MATS ANDERBERG & MIKAEL DAHLBERG Artikel Mellan förenkling och komplexitet om strukturerade intervjuer och behandlingsresultat i missbruksvård Introduktion I Sverige har centrala myndigheter under det senaste decenniet förespråkat fler utvärderingar av sociala interventioner. Ett flertal initiativ har tagits för att öka kunskapen om behandlingsresultat och vilka metoder som är effektiva. Den grundläggande tanken bakom satsningarna är att behandlingsarbetet i större utsträckning ska bygga på ett starkare vetenskapligt stöd (SOU 200). Bergmark och Lundström (2007) har emellertid visat att det är svårt att få till stånd utvärderingar inom socialt arbete av den typ som förordas. De menar att de reguljära verksamheternas ringa storlek eller alltför otydliga behandlingsinnehåll medför att effektstudier sällan är meningsfulla att genomföra. Ytterligare en anledning till uteblivna utvärderingar av behandlingsinterventioner är att det ofta saknas en grundläggande och systematisk dokumentation. Vid sidan av kontrollerade effektstudier har lokala uppföljningar, med stöd av en utvecklad systematisk dokumentation, pekats ut som Submitted 29..2009; initial review completed.6.2009; final version accepted 10.9.2009 A B S T R A C T M. Anderberg & M. Dahlberg: Between simplification and complexity structured interviews and treatment results in substance abuse treatment AIM The article draws on an empirical case study to analyse and discuss the application of structured interviews in evaluating outcomes of substance abuse treatment. METHODS The empirical example, a follow-up study, is based on the structured interview DOK (a Swedish interview instrument similar to the ASI) with 9 clients at an inpatient substance abuse treatment unit, at intake and six months after completed treatment. Changes in self-reported data were analysed between intake and follow-up. The analyses differentiate between subjective client estimations and verifiable data. This is followed by an analysis of individual variations in changes of alcohol and drug use. RESULTS The study shows how it is possible within a sample from a local treatment unit to illustrate relatively big changes on a group level in some of the objective, verifiable variables. Further, depending on the time period (last 0 days or last 6 months), the clients reported significantly differently on their use of the primary drug of abuse. At group level, there was a reduction of self-reported problems within all life areas. There were indications of some relation between verifiable variables NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS VOL. 27. 2010. 22
and estimation variables. All clients reported, however, that their estimated problems in all life areas persisted to a relatively high degree at follow-up. In order to further point at individual variations in the patterns of change, the results of three different verifiable variables within the area of Alcohol and drugs are reported. The share of positive treatment results vary between 1 64 %, depending on definition and operationalisation. CONCLUSIONS The study is an example of an analytical model that can be applied in a local treatment unit with data from structured interviews. The results illustrate the problems with using questions about alcohol and drug use only for the last 0 days in follow-up studies. The results also indicate that subjective evaluations have no selfevident relation to reported changes within one life area. It is thus problematic to use a self-reported problem as an outcome measure or mix this measure with other outcome data. KEYWORDS Structured interviews, DOK, assessment instrument, methodological issues, treatment outcome, evaluation, substance abuse. en möjlig väg för att nå en större kunskap om hur det går för klienter i behandling (Börjeson 2006; Oscarsson 2006; Tengvald 2006). Trots omfattande nationella satsningar och pågående diskussioner om för- och nackdelar med en evidensbaserad praktik inom det sociala arbetet, saknas det dock konkreta förslag om hur lokala utvärderingar ska kunna utföras eller öka i omfattning (jfr Oscarsson 2006). Med några få undantag saknas det också en mer ingående diskussion om metodologiska aspekter som är av central betydelse vid studier av sociala interventioner för såväl behandlingsforskning som lokal uppföljning (Bergmark & Oscarsson 2006; Soydan & Vinnerljung 2002). Distinktionen mellan vetenskapliga utvärderingar och lokala uppföljningar är inte självklar. Om man med vetenskapliga utvärderingar endast avser randomiserade kontrollerade studier så är skillnaderna stora, i dessa vill man veta om en viss behandling har effekt medan syftet med en lokal uppföljning är att fastställa förändringen för den grupp man arbetar med. Gemensamt för båda designerna är dock intresset att bestämma en grupp individers problemnivå och situation före och efter en behandlingsinsats (Tengvald 2006). De flesta utvärderingar av missbruksbehandling är genomförda med traditionell före-efter design och det är en mycket liten andel (ca 1 %) effektutvärderingar som genomförs inom socialt arbete i jämförelse med annan forskning inom det sociala området (Sundell 200). Om lokala uppföljningar uppfyller vetenskapliga och metodologiska krav beträffande dokumentation, systematik och replikerbarhet kan de också bidra till värdefulla kunskaper inom området (Bergmark & Oscarsson 2006). Här kan vi jämföra med medicinens kliniska kunskapsproduktion där denna typ av studier ses som betydelsefulla (Thelander 2001). Utvärderingar av sociala interventioner förutsätter någon form av jämförbar dokumentation vid mätning före och efter behandling. Av denna orsak har man från centralt håll samtidigt satsat på olika typer av strukturerade intervjuer inom området. I de svenska riktlinjerna för missbruks- och beroendevård rekommenderas de strukturerade intervjuerna ASI (Addiction Severity Index) och DOK (Dokumentation av klienter) vid uppföljning av klienter och utvärdering av behandling (Socialstyrelsen 2007a). I denna artikel analyseras och diskuteras hur underlaget 224 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS VOL. 27. 2010.
från en strukturerad intervju kan användas för att sammanställa behandlingsresultat vid uppföljningsstudier. Vi inleder därför med att lyfta fram några grundläggande metodologiska aspekter med direkt koppling till frågan om resultat av behandling i missbruksvården. Metodologiska aspekter I ett standardverk inom behandlingsforskningen, Bergin and Garfield s Handbook of Psychotherapy and Behaviour Change, redogör Hill och Lambert (2004) för de metodologiska aspekter som man har att ta hänsyn till vid studier av behandlingsresultat. De lyfter fram sex centrala aspekter: definition av resultat/utfall, relevanta förändringsmått, utvecklandet av en begreppsmässig ram för mätmetoder, reliabilitet och validitet, vetenskaplig versus klinisk relevans samt tillvägagångssätt vid datainsamling och analys. Två av dessa aspekter, att definiera vad som avses med resultat/utfall och att utveckla en begreppsmässig ram för mätningar och metoder, är av särskild betydelse för resonemangen i föreliggande artikel. Beträffande definitionen av resultat/ effekter konstaterar Hill och Lambert att den sammantagna forskningen om resultat inom psykoterapeutisk behandling visar att det förekommer olika definitioner av vad som tolkas som positiva behandlingsresultat och att det följaktligen finns behov av att tillhandahålla operationaliserade definitioner av vad som betraktas som resultat (jfr Babor et al. 1994). Det föreligger även en risk att dra felaktiga slutsatser om studiers resultat när enstaka variabler eller sammanfattande mått används (se även Carroll 1995; McLellan et al. 2006; Soydan & Vinnerljung 2002; Tonigan 200). Vidare finns det ett värde i att i viss mån standardisera utfallsmått för att möjliggöra jämförelser mellan studier (se Babor et al. 1994; Wells et al. 19a). När det gäller den begreppsmässiga ramen för mätningar om metoder lyfter Hill och Lambert fram följande fyra komponenter: Den första komponenten avser den nivå och det fokus som själva mätningarna omfattar, d.v.s. om mätningarna identifierar förändringar som sker hos individen själv, i relation till klientens nätverk eller avseende dennes sociala omständigheter (se Carroll 1995; Tonigan 200). Den andra tar upp val av tidsperspektiv, att den valda tidsperioden representerar studiens syfte och att förändringen kan fångas i högre grad vid användning av fler mätpunkter (se även Babor et al. 1994; Carroll 1995; Stenius & Room 2004; Tonigan 200; Wells et al. 19a; 19b). Den tredje komponenten belyser vem som är uppgiftslämnare, ett undersökningsmaterial vid uppföljningsstudier har inte sällan olika källor (klient, behandlare, register) och därigenom får det betydelse vid bearbetning och analys (jfr Andréasson et al. 200; Babor et al. 1994; McLellan et al. 2006; Mäkelä 2004; Wells et al. 19b;). Den fjärde beskriver hur förändringsmåttets konstruktion har betydelse för bearbetning och analys, vilket innebär att variabelns mätnivå avgör val av statistiska metoder samt vilka slutsatser som kan dras utifrån ett resultat (jfr Carroll 1995; Jansson 2001; Melberg 2004; Mäkelä 2004). Det är också viktigt att skilja på objektiva och subjektiva variabler, där de förstnämnda baseras på konkret information och händelser som kan verifieras genom uppgifter från andra källor medan de senare är variabler där klienten själv skattar t.ex. sin upplevelse NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 27. 2010. 225
av oro inom ett specifikt livsområde (se även Mäkelä 2004; Stenius & Room 2004). När Hill och Lambert (ibid.) sammanfattar sitt kapitel om hur de metodologiska aspekterna beaktas inom behandlingsforskningen kan en viss frustration uppfattas: The measurement of outcome is in a state of chaos, with little agreement among researchers about the specific measured to be used. We look forward to the day when researchers can agree on a minimal core outcome battery for measuring changes in clients with specific disorders (s. 124). Med andra ord efterlyser författarna en viss grad av konsensus beträffande användningen av resultat- och utfallsmått vid uppföljningsstudier för att möjliggöra jämförelser mellan studier eller att dra slutsatser som kan ha implikationer för praktiken. Frågan är om det går att skapa en struktur eller analysmodell för utvärdering av psykosocial behandling som tillgodoser både den lokala praktikens behov och forskningens krav i detta avseende. Syftet med denna artikel är att analysera och diskutera hur strukturerade intervjuer med DOK som exempel kan tillämpas för utvärdering av behandlingsresultat. Härigenom ges även ett förslag på en analysmodell där strukturerade intervjuer utgör underlag. Ett annat syfte är, utifrån det empiriska exemplet, att diskutera val av utfallsmått vid uppföljningsstudier. Utfall eller resultat definieras här som avsedda eller icke-avsedda förändringar hos de klienter som interventionen syftar till att påverka. Med utfallsmått eller utfallsvariabler menas de indikatorer som kan påvisa dessa observerade förändringar. Metod För att kunna studera hur klienter i missbruksvård kan följas upp med strukturerade intervjuer har data samlats in via en verksamhet som i sin vardag använder sådan dokumentation. Inom ramen för ett pågående forskningsprojekt etablerades kontakt med ett behandlingshem inom den frivilliga missbruksvården där studien kunde genomföras. Studien är upplagd som en traditionell uppföljningsstudie med prospektiv design eller s.k. före-efterstudie där klienter har intervjuats i samband med påbörjad behandling och 6 månader efter avslutad behandling. Studien baseras således på ett fall och exemplifierar hur dokumentationen från intervjumetoden DOK kan utgöra ett underlag för att utvärdera behandlingsresultat på en lokal enhet inom missbruksvården. Deltagande enhet och klienter Den deltagande enheten, som varit verksam i drygt 20 år, tar årligen emot ca 0 klienter med olika typer av missbruksproblem. Dokumentationen av klienter används främst som underlag för behandlingsplanering, men också för verksamhetsbeskrivning och -utveckling. Behandlingspersonalen är drygt 20 till antalet och består av socionomer, psykoterapeuter, socialpedagoger, fritidsledare samt medicinsk personal. Innehållet i behandlingen utgörs av individuella samtal och psykoterapi i grupp, läkemedelsnedtrappning, återfallsprevention, familje- och nätverksarbete, fobiträning och behandling av tvångssymptom, ångesthantering, social planering (gällande boende, ekonomi, sysselsättning, utbildning och myndighetskontakter), terapiträdgård och skapande verksamhet samt 226 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 2 7. 2 0 1 0.
fysisk träning och massage. Behandlingen strävar således efter positiva förändringar för klienterna beträffande alkohol och droger, men även inom livsområden som psykisk hälsa, relationer, social situation, fysisk hälsa och fritid. Personalen instruerades om uppföljningens genomförande och en pärm med informationsmaterial, anvisningar m.m. sammanställdes. Klienter informerades om syftet med studien av personalen och tillfrågades om medverkan och att kontaktas på nytt efter avslutad behandling. 1 Ursprungligen accepterade 59 klienter att medverka i studien och totalt genomfördes 9 uppföljningsintervjuer. Bortfallet bestod av 20 individer som inte kunde nås för uppföljningsintervju, varav två hade avlidit. För tre fjärdedelar av undersökningsgruppen genomfördes personliga uppföljningsintervjuer, medan en fjärdedel av klienterna kontaktades och intervjuades per telefon. Den genomsnittliga tiden till uppföljningsintervjuns genomförande var drygt 6 månader efter att behandlingen avslutats. Studien genomfördes i sin helhet under åren 2006 2007. Könsfördelningen i undersökningsgruppen var 56 % män och 44 % kvinnor. Den genomsnittliga åldern var 7 år och drygt hälften var föräldrar till barn under 1 år. De flesta klienterna genomförde behandlingen med stöd av Socialtjänstlagen, medan en femtedel hade skrivits in på enheten via kriminalvården eller LVM-institution. Andelen klienter som uppgav alkohol eller narkotika som primärdrog var ungefär lika stora, % respektive 41 %, medan 20 % hade sökt vård för läkemedelsmissbruk. En betydande del av undersökningsgruppen, 2 %, hade tidigare varit aktuell för missbruksvård. Den genomsnittliga behandlingstiden uppgick till 7 månader med en spridning från 1 månad till 1 månader. Hälften av klienterna uppgav vid uppföljningen att de varit föremål för eftervård, öppenvård eller ny vistelse på behandlingshem och för 1 % pågick denna vård fortfarande vid intervjutillfället. DOK-intervjuerna Samtliga klienter på den aktuella enheten intervjuas med stöd av DOK:s inskrivningsintervju i samband med påbörjad behandling. Den strukturerade intervjun DOK består av fyra olika formulär: inskrivning när behandlingen påbörjas, avstämning under behandlingstiden, utskrivning när behandlingen avslutas samt uppföljning som sker en tid efter avslutad behandling. Då missbruk är en sammansatt problematik täcker intervjuerna in ett flertal olika livsområden, som t.ex. boende, familj och umgänge, försörjning, alkohol och droger, fysisk och psykisk hälsa, kriminalitet. Intervjuerna innehåller både bundna och öppna frågor. Inskrivningsintervjun tar cirka en timme att genomföra, medan uppföljningsintervjun tar något kortare tid i anspråk (Jenner & Segraeus 2005). DOK har i tidigare studier granskats avseende metodologisk kvalitet och har visat på tillfredsställande reliabilitet och validitet (Anderberg & Dahlberg 2007; 2009; Dahlberg & Anderberg 200a; 200b). Intervjuerna registrerades i den databas som är knuten till DOK-systemet. De insamlade uppgifterna sammanställdes, bearbetades och analyserades sedan med stöd av SPSS. Analys Den statistiska analysen har gjorts i två steg. Först gjordes en analys på gruppnivå, där undersökningspersonernas rapporterade NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 27. 2010. 227
uppgifter inom åtta livsområden från uppföljningsintervjun jämfördes med motsvarande uppgifter i inskrivningsintervjun. I analysen har uppgifter om verifierbara förhållanden skiljts från skattningar. Med verifierbara variabler avses uppgifter som är möjliga att styrka eller kontrollera via laboratorieprover, registerdata, anhöriga etc., till skillnad från de subjektiva skattningar som klienter eller terapeuter gör (McLellan et al 2006; se även Babor et al 1994; Hill & Lambert 2004; Mäkelä 2004). Samtliga jämförelser har också gjorts livsområde för livsområde och variabel för variabel (se Mäkelä 2004). De femgradiga klientskattningarna inom de olika livsområdena har här dikotomiserats, d.v.s. svaren reducerades till oro/ej oro och förändring/ingen förändring. Därefter genomfördes en fördjupad analys på individnivå med fokus på variationer i förändringar av klienternas angivna förhållande och skattade förändring inom det centrala området alkohol och droger. De individuella förändringsmönstren och variationerna illustreras med s.k. kontingenstabeller. Den här redovisningsformen av ordinaldata kan bidra till ytterligare förståelse av förändringar och av hur avvikelser kan uppstå, genom att åskådliggöra fördelningens mönster på såväl grupp- som individnivå (Svensson 2007). De olika skattningsskalor som förekommer i DOK och andra strukturerade intervjuer utgörs av ordinaldata, vilket indikerar vilka typer av statistiska metoder som står till förfogande. Ordinaldata innehåller endast en ordningsstruktur och upplyser inte om matematisk storlek eller avstånd och är därför inte ägnade till att användas för beräkning av medelvärden, standardavvikelser eller differenser. Istället förordas icke-parametriska metoder som tar hänsyn till datamaterialets egenskaper (Altman 1991; Siegel & Castellan 19; Svensson 2001). En ytterligare omständighet vid val av statistisk metod är att studerade populationer i socialt arbete vanligen är snedfördelade (Soydan & Vinnerljung 2002) eller alltför små för att normalfördelning ska gälla (Bergmark & Lundström 2007). Det innebär även här att icke-parametriska statistiska metoder är att föredra. Resultat Inledningsvis redovisas procentuella förändringar på gruppnivå och inom olika livsområdena mellan uppföljnings- och inskrivningsintervju, indelad i verifierbara variabler respektive skattningsvariabler. Därefter ges exempel på resultat där individuella variationer och mönster beträffande det centrala området Alkohol och droger åskådliggörs. Analys på gruppnivå verifierbara variabler I tabell 1 beskrivs förändringar mellan inskrivnings- och uppföljningsintervjun på gruppnivå för åtta olika livsområden. Området Alkohol och droger är fördelat på fyra variabler: användning av primär drog (d.v.s. den drog som utgör anledning till behandling) de senaste 0 dagarna respektive de senaste 6 månaderna, annan drog de senaste 6 månaderna samt antal återfall de senaste 6 månaderna. Som framgår av tabell 1 har det skett mindre förändringar när det gäller livsområdena Boendeform, Levnadsform, Försörjning, Familj och umgänge samt Kriminalitet. Större förändringar kan iakttas inom områdena Alkohol och droger, Fysisk häl- 22 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 2 7. 2 0 1 0.
Tabell 1. Förändringar på gruppnivå beträffande verifierbara variabler för åtta livsområden, n=9. Inskrivning livsområde % Uppföljning livsområde % Boendeform senaste 6 månaderna: Eget boende Försökslägenhet Institution Saknar bostad Levnadsform senaste 6 månaderna: Ensamlevande Samlevande med partner Samlevande med annan Familj och umgänge senaste 0 dagarna: 62 20 15 2 15 Konflikter med närstående 1 Försörjning senaste 6 månaderna: Lön, studiemedel A-kassa, sjukbidrag Försörjningsstöd Annan (krim, förälder) Primär drog senaste 0 dagarna: 2 dagar/vecka 4 6 dagar/vecka Dagligen Primär drog senaste 6 månaderna: 2 dagar/vecka 4 6 dagar/vecka Dagligen Annan drog senaste 6 månaderna: 2 dagar/vecka 4 6 dagar/vecka Dagligen 49 5 51 5 6 5 26 62 20 1 44 Boendeform senaste 6 månaderna: Eget boende Försökslägenhet Institution Saknar bostad Levnadsform senaste 6 månaderna: Ensamlevande Samlevande med partner Samlevande med annan Familj och umgänge senaste 0 dagarna: 0 5 72 20 Konflikter med närstående 1 Försörjning senaste 6 månaderna: Lön, studiemedel A-kassa, sjukbidrag Försörjningsstöd Annan (krim, förälder) Primär drog senaste 0 dagarna: 2 dagar/vecka 4 6 dagar/vecka Dagligen Primär drog senaste 6 månaderna: 2 dagar/vecka 4 6 dagar/vecka Dagligen Annan drog senaste 6 månaderna: 2 dagar/vecka 4 6 dagar/vecka Dagligen Återfall senaste 6 månaderna: 0 1 2 gånger 5 gånger 6 eller fler gånger 1 56 2 69 1 10 1 10 10 44 1 1 1 2 1 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 27. 2010. 229
Fysisk hälsa senaste 0 dagarna: Inga problem 56 Få problem 5 Stora problem Psykisk hälsa senaste 0 dagarna: Inga problem 46 Få problem 15 Stora problem Kriminalitet senaste 6 månaderna: Dömda för brott 10 Fysisk hälsa senaste 0 dagarna: Inga problem 77 Få problem 5 Stora problem 1 Psykisk hälsa senaste 0 dagarna: Inga problem 0 Få problem 15 Stora problem 5 Kriminalitet senaste 6 månaderna: Dömda för brott 0 sa samt Psykisk hälsa. Avseende primärdrog framträder en tydlig skillnad mellan de olika tidsperioderna. Här uppgav 6 % av klienterna att de haft ett dagligt bruk de senaste 0 dagarna före inskrivning medan 51 % svarade att något alkohol- eller drogbruk ej förekommit, vilket troligen beror på att behandlingen påbörjades direkt efter någon form av institutionsvistelse eller avgiftning. När de svarade på frågan om bruk av primärdrog de senaste 6 månaderna uppgav 62 % att de haft en daglig användning medan % menade att de inte haft något bruk alls. Vid uppföljning svarade hela 69 % att de inte använt den drog som utgjorde deras huvudproblem under de senaste 0 dagarna och ytterligare 1 % uppgav att de använt sin primärdrog vid enstaka tillfällen. För tidsperioden de senaste 6 månaderna uppgav % av klienterna ett dagligt bruk och % inget bruk alls samt ytterligare 1 % användning vid enstaka tillfälle. Analys på gruppnivå skattningsvariabler Tabell 2 sammanfattar klienternas skattningar beträffande oro och önskemål om förändring/genomförd förändring vid inskrivnings- respektive uppföljningsintervjun för motsvarande åtta livsområden där skattningar förekommer i intervjuformuläret. Dessa s.k. klientskattningar avser två olika tidsperioder, den upplevda oron skattas för de senaste 0 dagarna före intervjutillfället och för önskad/genomförd förändring används tidsperioden de senaste 6 månaderna. Tabell 2 belyser att det har skett förändringar vad gäller klienternas uttryckta oro. Vid inskrivningen skattar mellan 1 och 92 % av klienterna att de är oroliga för de redovisade livsområdena. Vid uppföljningen är spridningen till 56 % och det sker således en minskning av den uttryckta oron inom samtliga livsområden. Den största förändringen sker beträffande områdena Alkohol och droger, från 92 till 56 % samt för Psykisk hälsa, från 0 till 44 %. Trots minskningen är det dock fortfarande en stor grupp som uttrycker en hög grad av oro och detta gäller även för de livsområden där förändringen var mest markant. När skattningarna av önskad/genomförd förändring sammanfattas framträder även här ett mönster. Klienterna anger att de upplever att förändringar har skett från inskrivnings- till uppföljningsintervju. Vid inskrivningen önskar en hög andel av klienterna, 69 100 %, förändring 20 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 2 7. 2 0 1 0.
Tabell 2. Förändringar på gruppnivå beträffande skattningar för upplevd oro och önskad/ genomförd förändring vid inskrivning respektive uppföljning. n Inskrivning livsområde % n Uppföljning livsområde % 9 Boendeform: 9 Boendeform: 41 Önskad förändring 69 Genomförd förändring 9 Levnadsform: 9 Levnadsform: 54 41 Önskad förändring 95 Genomförd förändring 41 9 Familj och umgänge: 9 Familj och umgänge: 51 6 Önskad förändring 77 Genomförd förändring 59 Försörjning: Försörjning: 9 61 50 Önskad förändring 92 9 Genomförd förändring 26 9 Alkohol och droger: 9 Alkohol och droger: 92 56 Önskad förändring 100 Genomförd förändring 62 9 Fysisk hälsa: 9 Fysisk hälsa: 59 Önskad förändring 5 Genomförd förändring 9 Psykisk hälsa: 9 Psykisk hälsa: 0 44 Önskad förändring 95 Genomförd förändring 54 9 Kriminalitet: Kriminalitet: 1 9 Önskad förändring 2 Genomförd förändring 16 för sju av åtta livsområden, här avviker området Kriminalitet, där endast 2 % av klienterna uppger att det skett en önskad förändring, vilket hänger samman med att dessa problem var relevanta endast för en mindre del av undersökningsgruppen (se tabell 1). När klienterna genomför motsvarande skattningar i uppföljningsintervjun uttrycker en relativt hög andel att det är i livsområdena Alkohol och droger 62 %, Familj och umgänge 59 % samt Psykisk hälsa 54 % som förändring enligt önskemål har skett. För livsområdena Levnadsform 41 %, Fysisk hälsa %, Boendeform % och Försörjning 26 % är den genomförda förändringen mindre än den önskade. Analys på individnivå verifierbara variabler I föregående avsnitt presenterades undersökningsgruppens resultat på gruppnivå genom två sammanfattande tabeller. Som exempel på hur man närmare kan studera individuella variationer av förändringar mellan inskrivnings- och uppföljningstill- NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 27. 2010. 21
Tabell. Användningsfrekvens för primär drog senaste 6 månaderna vid inskrivning och uppföljning. Följande skala används: 0=, 1=, 2=1 dag/ vecka eller mindre, =2 dagar/vecka, 4=4 6 dagar/vecka och 5=Dagligen. Uppföljning fället utfördes även en fördjupad analys, med fokus på området Alkohol och droger. Från denna analys presenteras några av dessa variabler i form av s.k. kontingenstabeller (tabell, 5 6). Först redovisas två tabeller som bygger på verifierbara variabler och därefter två tabeller med skattningsvariabler. Tabell beskriver användningsfrekvensen av primär drog de senaste 6 månaderna vid inskrivning och uppföljning för samtliga 9 klienter som ingår i undersökningsgruppen. Inskrivning 0 1 2 4 5 5 1 1 4 2 1 1 0 4 2 2 2 4 1 1 1 4 6 12 0 1 1 2 11 15 1 1 1 2 10 24 9 Av tabell framgår att av de 9 klienterna hade förändrat sitt bruk av primär drog, 6 individer återfinns i diagonalen vilket i det här fallet innebär att användningen var oförändrad. Flera av klienterna (27) uppgav vid uppföljningen att bruket av primär drog endast sker vid enstaka tillfälle eller inte alls. I denna grupp är det 24 individer som i relativt hög grad reducerat sitt droganvändande från dagligt bruk eller 2 dagar/vecka, d.v.s. de har förflyttat sig två till fem positioner i tabellen. Det kan även noteras att 15 klienter rapporterade ingen användning av primär drog de senaste 6 månaderna vid uppföljningen medan individer uppgav att de fortfarande hade en hög användningsfrekvens av den primära drogen (från 2 dagar/vecka till daglig användning). För att ytterligare beskriva variationen på individnivå för de verifierbara variablerna genomfördes även en analys där de tre variablerna (bruk av primär drog, annan drog samt antal återfall) för de senaste 6 månaderna vid uppföljningsintervjun beträffande området Alkohol och droger sammanfördes och redovisades i tre grupperingar. I tabell 4 visar det sig att det är fem individer (1 %) som inte hade använt någon primär drog eller annan drog och således inte hade återfallit i missbruk vid uppföljningen. Det är 1 individer ( %) som återfinns i kategorin där bruk av droger och återfall endast hade förekommit vid ett par tillfällen. Vidare är det sju individer (1 %) som uppgav motsvarande användningsfrekvens för primär drog och annan drog men rapporterade en något högre grad av återfallsfrekvens (mer än 2 gånger). Övriga 14 individer (6 %), som inte redovisas i tabellen, hade vid uppföljningstillfället ett drogbruk under 2 dagar/vecka eller mer och/eller rapporterade att återfall i missbruk förekommit fler än fem gånger. Analys på individnivå skattningsvariabler De redovisade skattningsvariablerna består av två olika former, dels skattning av upplevd oro och dels skattning av önskad förändring/genomförd förändring. Tabel- 22 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 2 7. 2 0 1 0.
Tabell 4. En sammanställning utifrån de tre verifierbara variablerna primär drog, annan drog samt återfall. Samtliga tre variabler avser förhållanden under de senaste 6 månaderna. Verifierbara variabler från uppföljningsintervjun Antal personer Primär drog 5 Primär drog Annan drog Annan drog Återfall Återfall 0 ggr. 0 ggr. 1 2 ggr. Antal personer 1 Primär drog Annan drog Återfall 0 ggr. 1 2 ggr. 5 ggr. Antal personer 7 Tabell 5. Klientskattning av upplevd oro för problem inom området Alkohol och droger de senaste 0 dagarna vid inskrivning och uppföljning. Följande skattningsskala används: 1=Inte alls, 2=Lite, =Ganska, 4=Mycket och 5=Väldigt mycket. Tabell 6. Klientskattning av önskad/ genomförd förändring de senaste 6 månaderna vid inskrivning och uppföljning. Följande skattningsskala används: 2=Mycket sämre, 1=Sämre, 0=Ingen förändring, 1=Bättre och 2=Mycket bättre. Inskrivning 1 2 4 5 5 1 4 Inskrivning Ja Nej 2 15 15 Uppföljning 4 2 1 4 7 1 2 2 5 2 1 1 2 2 6 Uppföljning 1 9 9 0 12 12 1 2 2 1 2 2 6 7 17 2 1 1 1 5 12 1 9 9 0 9 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 27. 2010. 2
lerna 5 och 6 beskriver klienternas skattningar inom området Alkohol och droger. Av tabell 5 framgår det att 27 av 9 klienter vid uppföljningen skattade att den upplevda oron hade minskat (summan av individerna under diagonalen), att det är individer som uppgav en oförändrad oro samt 4 som uttryckte en ökad oro jämfört med inskrivning. Det är 17 individer som i samband med uppföljningen skattade 1=Inte alls och det är 22 (56 %) som uttryckt oro i varierande grad (jfr tabell 2). Av de 22 är det 11 individer som bedömde sin oro för området Alkohol och droger till 4=Mycket eller 5=Väldigt mycket. Vad gäller klienternas skattningar av önskad/genomförd förändring inom området Alkohol och droger framgår det av tabell 6. Tabell 6 beskriver, i linje med vad som kan förväntas, att samtliga klienter vid inskrivning hade önskemål om förändring inom området Alkohol och droger. Vid uppföljningsintervjun skattade 24 individer 1=Bättre eller 2=Mycket bättre, här kan noteras att det är 15 av 9 klienter som valde det högsta värdet i skattningsskalan. För 12 individer hade ingen förändring skett, medan individer värderade förändringen inom det aktuella livsområdet till 1=Sämre eller 2=Mycket sämre. Diskussion Vi inleder med en sammanfattning av uppföljningsstudiens resultat och diskussion om hur strukturerade intervjuer kan användas som underlag för att utvärdera behandlingsresultat utifrån den föreslagna modellen för analys. Därefter diskuteras, med utgångspunkt från det empiriska exemplet, frågan om val av resultat- och utfallsmått vid uppföljningsstudier inom missbruksvård. Att sammanställa behandlingsresultat En analys enligt den presenterade modellen kan användas av den lokala behandlingsenheten för att ge en överskådlig bild av klienters förändringar inom de olika livsområdena vid uppföljningstillfället. Med stöd av strukturen illustreras att det på gruppnivå har skett relativt stora förändringar för några av de verifierbara variablerna inom livsområdena Alkohol och droger, Psykisk hälsa och Fysisk hälsa medan mindre skillnader mellan påbörjad behandling och uppföljning märks inom områdena Boendeform, Levnadsform, Familj och umgänge, Försörjning samt Kriminalitet. Vidare framkom det tydliga skillnader i rapporteringen beträffande bruk av primär drog beroende på vilken tidsperiod som avses de senaste 0 dagarna eller de senaste 6 månaderna. Vid inskrivningsintervjun uppgav klienterna att de antingen hade ett dagligt bruk eller inte något bruk alls när perioden omfattar de senaste 0 dagarna, medan en stor andel inte rapporterade något bruk alls vid uppföljning. Betydligt fler klienter angav vid inskrivning att de brukat sin primärdrog under de senaste 6 månaderna och färre uppgav vid uppföljningen att de inte hade haft något drogbruk alls. För skattningsvariablerna på gruppnivå åskådliggjordes en reducering av den upplevda oron inom samtliga livsområden och de största förändringarna ägde rum beträffande områdena Alkohol och droger samt Psykisk hälsa, vilket indikerar ett visst samband mellan förändringar i verifierbara variabler respektive skattningsvari- 24 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 2 7. 2 0 1 0.
abler. Dock kvarstod graden av oro på en relativt hög nivå och detta gällde även för de livsområden där förändringen var mest framträdande. När det gäller skattningar av önskad/genomförd förändring uppträder de största skillnaderna mellan mättillfällena i livsområdena Alkohol och droger, Familj och umgänge samt Psykisk hälsa. När resultaten redovisas på individnivå illustrerar de s.k. kontingenstabellerna både gruppens och de enskilda individernas variation mellan respektive mättillfälle. Beträffande användningsfrekvens av primär drog de senaste 6 månaderna hade merparten klienter minskat sitt användande. Vid uppföljningsintervjun uppgav 27 klienter att bruk av primär drog endast skedde vid enstaka tillfälle eller inte alls. Det är påtagligt att den skattade oron när det gäller Alkohol och droger hade minskat mellan inskrivning och uppföljning. Med hjälp av kontingenstabellerna visas även att oron kvarstod för många klienter och för hälften av dessa i hög grad. Samtliga klienter hade vid inskrivning önskemål om förändring inom området Alkohol och droger. Vid uppföljningen skattade 24 klienter att det skett en positiv förändring, här kan noteras att 15 av 9 klienter valde det högsta värdet i skattningsskalan. För att ytterligare peka på variationer på individnivå redovisas en kategorisering av tre verifierbara variabler inom området Alkohol och droger. Här kan konstateras att spridningen med avseende på ett positivt behandlingsresultat varierar mellan 1 64 % beroende på vilken definition av resultat som väljs (jfr Babor et al. 1994; Hill & Lambert 2004). De positiva förändringarna som åskådliggörs i resultatredovisningen måste ses i ljuset av att hälften av klienterna 6 månader efter avslutad behandling är eller har varit föremål för intervention i form av eftervård eller ny behandling för missbruksproblem, vilket belyser svårigheter att på egen hand upprätthålla en stabil drogfrihet och behovet av eftervård. Därutöver bör resultaten även ställas i relation till det bortfall som föreligger. Självklart kan inga generella slutsatser dras för missbruksvård i allmänhet, men för det medverkande behandlingshemmet, den lokala arenan, kan resultaten vara av stort värde (Börjeson 2006). På vilket sätt kan strukturerade intervjuer och den skisserade analysmodellen vid utvärdering av behandling vara användbar för att tillgodose såväl den lokala praktiken som forskningens behov? Med stöd av underlag från strukturerade intervjuer och den föreslagna analysstrukturen skapas en grundläggande dokumentation för att utvärdera verksamheten och de insatser som erbjuds klienterna. På en aggregerad nivå ger resultaten en bild av behandlingsarbetet genom att den lokala behandlingsenheten kan identifiera de områden inom vilka klienterna förfaller genomgå störst förändring respektive områden där mindre förändring sker. Dessa resultat kan även ställas i relation till verksamhetens specifika uppdrag och insatser. Individuella förändringsmönster kan komplettera den aggregerade nivån genom att de visar på att vägarna till minskad alkohol- och droganvändning eller en förbättrad social situation kan se olika ut. Hur klienterna själva uppfattar och skattar sin förändring är också viktigt ur kvalitetssynpunkt. Sammantaget skapar underlaget en grund för kritisk reflektion, diskussion och metodutveckling på den lokala enheten (Jenner & Segraeus 2005). NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 27. 2010. 25
Lokalt producerad kunskap kan även tas tillvara av forskningen, om den uppfyller de vetenskapliga kraven på tillförlitlighet, giltighet och transparens vid utvärdering av sociala interventioner (Bergmark & Oscarsson 2006). Den presenterade analysmodellen skulle därmed även kunna användas för mer vetenskapliga utvärderingar. Den statistiska analysen kan också byggas på ytterligare med sofistikerade statistiska metoder. Har den lokala utvärderingen utförts på ett systematiskt sätt med strukturerade intervjuer och påvisar positiva resultat, kan dessa i sin tur utgöra hypoteser som kan undersökas vidare med mer rigorösa interventionsstudier (Armelius & Armelius 1999; Bergmark & Oscarsson 2006; Tengvald 2006). Val av resultat- och utfallsmått Börjeson (200) pläderar för fler uppföljningsstudier, där frågan om interventionens resultat för klientens del är en grundläggande frågeställning för praktik och forskning i socialt arbete. Motivet till denna inriktning är att kunskaper om resultat också bidrar till en ökad förståelse av problemets natur. En central frågeställning vid utvärdering av behandling är hur man ska mäta de förändringar som uppstår hos klienter. Det handlar också om hur objektiva och subjektiva variabler ska värderas, om val av olika tidsperspektiv samt om val av relevanta resultat- och utfallsmått (se Hill & Lambert 2004). Skattningsvariabler fyller en viktig funktion genom att klienterna ges utrymme att uttrycka och värdera sin syn på den egna förändringen. Tidigare studier av inskrivningsintervjuns tillförlitlighet har emellertid visat att klienters skattningar av oro inom ett livsområde kan vara situationsbundna och instabila över tid, vilket också bidrar till en lägre grad av reliabilitet och validitet hos denna typ av lämnade uppgifter (Anderberg & Dahlberg 2010; se även Hill & Lambert 2004). Det är därför viktigt, eller snarare nödvändigt, att skattningsvariabler kompletteras med verifierbara uppgifter. Av den här studien framgår det att den skattade upplevda oron inom området alkohol och droger kvarstår hos många klienter, trots att en hög andel uppger att deras problem blivit avhjälpta eller är avsevärt mindre. Det indikerar att de subjektiva värderingarna inte har en självklar koppling till de angivna förändringarna inom ett och samma livsområde. Å ena sidan kan en hög skattning av oro tyda på en medveten självkritisk reflektion, å andra sidan kan det tolkas som en mer allmän eller situationsbetingad upplevelse av oro och bekymmer. Följaktligen är det problematiskt när t.ex. klienters skattade oro används som enskilt utfallsmått eller sammanblandas med mer faktiska uppgifter och ingår som data i sammanfattande mått (Hill & Lambert 2004; Mäkelä 2004; Stenius & Room 2004). Studiens resultat belyser att det är problematiskt att använda frågor om alkoholoch droganvändning som endast avser de senaste 0 dagarna vid uppföljningsstudier. När behandling påbörjas tycks det då ske en ansamling i de två ytterligheterna dagligt bruk, alternativt inget bruk alls. Antingen representeras den senaste månaden före behandling av en extrem användning av droger, eller påbörjas behandlingen i direkt anslutning till avgiftning eller någon form av institutionsvistelse (jfr Babor et al. 1994; Tonigan 200; Wells et al. 19b). 26 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 2 7. 2 0 1 0.
Det finns också begränsningar vid uppföljning med att använda variabler som belyser de senaste 0 dagarna när man egentligen avser spegla tiden mellan utskrivning och uppföljning, som oftast är 6 eller 12 månader. Det bygger på antagandet att den senaste månaden också är den mest betydelsefulla vid utvärdering av behandlingsresultat. En sådan kort tidsperiod är emellertid sällan representativ för klienters normala livssituation eller droganvändning. Särskilt när det gäller missbruksproblem är det vanligt att det förekommer fluktuationer eller variationer i alkohol- eller droganvändning efter en avslutad behandling. Speglas en 6-månadersperiod blir behandlingsresultatet sämre i jämförelse med 0-dagarsperioden, åtminstone beträffande en total avhållsamhet från alkohol eller droger, men sannolikt också mer relevant (se även Hajighasemi 200). En alltför kort mätperiod är således inte representativ eller tillräckligt sensitiv för att fånga dessa variationer och kan därför innebära osäkra resultat och slutsatser (Babor et al. 1994; Carroll 1995; Stenius & Room 2004; Tonigan 200; Wells et al. 19a; 19b): The choice of a particular month seems arbitrary and may produce outcome results that are not representative of long-term client functioning. It may also be confounded with the client s condition, as subjects are often easier to locate and interview when they are doing well (Wells et al. 19b, 1). Det är således särskilt viktigt att diskutera vilka resultat- och utfallsmått som kan tilllämpas i uppföljningsstudier. Det är inte möjligt och inte heller önskvärt att skapa en alltför långt driven standardisering vid uppföljningsstudier av missbruksvård. Det behövs en mångfald också när det gäller val av utfallsmått vid resultatredovisning. Men för att motverka den variationsrikedom som råder, borde det samtidigt vara möjligt att finna gemensamma nämnare åtminstone beträffande redovisad alkohol- och droganvändning före och efter behandling. Annars faller mycket av den grundläggande tanken med att använda strukturerade intervjuer vid utvärdering: att möjliggöra jämförelser mellan olika studier och klientgrupper samt utgöra grund för metaanalyser eller forskningsöversikter (jfr Hill & Lambert 2004). Detta underminerar i sin tur uppbyggandet av en ackumulerad kunskap om svensk missbruksbehandling. Förslaget att utforma någon form av nationella riktlinjer för basdokumentation, oberoende av intervjumetod, borde kanske aktualiseras på nytt (se Bergmark & Oscarsson 1996). Att använda flera olika variabler som belyser alkohol- och droganvändningen vid uppföljning (t.ex. bruk av primärdrog och andra droger, antal återfall, ny vård för missbruksproblem samt skattad förändring) bidrar till att resultatredovisningen blir mer svårgripbar. Samtidigt ges en mer fullständig bild där klienters rapporterade uppgifter inom detta centrala område kan komplettera varandra, och spegla den komplexitet som ett missbruksmönster kan ta sig uttryck. Det är viktigt att redogöra för den del klienter som uppger en total avhållsamhet från alkohol och droger i samband med uppföljning, men det är också av stor vikt att kunna skilja mellan klienter som i olika grad har minskat sin droganvändning, så att resultat också kan ställas i relation till missbruksvårdens dif- NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 27. 2010. 27
ferentierade målsättning (Hill & Lambert 2004; Socialstyrelsen 2007b). Den presenterade uppföljningsstudien har främst lokal relevans när det gäller de specifika resultaten. En metodologisk aspekt som begränsar den lokala giltigheten är det bortfall i form av oplanerade utskrivningar eller s.k. drop-outs som förekom. En bortfallsanalys är nödvändig för att kunna dra relevanta slutsatser av utvärderingens resultat även för den lokala verksamhetens vidkommande. I denna studie är det emellertid själva proceduren och inte de uppnådda resultaten för den specifika behandlingsenheten som primärt är i fokus. Här utvecklas en analysmodell vid utvärdering av behandlingsresultat i relation till ett empiriskt exempel och anförda teoretiska utgångspunkter. Den är tillämpbar även för andra strukturerade intervjuer med likartat innehåll som förekommer inom den svenska missbruksvården, t.ex. ASI och ADAD. Modellen bygger på en integration av metodologiska och statistiska aspekter som innefattar operationalisering, mätning/datainsamling, bearbetning och analys. Vid en tillämpning av modellen innebär det att de strukturerade intervjuernas mångdimensionalitet beaktas genom att analys sker av samtliga förekommande livsområden och variabler, på både individuell nivå och gruppnivå samt skiljer mellan verifierbara och subjektiva variabler (som t.ex. skattningar). Slutligen appliceras en statistisk analys som utgår från de strukturerade intervjuernas specifika konstruktion och de ingående variablernas mätkvalitet. Analysmodellen behöver dock prövas i fler studier för att erhålla större relevans och generaliserbarhet. Mats Anderberg, lektor Linnéuniversitetet, Institutionen för vårdvetenskap och socialt arbete Georg Lückligs väg, 51 95 Växjö, Sverige E-mail: mats.anderberg@lnu.se. Mikael Dahlberg, utvecklingsledare, forskningsansvarig vid IKMDOK (Kvalitetsutveckling av missbruks- och bereoendevården)linnéuniversitetet/göteborgs stad/ Social resursfördelning E-post: mikael.dahlberg@socialresurs.goteborg.se NOTES 1) Forskningsprojektet har i sin helhet granskats av Regionala etikprövningsnämnden i Linköping 2006-05 2 (Dnr: 56/06). REFERENSER Altman D.G. (1991): Practical statistics for medical research. Florida: Chapman and Hall Anderberg, M. & Dahlberg, M. (2007): Interbedömarreliabilitet ett tillförlitligt mått på standardiserade intervjuer? En studie av DOK-intervjun. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 24 (1): 45 5 Anderberg, M. & Dahlberg, M. (2010): Structured interviews in drug free treatment a validity study of the DOK interview. International Journal of Therapeutic Communities 1 (1): 17 4 2 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 2 7. 2 0 1 0.
Andréasson, S. & CUS (200): ASI: en strukturerad intervjumetod för bedömning av alkohol- och narkotikarelaterade problem. Stockholm, Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS) Socialstyrelsen: Socialstyrelsens kundtjänst distributör Armelius, B.-Å. & Armelius, K. (1999): Kausalfrågor och effektfrågor vid utvärdering av behandling, Allmän SiS-rapport 1999:4, Stockholm: Statens institutionsstyrelse Babor, T.F. & Longabaugh, R. & Zweben, A. & Fuller, R.K. & Stout, R.L. & Anton, R.F. & Randall, C.L. (1994): Issues in the Definition and Measurement of Drinking Outcomes in Alcoholism Treatment Research. Journal of Studies on Alcohol and Drugs 55 (Supplement 12): 101 111 Bergmark, A. & Oscarsson, L. (1996): Basdokumentation för socialtjänstens missbrukarvård. I: Dokumentation inom missbrukarvården. Behandlingsarbete. Metodutveckling. Utvärdering. Stockholm: Liber AB Bergmark, A. & Oscarsson, L. (2006): Att utveckla, sammanställa och tillämpa kunskaper i socialt arbete. I: Meuwisse, A. & Sunesson, S. & Swärd, H. (red.): Socialt arbete: en grundbok. Stockholm: Natur & Kultur Bergmark, Å. & Lundström, T. (2007): Att studera rörliga mål om villkoren för evidens och kunskapsproduktion i socialt arbete. Socionomens forskningssupplement 21 (): 4 16 Börjeson, B. (200): Från Skås försök En diskussion om relationen kunskap och social praktik. I: Varg, N. (red.): Perspektiv på kunskapsutveckling inom socialtjänsten. En antologi. Stockholm: Socialstyrelsen Börjeson, B. (2006): Socialarbetaren och kunskapsneurosen. I: Blom, B. & Morén, S. & Nygren, L. (red.): Kunskap i socialt arbete. Stockholm: Natur och Kultur Carroll, K.M. (1995): Methodological Issues and Problems in the Assessment of Substance Use. Psychological Assessment 7 (): 49 5 Dahlberg, M. & Anderberg, M. (200a): Om strukturerade frågor och tillförlitliga svar i missbruks- och beroendevården - en reliabilitetsstudie av intervjumetoden DOK. Socialmedicinsk tidskrift 5 (2): 164 174 Dahlberg, M. & Anderberg, M. (200b): Strukturerade intervjuer som underlag för utvärdering och forskning några metodologiska aspekter. Socialvetenskap-lig Tidskrift 15 (2): 97 114 Hajighasemi, A. (200): Ett kontrakt för livet. Utvärdering av en särskild satsning på missbrukarvården. Stockholm: Statens institutionsstyrelse (SiS) Hill, C.E. & Lambert, M.J. (2004): Methodological Issues in Studying Psychotherapy Processes and Outcomes. I: Lambert, M.J. (ed.): Bergin and Garfield s Handbook of Psychotherapy and Behaviour Change. 5 th Edition. New York: Wiley Jansson, I. (2001): Problem i sammanfattande mått i ASI. Stockholm: Statens institutionsstyrelse (SiS) Jenner, H. & Segraeus, V. (2005): The Swedish DOC system an attempt to combine documentation and self-evaluation. I European Addiction Research 11 (4): 16 192 McLellan, A.T. & Cacciola, J.S. & Alterman, A.I. & Rikoon, S.H. & Carise, D. (2006): The Addiction Severity. Index at 25: Origins, Contributions and Transitions. The American Journal on Addictions 15 (2): 11 124 Melberg, H.O. (2004): Three problems with the ASI composite scores. Journal of Substance Use 9 (-4): 120 126 Mäkelä, K. (2004): Studies of the reliability and validity of the Addiction Severity Index. Addiction 99 (4): 9 410 Oscarsson, L. (2006): Evidenskravet och socialt arbete. Skiss till en strategi för forskning och praktik. Socionomen (4): 1 4 Siegel, S. & Castellan, N.J. (19): Nonparametric statistics for the behavioral data, New York: McGraw-Hill Socialstyrelsen (2007a): Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Stockholm: Socialstyrelsen Socialstyrelsen (2007b): Att mäta effekter av socialtjänstens insatser. Stockholm: Socialstyrelsen SOU (200): Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten till nytta för brukaren. Betänkande av Utredningen för en kunskapsbaserad socialtjänst. SOU 200:1. Stockholm: Statens offentliga utredningar NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 27. 2010. 29
Soydan, H. & Vinnerljung, B. (2002): Några problem i utvärdering av sociala interventioner och utfallsstudier. Socialvetenskaplig tidskrift 9 (2 ): 160 174 Stenius, K. & Room, R. (2004): Measuring addiction in Europe: The diffusion of the Addiction Severity Index, and its purposes and functions. Journal of Substance Use 9 ( 4): 105 119 Sundell, K. (200): Effektutvärderingar. I: Evidensbaserad praktik i socialt arbete, Stockholm: Gothia Förlag Svensson, E. (2001): Guidelines to statistical evaluation of data from rating scales and questionnaires. Journal of Rehabilitation Medicine (1): 47 4 Svensson, E. (2007): Vad är behandlingseffekt om patienten blev bättre, men ingen vet hur mycket bättre? Statistisk metod för parade ordinaldata. Läkartidningen 104 (): 596 601 Tengvald, K. (2006): Mer beprövad erfarenhet för klienters och brukares bästa. Socionomen (4): 70 74 Thelander, S. (2001): Observationsstudien är central vid flera medicinska frågeställningar. Läkartidningen 9 (): 794 796 Tonigan, J.S. (200): Applied Issues in Treatment Outcome Assessment. I: Allen, J.P. & Wilson, V.B. (eds.): Assessing Alcohol Problems. A Guide for Clinicians and Researchers. Second edition. Bethseda: National Institutes of Health Wells, E.A. & Hawkins, J.D. & Catalano, R.F. (19a): Choosing Drug Use Measures for Treatment Outcome Studies. I. The Influence of Measurement Approach on Treatment Results. The International Journal of the Addictions 2 (): 51 7 Wells, E.A. & Hawkins, J.D. & Catalano, R.F. (19b): Choosing Drug Use Measures for Treatment Outcome Studies. II. Timing Baseline and Follow-up Measurement. The International Journal of the Addictions 2 (): 75 5. 240 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 2 7. 2 0 1 0.