EXAMENSARBETE 2008:006 HV Användningsområde i doseringstexten för läkemedel mot astma och KOL med ATC kod R03A Cecilia Stenberg Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar Receptarieprogrammet Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Medicinsk vetenskap 2008:006 HV - ISSN: 1404-5516 - ISRN: LTU-HV-EX--08/006--SE
Användningsområde i doseringstexten för läkemedel mot astma och KOL med ATC kod R03A Indication for treatment on the prescription labels for antiasthmatic and COPD medications with code R03A Cecilia Stenberg Handledare: Anders Ekedahl
Sammanfattning Omkring åtta procent av den svenska befolkningen har en diagnostiserad astma medan ungefär 5-15 % av befolkningen över 45 år beräknas ha KOL. Idag finns det mediciner som hjälper mot dessa obstruktiva lungsjukdomar, varav några ska användas profylaktiskt. Tyvärr har flera studier visat att följsamheten för astma- och KOL-patienter är låg, i vissa undersökningar lägre än 50 %. Ett sätt att öka följsamheten kan vara att ange användningsområde på receptet. Syftet med detta arbete har därför varit att undersöka hur vanligt det är att användningsområde anges i doseringstexten och om angivelsen kan relateras till preparat (styrka), kön och åldersgrupp. Data på alla receptexpeditioner i Sverige av läkemedel med ATC-kod R03AC02, R03AC03 samt R03AK under oktober månad 2007 hämtades från apotekens transaktionsdatabas och överfördes till Excelfiler för bearbetning. Filerna innehöll uppgifter om patientens födelsedata och kön, läkemedlets ATC-kod, preparatnamn, förpackningsstorlek och styrka samt antal recipen och doseringstext. Efter exklusion av djurrecept eller poster som saknade uppgifter om personnummer och kön kvarstod 120 018 stycken recept. Totalt angavs användningsområde på 61,6 % av recepten, något högre andel hos kvinnor (61,9 %) än hos män (61,2 %). Andelen recept med användningsområde sjönk i åldrarna 0 till 74 år, för åldersgruppen 0-6 år angavs användning på 64,1 % av recepten medan för åldrarna 65-74 år andelen var 59,5 %. För åldergruppen 75+ var andelen 61,5 %. Det noterades en stor spridning av andel användningsområden där det högsta värdet för ett enskilt preparat var 74 % och det lägsta värdet cirka 35 %. Inget enkelt samband mellan preparatets styrka och andel recept med användningsområde observerades. Uppgift om användningsområde är en viktig information till farmaceuten som påtagligt förbättrar säkerheten vid receptexpedieringen. Ett angivet ändamål är också en betydelsefull information till patienten som underlättar följsamheten och minskar risken för felmedicinering. Att användningsområde anges på receptet är därför en viktig åtgärd som får stor betydelse när det gäller patientsäkerheten och som dessutom kan bidra till en bättre följsamhet. Nyckelord: Astma, KOL, användningsområde, följsamhet, patientsäkerhet 2
Sammanfattning...2 Introduktion...4 Förbättrad patientsäkerhet... 5 Astma och KOL... 6 Aktuella läkemedelsgrupper... 7 Beta-2-stimulerande medel för inhalation (R03AC)...7 Kombinationspreparat för inhalation (R03AK)...7 Syfte...8 Metod...9 Användningsområde och databearbetning... 10 Resultat...12 Diskussion...15 Slutsats...17 Tackord...17 Referenser...18 Bilaga 1 ersättningsord och sökord (R03AC02)... 20 Bilaga 2 ersättningsord och sökord (R03AC03)... 21 Bilaga 3 ersättningsord och sökord (R03AK04)... 22 Bilaga 4 ersättningsord och sökord (R03AK06)... 23 Bilaga 5 ersättningsord och sökord (R03AK07)... 24 Bilaga 6. Användningsområde för de olika åldersgrupperna.... 25 3
Introduktion Ett stort antal sjukdomar kan idag behandlas på ett effektivt sätt med hjälp av läkemedel. Flera undersökningar har dock visat att följsamheten till läkemedelsordinationerna vanligtvis är ganska låg. Med följsamhet menas i vilken grad en persons beteende överensstämmer med den behandling som läkaren ordinerat. 1, 2 I internationell litteratur används ofta termerna compliance respektive adherence som är två olika engelska uttryck för följsamhet till ordinerad terapi. Begreppet följsamhet har alltmer ifrågasatts då den utgår från sjukvårdens syn på behandlingen och inte ger utrymme för patientens egen uppfattning om sjukdomen och terapin. 1 Uttrycket concordance (samsyn, samstämmighet) betecknar ett modernare synsätt där en gemensam syn på behandlingen eftersträvas mellan läkare och patienten. Concordance är något som bör uppnås vid varje enskilt patientmöte. Begreppet följsamhet är dock fortsatt användbart i resonemang som rör patienternas medicinanvändning i förhållande till ordinationen på gruppnivå. 1, 2 Vid långtidsmedicinering anges ibland följsamheten i genomsnitt inte vara bättre än cirka 50 %. 1, 2 Den är troligen som lägst vid förebyggande behandling men förekommer även vid symtomlindrande och botande terapi. I de flesta fall handlar bristande följsamhet om en underanvändning av läkemedel. 2 Dålig följsamhet ger sämre behandlingsresultat och kan även leda till terapimisslyckanden, ohälsa och sjukdom. Detta leder i sin tur till ökade sjukvårdskostnader samtidigt som dyra läkemedel förblir oanvända och måste kasseras. 1, 2 Behovet av samsyn mellan vårdgivare och patient har blivit allt mer tydligt. Det är betydelsefullt att patienten känner sig delaktig i sin behandling. 1, 2 Att veta orsaken till sin medicinering är en förutsättning för delaktighet som i sin tur utgör grunden för en god följsamhet. 3 Patienten får vanligtvis information om syftet med läkemedelsbehandlingen i samband med att läkemedlet förskrivs. Många glömmer dock vad läkaren har sagt. Studier har visat att patienter i genomsnitt bara kommer ihåg cirka hälften av den information de erhållit. 4 Att användningsområde anges på recepten är därför många gånger en viktig påminnelse. Om patienten vet orsaken till sin medicinering ökar chanserna för att ordinationen också efterlevs. 4
Förbättrad patientsäkerhet I receptförfattningen finns det krav på att ändamål ska anges vid receptförskrivningen. 5 Att orsaken till medicineringen finns angivet på recept och apoteksetikett har många säkerhetsmässiga fördelar. En patient med flera mediciner får exempelvis lättare att avgöra vad varje läkemedel ska användas mot. Risken för att blanda ihop sina läkemedel minskar därigenom väsentligt. Med uppgift om användningsområde på läkemedelsförpackningen minskar dessutom risken för dubbelmedicinering. Fara för detta finns exempelvis om en patient varit hos olika läkare som ovetandes om varandra skrivit ut synonympreparat, d v s preparat som innehåller samma verksamma ämne. 3 Likaså föreligger risk för dubbelmedicinering vid generiskt utbyte. Det förskrivna läkemedlet byts då ut mot ett likvärdigt billigare preparat, vilket innebär att patienten kan få en ny förpackning med ett annat namn vid nästa receptuttag. Om patienten inte är medveten om att två förpackningar med olika produktnamn innehåller samma verksamma ämne finns en uppenbar risk för dubbel dosering av substansen. 6 Uppgift om användningsområde på recepten underlättar även den kontroll som görs i samband med att ett läkemedel lämnas ut från apoteket. Vid expedieringen ska farmaceuten se till att kunden får rätt medicin i rätt dosering. Många läkemedel har fler än en godkänd indikation och kan därför variera i fråga om dosering. För att kunna bedöma dosens rimlighet är det därför viktigt att även känna till orsaken till medicineringen. På handskrivna recept kan texten ibland vara otydlig vilket i sin tur medför risk för feltolkning. Störst är risken om läkemedlet har ett namn som liknar ett annat preparatnamn. Felexpedieringar har bland annat skett där Ardinex (analgetika) lämnats ut i stället för Aridimex (bröstcancer) och Triobe expedierats istället för Triatec. I båda fallen saknades uppgift om ändamål på recepten. 7 I en norsk undersökning från 2005 upptäcktes fel och brister på 2 % av recepten i samband med expedieringen. Sjutton procent av dessa fel skulle, utan åtgärd från farmaceuten, ha kunnat ge oönskade kliniska effekter. 8 En studie från 2006, genomförd på distansapoteket i Boden, visade att cirka 2 % av recepten innehöll fel och brister som krävde förskrivarkontakt. 9 Om användningsområde anges på recepten upptäcks förskrivningsfel lättare av farmaceuten vilket ökar säkerheten för patienten. 5
Astma och KOL I Sverige beräknas cirka 8 % befolkningen ha en diagnostiserad astma. Risken för insjuknande är störst i småbarnsåren och minskar sedan med stigande ålder. Knappt hälften av alla med astma står på regelbunden behandling med inhalationssteroider (kortison). Undersökningar har visat att många astmatiker inte når upp till sina behandlingsmål. 10 KOL (Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom) förekommer sällan hos yngre personer. Förekomsten ökar dock med stigande ålder och bland individer över 45 år beräknas 5-15 % av befolkningen ha KOL. Både antalet vårdtillfällen och antalet dödsfall orsakade av KOL har ökat det senaste decenniet. Den absolut största riskfaktorn för att utveckla sjukdomen är tobaksrökning. 10 Astma är en sjukdom med speciella problem när det gäller följsamheten. Behandlingen är både förebyggande och symtomlindrande. Inhalation med beta-2-stimulerare ger symtomlindring vid akuta besvär medan inhalationssteroider (kortison) har en förebyggande verkan. En del gemensamma problem gäller både KOL och astmapatienter som står på likartad behandling. 1 Exempelvis är brister i inhalationstekniken vanligt förkommande. 11 Många undviker också att ta sina inhalationssteroider på grund av rädsla för kortisonets biverkningar. Dåliga kunskaper om läkemedlen gör att man inte vet vilket preparat som är förebyggande och vilket som är symtomlindrande. Det finns även brister när det gäller kunskap om hur medicineringen anpassas till sjukdomstillståndet. 1 De studier där man undersökt användning av astmaläkemedel under kort tid pekar på låg följsamhet hos 30-50 % av patienterna. En studie där man följt medicineringen hos astmatiker under nio månader visade på ca 65 % följsamhet när det gäller ordination av beta-2-stimulerare medan mindre än 50 % tog inhalationssteroid som ordinerat. 1 I en svensk studie publicerad 2005, undersöktes uttagsföljsamheten vid itererade recept för ett antal olika läkemedelsgrupper. Resultatet visade att astmaläkemedel tillsammans med protonpumpshämmare och NSAID hade den lägsta följsamheten. För astmaläkemedel med ACT-kod R03A var följsamheten cirka 43 % och motsvarande siffra för läkemedel med ACT-kod R03B var cirka 34 %. 12 6
Aktuella läkemedelsgrupper I studien ingår läkemedel mot astma och KOL med ACT-kod R03AC02, R03AC03, R03AK04, R03AK06 och R03AK07. Beta-2-stimulerande medel för inhalation (R03AC) Salbutamol (R03AC02) och Terbutalin (R03AC03) är båda kortverkande beta-2-stimulerande medel som i huvudsak verkar genom att vidga luftrören men som därutöver även minskar slemhinneödem och ökar upptransporten av slem. Båda dessa läkemedel har en snabb effekt och används vid akuta 10, 13, 14 andningsbesvär vid astma respektive KOL. Kombinationspreparat för inhalation (R03AK) Antikolinergika + kortverkande beta-2-stimulerande medel Ipratropium + Salbutamol (R03AK04) är ett kombinationspreparat med antikolinergika (ipratropium) och kortverkandeverkande beta-2-stimulerande medel (salbutamol). Antikolinergika har liksom beta- 2-stimulerare en luftrörsvidgande effekt, men skiljer sig vad gäller verkningsmekanism. Kombinationen som följaktligen innehåller två olika sorters luftrörsvidgande läkemedel används vid 10, 13 KOL, för såväl akuta andningsbesvär som underhållsbehandling. Glukokortikoid + långverkande beta-2-stimulerande medel Salmererol + Flutikason (R03AK06) samt Budesonid + Formoterol (R03AK07) är båda kombinationspreparat med glukokortikoid (flutikason eller budesonid ) och långverkande beta-2- stimulerande medel (salmererol eller formoterol). Kombinationen innehåller dels ett inflammationsdämpande läkemedel (glukokortikoid) och dels ett läkemedel med långvarig luftrörsvidgande effekt. Båda dessa kombinationspreparat används som underhållsbehandling vid 10, 13 astma respektive KOL. 7
Syfte Syftet med detta arbete har därför varit att undersöka hur vanligt det är att användningsområde anges i doseringstexten för medel vid obstruktiv lungsjukdom med ATC-koder R03AC02, R03AC03 samt R03AK och om angivelsen kan relateras till preparat (styrka), kön och åldersgrupp. 8
Metod Data på alla receptexpeditioner i Sverige av läkemedel med ATC-kod R03AC02, R03AC03 samt R03AK under oktober månad 2007 hämtades från apotekens transaktionsdatabas och överfördes till Excelfiler för bearbetning. De data som överfördes innehöll uppgifter om patientens födelsedata och kön, läkemedlets ATC-kod, preparatnamn, förpackningsstorlek och styrka samt antal recipen och doseringstext. Tabell 1. Antal recept i varje åldersgrupp Åldersgrupp R03AC02 R03AC03 R03AK04 R03AK06 R03AK07 00 06 6321 475 3 410 98 07 14 2275 3225 3 883 1598 15 24 1797 3658 11 922 2078 25 44 4592 9163 71 1970 4819 45 64 7337 12972 553 4895 11318 65 74 3553 6146 651 3082 6781 75 110 3049 5349 1050 2865 6045 Grand Total 28924 40988 2342 15027 32737 Totalt expedierades 120 328 stycken recept med ATC-kod R03AC02, R03AC03 och R03AK under oktober månad 2007. Ett antal receptposter, 310 stycken, exkluderades, eftersom de var djurrecept eller receptposter som saknade uppgifter om ålder och kön. Det totala antalet receptposter som kvarstod var120 018 stycken. För att undvika en onödig fokusering på de minsta patientgrupperna, som ofta visar extremvärden, har preparat med färre än 74 expedierade recept inte kommenterats i studien. Dessa preparat har markerats med * i tabellerna. Märk väl att även dessa grupper har räknats med i slutsammanställningarna. Kortverkande beta-2-stimulerare, med ATC-koden R03AC02, hade högst andel förskrivningar i åldersgruppen 0-6 år men andelen sjönk i efterföljande åldersgrupper, se figur 1. Glukokortikoid + långverkande beta-2-stimulerande medel med ATC-kod R03AK06 och R03AK07 ökade sin andel succesivt i åldersgrupperna 7 år och uppåt. Antikolinergika + kortverkande beta-2-stimulerande medel (R03AK04) hade ökande andel från 45 år och uppåt och avspeglar det faktumet att preparatet 9
används huvudsakligen mot KOL och denna sjukdom debuter som regel efter 40-års åldern. Samtliga fyra övriga ATC-grupper hade flest antal recept i åldersgruppen 45-64 år. Figur 1. Den procentuella fördelningen av ATC koderna i respektive åldersgrupp samt antal recept i varje åldergrupp. Användningsområde och databearbetning Med användningsområde avses att det i doseringstexten framgår vilken sjukdom eller vilka symtom läkemedlet förskrivs för eller vilken effekt läkemedlet förväntas ge eller vad behandlingen ska ge för resultat. Uttryck som vidgar luftrören eller mot andningsbesvär är exempel på användningsområden som kan förekomma. För en utförlig redogörelse av sökord se bilaga 1-5. Datafilerna bearbetades i Excel för att identifiera alla receptposter där uppgift om användningsområde fanns angiven. För att identifiera de uttryck som innebär användningsområde användes ett antal olika sökord i sök/ersätt-funktionen. En lista med sökord upprättades för varje ATC-kod, se bilaga 1-5. Sökorden för respektive ATC-grupp är delvis gemensamma och delvis specifika då även felstavningar 10
och utländska uttryck har tagits med som sökord. En viss skillnad i typ av användningsområde fanns också mellan de olika ATC-grupperna. Kortast möjliga ordstam har använts för att få med alla böjningsformer och så många felstavningar som möjligt. För att undvika att ord som inte var tänkta att sökas följde med när sök/ersätt-funktionen användes ersattes dessa ord med s k ersättningsord som inte innehöll de bokstavskombinationer som ingick i sökorden, se bilaga 1-5. Bearbetningen av datafilerna utfördes på följande sätt: 1. Kolumnen med doseringstext kopierades och klistrades in i ny kolumn. Den nya kolumnen markerades och de uttryck som innebär användningsområde identifierades med hjälp av sök/ersätt-funktionen och ersattes med $uttryck, d v s tecknet $ sattes in framför varje ord som motsvarar ett användningsområde. När alla uttryck för användningsområde ersatts med $uttryck, markerades kolumnen på nytt, och med hjälp av funktionen Text till kolumner överfördes alla $uttryck till en ny kolumn. Med hjälp av Autofilter kontrollerades därefter manuellt att det inte lämnats kvar några utryck som motsvarar ett användningsområde i kolumnen med den kopierade doseringstexten. 2. Två nya kolumner skapades som gavs namnen ålder respektive åldersgrupper. I kolumnen ålder infördes en formel som för varje receptpost räknade om uppgift om födelseår och månad till, vid tidpunkten för receptexpedieringen, aktuell ålder. I kolumnen åldersgrupper delades de olika åldrarna in i sex olika åldergrupper: 0-6 år, 7-14 år, 15-44 år, 45-64 år, 65-74 år samt äldre än 75 år. 3. De receptposter som saknade personnummer eller kön samt djurrecept söktes upp och togs bort. 4. Pivottabeller skapades. Utfallsvariabel: Andelen receptposter med användningsområde av totala antalet expedierade receptposter; per preparat och styrka; per preparat, styrka och kön; per preparat, styrka och åldersgrupp. Tabellerna kopierades till en ny Excelfil för sammanställning av resultatet. 11
Resultat Av totalt 120 018 expedierade recept fanns användningsområde angivet på 61,6 % (73 896) av recepten. Högst andel recept med användningsområde hade Buventol Easyhaler 100mkg (74 %) och Bricanyl Turbuhaler 0,25 mg (71,3 %). Lägst andel recept med användningsområde hade Ventoline inh-vä 2mg/ml (34,9 %) och Salbutamol Arrow 1mg/ml (35,1 %). Av de mer frekvent förskrivna preparaten hade Combivent (41,7 %) lägst andel recept med användningsområde, se tabell 1 Tabell 1. Användningsområde angivet i % per ATC kod och preparat ATC KOD Benämning + styrka Användningsområde (antal patienter) R03AC02 Airomir Autohaler inh 0,1mg/do 58 % (474) R03AC02 Airomir inhal-spray 0,1mg/dos 64,9 % (5977) R03AC02 Buventol Easyhaler inh 100mkg 74 % (558) R03AC02 Buventol Easyhaler inh 200mkg 67,9 % (926) R03AC02 Salbutamol Arrow lö neb 1mg/ml 35,1 % (310) R03AC02 Salbutamol Arrow lö neb 2mg/ml 39,6 % (351) R03AC02 Ventoline Diskus inh-pul 0,2mg 64,8 % (14898) R03AC02 Ventoline Evohaler inh 0,1mg 59,9 % (4439) R03AC02 Ventoline inh-vä 1mg/ml 2,5ml 44,7 % (259) R03AC02 Ventoline inh-vä 2mg/ml 2,5ml 34,9 % (252) R03AC02 Ventoline inh-vä 5mg/ml 39,7 % (480) Totalt Antal 62,8 % (28924) R03AC03 Bricanyl lö f neb 2,5mg/ml 41,5 % (77) R03AC03 Bricanyl Turbuh inh 0,25mg Ast 71,3 % (13555) R03AC03 Bricanyl Turbuh inh 0,5mg 66,8 % (27356) Totalt Antal 68,2 % (40988) R03AK04 Combivent inh-vä endosbeh 41,7 % (1325) R03AK04 Ipramol lösn neb 0,5mg/2,5mg 44,4 % (1017) Totalt Antal 42,9 % (2342) R03AK06 Seretaide Disk 50mkg/250mkg 58,3 % (728) R03AK06 Seretide Disk 50mkg/250mkg 56,9 % (7745) R03AK06 Seretide Disk Fo 50/500mkg 54,1 % (4763) R03AK06 Seretide Disk mi 50/100mkg 53,5 % (1073) R03AK06 Seretide Evohaler 25/125mkg 51,8 % (268) R03AK06 Seretide Evohaler forte 25/250 46,6 % (221) R03AK06 Seretide Evohaler mite 25/50 56,3 % (229) Totalt Antal 55,6 % (15027) R03AK07 Symbicort Forte 320mkg/9mkg 53,8 % (9932) R03AK07 Symbicort Mite 80mkg/4,5mkg 54,1 % (1203) R03AK07 Symbicort Tu 160mkg/4,5mkg 57,3 % (21602) Totalt Antal 56,1 % (32737) Totalt Antal 61,6 % (120018) 12
Den totala andelen recept med användningsområde för kvinnor respektive män skiljer sig marginellt (61.9 % för kvinnor, 61,2 % för män). Störst skillnad i andelen recept med användningsområde uppvisade Ventoline inh-vä 1mg/ml (39 % kvinnor, 50 % män), Seretide Evohaler 25/125mkg (56,5 % kvinnor, män 46,9 %) och Ventoline inh-vä 5mg/ml (43,6 % kvinnor, 35,8 % män), se tabell 2. Tabell 2. Användningsområde angivet för män respektive kvinnor per preparat ATC Namn Kvinna man R03AC02 Airomir Autohaler inh 0,1mg/do 61,1 % (260) 54,2 % (214) R03AC02 Airomir inhal-spray 0,1mg/dos 64,6 % (2297) 65,1 % (3680) R03AC02 Buventol Easyhaler inh 100mkg 71,5 % (338) 77,7 % (220) R03AC02 Buventol Easyhaler inh 200mkg 69,4 % (573) 65,4 % (353) R03AC02 Salbutamol Arrow lö neb 1mg/ml 34,8 % (135) 35,4 % (175) R03AC02 Salbutamol Arrow lö neb 2mg/ml 37,2 % (185) 42,1 % (166) R03AC02 Ventoline Diskus inh-pul 0,2mg 65,1 % (8846) 64,3 % (6052) R03AC02 Ventoline Evohaler inh 0,1mg 60,1 % (2298) 59,7 % (2141) R03AC02 Ventoline inh-vä 1mg/ml 2,5ml 39 % (123) 50 % (136) R03AC02 Ventoline inh-vä 2mg/ml 2,5ml 37,2 % (137) 32,1 % (115) R03AC02 Ventoline inh-vä 5mg/ml 43,6 % (243) 35,8 % (237) Totalt Antal R03AC02 63,2 % (15435) 62,3 % (13489) R03AC03 Bricanyl lö f neb 2,5mg/ml 38 % (42) 45,7 % (35) R03AC03 Bricanyl Turbuh inh 0,25mg Ast 71,3 % (8115) 71,3 % (5440) R03AC03 Bricanyl Turbuh inh 0,5mg 66,9 % (15370) 66,5 % (11986) Totalt Antal R03AC03 68,4 % (23527) 68 % (17461) R03AK04 Combivent inh-vä endosbeh 42,7 % (767) 40,3 % (558) R03AK04 Ipramol lösn neb 0,5mg/2,5mg 45,6 % (627) 42,5 % (390) Totalt Antal R03AK04 44 % (1394) 41,2 % (948) R03AK06 Seretaide Disk 50mkg/250mkg 58,2 % (417) 58,5 % (311) R03AK06 Seretide Disk 50mkg/250mkg 57,3 % (4662) 56,3 % (3083) R03AK06 Seretide Disk Fo 50/500mkg 54,2 % (2710) 54,1 % (2053) R03AK06 Seretide Disk mi 50/100mkg 55,1 % (519) 52,1 % (554) R03AK06 Seretide Evohaler 25/125mkg 56,5 % (138) 46,9 % (130) R03AK06 Seretide Evohaler forte 25/250 47 % (134) 45,9 % (87) R03AK06 Seretide Evohaler mite 25/50 56,7 % (81) 56 % (148) Totalt Antal R03AK06 56,1 % (8661) 55 % (6366) R03AK07 Symbicort Forte 320mkg/9mkg 54,1 % (5424) 53,5 % (4508) R03AK07 Symbicort Mite 80mkg/4,5mkg 55,2 % (595) 53,1 % (608) R03AK07 Symbicort Tu 160mkg/4,5mkg 57,6 % (12678) 56,9 % (8924) Totalt Antal R03AK07 56,5 % (18697) 55,6 % (14040) Totalt Antal Alla 61,9 % (41900) 61,2 % (32001) Av de mer frekvent förskrivna preparaten hade Ipramol (45,6 % kvinnor, 42,5 % män) och Seretide Diskus Mite 50/100mkg (55,1 % kvinnor, 52,1 % män) störst skillnad i andelen recept med användningsområde mellan könen. Kvinnor hade en högre andel av recepten med användningsområde jämfört med män i 19 av totalt 26 preparat, se tabell 2. 13
I åldersgrupperna 45-64 år (60,7 %), 65 74 år (59,5 %) samt 75+ (61,5 %) var andelen recept med användningsområde totalt sett lägre än genomsnittet (61,6 %). Högst andel (64,1 %) recept med användningsområde fanns i åldersgruppen 0-6 år, se tabell 3. Tabell 3. Användningsområde angivet på recept per åldersgrupp Ålder 0-6 7-14 15-44 45-64 65-74 75+ Totalt Andel recept med användningsområde (totala antalet recept) 64,1 % (7 307) 63,2 % (7 984) 63,1 % (29 081) 60,7 % (37 075) 59,5 % (20 213) 61,5 % (18 358) 61,6 % (120 018) Störst skillnad i andelen recept med användningsområde mellan åldersgrupperna fanns hos Symbicort Mite 80mkg/4,5mkg, med 64,4 % (0-6 år) respektive 46,4% ( 45-64 år). Av de mest frekvent förskrivna preparaten hade Ventoline Diskus 0,2mg störst skillnad i andelen recept med användningsområde mellan åldersgrupperna, med 72,5 % (0-6 år) respektive 60,9 % (65-74 år), Se, bilaga 6. De preparat som hade högst andel recept med användningsområde var Bricanyl Turbohaler 0,25 mg (75,8 %) i åldergruppen 75+, Buventoventol Easyhaler 100mkg (75,6 %) i åldersgruppen 7-14 år och Ventoline Diskus (72,5 %) i åldersgruppen 0-6 år, se bilaga 6.. Lägst andel recept med användningsområde hade Salbutamol Arow 2mg/ml (29,3 %) och Ventoline inh-vä 5mg/ml (31,3 %) i åldersgruppen 45-64 år. Av de mer frekvent förskrivna preparaten hade Combivent (39,5 %) i åldergruppen 75+ lägst andel recept med användningsområde, se bilaga 6. 14
Diskussion Resultatet visar att cirka 62 % av alla recept där läkemedel mot astma och KOL förskrivits, innehöll uppgift om användningsområde. Det högsta värdet för ett enskilt preparat var 74 % och det lägsta värdet cirka 35 %. En tydlig skillnad mellan olika preparat fanns även då de mer frekvent förskrivna läkemedlen jämfördes med varandra. Andelen recept med användningsområde för Combivent var cirka 42 % medan andelen för Bricanyl Turbuhaler 0,25mg var cirka 71 %. Skillnaden i andelen recept med användningsområde mellan könen var totalt sett liten (61.9 % kvinnor, 61,2 % män). Hos enskilda preparat fanns dock stora differenser. För det preparat som uppvisade störst skillnad mellan könen var andelen recept med användningsområde 39 % för kvinnor och 50 % för män. Antalet receptposter var dock endast 123 respektive 136 stycken. Övriga preparat som uppvisade stora skillnader mellan könen hade också ett lågt antal receptposter. När det gällde de mer frekvent förskrivna preparaten visade sig skillnaden vara betydligt mindre. Andelen recept med användningsområde var totalt sett lägre i åldersgrupperna 45-64 år (60,1 %) och 65-74 år (59,9 %) medan den högsta andelen (64,1 %) fanns i den yngsta åldersgruppen (0-6 år). Incidensen för astma är högst i småbarnsåren och i de lägsta åldrarna kan det därför finnas fler som nyligen fått sin diagnos. Läkarna är kanske mer noggranna med att skriva ut användningsområdet första gången ett läkemedel förskrivs. I de äldre åldersgrupperna finns det kanske å andra sidan fler som stått på sin astmamedicin länge och läkaren bedömer därför inte information om användningsområde som lika viktig. En annan förklaring kan vara att yngre barn behöver hjälp av någon vuxen för att klara sin medicinering. Eftersom många barn går i förskola behöver även förskolepersonalen kunna hantera barnets eventuella mediciner på rätt sätt. Av den anledningen är det extra viktigt att både användningsområde och doseringsanvisning för läkemedlet har angetts på ett klart och tydligt sätt. Vid en uppdelning av andel recept med användningsområde per preparat och åldersgrupp visade det sig att många värden inte nådde statistisk signifikans. En rättvis jämförelse mellan de olika preparatens procentandel per åldersgrupp var därför svår att göra. För att uppnå erforderligt antal recept per preparat skulle den tidsperiod på en månad under vilken receptexpeditionerna till den här studien hämtats behöva utökas till att omfatta betydligt fler månader. En nackdel med detta är dock att materialet riskerar att bli för omfattande och därmed svårt att hantera. 15
I den här undersökningen där förskrivning av läkemedel mot astma och KOL studerats, innehöll 62 % av recepten uppgift om användningsområde. Resultatet är lägre än tidigare liknande studier där andelen recept med användningsområde har varit mellan 69 % och 75 %. 15, 16, 17 De läkemedelsgrupper som då undersökts är protonpumpshämmare, ACE-hämmare och angiotensin II antagonister samt betablockerare. En studie där förekomsten av användningsområde på SSRI-recept undersökts har dock visat ett lägre (51 %) resultat. 18 Materialet till den här studien utgörs av samtliga under oktober månad 2007 expedierade recept där läkemedel med ATC-kod R03AC02, R03AC03 samt R03AK är förskrivet. Ett ytterst litet antal (310 stycken) receptposter av det totala antalet receptexpeditioner bestod av djurrecept eller saknade uppgift om personnummer respektive kön och har därför exkluderats ur studien. Validiteten i undersökningen får därför anses som hög. Tänkbara felkällor kan vara att det i någon av listorna med sökord saknats något/några ord och att alla receptposter med användningsområde därför inte har identifierats. Dessa uttryck kan sedan fortsättningsvis ha förblivit oupptäckta även när den manuella slutkontrollen gjorts med hjälp av Autofilter. Reliabiliteten i den här undersökningen kunde således ha varit högre. Att 38 % av recepten med läkemedel för astma och KOL saknar användningsområde är ur säkerhetssynpunkt långt ifrån tillfredsställande. För farmaceuten är uppgift om användningsområde en betydelsefull information som påtagligt förbättrar säkerheten vid receptexpedieringen. I en amerikansk studie publicerad 2003, ansåg majoriteten (73,6 %) av farmaceuterna att orsaken till en läkemedelsförskrivning var den viktigaste diagnostiska uppgiften som kunde vara inkluderad på ett recept. 19 En ändamålsangivelse bidrar även till en säkrare läkemedelsanvändning. En patient med flera läkemedel får lättare att hålla isär de olika preparaten och risken för felmedicinering reduceras. Likaså minskar den risk för dubbelmedicinering som bland annat föreligger vid generiskt utbyte. Information om användningsområde är också viktigt i de fall då exempelvis anhöriga eller hemtjänstpersonal är involverade i en patients medicinering. Att fler förskrivare anger användningsområde på receptet är också önskvärt med tanke på den låga följsamheten. Många patienter med astma och KOL står på en förebyggande behandling där medicinen behöver användas regelbundet. Det kan dock vara svårt att varje dag ta ett läkemedel som 16
man inte ser några tydliga effekter av. Att patienten är införstådd med behandlingens ändamål har i dessa fall sannolikt en avgörande betydelse när det gäller följsamheten. Slutsats Uppgift om användningsområde är en viktig information till farmaceuten som påtagligt förbättrar säkerheten vid receptexpedieringen. Ett angivet ändamål är också en betydelsefull information till patienten som underlättar följsamheten och minskar risken för felmedicinering. Att användningsområde anges på receptet är därför en viktig åtgärd som får stor betydelse när det gäller patientsäkerheten och som dessutom kan bidra till en bättre följsamhet. Tackord Tack till min handledare Anders Ekedahl för snabba svar och hjälp under arbetets gång. Ett stort tack till Dan Haupt vid Luleå tekniska universitet för all hjälp med sammanställning av resultat samt alla goda råd och tips angående arbetets utformning. 17
Referenser 1. Förbättrad läkemedelsanvändning genom bättre följsamhet till läkemedelsordinationen. Landstingsförbundet, Stockholm 1999 ISBN 91-7188-568-4 (ABLA 1) 2. Mindre sjukdom och bättre hälsa genom ökad följsamhet till läkemedelsordinationerna- Professionens roll (ABLA II). Landstingsförbundets trycksaksbeställning, Stockholm 2001 ISBN 91-7188-681-8 3. Förskrivningsorsak vid läkemedelsordination. Socialstyrelsen, december 2006. Artikelnr 2006-1077-25. 4.Josephson, U. (2003). Kundkommunikation på apotek fall-frågor-funderingar. Stockholm: Apotekarsocieteten. 5. Borg, Y; Calles, H. Receptskrivningsregler. Läkemedelsboken 2007/2008, Apoteket AB Stockholm 6. Patientsäkerhet vid utbyte av läkemedel på apotek. Socialstyrelsen, 2004. ISBN 91-7201-904-2 7. Fler anger orsaken till medicineringen på receptet. Recept på behandling. Årgång 11, juni 2007, nr.3. Landstinget i Uppsala län 8. Haavik, S; Svane Mellbye, K; Horn, A M; Kjønniksen, I; Granås, A G. Forskrivningsfeil - omfang og oppklaring. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 296-8 9. Törngren, S; Palo, T. Receptinterventioner på Distansapoteket i Boden: en observationsstudie under tre veckor. Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar Receptarieprogrammet/ 2006:28. ISSN 1404-5516 / ISRN LTU-HV-EX 06/28 SE / NR 2006:28 10. Hedlin, G; Janson, C; Ställberg, B. Astma och KOL. Läkemedelsboken 2007/2008, Apoteket AB Stockholm 11. Ekedahl, A. Hur hanteras Turbuhaler? Sv. Farm. Tidskr. 1992; Nr 11, 14-16. 18
12. Andersson, K; Melander, A; Svensson, C; Lind, O; Nilsson, J L G. Repeat prescriptions: refill adherence in relation to patient and prescriber characteristics, reimbursement level and type of medication. European Journal of Public Health.2005, Vol.15, No.6, 621-626 13. FASS 2005. Läkemedelsindustriföreningen, LIF. 14. Simonsen, T; Aarbakke, J; Hasselström, J. Illustrerad farmaklologi 2, andra utgåvan. Stockholm: Natur och kultur, 2004. 15. Husseini, J. Förskrivningsorsak vid läkemedelsordination av förskrivare på recept. Uppsala Universitet, institutionen för farmaceutisk biovetenskap. Examensarbete 2007 16. Shaswar, E. Förekomst av indikation på recept med avseende på kön och åldersgrupp. Uppsala Universitet, institutionen för farmaceutisk biovetenskap. Examensarbete 2007 17. Réhn, S. Hur ofta saknas indikation på betablockerarrecept? Högskolan i Kalmar, naturvetenskapliga institutionen. Examensarbete 2007:F26 18. Söderberg, A-K. Hur ofta skrivsanvändningsområdet ut på SSRI-recept? Högskolan i Kalmar, naturvetenskapliga instutitionen. Examensarbete 2007:F32 19. Edward P, Armstrong; Natalie M, Goodman; Woodie M, Zachry. III. Community Pharmacists Opinions About Having Diagnostic Data Provided with Prescriptions. Journal of Pharmacy Practice, Vol.16, No. 5, 361-365 (2003) DOI: 10.1177/0897190003259715 19
Bilaga 1 ersättningsord och sökord (R03AC02) Ersättningsord Inand(ning), (inanding) Ersätt med Inhaler Andningsap(parat) Ersätt med Ap Andningsma(sk) Ersätt med Ma Andningsbehå(llare) Ersätt med Behå Astmasköt(erska) Ersätt med Sköt Asmanex Ersätt med Azmanex Sökord Asma,(asmaan) Asthma, (asthmabesvär) Astm(a), (astm.a), (astms), (astmabesvär) etc. Atsma _stma Andfå(ddhet) Amdning Anding(en) Andn(ing), (andnin), (andnig), (andnng), (andnöd) etc. Andkning Anning(sbefrämjande) Anings(besvär) Andtäp(p) Bronc(hit) Bronk(vidgande), (bronkdilaterande) etc. Bröst(et) Host(a) Kol Kramplös(ande) Luft(rör), (luftör), (luftväg) etc. Lufr(ör) _uftrör Öuftrör Löuftrör Lyft(rör), (lyftväg) Lung(orna), (lungsjukdom) Muskelavslap(pnande) Nästäp(pa) Obstruk(tivitet), (obstruktion) Rosslighet Slem, (slembildning), (slemlösande) etc. Trångandad Trånghet Täthet Vidga(nde), (vidgar) Allergi Förkyl(ning) Infekt(ion) Pollen(säsong), (pollentid) Anfal(lskupering), (anfallskuperande), (anfald) 20
Bilaga 2 ersättningsord och sökord (R03AC03) Ersättningsord Inand(ning), (inanding) Ersätt med Inhaler Lungklin(ik) Ersätt med Klin Astmasköt(erska) Ersätt med Sköt Sökord Asma Asthma Astm(a) Atsma _stma Andfå(ddhet) Amdning Anding(en) Andn(ing), (andnin), (andnig), (andnng), (andnöd) etc. An_dningsbesvär Anings(besvär) Andtäp(p) Bronc(hi), (bronchit) Bronk(vidgande), (bronkdilaterande), (bronkobstruktion) etc. Bröst(et), (pip i bröstet) Host(a) Kol Kramplös(ande) Luft(rör), (Luftör), (Luftväg) Lufr(rör), (Lufrör) _uftrör Lyft(rör) Löft(rör) Kuftrör Lung(orna), (Lungsjukdom) Muskelavslap(pnande) Nästäp(pa) Obstruk(tivitet), (obstruktion) Slem, (slemlösande), (slembildning), (slemlossning) etc. Trånghet Täthet Vidgande Allergi Förkyl(ning) Infekt(ion) Pollen(säsong), (pollenallergi), (pollentider) Anfal(lskupering), (anfallskuperande), (anfallsbehandling) etc. 21
Bilaga 3 ersättningsord och sökord (R03AK04) Ersättningsord Inand(ning), (inandas) Ersätt med Inhaler Lungklin(ik) Ersätt med Klin Lungmot(t) Ersätt med Mot Lungläk(are) Ersätt med Läk Andningsap(parat) Ersätt med Ap Andn.ap(parat) Ersätt med Ap Andningsma(skin) Ersätt med Ma Sökord _andas bra (förhindra att blandas kommer med) Asthma Astm (astma) Andfå(ddhet) Anding(en) Andn(ing), (andnin), (andnng), (andnöd) etc. Bronk(vidgande), (bronkdilaterande) Host(a) Kol Luft(rör), (luftväg) Öuftrör Lung(orna), (lungsjukdom) etc. Obstruk(tivitet), (obstruktiv) Slem(bildning), (slemlösande) Vidgande Förkyl(ning) 22
Bilaga 4 ersättningsord och sökord (R03AK06) Ersättningsord Inand(ning), (inanding) Ersätt med Inhaler Indand(ing), (indandning) Ersätt med Inhaler Lungklin(ik) Ersätt med Klin Andningsbehå(llare) Ersätt med Behå Astmasköt(erska) Ersätt med Sköt Asmanex Ersätt med Azmanex Sökord Asma Asthma Astm(a), (astmaan) Atsma Andfå(ddhet) Anding(en) Andn(ing) Andtäp(pa) Bronk(vidgande), (bronkdilaterande) etc. Bröst(et) Emfysem Host(a) Inflam(m/ation), (inflammerade), (antiinflammatorisk) etc. Kol Kramplös(ande) Luft(rör), (luftör), (luftväg) etc. Lufr(ör) Juftrör Kuftrör Lung(orna), (lungsjukdom), (obstuktiv lungsjukdom) Obstruk(tivitet), (obstruktiv), (obstruktion) etc. Slem(hinnor), (slemlösande), (slemhinneinflammation) etc. Avsväl(lande) Täthet Vidga(nde), (vidgare) Allergi Djurkontakt Förkyl(ning) Infekt(ion) Pollen(säsong), (pollentiden), (pollensaison) 23
Bilaga 5 ersättningsord och sökord (R03AK07) Ersättningsord Inandn(ing) Ersätt med Inhaler Lungklin(ik) Ersätt med Klin Lungläk(are) Ersätt med Läk Astmasköt(erska) Ersätt med Sköt Asmanex Ersätt med Azmanex Sökord Ashma Asma Asthma Astm(a) Atsma _stma Andfå(ddhet) Anding(en) Andn(ing), (andnöd) Anning(sbesvär) Anings(besvär) Andtäp(p) Andj(täppa) Bronc(hit), (bronchier) Bronk(vidgande), (bronkdilaterande), (bronker) etc. Bröst(et) Emfysem Host(a) Inflam(m/ation), (inflammerade), (antiinflammatorisk) etc. Kol Luft(rör), (luftör), (luftväg) Lufr(ör) _uftrör Luströr Lyftväg Lung(orna), (lungsjukdom) Obstruk(tivitet), (obstruktiv) Obstuk(tivitet) Slem(hinnor), (slemlösande), (slemhinneinflammation) etc. Avsväl(lande) Vidga(nde), (vidgare) Allergi Förkyl(ning) Infekt(ion), (infektionsperioder) Pollen(säsong), (pollenexponering) 24
Bilaga 6. Användningsområde för de olika åldersgrupperna. Preparat 0-06 year 07-14 year 15-44year 45-64 year 65-74 year 75+ Airomir Autohaler inh 0,1mg/do 60,2%(98) 55,7%(104) 50%(72) * 54,8%(82) 63,8%(72) * 67,3%(46) * Airomir inhal-spray 0,1mg/dos 65,3%(5194) 66,6%(255) 61,1%(175) 60,9%(169) 58,3%(84) 61%(100) Buventol Easyhaler inh 100mkg 90,3%(52) * 75,6%(148) 68,3%(139) 71,6%(127) 71,6%(53) * 76,9%(39) * Buventol Easyhaler inh 200mkg 50%(6) * 60,7%(51) * 70,5%(299) 68,2%(321) 64,6%(150) 68,6%(99) Salbutamol Arrow lö neb 1mg/ml 40,7%(108) 28,2%(39) * 27,2%(44) * 37,5%(32) * 48,3%(31) * 26,7%(56) * Salbutamol Arrow lö neb 2mg/ml 42,8%(21) * 51,6%(31) * 33,3%(45) * 29,3%(75) 40,2%(82) 45,3%(97) Ventoline Diskus inh-pul 0,2mg 72,5%(226) 68%(1465) 64,8%(4543) 64,9%(4843) 60,9%(2141) 65,7%(1680) Ventoline Evohaler inh 0,1mg 58,3%(346) 60%(70) * 59,3%(955) 58,1%(1535) 59,9%(777) 65%(756) Ventoline inh-vä 1mg/ml 2,5ml 55,4%(101) 27,2%(33) * 31%(29) * 38,8%(18) * 34,2%(35) * 53,4%(43) * Ventoline inh-vä 2mg/ml 2,5ml 57,1%(14) * 25%(20) * 22,5%(31) * 22,2%(36) * 41,4%(70) * 38,2%(81) Ventoline inh-vä 5mg/ml 43,8%(155) 44%(59) * 29,8%(57) * 31,3%(99) 41,3%(58) * 48%(52) * Bricanyl lö f neb 2,5mg/ml 50%(6) * 60%(5) * 22,2%(18) * 35,7%(14) * 30%(10) * 58,3%(24) * Bricanyl Turbuh inh 0,25mg Ast 69,9%(452) 69,5%(2740) 70,1%(4073) 71,8%(3208) 72,1%(1557) 75,8%(1525) Bricanyl Turbuh inh 0,5mg 76,4%(17) * 69,3%(480) 67,2%(8730) 66,6%(9750) 65,8%(4579) 66,8%(3800) Combivent inh-vä endosbeh 0%(1) * 50%(2) * 55,5%(36) * 40,8%(296) 44,5%(386) 39,5%(604) Ipramol lösn neb 0,5mg/2,5mg 0%(2) * 0%(1) * 34,7%(46) * 42%(257) 43,3%(265) 47,7%(446) Seretaide Disk 50mkg/250mkg 0%(1) * 63,8%(36) * 60,9%(182) 59,2%(238) 54,5%(143) 56,2%(128) Seretide Disk 50mkg/250mkg 50%(12) * 54,2%(304) 57,6%(1841) 56,6%(2641) 55,6%(1491) 58,3%(1456) Seretide Disk Fo 50/500mkg 100%(1) * 44,4%(9) * 55,5%(553) 53,1%(1782) 53,6%(1309) 55,9%(1109) Seretide Disk mi 50/100mkg 55,4%(92) 50,6%(478) 57,5%(259) 51,9%(129) 58,3%(60) * 56,3%(55) * Seretide Evohaler 25/125mkg 57,2%(110) 34,7%(23) * 34,3%(32) * 55,5%(36) * 52,1%(23) * 56,8%(44) * Seretide Evohaler forte 25/250 42,8%(14) * 33,3%(3) * 60%(20) * 40,6%(64) * 33,3%(51) * 59,4%(69) * Seretide Evohaler mite 25/50 58,3%(180) 46,6%(30) * 60%(5) * 80%(5) * 20%(5) * 50%(4) * Symbicort Forte 320mkg/9mkg 0%(1) * 24%(25) * 53,6%(1053) 50,5%(3593) 55,5%(2793) 57,1%(2467) Symbicort Mite 80mkg/4,5mkg 64,4%(76) 55,4%(512) 52,5%(217) 46,4%(185) 52,8%(104) 58,7%(109) Symbicort Tu 160mkg/4,5mkg 85,7%(21) * 54,3%(1061) 57,1%(5627) 56,8%(7540) 56,7%(3884) 60%(3469)