Syrgasbehandling akut och kronisk Sofia Dettmann Lungsektionen, Medicinkliniken Västmanlands Sjukhus, Västerås
Vad är normal syrsättning för vuxna? För vuxna < 70 år 94-98% vid havsnivå, sjunker med stigande ålder OBS! PaO2 är 0,8 kpa lägre i liggande än i stående
Definitioner Normoxemi = normalt syrgaspartialtryck i blod Hypoxi = ospecifik syrgasbrist Hypoxemi = sänkta syrgasvärden i blod Hyperoxi = ospecifikt överflöd av syrgas Hyperoxemi = förhöjda syrgasvärden i blod Hyperkapni = förhöjda CO2-värden i blodet
Risker med hypoxemi Vävnadsdöd, särskilt i hjärnan (vid hjärtstillestånd framför allt) Plötslig sänkning av saturationen till <80% kan orsaka medvetandesänkning hos friska försökspersoner Sannolikt risk för skador på övriga organ hos sjuka personer om saturationen <80% OBS! Kroniskt sjuka (t ex KOL) kan ligga lågt i saturation även i stabilt skede ingen indikation för akut syrgasbehandling till normala nivåer!
Risker med hyperoxi (1) Hyperkapni kan leda till acidos - patienter med KOL, thoraxdeformiteter, muskelsvaghet, grav fetma Orsaker: Minskad andningsdrive Ventilations/perfusions-mismatch Haldaneffekten Absorptionsatelektaser Högre densitet hos syrgas än luft
Risker med hyperoxi (2) Coronar och cerebral vasokonstriktion Minskad cardiac output Vävnadsskada till följd av fria syreradikaler (kan förvärra vid t ex hjärtinfarkt och stroke) Ökad systemisk vaskulär resistans Risk att maskera försämring hos patienten (ex vis opiatförgiftning) Rebound-hypoxemi - vid abrupt avslut av höga flöden syrgas
Akut syrgasbehandling BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients O Driscoll, Howard, Davison. Thorax 2008 63: vi1-vi68 Litteraturgenomgång av 287 artiklar om akut syrgasbehandling
Akut syrgasbehandling (forts) Syrgas har tills nu givits på tre huvudindikationer i akutskedet: Hypoxi Risk för hypoxi Andfåddhet
Vid hypoxi, glöm inte att korrigera fysiologiska störningar som minskar syreleveransen, ex vis anemi och sänkt cardiac output! att utesluta övre luftvägsobstruktion, bronkkonstriktion, lungödem Airway, Breathing, Circulation
Akuta tillstånd med hypoxi
Hjärtstillestånd, A-HLR Använd syrgas på reservoirmask, 15 lpm under HLR (rekommendationsgrad D) Efter HLR sikta så snart som möjligt på 94-98% saturation
Kritiskt sjuka inklusive stort trauma, chock, skalltrauma, svår sepsis, lungblödning Starta med reservoirmask med syrgas10-15 lpm, sikta så snart som möjligt på en saturation på 94-98% (rekommendationsgrad D) Patienter med frakturer på långa ben kan bli hypoxiska (ev. p.g.a. opiatbehandling och fettembolier) sikta på saturation 94-98% (88-92% om riskpat)
Drunkningsolycka Sikta på saturation 94-98% (rekommendationsgrad D)
Anafylaxi Börja med reservoirmask med syrgas 10-15 lpm, sikta så snart som möjligt på saturation 94-98% (rekommendationsgrad D)
Akut astma Sikta på saturation 94-98% (rekommendationsgrad C)
Pneumoni Sikta på saturation 94-98% (rekommendationsgrad D)
Lungemboli Sikta på saturation 94-98% (88-92% om riskpat), rekommendationsgrad D
Akut hjärtsvikt Sikta på saturation 94-98% (88-92 om riskpat), rekommendationsgrad D Överväg CPAP-behandling om hypoxi eller Bilevel-behandling om det även finns hyperkapni (rekommendationsgrad C)
KOL-exacerbation Risken för hyperkapni ökar om po2 >10 kpa under eller efter syrgasbehandling Dessa patienter är ofta acklimatiserade till låga saturationsnivåer och behöver inte ha högre nivåer under akut sjukdom Om diagnos saknas: Tänk KOL om pat >50 år, mångårig rökare, anamnes på andfåddhet Sikta på saturation 88-92% och ta blodgas Överväg noninvasiv ventilation om förhöjt pco2 och acidos
Muskuloskelettala och neurologiska sjukdomar, hypoventilation p.g.a. obesitas Sikta på saturation 88-92% Följ blodgaser! Överväg noninvasiv ventilation om förhöjt pco2 och acidos
Pneumothorax Sikta på saturation 94-98%, rekommendationsgrad D Vid stor luftspalt, innan dränage har lagts in, använd höga flöden syrgas (15 lpm), rekommendationsgrad C
Kolmonoxidförgiftning Använd oberoende av saturationen syrgas 15 lpm på reservoirmask och sikta på saturation 100%! (rekommendationsgrad C)
Akuta tillstånd där syrgas bara är indicerat vid hypoxi
Akut hjärtinfarkt, misstänkt hjärtinfarkt samt akut coronart syndrom Sikta på saturation 94-98% (88-92% om riskpat), rekommendationsgrad D
Stroke Sikta på saturation 94-98% (88-92% om riskpat), rekommendationsgrad B
Förgiftning (ej kolmonoxid) Sikta på saturation 94-98% i de flesta fall (rekommendationsgrad D) Vid förgiftning med parakvat (ogräsmedel, förbjudet i Sverige sedan 1983) och bleomycin (cancerläkemedel), sikta på saturation 88-92% (rekommendationsgrad D)
Akut syrgasbehandling sammanfattning: Sikta på normal eller nästan normal saturation för alla akut sjuka utom för dem med risk för hyperkapni 94-98% för flertalet vuxna (lägre värden kan tolereras för äldre), 88-92% för riskpatienter De flesta akut sjuka har ingen nytta av syrgas men observera att en hastig minskning av saturationen med >3% kan indikera svår akut sjukdom och bör föranleda täta kontroller Sätt patienten upp om möjligt MÄT och UTVÄRDERA! Blodgas v.b.
KRONISK SYRGASBEHANDLING - LTOT
LTOT vid KOL Förlängd överlevnad och förbättrad livskvalitet är enbart visad vid LTOT av patienter med KOL och svår hypoxi (po2 <7,3 kpa, ungefär motsvarande SaO2 <88%) Kronisk hypoxi verifierad med minst 2 blodgaser med 3 veckors intervall Stabilt sjukdomsskede och optimal behandling Om samtidig hjärtpåverkan (pulmonell hypertension) eller polycytemi (EVF >55%) trots optimal farmakologisk behandling är gränsen po2 <7,8 kpa
Kontraindikationer för syrgasbehandling i hemmet Rökning (3 månaders rökfrihet krävs) Gas eller vedeldning Bristande samarbetsförmåga Endast nattlig hypoxi Lindrig hypoxi (po2 >7,3 kpa)
LTOT vid lungfibros Ingen effekt på överlevnad Palliativ effekt om po2 <7,3 kpa.
Syrgasbehandling vid ansträngning Vid KOL, lungfibros m.m. där syrgas är indicerat i vila behövs ofta högre syrgasdos vid ansträngning Lungsjukdomar utan hypoxi i vila men vid ansträngning: Syrgastillförsel under arbete kan minska dyspné och förlänga gångsträckan, dock klent bevis för effekt på livskvalitet och patientnytta. Rekommenderas endast vid träning hos sjukgymnast under monitorering.
LTOT vid hjärtsvikt Evidens saknas för LTOT av hjärtsviktspatienter avseende såväl överlevnad som dagtrötthet, livskvalitet eller andra symptom Hos hjärtsviktspat med Cheyne-Stokesandning minskar centrala apnéer med syrgasbehandling men utan bevisat värde för patienten I svenska riktlinjer för oxygenbehandling i hemmet rekommenderas ej LTOT för hjärtsviktspatienter
LTOT vid cancer i lungorna Begränsat vetenskapligt underlag för LTOT Rekommenderas endast till patienter med hypoxi (PaO2 <90%) och dyspné, under förutsättning att dyspnén minskar med behandlingen
Syrgasbehandling i palliativ vård Svagt vetenskapligt stöd för detta Bör endast ges patienter med påvisad hypoxi (<90% i vila) och som får en dokumenterad lindring (enligt Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014) Överväg om saturationskontroller behöver göras?? Fläkt hjälper ofta bra mot dyspné!
Syrgasbehandling - sammanfattning Syrgas är (nästan) aldrig indicerat om inte hypoxi föreligger Syrgas är ett läkemedel! Ska dokumenteras i ordinationslistan (inklusive saturationsmål) Syrgasflödet ska titreras individuellt Syrgas hjälper inte mot dyspné om inte samtidig hypoxi Behovet av LTOT ska utvärderas i stabilt skede, dvs. inte under akut försämringsperiod
TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN!