Patientsäkerhetsberättelse för Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Patientsäkerhetsberättelse för Sahlgrenska Universitetssjukhuset År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 12 02 15 Christina Raner

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 8 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 9 Uppföljning genom egenkontroll 11 Samverkan för att förebygga vårdskador 12 Riskanalys 13 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 14 Hantering av klagomål och synpunkter 14 Sammanställning och analys 15 Samverkan med patienter och närstående 15 Resultat 16 Övergripande mål och strategier för kommande år 19 2

Sammanfattning En nationell patientenkätundersökning genomfördes våren 2011 vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SUs) mottagningar inom den somatiska, psykiatriska vården och barnsjukvården. Undersökningen visade att patienterna kände sig bemötta med respekt och på ett hänsynsfullt sätt. Resultatet redovisas som patientupplevd kvalitet, sk PUK-värde mellan siffrorna 0 och 100, där högt värde eftersträvas. Resultatet var för barnmottagningarna 95, de psykiatriska mottagningarna 85 och för de somatiska mottagningarna 92, vilket var i parietet med riket. Under 2011 beslutades att samtliga verksamheter inom SU ska ingå i någon av sjukhusets kommande fem kontaktpunkter. Kontaktpunkten är en funktion för patientadministrativ service med syfte att öka tillgängligheten och servicen för patienter och remittenter. Kontaktpunkterna har tre huvudsakliga uppgifter, remisshantering, tidbokning samt att besvara förfrågningar. SU deltog i SKL:s årliga nationella punktprevalensmätning av PPM-VRI. Prevalensen VRI i somatisk vård på SU var både vid vårens och höstens mätningar knappt 10 %, vilket var lägst i landet bland regionsjukhusen. Följsamheten till basala hygien- och klädregler mäts varje månad för att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner (VRI). I december 2011 var följsamheten till basala hygienregler 94 % och följsamheten till klädregler 97 %, vilket var oförändrade höga nivåer i jämförelse med föregående månad och samma period förra året. Följsamheten till WHOs checklista för säker kirurgi följs varje månad sjukhusövergripande för kirurgi och för annan behandling samt diagnostik där det är tillämpligt. Följsamheten är mycket god. Inom sjukhuset genomförs strukturerad journalgranskning med metoden Global Trigger Tool (GTT) på många verksamhetsområden för att identifiera vårdskador. SU arbetar för att öka antalet rapporterade avvikelser. 2011 års resultat är svårt att jämföra med föregående pga nytt avvikelsehanteringssystem, Med- Control PRO, men antalet har ökat. Via avvikelsesystemet hanteras även klagomål. Klagomål och synpunkter tas också emot via Patientnämnden. Patienter och närstående har också involverats i utbildningsdagar och i dialog i led- 3

ningsgrupper samt i samband med händelseanalyser. De psykiatriska verksamheterna har regelbundna brukarråd med representanter från verksamheternas ledningsgrupper inom angelägna områden. Patienter har även deltagit vid framtagande av checklistor vid utskrivning. Risk- och händelseanalyser är viktiga verktyg för att förbättra patientsäkerheten och används inom SU. En riskanalys ska identifiera risker och leda till förebyggande åtgärder innan en negativ händelse inträffar. En händelseanalys klargör systematiskt vad som orsakat händelser eller incidenter som redan inträffat. Antalet genomförda risk-och händelseanalyser ökade 2011. SKL publicerar Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2011 för vård utförd 2010 och tidigare. I 50 % var sjukhusets resultat lika med eller bättre än genomsnittet för riket, vilket var målet i det balanserade styrkortet. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Vår vision är SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET SJUKVÅRD, FORSKNING, UTVECKLING OCH UTBILDNING MED HÖGSTA KVALITET Vård av hög kvalitet kan också beskrivas som God vård och skulle enligt Socialstyrelsen (SOSFS 2005:12) under år 2011 vara Kunskapsbaserad Säker Patientfokuserad Effektiv Jämlik I rimlig tid SUs prioriterade mål för att nå visionen beskrivs i balanserat styrkort (BSK), vilket är ett verktyg och ledningsstöd, som hjälper till att fokusera på de långsiktiga och viktiga frågorna. Samtidigt hjälper det oss att planera, genomföra, följa upp och utveckla verksamheten på ett strukturerat sätt. De prioriterade målen för SU är i linje med God vård. 4

De prioriterade målen i BSK 2011 beskrivs nedan som en strategisk karta. Sahlgrenska Universitetssjukhuset sjukvård, forskning, utveckling och utbildning med högsta kvalitet Patient- och kund perspektivet K1. SU uppfyller patientens/kundens behov och SU efterfrågar och överträffar patientens/kundens förväntningar K2. Vården vid SU håller hög kvalitet och bedrivs på ett tryggt och säkert sätt F1. Forskningen och utbildningen inom SU håller hög kvalitet och omsätts i det dagliga arbetet FoUUperspektivet Ekonomiperspektivet E1. SU bedriver en kostnadseffektiv verksamhet och har en ekonomi i balans Processperspektivet P1. Allt införande av nya och utmönstrande av mindre effektiva eller föråldrade metoder sker på ett ordnat och evidensbaserat sätt P2. Den överenskomna vården vid SU är lättillgänglig och köfri och baseras på öppna prioriteringar P3. Väldefinierade, standardiserade och effektiva processer utan oönskad variation P4. Bästa möjliga vård säkerställs genom öppen systematisk uppföljning Medarbetarperspektivet M1. SU är en attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare M2. Medarbetarskapet vid SU präglas av engagemang, delaktighet och ansvarstagande Sahlgrenska Universitetssjukhusets grundläggande värderingar: Patient- och kundorientering, långsiktighet, snabba reaktioner, faktabaserade beslut, ständiga förbättringar och allas delaktighet. Sahlgrenska Universitetssjukhuset skall bidra till att invånarna i Västra Götalandsregionen känner trygghet, framtidstro och delaktighet. Individen ska bemötas med omtanke, inlevelse och respekt utifrån en helhetssyn. Verksamheterna ska präglas av kvalitet, tillgänglighet, nytänkande och effektivitet. Arbetssättet präglas av öppenhet, ansvarstagande, samarbete och dialog. Alla som möter medborgarna ska i sitt arbete utgå såväl från den enskildes perspektiv som från ett helhetsperspektiv på Västra Götalandsregionen. I den handlingsplan, som upprättats som en del av BSK, beskrivs sjukhusgemensamma och utvalda aktiviteter för att nå målen som beskrivs i det balanserade styrkortets patient- och processperspektiv. Aktiviteterna beskrivs uppdelade enligt God vård. Arbetet hålls samman av en sjukhusövergripande funktionsgrupp för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet och till den kopplade arbetsgrupper. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 SU är ett kvalitetsstyrt sjukhus, vilket kräver en långsiktig strategi och ett uthålligt arbete på alla nivåer. SU har ett ledningssystem, som ständigt utvecklas, vilket skapar förutsättningar för förbättringsarbete. Genom ett tydligt och för alla medarbetare känt system ökar patientsäkerheten. Kvalitetsutveckling och patientsäkerhet skall bedrivas med gemensamma förutsättningar som grund utifrån regionens handlingsprogram för God Vård. Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Styrelsen för SU fastställer årligen det balanserade styrkortet för sjukhuset. I styrkortet finns strategiska mål och styrtal bland annat rörande patientsäkerhet. 5

Av styrkortet följer även hur styrelsen löpande följer upp arbetet. Styrelsen tar aktivt del av och styr det löpande arbetet för patientsäkerhet på flera olika sätt. Som exempel kan nämnas att en punkt rörande patientsäkerhet och avvikelser finns med på styrelsens dagordning vid alla sammanträden. Föredragande är sjukhusets chefläkare. Där redovisas anmälningar, beslut och uppföljning av lex Maria-ärenden. Vidare förs löpande diskussioner om vårdrutiner och administrativa rutiner, som påverkar patientsäkerheten. I varje månadsrapport till styrelsen berörs frågor om patientsäkerhet, bland annat VRI och vårdplatsbeläggning. Styrelsen fastställer och engagerar sig löpande i den särskilda handlingsplanen för kvalitet och patientsäkerhet. I samband med delårsbokslut och årsredovisningar görs fördjupade uppföljningar bland annat avseende patientsäkerhetsfrågor. Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet inom SU åligger respektive verksamhetschef enligt gällande författning. Funktionsgruppen för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet Inom SU finns sjukhusövergripande styr-och funktionsgrupper där sjukhusdirektören utser ordförande i grupperna från SUs ledningsgrupp. I funktionsgruppen för Kvalitetsutveckling och patientsäkerhet är kvalitetsdirektören ordförande och utvecklingschef/utvecklingsledare från varje område ingår liksom ansvariga för arbetsgrupperna för God Vård, dvs. chefläkarna och chefen för kvalitetsutveckling. Ordföranden ansvarar för att gruppens förslag förs vidare till sjukhusdirektören, ledningsgruppen och i förekommande fall, facklig samverkan. Ordföranden har, beroende på gruppens ansvarsområde, tilldelats särskilt ansvar och befogenhet att besluta på sjukhusdirektörens uppdrag. För varje kalenderår fastställs en handlingsplan, som mer konkret reglerar uppdraget. Till funktionsgruppen finns arbetsgrupper kopplade till Socialstyrelsens föreskrift om God Vård. Arbetsgruppernas huvudsakliga uppdrag är att arbeta med övergripande och strategiska frågor, genomföra sjukhusövergripande aktiviteter enligt handlingsplanen, samt utreda och bereda frågor till funktionsgruppen. Tillfälliga arbetsgrupper för tidsbegränsade uppdrag tillsätts vid behov. I samtliga arbetsgrupper ingår medarbetare och chefer från sjukhusets olika verksamheter. 6

ORGANISATION OCH FUNKTION: Stödgrupp Stödfunktion Linjeorganisation Kvalitets- och patientsäkerhetsombud Enhetschef Verksamhetsområdets grupp för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet Verksamhetsutvecklare Verksamhetschef Områdets grupp för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet Funktionsgruppen för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet Utvecklingschef/ utvecklingsledare Områdeschef Kvalitetsdirektör Enheterna för kvalitetsutveckling resp. patientsäkerhet Sjukhusdirektör Kvalitetsutveckling och patientsäkerhet inom SU är organiserad i de sjukhusgemensamma enheterna för kvalitetsutveckling respektive patientsäkerhet. Inom varje område finns en utvecklingschef/utvecklingsledare och inom varje verksamhetsområde finns en verksamhetsutvecklare. Inom varje verksamhetsområde finns en tvärprofessionell arbetsgrupp, patientsäkerhetsgrupp, som håller regelbundna möten, ledda av verksamhetsutvecklare. Utöver arbetet i verksamheternas patientsäkerhetsgrupper finns funktioner/personer, som bland annat hanterar ärenden i MedControl PRO, frågor rörande medicinteknisk utrustning, hygienfrågor, risk-och händelseanalyser samt klagomål. Inom enheterna finns patientsäkerhetsombud/hygienombud inom många verksamhetsområden. Expeditionen för patientärenden Vid Expeditionen för patientärenden hanteras lex Maria-anmälningar och övriga avvikelser samt enskilda anmälningar. Lex Maria-anmälningar samt riskoch händelseanalyser publiceras på sjukhusets hemsida. Föreslagna åtgärder i risk-och händelseanalyser följs delvis upp från Expeditionen för patientärenden. Även ärenden från Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF) har följts upp. Stödfunktion för att bistå verksamheterna i risk-och händelseanalysarbetet är upprättad. 7

Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Patientperspektivet i SUs balanserade styrkort Strategiska mål SU uppfyller patientens/kundens behov och SU efterfrågar och överträffar patientens/kundens förväntningar Verksamheterna ska fokusera på patienternas och kundernas behov och önskemål samt hur dessa ska uppfyllas. Alla patienter och närstående är välinformerade och delaktiga i vården. De bemöts med värdighet, omtanke och respekt för vars och ens integritet. Vården vid SU håller hög kvalitet och bedrivs på ett tryggt och säkert sätt Varje patient ska ges rätt och säker vård och behandling i rätt tid. Vården ges på jämlika och jämställda villkor. Styrtal Patienter som anser sig bemötta på ett respektfullt sätt Patienter som anser att de varit delaktiga i planering av den egna vården Patienter som anser att de fått individuellt anpassad information om hälsotillstånd, diagnos och metoder för undersökning, vård och behandling Antal områden/ verksamhetsområden som arbetar med patient/ närstående/ kunddialog i ledningsgrupp (eller motsvarande) Andel patienter med vårdrelaterade infektioner, sluten somatisk vård Andel patienter med vårdrelaterade infektioner, sluten psykiatrisk vård Måltal 2011 Mått i nationell patien tenkät > 90 (viktat värde) 100 % av VO Resultat 2008 Nationell patientenkät Akutmottag 48% 8 Resultat 2009 Nationell patientenkät Slutenvård Nöjdhet 83,7% Resultat 2010 Resultat 2011 Nationell patientenkät Slutenvård Bemötande Psykiatri 74 Somatik 92 Akutmott 86 Delaktighet Psykiatri 58 Somatik 77 Akutmott 73 Information Psykiatri 63 Somatik 79 Akutmott 71 Nationell patientenkät Öppenvård Bemötande Barn 95 Psykiatri 85 Somatik 92 Akutmott 86 Delaktighet Barn 84 Psykiatri 68 Somatik 79 Akutmott 72 Information Barn 85 Psykiatri 70 Somatik 81 Akutmott 74 Ej aktuellt Nytt 2010 43% 66 % (33 av 50) 8 % 7% 8% Vår 9,7 % Höst 11,2 % 2 % Not: Resultaten av patientenkäten Ej aktuellt Ej aktuellt Ej aktuellt redovisas i form av PUK-värden Vår 9,9 % Höst 10,0 % Vår 2,6 % Höst 2,3 %

Vårdskademätningar genom strukturerad journalgranskning med metoden Global Trigger Tool (GTT) är etablerad inom 13 verksamhetsområden. GTT identifierar vårdskador som inträffat under studerade vårdtillfällen. Identifierade vårdskador sammanställs till verksamhetsspecifika vårdskademönster som utgör underlag för riktade förbättringsåtgärder för att minska vårdskador. I bedömningsarbetet är inriktningen att även inkludera skador där undvikbarheten är tveksam (orsaken till skadan kan vara påverkbar) för att skapa ett stort underlag för det lokala förbättringsarbetet. Ett breddinförande av metoden planeras 2012. Under 2011 genomfördes ett riktat SU-övergripande projekt där multiprofessionella granskningsteam från sex verksamhetsområden (gynekologi, ortopedi, infektion, transplantation, lungmedicin- och allergologi och medicin Sahlgrenska) utbildades och handledes i vårdskademätning med GTT. Projektet startade hösten 2010 och avslutades efter 12 månader med rapportering av verksamhetsspecifika skademönster och förbättringsåtgärder. Exempel på förbättringsåtgärder som infördes är en ny mobiliseringsplan och särskilda kompressionsstrumpor för att förebygga tromboser hos patienter som genomgår vissa gynekologiska operationer och förändring av antibiotikaregim för att minska antibiotikaorsakad gastroenterit. Ingen verksamhet kunde under 2011 redovisa resultat som visar förändring i andel vårdskador över tid efter att riktade åtgärder relaterade till tidigare vårdskademätning vidtagits. Sedan tidigare följs antalet VRI upp inom kirurgisk verksamhet. Nytt för året är ett IT-verktyg för uppföljningen. I det nationella projektet Infektionsverktyget utsågs regionen till ett av två pilotlandsting i landet med SUs kirurgverksamheter som deltagande. Projektet syftar till att utveckla och testa ett ITstöd för kontinuerlig registrering och återkoppling av VRI och uppföljning av antibiotikaanvändning kopplat till diagnos. Piloten startade i slutet av året och beräknas pågå till och med april 2012. SU deltog i SKL:s årliga nationella punktprevalensmätning (PPM) av vårdrelaterade infektioner (VRI) och basala hygien och klädrutiner (PPM-BHK). Följsamhet till basala hygien och klädrutiner mäts också varje månad i SUs eget rapportsystem, se nedan. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Patientsäkerhetsarbetet Nationell satsning för patientsäkerhet Statens och Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) överenskommelse om prestationsbaserad ersättning för patientsäkerhetsarbete i enlighet med den nya patientsäkerhetslagen (2010:659), trädde i kraft den 1 januari 2011. Med anledning av detta upprättades för SU en patientsäkerhetsberättelse för 2010, vilken redovisades i början av 2011. De till grundkraven kopplade prestationsersatta indikatorerna var att mäta patientsäkerhetskultur och genomföra punktprevalensmätningar i följsamhet till PPM-BHK samt PPM-trycksår och att verka för minskad antibiotikaförskrivning inom öppenvården. 9

SUs deltagarantal i patientsäkerhetskulturenkäten var tillräckligt för att uppnå uppsatt mål. Med stöd av resultaten har de deltagande verksamhetsområdena upprättat handlingsplaner för att uppnå förbättringar. Motsvarande planer är upprättade även på områdes- och SU-nivå. SU deltog även i PPM-BHK och PPM trycksår, resultat se nedan. SU minskade inte antibiotikaförskrivningen inom öppenvården, men det gjorde å andra sidan bara tre landsting i Sverige. Tillförlitlig mätmetodik finns för tillfället inte tillgänglig på sjukhusnivå. SKLs åtgärdspaket Många verksamheter har arbetat med SKL:s åtgärdspaket för att minimera vårdskador. Genom att följa åtgärdspaketen har antalet VRI i samband med användning av perifera och centrala venkanyler (PVK och CVK) signifikant minskat. Checklista för säker kirurgi WHO:s checklista för kirurgi används i alla verksamheter som utför undersökningar och behandlingar där checklistan är applicerbar och vid alla operationsavdelningar och resultatet följs upp kvartalsvis. Rutinbeskrivningar Patientsäkerhetsarbete kräver tydliga, kända och lätt tillgängliga rutinbeskrivningar. Ett arbete för att begränsa antalet rutiner och vårdprogram startades för att i så stor utsträckning som möjligt använda de nationellt och regionalt framtagna. Därefter skall rutiner läggas in i ett nytt dokumenthanteringssystem och finnas tillgängligt på sjukhusets intranät i ledningssystemet. Arbetet har krävt omfattande förberedelser under hela året. Avvikelsehantering En stor andel av de registrerade avvikelserna rör bristande remisshantering. Med anledning av detta genomfördes ett omfattande arbete för att förbättra remisshanteringen. Till exempel har beslut fattats om etablering av s.k. kontaktpunkter, som bl.a. får till uppgift att hantera alla inkommande remisser bl.a. för registrering i ett ärendehanteringssystem. SBAR Många avvikelser i vården beror på kommunikationsbrister. På hela Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus genomfördes under hösten en pilot i användandet av kommunikationsverktyget SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt och Rekommendation). Även flera andra verksamhetsområden har infört verktyget. SBAR ska breddinföras på SU under 2012. Patientsäkerhetslagen Med anledning av den nya patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) och de nya föreskrifterna och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, som trädde i kraft 1 januari 2011 respektive 1 januari 2012 genomfördes särskilda utbildningsinsatser för både chefer och medarbetare. För nya medarbetare, AT-läkare och nya chefer genomfördes dessutom 10

också en utbildning i patientsäkerhet per termin och kategori. Hälsofrämjande sjukhus och vårdorganisationer SU är medlem i det nationella nätverket Hälsofrämjande sjukhus och vårdorganisationer (HFS) och deltar aktivt i lokala, regionala, nationella och internationella nätverk för att stärka rollen som hälsofrämjande sjukhus. Följande projekt, som rör patientsäkerhet har bl a genomförts under året: - Fysisk aktivitet på recept (FaR): Implementeringen startade 2010 och har fortsatt enligt plan. Under 2011 skrevs totalt 399 recept ut (26 recept 2010). Sjukhusets deltog i ett regionalt nätverk för FaR på sjukhus som syftar till att sprida goda exempel, likställa dokumentation och skapa samsyn. - Rökstopp i samband med operation: Rökstopp i samband med operation har visat sig minska komplikationsfrekvensen med ca 50 %. SU har tagit fram riktlinjer för rökstopp i samband med operation som gäller från 1 januari 2012. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Vården följs upp bland annat via nationella PPM-mätningar, patientsäkerhetskulturmätning, komplikationsfrekvens via kvalitetsregister, patientnämnder, rapporterade avvikelser och resultat från de styrtal och mål som angivits i det balanserade styrkortet. Följsamhetsmätningar avseende basala hygienrutiner och klädregler genomförs varje månad. I delårsbokslutet redovisas en mer omfattande uppföljning av patientsäkerhetsarbetet, avvikelser, åtgärder av patientsäkerhetsarbetet, antal händelse- och riskanalyser, tillgänglighet, SBAR, checklista vid säker kirurgi samt resultat av mätningar. Journalgranskning enligt GTT görs i flera verksamheter och sammanställs månadsvis och delårsvis. SKL publicerar Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2011 för vård utförd 2010 och tidigare. I 50 % var sjukhusets resultat lika med eller bättre än genomsnittet för riket, vilket var målet i det balanserade styrkortet. Resultaten av mätningarna redovisas och diskuteras i olika forum t ex SUs styrelse, ledningsgrupper, kvalitets- och patientsäkerhetsgrupper, läkarmöten och på APT samt anslås på enheter och hemsidor. Vid intern revision framkom det i maj 2011 att en specialistläkare i klinisk patologi på SU har frångått verksamhetens rutin och ställt felaktig diagnos på en typ av pigmenterade hudförändringar. Sjukhuset har anmält enligt Lex Maria. Den berörde specialistläkaren är anmäld till Socialstyrelsen enligt patientsäkerhetslagen och arbetar inte längre på sjukhuset.. 11

Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Överföring av patient mellan enheter/verksamheter eller olika vårdgivare innebär risker om inte adekvat information överförs. En av de vanligaste identifierade orsakerna till risk för skada eller skada är brister i kommunikation vid överlämning och eller samverkan. Tex genom organisation av samtliga psykiatriska verksamhetsområden inom ett av SUs sex område underlättas avstämning och samplanering mellan verksamhetschefer, vilket är av stort värde för patientsäkerheten. Exempel på samverkan: Kommunikationsverktyget SBAR, se ovan. Överenskommelser kring avgränsning, samverkan och koordination av insatser för patienter med beroende, psykos och allmänpsykiatrisk problematik. Lokalt finns så kallade konsultationsgrupper med representation från socialtjänst, kriminalvård, psykiatri och beroende för att hantera policyfrågor, uppnå konsensus och samordna insatser gällande svåra patientärenden. Dessa grupper kommunicerar systemfel åter till uppdragsgivarna genom sina representanter. Delar av de psykiatriska verksamheternas öppenvård arbetar integrerat med socialtjänst och kriminalvård. Detta integrerade arbetssätt gagnar i högsta grad patientsäkerhet genom att patientens skilda behov kan omhändertas på ett samordnat sätt med liten risk för att vårdskada uppstår i övergångar mellan olika huvudmän. Inom rättspsykiatriska vårdkedjan har processen kring samordnad vårdplanering kartlagts. I samverkan med kommunen har särskild blankett för informationsöverföring tagits fram. Denna används nu i det dagliga arbetet. Hot- och våldsituationer förekommer relativt ofta inom de psykiatriska verksamheterna. Dessa situationer utgör risk för såväl patientsäkerhet som arbetsmiljö. Vid allvarliga händelser avseende hot och våld från patient riktat mot personal eller medpatient tillkallas polis. Med målsättning att förbättra denna specifika samverkan har verksamhetsområde Beroende under 2011 startat ett samarbete med polisen för att etablera kontinuerligt informations- och utvecklingsarbete. För intensivvårdspatienter är förflyttning mellan enheter ett allvarligt riskmoment. För att minska riskerna har berörda enheter kartlagt transportprocessen och utarbetat en checklista och arbetsrutin. För att förbättra övergången för patienter från barn- och ungdomspsykiatri till vuxenpsykiatrin har arbetsgrupp bildats. För att minimera stråldoser och optimera bildkvaliteten bedrivs samarbete 12

mellan sjukhusfysiker och barnröntgen. För MR-kameran pågår ett kontinuerligt arbete med säkerhet tillsammans med sjukhusfysiker För att förbättra nyföddhetsvårdkedjan pågår samarbete mellan kvinnosjukvården och neonatalverksamheten Systematisk riskbedömning av geriatriska patienter avseende risk för trycksår, fall, konfusion samt risk för malnutrition eller redan utvecklad malnutrition Direktinläggningar enligt Fast track. Verksamhetsområdet Ambulans-och prehospital akutsjukvård, har tillsammans med andra vårdverksamheter inom och utom SU utvecklat ett flertal vårdkedjor enligt konceptet Fast Track, för direktinläggningar på avdelning och därmed ökad patientsäkerhet. Tabell I. Direktinläggningar 2011 Direktinläggningar enligt Fast Track Nuläge Antal patienter/dygn Mål antal patienter/ dygn Hjärta 2 2.7 Höftled 3 3 Hjärnvägen (ej Trombolys) > 1 2.5 Rädda Hjärnan (Trombolys) 0,5-1? Åldersstigen 0,5 2,5 AMBitiÖS Projekt pågår 8 (enbart på SU/Östra) 2011-12-31 Inte så sällan innefattar en negativ händelse flera verksamhetsområden, men händelseanalyser sker ännu oftast inom en enskild enhet. Det är ovanligt att analyser sker tillsammans med vårdgivare utanför universitetssjukhuset. I MedControl PRO går automatiskt meddelande till medicinsk teknik och fysik om man anger att en medicinskteknisk produkt är inblandad. Inom sjukhuset finns en gruppering, FORUM för ISIT-avvikelser med representanter från medicinsk fysik och teknisk, ISIT, verksamhet och chefläkare, som regelbundet träffas för genomgång av avvikelser. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Arbete med att bedöma om det finns patientsäkerhetsrisker pågår kontinuerligt och som en del av det dagliga arbetet. Det görs vid patientsäkerhetsgruppernas möten, arbetsplatsträffar och i ledningsgrupperna. Vid några enheter används sk Safety briefings för att identifiera patientsäkerhetsrisker. Statistik från MedControl PRO följs regelbundet upp med bedömt riskvärde om liknande händelser inträffat, som indikerat behov av proaktivt riskförebyggande arbete, t ex remisshantering och läkemedelshantering, även om enskilda händelseanalyser genomförts. Riskanalyser genomförs exempelvis när ny teknik eller medicinskteknisk ut- 13

rustning ska införas, när nya metoder ska introduceras och vid organisationsförändringar där risk bedöms föreligga. Ledningsgruppen fattar då beslut om att riskanalys skall utföras vilket även ingår i handlingsplanen efter årets Patientsäkerhetskulturmätningen. Exempel på riskanalyser: Extremt blodtransfusionskrävande patienter Patientperspektivet i projektet Gemensam Meliorjournal, GeM Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Alla medarbetare som upptäcker en avvikelse har möjlighet och skall rapportera avvikelsen i det regiongemensamma elektroniska avvikelsehanteringssystemet MedControl PRO. Vid vårdskada ska patienten eller närstående informeras att rapport har skrivits, vilka omedelbara åtgärder som vidtagits och hur vi arbetar för att förhindra liknande skador i framtiden. Patienten ska också informeras om var patienten kan klaga och om var patienten kan söka skadeersättning. En journalanteckning görs vid vårdskada. Den som rapporterar en händelse kan själv följa ärendets utredningsgång. Ärendeansvariga på varje enhet ansvarar för att händelser utreds, åtgärdas, följs upp och återförs till verksamheten. Orsaksutredare och åtgärdsansvariga är utsedda inom verksamheterna. För att öka medvetenheten och vikten av ett systematiskt patientsäkerhetsarbete förs en aktiv dialog och utbildningar genomförs för alla yrkeskategorier. Vid allvarlig händelse kontaktas verksamhetschef för eventuell lex Mariaanmälan. Avvikelserna följs upp som stående punkt på agendan på ledningsgruppsmöten, arbetsplatsträffar och olika kategorimöten. Verksamhetschefen ansvarar för att vidtagna åtgärder efterlevs och följs upp.. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Klagomålshanteringen är en viktig del av SUs samspel med patienter och närstående. Den bidrar till delaktighet och ger underlag för förbättringar. Patientinformation om hur synpunkter och klagomål kan lämnas finns anslaget på enheterna och tillgänglig på externa hemsidor. Det finns också en specifik blankett där patienter kan skriva sina synpunkter och med information om vart denna kan lämnas. Flertalet synpunkter och klagomål inkommer dock per telefon. Samtliga verksamheter har specifik funktion dit patienter kan vända sig med synpunkter och klagomål. Vanligast är dock att patienterna kontaktar berörd enhet. Inkomna klagomål registreras enligt sjukhusets direktiv i MedControl PRO. 14

Återkoppling, när så önskas, sker till patient eller närstående via telefon, mail eller personligt möte med patient eller närstående. Även Patientnämndens kansli i Göteborg tog 2011 emot klagomål gällande SU. Sjukhusets representanter förde en diskussion med patientnämndens kansli i Göteborg angående frågor och avvikelser av betydelse för patienterna. Träffarna har utmynnat i chefläkarkontakter med berörda verksamheter. Även verksamheterna själva träffade vid behov patientnämnderna för att bidra till arbetet med att minska antalet klagomål. Klagomål tas också oftast emot via Kontaktpunkten. Troligen föreligger en underrapportering av klagomål, varför det är positivt om antalet avvikelser ökar. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Analys och återkoppling av klagomål till verksamheten sker enligt sjukhusets modell för avvikelser, beskrivet ovan. Dock har MedControl PRO bara varit i bruk drygt ett år och har under tiden varit behäftat med en del startproblem, bl.a. har det varit svårt få ut statistik. Sjukhusets anmälningar enligt lex Maria kategoriseras och ett exempel på fel som upptäckts på så sätt är osäker identifieringsprocess inom sjukhuset. Denna process är under omarbetning. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4. Patienter bjuds, i enlighet med mål i BSK, in till ledningsgrupper och erbjuds att medverka vid händelseanalyser. Vid klagomål erbjuds patienten möte med berörda verksamheter om patienten så önskar. Ett område har tagit fram en mall för att intervjua patienter om hur de uppfattar patientsäkerhet och allmän säkerhet, dvs fysisk säkerhet, larm, hur man upplever vårdavdelningen, lokaler etc. Intervjuerna kommer att genomföras kvartal 1 2012. Exempel på arbetssätt och rutiner för att öka samverkan med patienter och närstående är: patienter och närstående har intervjuats i händelseanalyser patienten fyller själv i checklista inför utskrivning med information om hälsomål, olika läkemedel, fysisk träning, var patienten ska följas upp mm. föräldrar har deltagit i gemensamma planeringsdagar för all personal tillsammans med kardiolog och barnkirurg områdesledningsgrupp träffar patient och närstående två gånger om året för dialog kring upplevelser och förbättringar som behöver göras området har ett brukarråd som träffar områdesledningen en gång om året för dialog och samarbete kring förbättringar patienter medverkar aktivt med att formulera mål för rehabiliteringen och uppföljning av sin rehabiliteringsplan 15

kontakt med Ung cancer Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Sjukhusövergripande Händelseanalysutbildning Riskteam för patienter med hög suicidrisk på verksamhetsområde Beroende. Samtliga verksamhetsområden inom psykiatrin har tillsatt en gemensam arbetsgrupp för att se över riktlinjer och rutiner vid suicidrisk som bland annat innefattar strukturerad suicidriskbedömning med etablerade bedömningsinstrument Flera psykiatriska enheter har deltagit i SKL:s genombrottsprogram Bättre vård mindre tvång, arbetet kommer att fortsätta under 2012 Regelbundet återkommande självskyddsträning inom verksamhetsområde Rättspsykitari i syfte att träna på att både förebygga och avvärja hotande situationer och att på ett professionellt, värdigt och säkert sätt genomföra tvångsåtgärder Ett utbildningsprogram för rätt hantering av de patientnära provtagningarna och analyserna har tagits fram och utbildning har påbörjats inom några verksamhetsområden Ett webbaserat Hygienkörkort breddinfördes under våren 2011 på hela sjukhuset, vilket 926 (35 %) medarbetare genomförde under året Sjukhuset har utrett och arbetat aktivt för att få kontroll över misstänkt smittspridning av resistenta bakterier Arbetet med den gemensamma databasen, GeM,har pågått under hela året Inom den gynekologiska akutsjukvården har triageringssystem METTS införts för att kvalitetssäkra medicinska prioriteringar Regelbunden scenarioträning i team inklusive träning enligt metoden Center for Education in Pediatric Stimulator, CEPS har genomförts Scenarioträning har också skett på många verksamhetsområden vid Simulatorcentrum för träning av medicinska färdigheter, kommunikation, ledarskap och samarbete för alla yrkesgrupper under såväl grundvidare- och efterutbildning Introduktion av ST-läkarna har förbättrats, vilket har medfört färre avvikelser gällande läkemedelsordinationer Inom verksamheter där användandet av avvikelsehanteringssystem behövde förbättras genomfördes utbildning till samtliga nya chefer, utbildning på planeringsdagar, besök på arbetsplatser SUs ledningsgrupp, flera chefer och ett flertal medarbetare deltog och de senare medverkade i den Nationella Patientsäkerhetskonferensen Följande processmått anges av samtliga förvaltningar i Västra Götalandsregionen: Antalet lämnade avvikelserapporter avseende patient- 16

avvikelser Antalet avvikelser där vårdskada kunnat inträffa var 10 347 och där vårdskada inträffat 1330. Antalet anmälningar till Socialstyrelsen enligt Lex Maria Antal lex Maria-anmälningar 2007-2011 2007 2008 2009 2010 2011 Lex Maria Kvinnor 65 66 83 73 29 85 42 Män 41 41 Övrigt 3 2 Antalet genomförda händelseanalyser Indikator 4 2009 2010 2011 Antal utförda händelseanalyser 131 107 165 Antalet genomförda riskanalyser Indikator 3 2009 2010 2011 Antal utförda riskanalyser 33 27 43 Resultat av patientsäkerhetsklimatmätningar SU deltog i den nationella patientsäkerhetskulturmätningen. Resultatet av mätningen överensstämde i stort med rikets. Högst resultat inom SU uppnåddes för följande indikatorer: 1. Samarbete inom vårdenheterna 2. Återföring och kommunikation runt avvikelser 3. Öppenhet i kommunikationen Lägst resultat inom SU uppnåddes för följande indikatorer: Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Samarbete mellan vårdenheterna 1. Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete 2. Samarbete mellan vårdenheterna 3. Överlämningar och överföringar av patienter och information 4. Benägenhet att rapportera händelser 5. Arbetsbelastning och personaltäthet En handlingsplan utifrån resultaten 17 föreligger för SU och även alla sex

områdena har beslutade handlingsplaner, utifrån verksamhetsområdenas handlingsplaner. Sjukhusen redovisar dessutom resultat av mätningar av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Alla enheter inom SU arbetar systematiskt för att basala hygien- och klädregler följs enligt sjukhusets direktiv, genom månatliga redovisning av mätningar av följsamheten till reglerna. Följsamheten till basala hygien- och klädregler är en av hörnstenarna för att minska förekomsten av VRI. I december 2011 var följsamheten till basala hygienregler 94 % jämfört med 95 % i november (95 % december 2010). Följsamheten till klädreglerna var 97 % i december 2011, jämfört med 97 % i november (96 % december 2010). I genomsnitt var följsamheten till hygienreglerna 94 % 2011 jämfört med 93 % 2010 och 97 % till klädreglerna jämfört med 95 % 2010. Rapporteringsfrekvensen var i december 2011 99 % jämfört med 96 % i november (95 % december 2010). Medelvärdet för rapporteringsfrekvensen 2011 var 95 % jämfört med 93 % 2010. Följsamhet till basala hygien- och klädregler SU totalt 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% Basala hygienregler Klädregler 10% 0% jan-10 feb-10 mar-10 apr-10 maj-10 jun-10 jul-10 aug-10 sep-10 okt-10 nov-10 dec-10 jan-11 feb-11 mar-11 apr-11 maj-11 jun-11 jul-11 aug-11 sep-11 okt-11 nov-11 dec-11 I den nationella punktprevalensmätningen av följsamheten till basala hygienoch klädrutiner (PPM-BHK) hade SU 90 % deltagande bland somatiska avdelningar. Följsamheten inom SU till BHK var 77 % (riket 65 %). Siffran skall tolkas så att 77 % av individerna hade hundraprocentig följsamhet, resten kan bara ha brustit i någon del per individ. Följsamheten till klädregler var inom SU 96 % (riket 89 %) och till avsaknad av klockor och ringar 96 % (riket 93 %). Resultatmått speglar utfallet i form av andel patienter med vårdskador, andel patienter med VRI, andel patienter med trycksår. Följande resultatmått redovisas av samtliga sjukhus i Västra Götalandsregionen : Resultat av punktprevalensmätning vårdrelaterade infektioner SU deltog i SKL årliga nationella punktprevalensmätning av VRI, PPM-VRI. Prevalensen VRI i somatisk vård på SU har i både vårens och höstens mätningar legat på knappt 10 %, vil- 18

ningar legat på knappt 10 %, vilket är lägsta siffran i landet bland regionsjukhusen. Andel VRI SU 2009-2011 VT-09 HT-09 VT-10 HT-10 VT-11 HT-11 Somatik 9,7 8,7 11,5 11,2 9,9 10 Psykiatri 1,4 1,9 1,2 1,7 2,6 2,3 SU totalt 8,1 7,3 9,5 9,3 8,4 8,4 Resultat av punktprevalensmätning trycksår I PPM-trycksår hade SU ett exceptionellt högt deltagande då samtliga slutenvårdsavdelningar deltog. Frekvensen trycksår inom SU var 16,5% och nationellt 17 %. De trycksår, som registrerades vid SU var av lindrigare grad. SUs totalt 16,5% uppdelat på följande kategorier: Kategori 1: hudrodnad 9 % Kategori 2: blåsbildning 4 % Kategori 3: sår 3 % Kategori 4: djupa sår 1,6 % Sa 16,5 SU minskade inte antibiotikaförskrivningen inom öppenvården, men det gjorde å andra sidan bara tre landsting i Sverige. Måluppfyllelse dvs. resultat kopplat till egna mål och strategier. Se ovan Patientperspektivet i SUs balanserade styrkort Övergripande mål och strategier för 2012 Patient- och kundperspektivet Aktivitet Ansvar Tidplan Arbeta med patient/kunddialog i ledningsgrupp eller motsvarande Områdeschef/ Q1-4 Verksamhetschef Dialog med brukarrådet två gånger per år Områdeschef Q1-4 Delta i SU övergripande utbildningar i risk- och händelseanalys, Utvecklingschef Verksamhetschef Q1-4 strukturerad kommunikation (SBAR) och strukture- rad journalgranskining (GGT) Kvalitetsdag på området Utvecklingschef Q3 Delta i SU övergripande arbete med att skapa och implementera Utvecklingschef/ berörd Q1-4 riktlinjer för vård av barn på vuxenavdelning Verksamhetschef Områdesövergripande föreläsning kring etikfrågor Utvecklingschef/ nätverk för etik frågor Q4 Använda infektionsverktyget för kontinuerlig mätning av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändande 19 Utvecklingschef/grupp kvalitetsutveckling och patientsäkerhet Q4

Processperspektivet Strategiska mål Styrtal Måltal 2012 Vården är köfri, tillgänglig och ges på lika villkor Processerna är standardiserade och effektiva Vårdens resultat säkerställs genom kontinuerlig uppföljning A. Antal patienter som väntat längre än 90 dagar på specialiserad vård B. Antal patienter som väntat längre än 90 dagar på operation/ åtgärd C. Antal patienter som väntat längre än 30 dagar på besök på BUP-mottagning A. Andel patienter som får en första vårdkontakt inom 10 minuter. B. Andel patienter som träffar läkare inom 60 minuter. C. Andel patienter som kan lämna akuten färdigbehandlade alternativt blivit inlagda på vårdavdelning inom 4 timmar. Antal beskrivna sjukhusövergripande vårdprocesser med fungerande team Andel kvalitetsparametrar som uppnår minst riksgenomsnitt i Öppna jämförelser av hälsooch sjukvårdens kvalitet och effektivitet Dessutom har områdena och verksamhetsområdena tagit fram egna aktiviteter för att nå SUs mål. A. 0 B. 0 C. 0 A. Minst 90 % B. Minst 90 % C. Minst 90 % 5 50 % 20