Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Osteoporos Hälsoekonomiskt underlag Bilaga

Transkript

1 Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 Osteoporos Hälsoekonomiskt underlag Bilaga

2 2

3 Innehåll Innehåll... 3 Inledning... 4 Arbetsmetod... 4 NICE HTA-rapport om osteoporosbehandling... 4 Hälsoekonomisk genomgång av behandlingar Behandling med vitamin D + kalcium Behandling med bisfosfonater Behandling med alendronat Behandling med ibandronat Behandling med risedronat Behandling med denosumab Bedömning av kostnadseffektivitet av denosumab Behandling med raloxifen Behandling med strontiumranelat Behandling med teriparatid Screening följt av behandling (screen-and-treat-strategier) Höftskydd Vertebroplastik Bakgrund till skattningar av kostnadseffektivitet för insatser vid osteoporos Sökdokumentation Referenser (i bokstavsordning)

4 Inledning Arbetsmetod Sökningen med avseende på hälsoekonomisk litteratur utfördes enligt överenskommelse av Socialstyrelsens bibliotekarier. Samma sökord som i de medicinska litteratursökningarna användes, med tillägg av ekonomiska söktermer. Litteratursökningen i PubMed (i juni 2008) gav totalt 521 träffar för osteoporos. En liknande sökning genomfördes i Cochrane Library (186 träffar), och av de referenser som hittades där återfanns de allra flesta även i Pub- Med. Den breda sökstrategin gjorde att efter granskning av titlar och abstracts kvarstod 60 studier som potentiellt intressanta, varav tre HTArapporter från Storbritannien. Orsaker till exklusion var bland annat fel studiepopulation och fel åtgärd samt att de var skrivna på annat språk än engelska och svenska. En ny sökning enligt samma sökstrategi genomfördes i april 2009, vilket resulterade i ytterligare ett fåtal artiklar av intresse. Evidens för kostnadseffektivitet vid behandlingar av osteoporos är i huvudsak koncentrerad till bisfosfonater, vilket innebär att för många av raderna i tillstånds- och åtgärdslistan finns ingen hälsoekonomisk evidens alls. Nedan redovisas inkluderade studier uppdelade på tillstånds- och åtgärdspar. Till att börja med sammanfattas dock den senast publicerade HTArapporten från NICE i Storbritannien, vars analys inkluderar ett antal av de läkemedel som är relevanta vid behandling av osteoporos. NICE HTA-rapport om osteoporosbehandling HTA-rapporten från NICE bygger på en litteraturgenomgång (90 randomiserade kontrollerade studier (RCT) inkluderades) och en egen hälsoekonomisk modellering avseende preparaten alendronat, etidronat, risedronat, raloxifen, teriparatid och östrogen. Jämförelser gjordes i huvudsak med ingen behandling (tillräckligt intag av kalcium och vitamin D antas). Patientpopulationen utgörs av postmenopausala kvinnor med t-värde på - 2,5 SD, med eller utan tidigare fraktur. Separata analyser görs för 50-, 60-, 70- och 80-åringar. Modellen liknar andra publicerade modeller och innehåller tillstånden/händelserna: höftfraktur handledsfraktur kotfraktur proximal humerusfraktur död till följd av höftfraktur kardiovaskulära händelser (icke-fatala respektive fatala) 4

5 bröstcancer (icke-fatal, fatal) död av andra orsaker no event -tillstånd (alla som inte drabbas av någon av ovanstående händelser under en cykel). Dessutom inkluderas en variabel som indikerar boende hemma eller på vårdhem. I stället för en kohortsimulation, som oftast används, följer man i denna modell varje patient genom modellen i 10 år med 1 års cykler. Kostnader diskonterades med 6 % och QALY med 1,5 %. Ett hälso- och sjukvårdsperspektiv tillämpas vilket innebär att endast direkta kostnader ingår i analysen. Sjukvårdskostnader för de olika händelser som ingår i modellen är uppdelade på kostnader första året efter händelsen och årliga kostnader därefter. Dessa kostnader har också differentierats med avseende på patienternas ålder. Kostnader för själva behandlingen inkluderar läkemedelsanvändning, läkarbesök (två per år), bentäthetsmätningar (efter 2 respektive 5 år). Doser och kostnader för läkemedel framgår av följande tabell: Tabell 1. Doser och kostnader för analyserade läkemedel Preparat Antagen dos Kostnad per år ( ) Alendronat 10 mg/dag 301 Risedronat 5 mg/dag 284 Etidronat 400 mg/dag i 14 dagar 163 under en 90-dagarsperiod Raloxifen 60 mg/dag 257 Teriparatid 20 µg/dag Östrogen 625 µg/dag 58 Det bör noteras att såväl alendronat som risedronat nu (efter patentutgång) kostar cirka 10 % av de årskostnaderna som anges i tabell 1. Livskvalitetsvikter har hämtats från litteraturen och värden som använts ser ut enligt följande: Tabell 2. QALY-vikter förknippade med olika händelser/tillstånd Tillstånd/händelse Livskvalitetsvikt Höftfraktur 1:a året 0,83, följande år 0,925 Kotfraktur 1:a året 0,83, följande år 0,93 Handledsfraktur 1:a året 0,981, följande år 1 Proximal humerusfraktur 1:a året 0,794, följande år 0,973 Bröstcancer 0,62 Kardiovaskulär sjukdom 0,85 5

6 Vårdhemsberoende 0,4 Relativa risker, RR, för frakturer och andra händelser vid olika behandlingar hämtades från den metaanalys som genomfördes med grund i litteraturgenomgången. Tabell 3. Relativa risker (95 % KI) jämfört med ingen behandling, kvinnor med tidigare frakturer och t-värde = -2,5 Alendronat 0,53 (0,42 0,67) Risedronat 0,63 (0,51 0,78) Etidronat 0,40 (0,20 0,83) Raloxifen 0,65 (0,53 0,79) Teriparatid 0,35 (0,22 0,55) Östrogen 0,58 (0,26 1,30) 0,46 (0,23 0,91) 0,60 (0,42 0,88) Ingen effekt Ingen effekt 0,50 (0,09 2,73) 0,86 (0,42 1,75) 0,48 (0,31 0,75) 0,68 (0,43 1,08) Ingen effekt Ingen effekt 0,54 (0,22 1,35) 0,32 (0,13 0,78) Intervention Kotfraktur Höftfraktur Handledsfraktur Proximal humerusfraktur Ingen effekt 0,46 (0,23 0,94) Ingen effekt Bröstcancer Ingen effekt 0,38 (0,24 0,58) 0,80 (0,22 2,98) 0,63 (0,45 0,89) 1,27 (1,02 1,56) Tabell 4. Relativa risker (95 % KI) jämfört med ingen behandling, kvinnor utan tidigare frakturer och t-värde = -2,5 Alendronat 0,53 (0,46 0,67) Risedronat 0,62 (0,50 0,76) Etidronat 0,40 (0,20 0,83) Raloxifen 0,53 (0,53 0,79) Teriparatid 0,35 (0,22 0,55) Östrogen 0,71 (0,24 2,12) 0,46 (0,23 0,91) 0,66 (0,48 0,89) Ingen effekt Ingen effekt 0,50 (0,09 2,73) 0,86 (0,42 1,75) 0,48 (0,31 0,75) 0,68 (0,43 1,08) Ingen effekt Ingen effekt 0,54 (0,22 1,35) 0,32 (0,13 0,78) Intervention Kotfraktur Höftfraktur Handledsfraktur Proximal humerusfraktur Ingen effekt 0,46 (0,23 0,94) Ingen effekt Bröstcancer Ingen effekt 0,38 (0,24 0,58) 0,80 (0,22 2,98) 0,63 (0,45 0,89) 1,27 (1,02 1,56) Resulterande kostnadseffektivitetskvoter redovisas nedan. För etidronat och teriparatid gäller genomgående antagande om ingen effekt på andra frakturer än kotfrakturer. Tabell 5. Kostnadseffektkvoter, 50-åriga kvinnor med tidigare fraktur Intervention Inkrementell kostnad ( ) Inkrementella QALY Kostnad ( )/QALY (snitt) 95 % KI Alendronat , Risedronat , Etidronat ,

7 Raloxifen , Teriparatid , Östrogen , dominerad Tabell 6. Kostnadseffektkvoter, 60-åriga kvinnor med tidigare fraktur Intervention Inkrementell kostnad ( ) Inkrementella QALY Kostnad ( )/QALY (genomsnitt) 95 % KI Alendronat , Risedronat , Etidronat , Raloxifen , Teriparatid , Östrogen ,56 Dominerad dominerad Tabell 7. Kostnadseffektkvoter, 70-åriga kvinnor med tidigare fraktur Intervention Inkrementell kostnad ( ) Inkrementella QALY Kostnad ( )/QALY (genomsnitt) 95 % KI Alendronat , Risedronat , Etidronat , Raloxifen , Teriparatid , Östrogen , Dominerande dominerad Tabell 8. Kostnadseffektkvoter, 80-åriga kvinnor med tidigare fraktur Intervention Inkrementell kostnad ( ) Inkrementella QALY Kostnad ( )/QALY (genomsnitt) 95 % KI Alendronat , Dominerande Risedronat , Dominerande Etidronat , Raloxifen , Teriparatid , Östrogen , Dominerande dominerad Man kom fram till en optimal behandlingsordning för kvinnor med t- värde = -2,5 och med tidigare fraktur enligt följande: Tabell 9. Optimal ordning att sätta in behandlingar vid olika åldrar (kvinnor med tidigare fraktur) 50-åriga 60-åriga 70-åriga 80-åriga 7

8 Ingen behandling Raloxifen Ingen behandling Alendronat Risedronat Östrogen Etidronat Raloxifen Ingen behandling Anmärkning: Tröskelvärde på per QALY antas. Alendronat Risedronat Östrogen Raloxifen Ingen behandling När det gäller kvinnor (med t-värde = -2,5) utan tidigare fraktur är det inte kostnadseffektivt ( per QALY) att behandla 50- och 60-åringar. Därför redovisas resultat endast för 70- och 80-åringar. Återigen noteras att kostnaden för alendronat och risedronat sjunkit drastiskt efter att ovanstående analys genomfördes. Tabell 10. Kostnadseffektkvoter, 70-åriga kvinnor utan tidigare fraktur Intervention Inkrementell kostnad ( ) Inkrementella QALY Kostnad ( )/QALY (genomsnitt) 95 % KI Alendronat , Risedronat , Etidronat , Raloxifen , Teriparatid , Östrogen ,41 Dominerad dominerad Tabell 11. Kostnadseffektkvoter, 80-åriga kvinnor utan tidigare fraktur Intervention Inkrementell kostnad ( ) Inkrementella QALY Kostnad ( )/QALY (genomsnitt) 95 % KI Alendronat , Risedronat , Etidronat , Raloxifen , Teriparatid , Östrogen , Dominerande dominerad Tabell 12. Optimal ordning att sätta in behandlingar vid olika åldrar (kvinnor utan tidigare fraktur) 50-åriga 60-åriga 70-åriga 80-åriga Ingen behandling Ingen behandling Raloxifen Ingen behandling Anmärkning: Tröskelvärde på per QALY antas. Alendronat Risedronat Raloxifen Ingen behandling Ännu en gång noteras att kostnaden för alendronat och risedronat sjunkit drastiskt efter att ovanstående analys genomfördes. 8

9 NICE HTA-rapport om strontiumranelat Strontiumranelat har visat sig kliniskt effektiv för prevention av osteoporotiska frakturer. Scenarion har kunnat hittas i vilka strontiumranelat kan användas kostnadseffektivt, men enligt de probabilistiska känslighetsanalyser som genomförts i denna studie är strontiumranelat mindre kostnadseffektiv än alendronat. Arbete pågår med att identifiera (högrisk-) kvinnor som skulle kunna behandlas kostnadseffektivt med strontiumranelat. Referens [1] Stevenson, M, Davis, S, Lloyd-Jones, M, Beverley, C. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of strontium ranelate for the prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women. Health Technol Assess. 2007;11(4):

10 Hälsoekonomisk genomgång av behandlingar Behandling med vitamin D + kalcium Tillstånd: Osteoporos Åtgärd: Behandling med vitamin D + kalcium (jämfört med placebo eller ingen behandling ) Rad: A12.01, A

11 Tabell 13. Kostnadseffektivitet av behandling med kalcium och D-vitamin Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 2 Torgerson et al. Direkta kostnader Undvikta höftfrakturer Sjukvårdsperspektiv, Låg (1995) 4 år: Jämför vitamin D + kalcium (oralt) med dels vitamin D (parenteralt), dels ingen behandling Kvinnor, uppdelade på om de har lågt BMI eller inte, samt om de bor på vårdhem eller inte. Effektdata från litteraturen (3 studier) 1 RR vid behandling: 0,45 (äldre med mkt lågt BMI) Prisår framgår inte, 6 % diskontering) Calciferol 1 ml: 2,96 Total läkemedelskostnad: 102,74 per person och år (6 % diskontering) Behandling med enbart vitamin D tycks kosta minst per undviken höftfraktur. Storbritannien Bristfällig beskrivning och ej generaliserbart effektmått. Av tveksamt värde! 3 Lilliu et al. (2003) Jämför kalcium (1 200 mg/dag) + vitamin D (800 IU eller 20 µg/dag) med placebo Kvinnor 70 år Direkta kostnader Baseras på en prospektiv placebo-kontrollerad RCT 2 (3 270 kvinnor) Behandlingskostnad/dag, Sverige: 0,40 Besparing 512 per patient. Undvikta höftfrakturer 46 undvikta per kvinnor Sjukvårdsperspektiv, 3 år: Kalcium + vitamin D dominant Låg 7 europeiska länder (däribland Sverige) Av tveksamt värde. 1 Chapuy (1994); Heikinheimo (1992); Ranstam (1994). 2 Lafarge H, et al. Cost-benefit analysis of prevention of hip fracture with calcium and vitamin D 3 in elderly women. J Biomed Mater Res, 1993;8(1):A25. 11

12 Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 4 Fleurence et al. Direkta kostnader QALY (EQ-5D) Livstidshorisont, sjukvårdsperspektiv Låg medel (2004) (NHS) Jämför kalcium (1 g/dag) + vitamin D (800 IU/dag) och höftskydd med ingen behandling Modellstudie Män och kvinnor > 70 år (medel- resp. högriskgrupper) Data avseende incidens, RR och livskvalitet från litteraturen 3 RR vid behandling, höftfraktur: Kalcium+ vitamin D: 0,73 (höftfraktur) 0,87 (övr. frakturer) Höftskydd: 0,25 (höft) (2000 års priser, 6 % diskontering) Inkrementella kostnader (högrisk): Kalcium + vitamin D vs ingen: $ 321 (kv.), $ 547 (män) Höftskydd vs kalcium + vitamin D: $ -330 (kv.), $ -248 (män) (6 % diskontering) Inkrementella QALY (högrisk): Kalcium + vitamin D vs ingen: 0,04 (kvinnor), 0,01 (män) Höftskydd vs kalcium + vitamin D: 0,01 (kv.), 0,01 (män) Kalcium + vitamin D vs ingen (hög risk) $ (kv.) resp. $ (män)/qaly (allmänheten): $ (kv.) resp. $ (män)/qaly Höftskydd dominant vs kalcium + vitamin D (medelhög och hög risk, kvinnor och män) Höftskydd vs ingen: $ (kv.), $ (män), allmänheten Storbritannien 3 Bland annat: McColl A, et al. Hip fracture incidence and mortality in an English region: A study using routine National Health Service data. J Public Health Med, 1998;20: Kanis JA, et al. Epidemiology of osteoporosis. Bone, 1992;13 (suppl. 1):S7-S15. 12

13 Kommentarer Studien [2] jämförde vitamin D + kalcium med dels vitamin D, dels ingen behandling. Studien omfattade kvinnor uppdelade på om de hade lågt BMI eller inte, samt om de bodde på vårdhem eller inte. Ett sjukvårdsperspektiv tillämpades och tidshorisonten var 4 år. Man använde inget generaliserbart effektmått (QALY eller levnadsår) vilket gör studien svåranvänd. Man drar slutsatsen att behandling med enbart vitamin D tycks kosta minst per undviken höftfraktur. Studien är av tveksamt värde. I en studie [3] av kostnadseffektiviteten för sju europeiska länder jämfördes kalcium (1 200 mg/dag) + vitamin D (800 IU eller 20 µg/dag) med placebo. Studiepopulationen bestod av kvinnor 70 år och studien baserades på en RCT. Även i denna studie tillämpades ett sjukvårdsperspektiv, med en 3-årig tidshorisont. Generaliserbara effektmått saknas; undvikta höftfrakturer är det som används. Man kom fram till att kalcium + D-vitamin var dominant (dvs. billigare och bättre) jämfört med placebo. Studien har tveksam användbarhet. I en brittisk modellstudie [4] jämfördes kalcium (1 g/dag) + vitamin D (800 IU/dag) och höftskydd med ingen behandling. Studiepopulationen utgjordes av män och kvinnor > 70 år (tillhörande medel- respektive högriskgrupper). Studien hade ett sjukvårdsperspektiv (NHS) och en livstidshorisont. Kostnadsskillnaderna var måttliga och effektskillnaderna små. För högriskgruppen kom man fram till att kostnadseffektiviteten var god, särskilt för kvinnor ($ 8 025/QALY, $ /QALY för män). För medelriskpopulationen var motsvarande resultat $ /QALY för kvinnor (vilket är en godtagbar kostnadseffektivitet) och $ /QALY för män. Vid en betalningsvilja per QALY på minst $ är kalcium + D-vitamin + höftskydd kostnadseffektivt (jämfört med ingen behandling) för kvinnor. Sammanfattningsvis är den kombinerade behandlingen kostnadseffektiv för kvinnor > 70 år men inte för män > 70 år. Förslag till text till faktadokument Evidensen avseende kostnadseffektivitet av kalcium + vitamin D (jämfört med att inte behandla) måste sägas vara mycket begränsad. Indikationer finns på att behandlingen är kostnadseffektiv för kvinnor i en högriskgrupp (> 70 år, och i ännu högre grad om de tidigare haft frakturer). Slutsatser Det finns viss evidens för att behandling med kalcium + D-vitamin ger en låg kostnad per vunnet QALY. Evidensen gäller kvinnor över 70 år, och i synnerhet om ytterligare riskfaktorer såsom lågt BMI eller tidigare frakturer finns. 13

14 Referenser [2] Torgerson DJ, Kanis JA. Cost-effectiveness of preventing hip fractures in the elderly population using vitamin D and calcium. QJM Feb;88(2): [3] Lilliu H, Pamphile R, Chapuy MC, Schulten J, Arlot M, Meunier PJ. Calcium-vitamin D3 supplementation is cost-effective in hip fractures prevention. Maturitas Apr 25;44(4): [4] Fleurence RL. Cost-effectiveness of fracture prevention treatments in the elderly. Int J Technol Assess Health Care Spring;20(2):

15 Behandling med bisfosfonater Tillstånd: Osteoporos Åtgärd: Behandling med bisfosfonater (studier av flera preparat eller sådana där preparat ej specificerats) Rad: A06.01 A06.05, A07.01 A07.05, A08.01 A08.05, A09.01 A09.05, A10.01 A10.4, A11.01 A

16 Tabell 14. Kostnadseffektivitet av behandling med bisfosfonater Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 5 Brecht et al. Direkta kostnader 10 års horisont, sjukvårdsperspektiv: Låg medel (2004) Jämför 3 olika bisfosfonater (risedronat 35 mg/v, alendronat 70 mg/v, raloxifen 60 mg/dag) med average basic treatment (kalcium + D- vitamin) 3 års behandling Modellstudie, grundanalys: 70- åriga kvinnor med låg BMD (tvärde< -2,5) och tidigare fraktur. Kvinnor år analyseras. Data från litteraturen (risker, livskvalitet, kostnader etc.) 4 RR vid behandling: Risedronat: 0,40 (höft) 0,53 (kot) Alendronat: 0,49 (höft) 0,51 (kot) Raloxifen: 0,70 (kot) Prisår framgår inte, 5 % diskontering) Läkemedelskostnad/dag: Risedronat 1,76 Alendronat 1,82 Raloxifen 1,82 Inkrementella kostnader (vs basic) Risedronat Alendronat Raloxifen QALY (vikter från litteraturen, svensk studie) (5 % diskontering) Inkrementella QALY (vs basic): Risedronat: 0,032 Alendronat: 0,027 Raloxifen: 0,001 Alla jämförelser mot ingen behandling : Risedronat /QALY Alendronat /QALY Raloxifen /QALY Bättre C/E med stigande ålder, kostnadsbesparande från 69 (risedronat) resp. 71 (alendronat) års ålder Tyskland Summarisk beskrivning 4 Bland annat: Pientka (1999); McClung (2001); Black (1996); Ettinger (1999). 16

17 Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 6 Pfister et al. Direkta kostnader QALY (EQ-5D) 5-årshorisont, sjukvårdsperspektiv Medel (2006) Undvikta frakturer Jämför olika behandlingsstrategier vid osteoporos: nasal calcitonin (200 U/dag), oral raloxifen (60 mg/dag), orala bisfosfonater (5 mg risedronat el. 10 mg alendronat/dag), PTH (injektion 20 µg/dag i 18 mån.), ingen behandling Alla: kalcium (1 500 mg/dag) + D-vitamin (600 IU/dag). 5 års behandling för alla utom PTH. Modellstudie, grundanalys: kvinnor 65 år med t-värde - 2,5 Grundanalys-kohort: kvinnor år (West Virginia). Data från litteraturen (risker, livskvalitet, kostnader etc.) 5 RR vid behandling: Se text. (2000 års priser, 3,5 % diskontering) Läkemedel ($/år): Calcitonin 744 Raloxifen 756 Bisfosfonater 588 PTH 6520 Kalcium + D-vitamin 60 Inkrementella kostnader (vs ingen behandling): Raloxifen $ Calcitonin $ 85 PTH $ Bisfosfonater $ (besparing) 3,5 % diskontering Inkrementella QALY (vs ingen behandling): Raloxifen 0,0057 Calcitonin 0,0009 PTH 0,0226 Bisfosfonater 0,0063 Bisfosfonater vs ingen behandling $ 5 120/QALY Bisfosfonater dominant jämfört med övriga behandlingar. USA Ganska enkel studie 5 Bland annat: McClung (2001); Black (1996); Guyatt (2002); Chesnut (2000); Neer (2001); Ettinger (1999). 17

18 Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 7 Goeree et al. Direkta kostnader QALY (sekundäruppgifter 30 års horisont, sjukvårdsperspektiv Medel (2006) från litt.) Jämför olika behandlingsstrategier vid osteoporos: alendronat (oralt 70 mg/v), etidronat (400 mg natrium, 14 dgr, 500 mg elemental calcium 76 dgr), risedronat (oralt 35 mg/v), raloxifen (oralt 60 mg/dag), ingen behandling Modellstudie, grundanalys: 65- åriga kvinnor utan tidigare fraktur, 5 års behandling Data från litteraturen, t.ex. CA- MOS (risker, livskvalitet, kostnader etc.) CHD risk inkl. RR vid behandling: Alendronat: 0,68 (höft) 0,60 (kot) Etidronat: 0,40 (kot) Risedronat: 0,53 (kot) Raloxifen: 0,53 (kot) (2005 års priser, 5 % diskontering) Läkemedel (Can$/år): Etidronat 546 Alendronat 698 Raloxifen 969 Risedronat 848 Kostnader (Can$): Ingen Etidronat Alendronat Raloxifen Risedronat (5 % diskontering) QALY: Ingen 8,462 Etidronat 8,523 Alendronat 8,525 Raloxifen 8,541 Risedronat 8,508 Can$/QALY: Etidronat vs ingen Alendronat vs etidronat Raloxifen vs alendronat Risedronat vs raloxifen: dominerad! Bättre C/E vid senare behandlingsstart (t.ex. 75 år) Kanada WTP/QALY > Can$ : alendronat störst sannolikhet att vara kostnadseffektiv (industrifinansierad) 18

19 Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 8 Earnshaw et al. Direkta kostnader QALY Sjukvårdsperspektiv, Medel (2007) Undvikta frakturer livstidshorisont. Jämför månatlig och veckovis bisfosfonat-behandling (oralt) med ingen behandling Modellstudie, kvinnor > 50 år (snitt 78 år) med osteoporos (tvärde -2,5 och tidigare fraktur). 5 års behandling, 5 års offset. Data från litteraturen (risker, livskvalitet (sv. studie), kostnader etc.) 6 RR vid behandling: Höftfraktur: 0,67 Handled: 0,83 Kotfraktur: 0,57 (2006 års priser, 3 % diskontering) Årliga behandlingskostnader: Månadsvis $ 809 Veckovis $ 876 Totala kostnader: Ingen $ Månadsvis $ Veckovis $ (diskonteringsränta framgår inte) QALY: Ingen 2,73 Månadsvis 2,76 Veckovis 2,75 (bättre följsamhet med månatlig behandling) Kostnad/QALY: Månadsvis vs ingen $ Veckovis vs ingen $ Månadsvis vs veckovis $ Mest känslighet för antaganden om frakturincidens och behandlingseffekt. Annars robusta res. USA Ej specificerat preparat (industrifinansierad) 6 Bland annat: Chesnut CH, et al. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res, 2004;19: Kanis JA, et al. Treatment of established osteoporosis: a systematic review and cost-utility analysis. Health Technol Assess, 2002;6:

20 Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 9 Van Staa et al. Jämför bisfosfonater med ej Direkta kostnader QALY (EQ-5D) Sjukvårdsperspektiv Låg (2007) bisfosfonater (NHS), livstidshorisont 10 Van Staa et al. (2007) Modellstudie, patienter som är glukokortikoidanvändare (uppdelade på 5 resp. 15 mg/dag). Inkl. alla registrerade anv. ( 40 år) av oral GC ( pat.). Bakomliggande orsak till GC-anv framgår ej. Jämför bisfosfonater med ej bisfosfonater Modellstudie utifrån individuella frakturrisker (baserat på ålder, BMI, rökning och annat) Kvinnor år Data från register (GPRD) och övrig litteratur (t.ex. EPOS) RR vid behandling: Höftfraktur: 0,62 Kotfraktur.: 0,56 Övr.: 0,81) Data från databas (THIN), Storbritannien (allmänheten) Kostnader och QALY från NICErapport (2006 års priser, 6 % diskontering) Läkemedel: 284/år Inkrementella kostnader framgår ej. Direkta kostnader (2006 års priser, 6 % diskontering) Läkemedel: 284/år Inkrementella kostnader framgår ej. (1,5 % diskontering) Inkrementella QALY framgår ej. QALY (EQ-5D) (1,5 % diskontering) Inkrementella QALY framgår ej. Bättre C/E för användare av högre dos (15 mg), för kvinnor, och oftast för högre åldrar. (Vid 15 mg: mellan för åriga kvinnor och för åriga män, per QALY.) 10 års tidshorisont, sjukvårdsperspektiv Bisfosfonater är kostnadseffektiva om 5- årsrisken för fraktur 9,3 %, resp. om risken för höftfraktur 2,1 % (med kostnadseffektiv menas att kostnad per QALY ) Stor variation i C/E, bättre för kvinnor som är äldre och dem med tidigare fraktur Storbritannien, ej specificerat preparat Bisfosfonater kostnadseffektiva vid hög frakturrisk (t.ex. högdosglukokortikoid), känslighet för kostnader, frakturrisker, behandlingseffekter Låg medel Storbritannien 20

21 Kommentarer I en tysk modellstudie [5] jämfördes 3 olika bisfosfonater (risedronat 35 mg/v, alendronat 70 mg/v, raloxifen 60 mg/dag) med ingen behandling (basomhändertagande). De olika bisfosfonaterna jämfördes inte sinsemellan utan alla jämfördes var för sig med ingen behandling. Studien gällde kvinnor, 70 år med låg bentäthet. Studien hade ett sjukvårdsperspektiv och en 10-årig tidshorisont. Effektskillnaderna var små och man kom fram till kostnadseffektkvoter enligt följande: Risedronat vs ingen behandling: /QALY Alendronat vs ingen behandling: /QALY Raloxifen vs ingen behandling: /QALY En amerikansk modellstudie [6] jämförde ett antal olika behandlingsstrategier vid osteoporos: calcitonin (200 U/dag), raloxifen (60 mg/dag), bisfosfonater (5 mg risedronat eller 10 mg alendronat/dag), PTH (20 µg/dag i 18 månader), samt ingen behandling. Studiepopulationen bestod av kvinnor 65 år med t-värde -2,5, baserat på en kohort bestående av kvinnor mellan 65 och 100 år (West Virginia). Studien hade ett sjukvårdsperspektiv och en 5-årig tidshorisont. Relativa risker vid olika behandlingar: Tabell 15. RR för frakturer vid olika behandlingar Läkemedel Kotfraktur Höftfraktur Övriga frakturer Calcitonin 0, Raloxifen 0, Bisfosfonater 0,50 0,50 0,49 PTH 0,35 0,65 0,65 Man fann genomgående måttliga kostnadsskillnader och små effektskillnader. Bisfosfonater visade sig vara en dominant (billigare och bättre) strategi jämfört med övriga läkemedelsbehandlingar. Jämförelsen bisfosfonater vs ingen behandling gav kostnadseffektkvoten $ 5 120/QALY. Känslighetsanalys genomfördes med avseende på följsamhet till behandlingen och behandlingens frakturreducerande effekt. För bisfosfonater var 35 % av resultaten < $ /QALY. Resultat över $ /QALY erhölls endast med antagande om frakturreduktion < 42 % vid lägsta grad av följsamhet (35 %) och < 35 % vid högsta grad av följsamhet (62 %). För PTH var endast 2 % av resultaten under $ /QALY. I en kanadensisk modellstudie [7] jämfördes olika behandlingsstrategier vid osteoporos: alendronat (70 mg/v), etidronat (400 mg sodium, 14 dagar, 500 mg elemental calcium 76 dagar), risedronat (35 mg/v), raloxifen (60 mg/dag), samt ingen behandling. Grundanalys-scenariot inkluderade 65-åriga kvinnor utan tidigare fraktur, med 5 års behandlingstid. Studien hade ett sjukvårdsperspektiv och 30 års tidshorisont. Måttliga kostnadsskillnader och små effektskillnader gav följande kostnadseffektkvoter: 21

22 Etidronat vs ingen behandling: Can$ /QALY Alendronat vs etidronat: Can$ /QALY Raloxifen vs alendronat: Can$ /QALY Risedronat vs raloxifen: risedronat dominerad (högre kostnader och sämre effekter jämfört med etidronat och alendronat) Man konstaterar att kostnadseffektiviteten blir bättre vid senare behandlingsstart (t.ex. 75 år), samt att om betalningsviljan för ett QALY överstiger Can$ så har alendronat störst sannolikhet att vara kostnadseffektiv. Månatlig och veckovis bisfosfonatbehandling jämfördes med ingen behandling i en amerikansk modellstudie [8]. Tanken var att månatlig administration skulle ge bättre följsamhet till behandlingen än veckovis, och därför bättre behandlingseffekt och kostnadseffektivitet. Den studerade populationen bestod av kvinnor > 50 år (snitt 78 år) med osteoporos. Behandling i 5 år med 5 års offset-tid (kvardröjande effekt av behandlingen som avtar linjärt under 5 år efter behandlingens slut). Analysen gjordes med ett sjukvårdsperspektiv och livstidshorisont, och resulterade i måttliga kostnadsskillnader och mycket små effektskillnader. Kostnadseffektkvoter beräknades till: Månatlig bisfosfonat vs ingen behandling: $ /QALY (dominerande till $ /QALY i känslighetsanalys). Veckovis bisfosfonat vs ingen behandling: $ /QALY (känslighetsanalys ej genomförd). Månatlig vs veckovis bisfosfonat: $ 9 476/QALY (dominerande till $ /QALY i känslighetsanalys). Resultaten var mest känsliga för antaganden om frakturincidens och behandlingseffekt. I en brittisk modellstudie [9] jämfördes bisfosfonater med ej bisfosfonater. Analysen gällde patienter som är glukokortikoid(gc)-användare (uppdelade på 5 respektive 15 mg/dag). Sjukvårdsperspektiv (NHS) och livstidshorisont tillämpades. Kostnadseffektiviteten var bättre för patienter på den högre dosen av glukokortikoid (15 mg). Kostnadseffektiviteten var också bättre för kvinnor, och oftast för högre åldrar. Se tabell nedan för kostnadseffektkvoter. Tabell 16. Kostnadseffektkvoter (kostnad per QALY) GC-dos Kvinnor < 60 år Kvinnor år Kvinnor 80 år Män < 60 år Män år Män 80 år 5 mg mg

23 Resultaten stratifierades efter indikation för behandling med glukokortikoider enligt nedanstående tabell: Tabell 17. Kostnad (000 ) per QALY stratifierat efter GC-indikation (gäller patienter < 90 år) Indikation 5 mg 15 mg Ålder < 60 Ålder 60+ Ålder < 60 Ålder 60+ Kvinnor Alla Respiratorisk sjukdom RA Icke-infektuös enteritis och kolit Polymyalgia rheumatica Polyartrit Annat* Rest Män Alla Respiratorisk sjukdom RA Icke-infektuös enteritis och kolit Polymyalgia rheumatica Polyartrit Annat* Rest *Inkluderar andra connective tissue disorders, dermatitis, andra inflammatoriska hudsjukdomar, urticaria, facial nerve disorders och andra sjukdomar i det perifera nervsystemet. Man drar slutsatsen att bisfosfonater är kostnadseffektiva vid hög frakturrisk (vilket t.ex. användning av högdos glukokortikoid bidrar till). Resultaten var känsliga för antaganden om kostnader, frakturrisker och behandlingseffekter. Bisfosfonater jämförs med alternativet att inte behandla med bisfosfonater i en brittisk modellstudie [10]. Studien utgick från individuella frakturrisker (baserat på ålder, BMI, rökning och annat) och inkluderade kvinnor i åldrarna år. Studien baserades till stor del på en NICE-rapport. 7 Sjuk- 7 Stevenson M, et al. Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene and strontium ranelate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women. National Institute for Clinical Excellence, September

24 vårdsperspektiv och 10-årshorisont användes. Man ville ta reda på vilka patienter, dvs. vid vilken nivå av frakturrisk, som det är kostnadseffektivt att behandla. Resultatet av studien ledde till slutsatsen att bisfosfonater är kostnadseffektiva vid en 5-årsrisk för fraktur på 9,3 %, och vid en 5-årsrisk för höftfraktur på 2,1 %. Det var stor variation i kostnadseffektivitetskvoter för olika åldrar och olika frakturrisker i utgångsläget. Kostnadseffektiviteten är bättre för kvinnor som är äldre och dem som tidigare haft minst en fraktur. För yngre ( 60 år) kvinnor är bisfosfonater inte en kostnadseffektiv behandling, i synnerhet inte för kvinnor utan tidigare frakturer. Känslighetsanalysen visade: För kvinnor år utan tidigare fraktur varierade resultaten mellan och per QALY. För kvinnor år med tidigare fraktur varierade resultaten mellan och per QALY. För kvinnor 80 år utan tidigare fraktur varierade resultaten mellan och per QALY. För kvinnor 80 år med tidigare fraktur varierade resultaten mellan dominans och per QALY. Förslag till text till faktadokument Sex studier har hittats där man jämför behandling med bisfosfonater (inget specifikt preparat) med alternativet att inte behandla med bisfosfonater, vilket oftast innebär kalcium + vitamin D. Samtliga är modellstudier med relativt enhetliga antaganden. Studierna är genomförda med tidshorisonter mellan 5 år och livstid, och har det gemensamt att de är utförda med ett sjukvårdsperspektiv. Det vill säga att det för svenska förhållanden önskvärda samhällsperspektivet inte är representerat. Med tanke på patienternas ålder torde detta vara ett begränsat problem vad gäller behandling av osteoporos. Studierna tyder på att behandling med bisfosfonater är kostnadseffektiv för kvinnor, särskilt vid högre åldrar (över år) och om ytterligare riskfaktorer, såsom låg bentäthet eller tidigare frakturer, föreligger. Genomgående gäller att resultaten är baserade på måttliga kostnadsskillnader och mycket små effektskillnader. En studie [5] kom fram till att risedronat var något mer kostnadseffektiv än alendronat (båda uppvisade godtagbara kostnadseffektkvoter), och att raloxifen inte var kostnadseffektiv. En annan [7] kom fram till att etidronat och alendronat uppvisade acceptabla kostnadseffektkvoter, men att risedronat och raloxifen inte var kostnadseffektiva. Ytterligare en studie [8] kom fram till att det är mer kostnadseffektivt att ge bisfosfonat månatligt jämfört med veckovis (pga. bättre följsamhet). Att bisfosfonater är en kostnadseffektiv behandling konstaterades i studien av van Staa m.fl. [10], som resulterade i att behandlingen är kostnadseffektiv vid 9,3 % 5-årsrisk för fraktur och 2,1 % risk för höftfraktur. 24

25 Slutsatser För behandling med bisfosfonater generellt finns god evidens för måttliga kostnader per QALY vid behandling av kvinnor 65 år med låg bentäthet och/eller förekomst av andra riskfaktorer såsom glukokortikoidanvändning. För behandling av män (alla åldrar) och kvinnor < 65 år med bisfosfonater generellt finns mycket svag evidens som tyder på högre kostnader per QALY. Referenser [5] Brecht JG, Kruse HP, Möhrke W, Oestreich A, Huppertz E. Healtheconomic comparison of three recommended drugs for the treatment of osteoporosis. Int J Clin Pharmacol Res. 2004;24(1):1-10. [6] Pfister AK, Welch CA, Lester MD, Emmett MK, Saville PD, Duerring SA. Cost-effectiveness strategies to treat osteoporosis in elderly women. South Med J Feb;99(2): [7] Goeree R, Blackhouse G, Adachi J. Cost-effectiveness of alternative treatments for women with osteoporosis in Canada. Curr Med Res Opin Jul;22(7): [8] Earnshaw SR, Graham CN, Ettinger B, Amonkar MM, Lynch NO, Middelhoven H. Cost-effectiveness of bisphosphonate therapies for women with postmenopausal osteoporosis: implications of improved persistence with less frequently administered oral bisphosphonates. Curr Med Res Opin Oct;23(10): [9] van Staa TP, Geusens P, Zhang B, Leufkens HG, Boonen A, Cooper C. Individual fracture risk and the cost-effectiveness of bisphosphonates in patients using oral glucocorticoids. Rheumatology (Oxford) Mar;46(3): Epub 2006 Aug 9. [10] van Staa TP, Kanis JA, Geusens P, Boonen A, Leufkens HG, Cooper C. The cost-effectiveness of bisphosphonates in postmenopausal women based on individual long-term fracture risks. Value Health Sep- Oct;10(5):

26 Behandling med alendronat Tillstånd: Osteoporos Åtgärd: Behandling med alendronat jämfört med placebo (båda grupperna ges i allmänhet även kalcium + vitamin D) Rad: A06.01, A07.01, A08.01, A09.01, A10.01, A

27 Tabell 18. Kostnadseffektivitet av behandling med alendronat Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 11 Johnell et al. Direkta kostnader QALY Medel hög (2003) Undvikta höftfrakturer 12 Borgström et al. (2004) Jämför alendronat med placebo (inkl. kalcium + vitamin D för båda). Oral adm. Doser framgår inte. Modellstudie Kvinnor, grundanalys: 71 år med låg BMD och tidigare fraktur. 5 års behandling + 5 års offset. Startålder år analyseras. Jämför alendronat med placebo (inkl. kalcium + vitamin D för båda). Oral adm. Doser framgår inte. Modellstudie Män, grundanalys: 71 år med låg BMD (t-värde -2,5) och tidigare fraktur. 5 års behandling + 5 års offset (bygger på nr 10 men för män). Män år analyseras. Data från publicerade studier (t.ex. FIT, NHA- NES) QALY-vikter: Malmöstudie RR vid behandling: Höft 0,49 Kot 0,45 Handled 0,52 Data från publicerade studier (t.ex. HIT, NHANES) QALY-vikter: Malmöstudie RR vid behandling: Höft 0,49 Kot 0,46 Handled 0,52 (2000 års priser, 3 % diskontering) Alendronat: SEK 4 322/år Inkrementella kostnader: SEK Direkta och indirekta kostnader Kost för adderade levnadsår i KA (2001 års priser, 3 % diskontering) Alendronat: 447/år Inkrementella kostnader (Diskontering 3 %) Inkrementella QALY: 0,09 QALY (EQ-5D) (Diskontering 3 %) Inkrementella QALY: 0,07506 Sjukvårdsperspektiv, livstidshorisont: Grundanalys: SEK /QALY Alla scenarion: < /QALY. Samhällsperspektiv, livstidshorisont /QALY WTP = ger 92 % sannolikhet att behandling är kostnadseffektiv Viss känslighet för startålder, kostnader. Högre startålder ger lägre C/E. Sverige Ganska enkel men godtagbar modell (industrifinansierad) Hög Sverige (industrifinansierad) 27

28 Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 13 Christensen Direkta kostnader Sjukvårdsperspektiv, Medel et al. (2005) livstidshorisont 14 Ström et al. (2007) Jämför alendronat (10 mg/dag) med placebo (inkl. kalcium + vitamin D för båda, doser framgår inte). Oral adm. 3 års behandling. Modellstudie Kvinnor, grundanalys: 71 år (65 77 år analyseras) med fördubblad frakturrisk (jämfört m. pop). Jämför alendronat med placebo (inkl. kalcium + vitamin D för båda). Oral adm. Doser framgår inte. Modellstudie Kvinnor med låg BMD, med el. utan tidigare fraktur, år. Grundanalys: 71 år. 5 års behandling + 5 års offset (2 + 3 år). Data från litteraturen samt expertutlåtanden. (primärt skandinaviska data) Behandlingen reducerar frakturrisk med 50 % Data från litteraturen (FIT) RR vid behandling: Höft 0,49 Kot 0,46 Handled 0,52 Alendronat: DKK 4 535/år (2002 års priser, 5 % diskontering) Inkrementella kostnader DKK Direkta kostnader (2004 års priser, diskontering: olika men Sverige 3 %) Alendronat (Sverige): 433/år Lite grova skattningar Inkrementella kostnader: (tidigare frakturer) -149 (ej tidigare frakturer) QALY (EQ-5D) (från litteraturen) Undvikta frakturer (Diskontering 5 %) Inkrementella QALY: 0,0219 QALY (EQ-5D) (Sverige: diskontering 3 %) Inkrementella QALY: 0,150 (tidigare fraktur) 0,091 (ej tidigare fraktur) DKK /QALY Kostnadsbesparande om: - 5 års behandling - frakturrisk 4 ggr - kvarstående behandlingseffekt - behandlingsstart vid 77 år Sjukvårdsperspektiv, livstidshorisont Sverige: alendronat dominant! Viss känslighet för RR, offset-tid, startålder Danmark Medel hög 9 europeiska länder (Sverige ingår) (industrifinansierad) 28

29 Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 15 Jansen et al. Jämför en fast doskombination av Data från litteraturen Direkta kostnader QALY (EQ-5D) Sjukvårdsperspektiv, Medel 8 (FIT) livstidshorisont (modell (2008) alendronat (70 mg/v) + cholecalciferol (2 800 IU) (oralt) med alendronat (+ vitamin D, dietary suppl.) (2004 års priser, diskontering: Storbritannien tannien 3,5 %, Neder- (diskontering: Storbri- 10 år, sedan förväntad livslängd) (oralt), ibandronat (150 mg 1 3,5 %, Nederländerna länderna 4 %) gång/mån), resp. ingen behandling 4 %) Modellstudie, kvinnor med tidigare fraktur och osteoporos (t-värde - 2,5) (50, 60, 70, 80 år gamla). 5 års behandling, 5 års offset (2 + 3). Alendronat 296,40/år Ibandronat 250,71/år D-vitamin 11,69/år Inkrementella kostnader: t.ex. 70 år, tidigare fraktur, Storbritannien vs ingen behandling 805 Inkrementella QALY: t.ex. 70 år, tidigare fraktur, Storbritannien vs ingen behandling 0,1023 Fast doskombination dominant jämfört med ibandronat och alendronat + vitamin D. Storbritannien: vs ingen behandling Bra C/E om äldre (ca 70) och särskilt om tidigare fraktur ( 7 871/QALY) Storbritannien, Nederländerna (industrifinansierad) 8 Kanis JA, et al. Treatment of established osteoporosis: a systematic review and cost-utility analysis. Health Technol Assess, 2002;6: Stevenson M, et al. A systematic review and economic evaluation of alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene and teriparatide for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. Health Technol Assess, 2005;9:

30 Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 16 Kanis et al. (2008) Jämför alendronat (70 mg/v. oralt) med ingen behandling Data från litteraturen. RR vid behandling: Direkta kostnader (2005 års priser, 3,5 % QALY (EQ-5D, sekundäruppgifter) Sjukvårdsperspektiv (NHS), livstidshorisont Medel Storbritannien Modellstudie, postmenop. kvinnor ( 50 år) med kliniska riskfaktorer för fraktur Höft 0,62 diskontering) (diskontering 3,5 %) Kot 0,56 Underarm 0,67 Övr. kot 0,81 Läkemedelskostnad 95/år Inkrementell kostnad redovisas inte. Inkrementella QALY redovisas inte. Överlag gynnsamma C/E-kvoter (från dominans (äldre med tidigare fraktur) till /QALY (55 år med t-värde = -2,5 och ej tidigare fraktur) Robusta resultat (viss koppling till industrin) Kritiserar och skiljer sig från NICE rapport (priser, RR, biverkningar 9 Schneider S, Scmitt G, Mau H, et al. Prevalence and correlates of osteoarthritis in Germany. First National Health Survey. Orthopade, 2005;34:

31 Kommentarer I en svensk modellstudie [11] jämfördes alendronat med placebo (inkl. kalcium + vitamin D för båda). Studien hade ett sjukvårdsperspektiv med livstidshorisont. Studiepopulationen var kvinnor, som i grundanalysen var 71 år med låg BMD och tidigare fraktur. 5 års behandling + 5 års offset-tid. Analysen resulterade i måttliga kostnadsskillnader och små effektskillnader. Kostnadseffektkvoten blev i grundanalysen SEK /QALY. Analysen visade att behandlingens kostnadseffektivitet blev bättre med stigande ålder vid behandlingsstart och vid förekomst av tidigare fraktur. Oavsett scenario i analysen hamnade kostnadseffektiviteten under det valda tröskelvärdet på SEK Modellen var ganska enkel men godtagbar och studien var finansierad från läkemedelsindustrin. Ytterligare en svensk modellstudie [12] jämförde alendronat med placebo (inkl. kalcium + vitamin D för båda). I denna studie, vars design är mycket lik [11], utgjordes studiepopulationen av män, som i grundanalysen var 71 år med låg BMD och tidigare fraktur. 5 års behandling + 5 års offset. Studien hade ett samhällsperspektiv och en livstidshorisont. Även i denna studie var skillnaderna i kostnader måttliga (dock större än i [11]) och skillnaderna i effekter små (mindre än i [11]). Kostnadseffektiviteten beräknades till /QALY (utan kostnader för adderade levnadsår). Utan kostnader för adderade levnadsår gav känslighetsanalysen resultat mellan dominerande (bättre och kostnadsbesparande) och per QALY. Med kostnader för adderade levnadsår hamnade resultaten mellan och per QALY. Man har genom en probabilistisk analys också beräknat att om den samhälleliga betalningsviljan per QALY är så är behandlingen med 92 % sannolikhet kostnadseffektiv (92 % av simuleringarna gav kostnadseffekt < /QALY). Med kostnader för adderade levnadsår inkluderade och ett tröskelvärde på per QALY är behandlingen kostnadseffektiv i 97 % av simuleringarna. Resultatet är i viss mån känsligt för ålder vid behandlingsstart samt för kostnader. Studien var finansierad från läkemedelsindustrin. Alendronat (10 mg/dag) jämfördes med placebo (inkl. kalcium + vitamin D för båda) i en dansk modellstudie [13]. Studiepopulationen bestod av kvinnor, som i grundanalysen var 71 år med fördubblad frakturrisk (jämfört med populationsgenomsnittet). Behandlingen varade i 3 år. Analysen gjordes med ett sjukvårdsperspektiv och livstidshorisont. Måttliga kostnadsskillnader och små effektskillnader gav en kostnadseffektkvot på DKK /QALY för grundanalysen. Man kom fram till att kostnader sparas (alendronat blir då en dominant behandlingsstrategi jämfört med placebo) om behandlingstiden utsträcks till 5 år frakturrisken i stället för dubbel är fyra gånger den i standardpopulationen effekterna av behandlingen kvarstår efter dess slut behandlingen startas vid 77 års ålder. 31

32 I känslighetsanalysen erhölls resultat alltifrån att alendronat var kostnadsbesparande till en kostnadseffektkvot på DKK /QALY (förutom ett extremfall där behandlingseffekten antogs vara obefintlig, RR = 0,99, och kostnadseffektkvoten blev DKK 43,4 miljoner per QALY). I en svensk modellstudie [14] jämfördes alendronat med placebo (inkl. kalcium + vitamin D för båda). Analys gjordes av nio europeiska länder, med länderspecifika incidenser, frakturrisker, kostnader, diskonteringsränta etc. Analysen gällde kvinnor med låg BMD, med eller utan tidigare fraktur, år gamla. Grundanalys: 71 år. 5 års behandling + 5 års offset-tid (2 + 3 år). Analysen hade ett sjukvårdsperspektiv med livstidshorisont och resulterade för Sverige i måttliga effektvinster (större för kvinnor med tidigare frakturer) och kostnadsbesparingar (större sådana för dem med tidigare frakturer). Resultatet blev således att alendronat befanns vara dominant jämfört med placebo för behandling av kvinnor såväl med som utan tidigare frakturer. Resultatet uppvisade viss känslighet för antaganden om relativa frakturrisker, offset-tid och ålder då behandlingen påbörjas. För kvinnor med tidigare fraktur visade probabilistisk känslighetsanalys att 90 % av simuleringarna låg < /QALY. För kvinnor utan tidigare fraktur låg 55 % < /QALY och 80 % < /QALY. Studien var finansierad från läkemedelsindustrin. I en modellstudie [15] (gällande Storbritannien och Nederländerna) jämfördes en fast doskombination av alendronat (70 mg/v) + cholecalciferol (2 800 IU) med alendronat (+ vitamin D, näringstillägg), ibandronat, respektive ingen behandling. Analysen gällde kvinnor med tidigare fraktur och osteoporos (t-värde -2,5) (50, 60, 70, 80 år gamla). 5 års behandlingstid och 5 års offset-tid (2 + 3 år). Man hade ett sjukvårdsperspektiv och tillämpade en livstidshorisont, där modellen täckte in 10 år och sedan utgick man från förväntad återstående livslängd. Nedan redovisas beräknade kostnadseffektkvoter. Tabell 19. Kostnadseffektkvoter, /QALY (Storbritannien) Jämförelse 50-åringar 60-åringar 70-åringar 80-åringar Osteoporos Alendronat/vitamin D3 vs ingen behandling Alendronat/vitamin D3 vs alendronat + Kostnadsbesparande Kostnadsbesparande Kostnadsbesparande Kostnadsbesparande näringstillägg Patient med tidigare fraktur Alendronat/vitamin D3 vs ingen behandling Dominant Alendronat/vitamin D3 vs alendronat + näringstillägg Alendronat/vitamin D3 vs ibandronat Kostnadsbesparande Kostnadsbesparande Kostnadsbesparande Kostnadsbesparande Dominant Dominant Dominant 32

33 Med dominant menas att alendronat/vitamin D3 inte bara är kostnadsbesparande utan även bättre. Resultaten för Nederländerna är snarlika och pekar i samma riktning. Sammanfattningsvis är kostnadseffektiviteten bra vid behandling av äldre (cirka 70 år och äldre), och särskilt bland dem som tidigare haft fraktur. Studien var finansierad från läkemedelsindustrin. Alendronat (70 mg/v) jämfördes med ingen behandling i en brittisk modellstudie [16] av postmenopausala kvinnor ( 50 år) med kliniska riskfaktorer för fraktur. Ett sjukvårdsperspektiv (NHS) med livstidshorisont tillämpades. I publikationen framförs kritik mot NICE studie och denna studie skiljer sig i vissa avseenden från NICE (priser, relativa risker, adverse events ). Kostnadseffektkvoterna som beräknades var över lag gynnsamma (från dominans (äldre med tidigare fraktur) till /QALY för 55 år med t-värde = -2,5 och ej tidigare fraktur). Känslighetsanalysen visade på relativt robusta resultat. Kostnadseffektivitetsresultaten visas nedan. Tabell 20. Kostnadseffektkvoter, /QALY Ålder T-värde = -2,5, ej tidigare fraktur T-värde = -2,5, tidigare fraktur med BMD okänd, med tidigare fraktur kostnadsbesparande kostnadsbesparande 80 kostnadsbesparande kostnadsbesparande kostnadsbesparande Författarna hade viss koppling till läkemedelsindustrin (rådgivare). Förslag till text till faktadokument Vi har hittat sex studier i vilka alendronat jämförts med placebo eller ingen behandling, vilket oftast innebär kalcium + vitamin D. Samtliga studier är modellstudier som till sin uppbyggnad påminner mycket om varandra (och om dem som redovisats ovan för bisfosfonater generellt). Samtliga har tilllämpat en livstidshorisont och alla utom en [12] (samhällsperspektiv) är genomförda med ett sjukvårdsperspektiv. Genomgående rapporteras relativt måttliga kostnadseffektkvoter, allt från dominans (bättre effekter och billigare) till cirka kr/qaly. Behandling av äldre kvinnor (> 65 eller 70 år, i synnerhet om kombinerad med riskfaktorer) är förknippad med låga kostnader per QALY (i vissa analyser kostnadsbesparande). Behandling av män och lite yngre kvinnor ger högre kostnadseffektkvoter. För dessa grupper kan det vara så att närvarande riskfaktorer (låg BMD, tidigare frakturer) krävs för att behandling ska anses vara kostnadseffektiv. En studie av 71-åriga män (låg BMD och tidigare frakturer), med samhällsperspektiv, gav en kostnadseffektkvot på cirka kr/qaly [12]. 33