk eller ryggdeformitet. Det finns sålunda inget vetenskapligt underlag för att använda mätning av bentäthet som en screeningmetod för friska, medelålders personer. Däremot har mätning av bentäthet en entydig roll i utredning av enskilda individer med flera riskfaktorer för att förutsäga deras frakturrisk (evidensgrad 1 enligt SBU). Mätdiagnosen är inte en gräns för behandlingsrekommendation. Indikationen för fortsatt utredning och behandling görs efter en sammanvägning av kliniska riskfaktorer och bentäthetsresultaten. Tolkning av bentäthetsmätning Osteoporos kan definieras med hjälp av bentäthetsvärdet. Ett BMD-mätvärde (Tscore) som ligger högst 1 SD (-1SD) under medelvärdet för unga friska vuxna av

5 samma kön kallas Normal bentäthet. Ett T-score mellan -1 och -2,5 SD kallas Osteopeni. T-score lägre än 2,5 SD definieras som Osteoporos. Om patienten dessutom har en fraktur kallas det Manifest osteoporos. Se bild 2. 5(22) Bild 2. Definition av osteoporos utifrån bentäthet. Källa: Maria Sääf/SBU. Observera att mätdefinitionerna är en jämförelse mot unga vuxna och ger en sammanlagd skattning av den för åldern normala förlusten och avvikelsen från normalvärdet för åldern. Detta ger ett mått på graden av benskörhet, medan SDavvikelsen från medelvärdet för jämnåriga (Z-score) ger upplysning om hur avvikande värdet är för åldern. Ett lågt Z-score-värde motiverar utredning av orsaken till den onormalt låga bentätheten för åldern. En 80-årig kvinna kan ha T-score 2,5 det vill säga osteoporos vid höftmätning men kan ändå ha ett BMD som ligger över det åldersmatchade medelvärdet. En 90-årig kvinna kan ha helt normal bentäthet för åldern men ändå ha entydig osteoporos och hög frakturrisk. Se bild 1. Falskt förhöjda värden Spondylartros, kotfrakturer eller förkalkad bukaorta ger falskt förhöjda värden i ländrygg. Om patienten har flera kotfrakturer eller felställningar i ländryggen kan man istället undersöka höft och helkropp och jämföra spine -värdet från helkroppsmätningen vid uppföljning. Vid kortisonbehandling och östrogenbortfall förlorar patienten först trabekulärt ben, vilket syns som låg täthet i kotkropparna. Mätteknik Det finns flera typer av apparatur för bentäthetsmätning med röntgen (DXA, pqct) eller ultraljud (QUS) i perifera kroppsdelar som hälben, knäskålar, tibia, fingrar.

6 Flertalet mättekniker korrelerar till mätvärden för DXA i höft och ländrygg men de nuvarande mätarna är inte tillräckligt evaluerade för att ställa diagnos och stödja behandlingsval i alla åldersgrupper. Erfarenheten är också begränsad vad gäller behandlingsuppföljning med de nya teknikerna. 6(22) För mer information se fallbeskrivning: Fall 3. Bedömning av bentäthetsbilder för 60-årig kvinna - se sidan 17! V. Laboratorieprover Prover med ledning av anamnes och status. Förslag till basal utredning: SR B-Hb, fb-glukos S-kalcium, S-albumin, S-fosfat, S-kreatinin S-ALP, S-GT, TSH I övrigt friska osteoporospatienter (primär osteoporos) har normala laboratorievärden, men efter fraktur stiger S-ALP. För mer information se fallbeskrivningar: Fall 4. Osteoporos ligger i släkten - se sidan 18! Fall 5. Stillasittande rökare med radiusfraktur - se sidan 19! Fall 6. Spontan kotfraktur - se sidan 20! Behandling Obs! Perimenopausala kvinnor med osteoporos ska remitteras till endokrinolog. I. Behandla eventuella bakomliggande sjukdomar Exempelvis hyperthyreos, hyperparathyreoidism, malabsorption. II. Prevention och behandling vid osteoporos och frakturer Kost Varierad väl sammansatt kost, normal vikt (CAVE låg vikt). Alkohol Måttlighet.

7 7(22) Tobak Rökstopp. Sluta röka börja jogga. Motion Regelbunden fysisk aktivitet anpassad efter hälsotillstånd och ålder. Promenader, stavgång, gymnastik och sällskapsdans är bra tips för alla. Balansträning. Ordinera gärna fysisk aktivitet på recept. Minska fallrisk Åtgärda fallrisker i hemmet, exempelvis mattstumpar, dålig belysning, trösklar, hala badrum. Se över aktuella läkemedel som kan öka risken för yrsel och fallolyckor, till exempel bensodiazepiner, antihypertensiva. III. Kost, kalcium och D-vitamin Alla kvinnor med osteoporosrisk bör ha ett kalciumintag på minst 1,2 g/dag, mat, dryck, tillskott sammanräknat. Dagsbehovet av kalcium i olika åldersgrupper visas i tabell 1. Tabell 1. Dagsbehov av kalcium i olika åldersgrupper och kön. Ålder (år) Dagsbehov kalcium (mg/dag) Motsvarande mängd mjölk Motsvarande antal ostskivor Barn/ungdom dl ca dl ca dl ca 9-10 Man dl ca dl ca 8-9 Kvinna dl ca dl ca 8-9 Gravida dl ca 9-10 Ammande drygt 1 l ca år drygt 1 l ca Källa: Svenska näringsrekommendationer från Svenska osteoporossällskapet. Kalcium och D-vitamininnehåll i ost- och mjölkprodukter visas i tabell 2. Med hjälp av tabell 3 kan kaciumintaget beräknas.

8 8(22) Tabell 2. Kalcium och D-vitamininnehåll i ost- och mjölkprodukter Mellanmjölk (1,5 % fett) 8,5 dl Kalcium: Retinol: D-vitamin: 995 mg 0,38 mg 3,23 µg Ost 1 skiva (10-20 gram) Ost 17 procent: Ost 28 procent: mg kalcium mg kalcium Tabell 3. Räkna ut kalciumintag. Exempel: Kvinna äter smörgås med 3 skivor ost och dricker 2 glas mjölk per dag, kalkintag = 1000 mg/dag. Skivor ost dl mjölkprodukt Kalcium finns i många andra livsmedel än ost och mjölk, till exempel nässlor och nypon, se Näringstoppen (tabell 4). Små kostförändringar kan göra stor skillnad, se matsedlar med låg respektive högt kalciumintag (tabell 5).

9 9(22) Tabell 4. Näringstoppen Kalcium Mg/100 g livsmedel Vegetablier Nässlor 490 Nypon u frön torkade 310 Sötmandel 265 Sojamjöl ca 20% fett 199 Hasselnötter 188 Animalier Hårdost 30 + ca 17% fett 860 Choklad ljus 400 Dessertost 50+ ädelost ca 30% fett 365 Mesost mild 8% fett 340 Gräddmessmör 280 Ostkaka 255 Sardin i olja herm 191 Sardin i tomatsås herm 174 Glass ca 5% fett 162 Dophilus 160 Vitamin D µg/100 g livsmedel Animala fetter Ål 36 Sardin i olja herm 15 Lax 12 Regnbåge 10 Strömming 9,2 Lättmargarin 40% fett 7,5 Tonfisk i olja herm 5,8 Sill, saltad 5 Lax rökt 5 Tonfisk i vatten 4,5

10 10(22) Tabell 5. Matsedlar med lågt respektive högt kalciumintag. Matsedel lågt kalciumintag Totalt intag av kcal: 1900, dagsintag av kalcium: 378 mg Energifördelning: Fett 30 E%, Protein 15E%, Kolhydrater 54E%, Alkohol 1% Frukost 1 skiva fiberrikt rågbröd och 2 skivor knäckebröd med Lättmargarin och Rökt skinka (3 skivor) + Paprika, Kaffe, Äpple Mellanmål Kaffe, Digestivekex 3 st 40 mg Ca 53 mg Ca Lunch Mager falukorv, Broccoli, Makaroner Sallad, 1 skiva knäckebröd med Lättmargarin Lättöl, Äpple Mellanmål 1 skiva rågbröd med lättmargarin, skinka och paprika., Kaffe Middag Kokt potatis med varmrökt böckling, grönsaksblandning Gräddfil, inlagd gurka, inlagd rödbeta 1 Knäckebröd med lättmargarin, 1 glas Svartvinbärsdryck 113 mg Ca 25 mg Ca 148 mg Ca Matsedel högt kalciumintag Matsedeln är beräknat på samma grund som den med lågt kalciumintag, men med lite justeringar på frukost och mellanmål. Vi har lagt till yoghurt till ett mellanmål och minskat lite på pålägg med skinka och varierat den mer med ost. Totalt intag av kcal: 2000, dagsintag kalcium: 900 mg. Energifördelning: Fett 31E%, Protein 15E%, Kolhydrater 54E%, Alkohol 1% Frukost 1 skiva fiberrikt rågbröd och 2 skivor knäckebröd med Lättmargarin, 2 skivor 28% ost och Rökt skinka (1 skiva). Paprika. Kaffe. Äpple Mellanmål Kaffe Digestivekex 3 st, Yoghurt 200 g Lunch Mager falukorv, Broccoli, Makaroner Sallad, 1 skiva knäckebröd med Lättmargarin Lättöl, Äpple Mellanmål 1 skiva rågbröd med lättmargarin, 1 skiva ost 28 procent och paprika, Kaffe Middag Kokt potatis med varmrökt böckling, grönsaksblandning Gräddfil, inlagd gurka, inlagd rödbeta 1 Knäckebröd med lättmargarin, 1 glas Svartvinbärsdryck 259 mg Ca 261 mg Ca 113 mg Ca 134 mg Ca 148 mg Ca

11 11(22) När kalciumintaget är otillräckligt rekommenderas 1-2 tablett/dag à 0,5g kalcium E vitamin D3 (exempelvis Kalcipos-D eller Ideos). Kvinnor under 60 år som exponeras för solljus på sommaren och har bra kosthållning klarar sig vanligen med lägre doser. OBS! Uteslut hyperkalcemi innan patienten får recept på kalcium + D- vitaminpreparat. Njurskadade patienter behöver andra typer av D- vitaminpreparat. Patienter med njursjukdomar Njursjukdom medför ofta nedsatt förmåga att syntetisera D-vitamin. Njurskadade patienter med GFR under ml/min behandlas med 1-alfa-hydroxylerade D- vitaminpreparat för att motverka sekundär hyperparatyreoidism. De två preparat som finns tillgängliga är Etalpha och Rocaltrol. Starta med en låg dos och kontrollera S-kalcium frekvent vid insättning och dosändring. Risk finns för hyperkalcemi, nefrokalcinos och ytterligare försämrad njurfunktion. Användning av dessa preparat kräver uppföljning. IV. Bisfosfonater Indikation föreligger för bisfosfonatbehandling av patienter med manifest osteoporos (osteoporosmätvärde och minst en fraktur) samt även behandling av patienter med hög risk att drabbas av frakturer på grund av låg bentäthet eller flera riskfaktorer. Två preparat finns upptagna på Kloka listan: Fosamax och Optinate, dagtablett samt veckotablett. Bisfosfonater måste tas enligt noggrann regim: på fastande mage, med vatten, upprätt kroppsläge minst en timme, kalciumtabletter tas separat för att inte störa absorptionen. Kliniska studier av bisfosfonater [1-7] Flera studier av behandling med dessa preparat vid postmenopausal osteoporos har visat minskad risk för kotkompressioner, RR cirka 0,5, hos postmenopausala kvinnor med osteoporos samt minskning av perifera frakturer som radiusfrakturer och övriga frakturer. Enstaka studier talar för att behandlingen minskar risken för höftfraktur bland äldre osteoporotiska patienter. Flera studier och metaanalyser av kortisonosteoporos har visat minskad förlust av bentähet vid bisfosfonatbehandling. Tre 1-årsstudier har undersökt effekten av alendronat respektive risedronat på bentäthet och som sekundärt effektmått frakturrisken bland kortisonbehandlade män och kvinnor. Alendronatstudien visade en trend till färre kotfrakturer, absolut risk 2,3 respektive 3,7 procent. Likartat resultat sågs i studien med risedronat där man fann en trend till färre kotfrakturer, absolut risk 5,7 vs 17,3 procent. Ytterligare en 1-årsstudie med risedronat i två olika doser visade minskad risk för kotfrakturer 5 procent respektive 15 procent.

12 12(22) V. Selektiva östrogenreceptormodulatorer (SERM) och andra östrogenliknande preparat Evista kan förskrivas till kvinnor som är minst två år efter menopaus och som inte besväras av vasomotoriska symtom. En studie visar att tre års behandling med Evista minskar risken för kotkompression hos postmenopausala kvinnor med osteoporos. Effekt är inte visad på andra frakturtyper. Kliniska studier [8-9] Flera placebokontrollerade studier har rapporterat ökad bentäthet när postmenopausala kvinnor behandlas med raloxifen, effekten på bentätheten har varit mindre än vid bisfosfonatbehandling. Den enda stora studien som redovisar effekt på frakturincidensen är MOREstudien (Multiple Outcomes of Raoxifene Evaluation). Den relativa risken för kotfraktur hos postmenopausala osteoporotiska kvinnor minskade med procent (absolut riskminskning var fyra procent) efter tre års raloxifenbehandling. Minskningen av frakturrisken var störst i gruppen som tidigare haft en osteoporosfraktur. Fyraårsdata från denna studie har givit likartade resultat. Vad gäller andra frakturer än kotfraktur har studierna inte visat någon frakturreducerande effekt av behandlingen. VI. Östrogenbehandling (medelpotent östradiol) Östrogen/HRT ska förskrivas till kvinnor med prematur menopaus samt till yngre peri- och postmenopausala kvinnor med östrogenbortfallsbesvär och ökad risk för osteoporos. För att motverka benförlust krävs en peroral dos av 1 mg/d östradiol eller via plåster 50ug/d. Konjugerade östrogen 0,3 mg/d. Gör en bentäthetsmätning och gå igenom övriga riskfaktorer och bedöm om patienten behöver specifikt osteoporosläkemedel. Evidens Ett flertal studier finns som visar att medelstarkt/östrogen minskar förlust av benmassa. En stor primärpreventiv studie WHI, Women s Health Inititiative visade att över kvinnor i åldrarna år med HRT-behandling med 0,625 konjugerade östrogener (motsvaras av 1-2 mg östradiol oralt/dag) och gestagentillägg minskade risken för höftfraktur efter 3 månaders behandling. Dock ökade risken för bröstcancer och trombos varför behandlingen avbröts i förtid Miljonstudien

13 13(22) I en observationsstudie, kallad Miljonstudien, följdes kvinnor i Storbritannien i åldrarna år från [10]. Hälften av kvinnorna använde eller hade använt hormonsubstitution. Materialets storlek är mycket imponerande och gör att man får stora grupper av kvinnor att jämföra. Detta ökar tillförlitligheten hos resultaten. Efter 1-2 års behandling ökade risken för bröstcancer med behandlingstiden. Störst var ökningen hos de kvinnor som tog kombinationspreparat med östrogen och gestagen. Typ av behandling, sekventiell eller kontinuerlig eller typ av gestagen hade ingen betydelse för risken att få bröstcancer. Behandling med enbart östrogen gav minst ökning av bröstcancerrisken, av kvinnor var det fem extra bröstcancerpatienter efter tio år jämfört med de kvinnor som inte fått hormonsubstitution. I den grupp kvinnor som erhöll kombinationsbehandling med östrogen och gestagen såg man 19 extra bröstcancerfall efter tio år. Användning av tibolon, livial, ett hormon med effekter liknande östrogen-progesteronpreparat gav också en ökad bröstcancerrisk, som var lägre än med kombinationen östrogen-gestagen och högre än vid behandling med enbart östrogen. Man tog i diskussionen upp gestagentillägget och indikationen för denna som är den ökade risken att få endometriecancer vid enbart östrogenbehandling. Man ser vid enbart östrogenbehandling 10 extra endometriecancerfall efter tio år jämfört med 2 fall vid kombinationsbehandling. Efter avslutad behandling minskar risken för bröstcancer snabbt och var efter fem år lika som för de kvinnor som aldrig fått någon hormonbehandling. Studiens resultat styrker fynden vid andra undersökningar, såsom WHI och HERS studien. I Sverige rekommenderar vi hormonsubstitutionsbehandling vid klimakteriella besvär, det rör sig då oftast om en kort tids behandling på 1-2 år. Den andra indikationen är såsom profylax mot osteoporos, då behövs man hormonsubstitution under år. Resultaten från den här studien har bidragit till omvärderingen av risk-nyttabalansen för osteoporosprofylax med HRT. All östrogen/hrtsubstitution bör ges efter en dialog mellan behandlande läkare och kvinnan som efter det att hon fått tillräcklig information om för- och nackdelar med behandlingen ska fatta beslut om hon ska ha behandling. VII. Parathyroideahormon Forsteo [11-14] Teriparatid (Forsteo), en ny behandlingsprincip för osteoporos, är det aktiva fragmentet (1-34) av endogent, humant parathormon (PTH). Kliniska studier har visat en reducerad incidens kotfrakturer. En 19 månaders placebokontrollerad randomiserad studie, där samtliga patienter erhöll kalcium och D-vitamin minskade antalet röntgendiagnostiserade kotfrakturer från 14,3 procent (64/448) i placebogruppen till 5,0 procent (22/444) i gruppen som fick teriparatid 20µg/dag subkutant.

14 14(22) Signifikant förebyggande effekt av höftfrakturer har inte visats. Långtidseffekter är ofullständigt kända. Erfarenhet av upprepad behandling saknas. Till dess mer erfarenhet finns bör läkemedlet förskrivas av specialister inom osteoporosområdet och med maximal behandlingstid på 18 månader. Beslut från LFN Forsteo ingår i läkemedelsförmånen under tiden till enbart vid behandling av: postmenopausala kvinnor med minst en tidigare osteoporosfraktur och T- score höft eller ländrygg < -3SD postmenopausala kvinnor med behandlingskrävande osteoporos och minst en fraktur och för vilka det dokumenterats att de på grund av biverkningar eller kontraindikationer inte tolererar bisfosfonatbehandling postmenopausala kvinnor som trots pågående bisfosfonatbehandling fått minst två nya osteoporosfrakturer Biverkningar Illamående, smärtor (pirrningar) i armar och ben, huvudvärk, yrsel hör till de vanligaste rapporterade biverkningarna i kliniska studier. Långtidseffekter är ofullständigt kända. Samtliga pågående kliniska studier avbröts på grund av att en tvåårig råttstudie med hög dos (75 µg/kg, rekommenderad dos till människa är 20 µg) visade en ökad incidens osteosarcom. En förnyad råttstudie och även en 18-månaders studie på apor visade inga benneoplasier. Inga osteosarcom har observerats i kliniska studier på människa eller uppföljningsstudier efter behandlingen. Uppföljningsprogram Företaget avser att genomföra ett omfattande uppföljningsprogram, European Forsteo Observational Study (EFOS). Avsikten är att så många som möjligt av de patienter som behandlats med Forsteo ska ingå i denna uppföljning. För Sveriges del planeras cirka 200 patienter ingå. Målsättningen med studien är att studera förändringen över tiden av frekvensen av kliniska frakturer, såväl vertebrala (en eller flera) som icke-vertebrala. Patienter inom SLL som behöver få behandling med Forsteo kan remitteras till osteoporosmottagning vid Karolinska univsersitetssjukhuset Huddinge eller Solna eller till Södersjukhuset. Uppföljning 1. Vid osteoporosbehandling med bifosfonater eller SERM Efter 3-6 månader: Kontakt för uppföljning av biverkningar och följsamhet.

15 Kontroll av S-Kalcium, S-albumin, S-fosfat, S-kreatinin vid ett tillfälle inom sex månader efter påbörjad behandling av äldre eller njurskadade med kalcium+dvitamin. Årligen: Kontroll av biverkningar, frakturer, längd, vikt ska ske årligen, nya recept. 15(22) Bentäthetsmätning: Bentäthetsmätning vartannat till vart tredje år helst vid samma årstid. Vid kortisonbehandling kan första uppföljningen göras efter månader. 2. Vid östrogenprofylax mot osteoporos Vartannat år gynekologisk kontroll, med bröstkontroll. Mammografi enligt screeningprogram vartannat år inom SLL för kvinnor år. Bentäthetsmätning efter två år samma årstid, därefter vart tredje år. Årlig omprövning av behandlingsindikationen. Behandlingssvikt Sjunkande bentäthet och frakturprogress kan vara tecken på behandlingssvikt 1. Kan vara orsakat av dålig följsamhet 2. Bakomliggande sjukdom 3. Tekniska mätfel vid bentäthetsmätning Om utebliven effekt av behandlingen utan påvisbar orsak remitteras patienten till specialist för utredning. Avråd från kombinationsbehandling med flera osteoporosläkemedel, eftersom inga frakturstudier finns. Vid bisfosfonatbehandling kan man förvänta sig en maximal ökning av bentätheten i ländryggen på 6-10 procent efter 3-5 års behandling. Precisionsfelet vid DXAmätning är 1,5-3 procent. Hur länge ska patienten behandlas? De flesta läkemedelsstudier mot benskörhet har pågått högst 3-4 år. Enstaka bisfosfonatstudier har förlängts till tio år. Det finns endast ett mycket litet antal studier som följt upp kvarstående behandlingseffekt efter att läkemedlen utsatts. Epidemiologiska studier talar för att östrogeneffekten försvinner relativt snart efter avslutad behandling. För närvarande kan inga generella riktlinjer ges då utvärdering av långtidsbehandling och frakturutfall saknas. De patienter som uppnår normal bentäthet under behandling kan avsluta behandlingen med specifika läkemedel (SERM, bisfosfonater) men bör kontrolleras med ny bentäthetsmätning efter ett par år.

16 16(22) Hur länge kvarstår behandlingseffekten? En handfull studier har nyligen publicerats där man undersökt kvarvarande effekt på bentäthet, benomsättningsmarkörer och i enstaka fall frakturincidens efter avslutad medikamentell osteoporosbehandling. Effekten av HRT tycks avta relativt snabbt efter utsättandet men enstaka studier talar för flerårig kvarstående minskning av frakturrisken. Effekten av SERM på benomsättningen tycks likaså avta inom loppet av några månader efter utsättandet. Effekten av flerårig bisfosfonatbehandling på bentäthet tycks kvarstå flera år, undersökt efter upp till sju år men frakturdata är fåtaliga. Enstaka studier har rapporterat att effekten av 18 månaders PTH-behandling avtar under de följande tre åren varför man rekommenderar uppföljande behandling med benresorptionshämmare i första hand bisfosfonat. Fallbeskrivningar Fall 1. Kirurgisk menopaus Väsentligen frisk 51-årig, II-para, PN II, icke-rökande kvinna med BMI 24. Hon ooforektomerades vid 44 års ålder på grund av bilaterala dermoidcystor. Patienten substitutionsbehandlas med östrogen/gestagen i kontinuerlig kombination. Försök att sätta ut HRT har gjorts men patienten har fått svettningar, värmevallningar och därför börjat med HRT igen. Patienten har läst om benskörhet och undrar om hon ska göra en bentäthetsmätning? Slutsats Patienten har inga riskfaktorer för benskörhet förutom kirurgisk menopaus. Det föreligger ingen indikation för bentäthetsmätning. Fall 2. Kortisonbehandlad äldre kvinna En 71-årig vital kvinna utan tidigare frakturer söker hos sin husläkare för värk och stelhet i framför allt skuldermuskulaturen. Utredningen ger diagnosen polymyalgia reumatika och kortisonbehandling planeras. S-elektrolyter samt S-kalcium är normala liksom S-kreatinin. En bentäthetsmätning visar väsentligen normal bentäthet för åldern, men T-score är 2,3 i ländrygg och 2,2 i lårbenshals, det vill säga osteopenivärden (på grund av den åldersnormala nedgången i bentäthet). Slutsats Patienten bör få prevention mot osteoporos med tablett kalcium+d-vitamin 1 g respektive 20 ug/dag samt bisfosfonat, alendronat eller risedronat. Enklast för

17 17(22) patienten är veckotablett (Fosamax veckotablett à 70 mg eller Optinate septimum à 35 mg). Instruera patienten att ta bisfosfonattablettten på tom mage med vatten minst 30 minuter före måltid. Den enda morgonen per vecka som patienten tar bisfosfonattablett kan hon avstå från kalcium-d-vitamintabletten för att inte försvåra upptaget av bisfosfonat från tarmen. När kortisonbehandlingen ska avslutas kan en ny bentäthetsmätning göras och bisfosfonatbehandlingen kan avslutas om patienten inte har försämrats i sin osteoporos. Fall 3. Bedömning av bentäthetsbilder av höft och ländrygg för 60-årig kvinna mätt med DXA Undersökning av höften visar att patienten har osteopeni (T-score 1,7 till 2,0) i de fyra bedömda mätområdena. Hon har antytt låg bentäthet för åldern (Z-score 1,0) i två mätområden. Lårbenshals (neck) anses känsligast för att påvisa förtunning i höften medan Totalhöft (TOTAL) har lägst precisions fel och därför kan vara lämpligt att följa vid upprepad mätning. Bentäthetsbilderna, se nedan, visar en undersökning av ländkotorna med mätvärden för ländkota 1-4 samt ett medelvärde för ländkota 2-4. I ländkota 2-4 varierar SD-avvikelsen för åldern (Z-score) mellan 1,1 och 1,5 SD, det vill säga värdet är lågt för åldern. I jämförelse med unga friska kvinnor (T-score) ligger SD-avvikelsen på 2,4 till 2,9 (medelvärde 2,7), det vill säga mätvärden i ländryggen som definieras som osteporos. Det är vanligt att kotpelaren förtunnas innan höften hos yngre postmenopausala kvinnor. Slutsats Det syns inte på översiktsbilden någon uttalad deformitet eller felställning som försvårar tolkning av mätningen. En 60-årig kvinna med denna grad av skelettförtunning bör i första hand utredas för att klargöra orsakerna till hennes osteoporos. Uteslut vanliga sjukdomar. I detta fall hade hon normal bentäthet i höften. En tidig menopaus, låg vikt och tobaksrökning kan bidra till förtunning i ryggkotorna. Patienten bör få tillskott av kalcium-d-vitamin. Åtgärda också riskfaktorer (såsom påvisade sjukdomar, lågt BMI, rökning, låg fysisk aktivitet). Om flera riskfaktorer kvarstår (exempelvis hereditet eller tidigare osteoporosfraktur) överväg behandling även med SERM eller bisfosfonat.

18 18(22) Bild 3. DXA-mätning av höft och ländrygg, positioneringsbilder med utritade mätområden, graf med bentäthet indikerad för totalhöft respektive för kotkropp L2-L4 i jämförelse med referenspopulation. Trendgraf för att följa förlopp vid upprepade mätningar (denna patient är bara mätt en gång) samt tabeller med individuella värden för de fem olika mätområdena i höften och de fyra olika mätta kotkropparna inkluderande areal bentäthet mätt i g/kvcm, SD-avvikelse jämfört med unga vuxna (T-score) och jämfört med jämnåriga (Z-score). Fall 4. Osteoporos ligger i släkten En 53-årig kvinna söker läkare på grund av oro för osteoporos. Hennes 84-åriga mor går framåtböjd och har haft flera kotkompressioner. Patientens 79-åriga moster opererades vid 45 års ålder för myom med hysterektomi och bilateral SOE. Hon har inte fått någon östrogenbehandling. Moster har blivit kortare på äldre dagar. Båda är magerlagda. Ingen röker. Patienten är III-para med normala partus. Patienten hade menopaus för 1,5 år sedan, hon har lite svettningar och värmevallningar, men tycker att hon klarar sig bra utan behandling. Patienten har varit frisk, äter inga mediciner, hon är inte

19 opererad för något. Hon har haft regelbundna menstruationer. Hon har använt kopparspiral mellan och efter sina barn. Hon åt p-piller några år innan hon fick barn men hon mådde inte så bra av dem (kände av dåligt humör och bröstspänningar samt ökade i vikt). 19(22) Patienten har alltid varit smal, hon är mycket noga med vad hon äter. Hennes BMI beräknas till 19. Hon har gått upp ett kilo under de sista två åren. Patienten går på Friskis och svettis medelsvåra gympa en gång i veckan. Hon promenerar mycket, äter mycket grönsaker och frukt, undviker feta ostar, grädde och tycker inte om mjölk och yoghurt. Hon har inte haft någon fraktur. Patienten röker ej. Slutsats Patienten har alltså tre riskfaktorer: hereditet, låg vikt och lågt kalciumintag. Bentäthetsmätning är befogad. Mätningen visar T-score 1,7 ländrygg, T-score 0,9 i lårbenshalsen = osteopeni. Därefter provtagning (Hb, serumjärn, Ca, B12 folat, ALP, Albumin,TSH, blodsocker, fosfat och kreatinin) och anamnes: tarmproblem? laktosintolerans? glutenenteropati? Åtgärd: förskriv kalciumtabletter (Kalcipos 1-2 tabletter per dag) och uppmana patienten att äta bättre. Utred även med tunntarmsbiopsi. Förnyad bentäthetsmätning efter 2 år vid samma årstid. Om den nya mätningen (när kvinnan är 55 år) visar entydig försämring av BMD så bedöm åter igen om bakomliggande sjukdom bidrar. Osteoporosprofylax med SERM eller bisfosfonat kan övervägas, det senare om patienten fortfarande har klimakteriella symptom av lindrig grad. Om patienten har klimakteriella besvär kan östrogen tillsammans med progesteron vara ett alternativ. Se Råd och anvisningar för behandling av klimakteriella besvär. Eventuellt evistatabletter. Om 55-årsmätningen istället visar oförändrat eller bättre BMD så bör patienten bara fortsätta med sina kalciumtabletter och sitt motionsprogram. Ny bentäthetsmätning om ytterligare 2 år. Två år senare (patienten är 57 år) ger mätning T-score 2,5 i ländrygg, -1,7 i lårbenshals. Överväg bisfosfonatbehandling. Gör förnyad utredning. Fall 5. Stillasittande rökare med radiusfraktur En 58-årig överviktig kvinna (BMI 28) fick radiusfraktur vid fall på grund av halka i februari, Patienten är III-para med menopaus vid 49 års ålder. Hon har tidigare tagit östrogen under två år men slutade på grund av tidningsartiklar. Patienten röker 15 cigaretter per dag, har ett stillasittande deltidsarbetet och sportar inte. Hon bor tre trappor upp med hiss. Hon dricker tre öl/veck. Ingen hereditet för osteoporos. Slutsats Gör bentäthetsmätning. Utfall höft och ländrygg T-score 1,5. Tyreoideaprover, TSH och fritt T4 utföll normalt. Kostråd inkl. kalcium + vitamin D. Råd angående

20 20(22) motion. Rökstopp. Gå i trappa. Åter om två år vid samma årstid för bentäthetsmätning. Fall 6. Spontan kotfraktur En 65-årig kvinna söker läkare vid vårdcentral på grund av akut isättande ryggvärk i nedre bröstryggen. Besvären uppkom när hon rensade ogräs i rabatten och de har varit ihållande i mer än två veckor. Slutsats Patienten bör remitteras till röntgen av bröst ländrygg. Fraktur? Destruktion? Undersökningen visade en färsk kotkompression i Th12 och en mindre läkt kotkompression i L2. Röntgenutlåtandet konstaterade även generell osteopeni. Remittera patienten till en bentäthetsmätning för att bedöma graden av benskörhet. Utred patienten för att utesluta PHPT, tyreotoxikos, inflammatorisk sjukdom etcetera. Påbörja behandling med kalcium-d-vitamin samt bisfosfonat. Förekomst av osteoporosbetingad kotfraktur ökar flerfaldigt (cirka fyrafaldigt) risken för att ytterligare kotfrakturer ska inträffa inom de närmaste åren. Författare Maria Sääf, klinisk endokrinologi och diabetologi, Karolinska Solna; expertgruppen för endokrinologiska och metabola sjukdomar i samarbete med expertgruppen för obstetrik Referenser 1. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, Cauley JA, Thompson DE, Nevitt MC et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet Dec 7;348(9041): Cohen S, Levy RM, Keller M, Boling E, Emkey RD, Greenwald M et al Risedronate therapy prevents corticosteroid-induced bone loss: a twelve-month, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study. Arthritis Rheum Nov;42(11): Cummings SR, Black DM, Thompson DE, Applegate WB, Barrett-Connor E, Musliner TA et al. Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures: results from the Fracture Intervention Trial. JAMA Dec 23-30;280(24):

21 21(22) 4. Harris ST, Watts NB, Genant HK, McKeever CD, Hangartner T, Keller M et a.l Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group. JAMA Oct 13;282(14): Liberman UA, Weiss SR, Broll J, Minne HW, Quan H, Bell NH et al. Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis. The Alendronate Phase III Osteoporosis Treatment Study Group. N Engl J Med Nov 30;333(22): Reginster J, Minne HW, Sorensen OH, Hooper M, Roux C, Brandi ML et al. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) Study Group. Osteoporos Int. 2000;11(1): Reid DM, Hughes RA, Laan RF, Sacco-Gibson NA, Wenderoth DH, Adami S et al. Efficacy and safety of daily risedronate in the treatment of corticosteroid-induced osteoporosis in men and women: a randomized trial. European Corticosteroid- Induced Osteoporosis Treatment Study.. J Bone Miner Res Jun;15(6): Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, Knickerbocker RK, Nickelsen T, Genant HK et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. JAMA Aug 18;282(7): Delmas PD, Ensrud KE, Adachi JD, Harper KD, Sarkar S, Gennari C et al. Efficacy of raloxifene on vertebral fracture risk reduction in postmenopausal women with osteoporosis: four-year results from a randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab Aug;87(8): Beral V; Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormonereplacement therapy in the Million Women Study. Lancet Aug 9;362(9382): Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med May 10;344(19): Läkemedelsverket. Forsteo (teriparatid). Läkemedelsmonografi Läkemedelsförmånsnämnden. Forsteo in i förmånerna. Beslut Forsteo Norstedt Wikner B. Teriparatid ett specialistpreparat för kvinnor med uttalad osteoporos. Janus webb, granskning av nya läkemedel Kaufman JM, Orwoll E, Goemaere S, San Martin J, Hossain A, Dalsky GP et al. Teriparatide effects on vertebral fractures and bone mineral density in men with osteoporosis: treatment and discontinuation of therapy. Osteoporos Int May;16(5): Epub 2004 Aug Bagger YZ, Tanko LB, Alexandersen P, Hansen HB, Mollgaard A, Ravn P et al. Two to three years of hormone replacement treatment in healthy women have long-

22 22(22) term preventive effects on bone mass and osteoporotic fractures: the PERF study.bone Apr;34(4): Bagger YZ, Tanko LB, Alexandersen P, Ravn P, Christiansen C. Alendronate has a residual effect on bone mass in postmenopausal Danish women up to 7 years after treatment withdrawal. Bone Sep;33(3): Sornay-Rendu E, Garnero P, Munoz F, Duboeuf F, Delmas PD. Effect of withdrawal of hormone replacement therapy on bone mass and bone turnover: the OFELY study. Bone Jul;33(1): Greenspan SL, Emkey RD, Bone HG, Weiss SR, Bell NH, Downs RW et al. Significant differential effects of alendronate, estrogen, or combination therapy on the rate of bone loss after discontinuation of treatment of postmenopausal osteoporosis. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. 20. Ann Intern Med Dec 3;137(11): Neele SJ, Evertz R, De Valk-De Roo G, Roos JC, Netelenbos JC. Effect of 1 year of discontinuation of raloxifene or estrogen therapy on bone mineral density after 5 years of treatment in healthy postmenopausal women. 22. Bone Apr;30(4):