Retrospektiv studie DM Typ 1-2002-2004 (n=80) Stor spridning preconcept/första Trimestern Bra/ Bättre HbA1C Första/Andra trimestern Stora barn trots bra metabol kontroll hela grav (*) (Ursing &Adner) Prospektiv kvalitetsstudie DM Typ 1-2009- Data insamlade ej analyserade ökad kunskap (Ursing & Wegnelius) Initierat Nationellt Register & Nationella Riktlinjer 29/1 2013 NDR, SoS (Ursing, Gudbjörnsdottir & Berntorp) (*) Studera möjlig mekanism Studera Glukosvariabilitet 2013-
Diabetes & Graviditet POST PARTUM PARTUS PRECONCEPTION A N T E N A T A L GRAVIDITET Trimester 1 GRAVIDITET Trimester 2 GRAVIDITET Trimester 3 Guidelines NICE www.nice.org.uk/ TA060 TA066 RCOG CEMACH
Tidig Information Fertila (unga)kvinnor Postconcept rådgivn Kostnadseffektivt PRECONCEPTION Identifiera svårigheter - Förebygga komplikationer- Förbättra förutsättningar flesta grav hos diabetiker oplanerade (CEMACH 3808 Q) - contracept tills accept HbA1C metaanalys bra HbA1C - minskad missbildningsrisk (Rosenn 1991, Ray 2001) (Cochrane 2011, Issue 2; Cochrane 2012 Issue 8) Tidigare graviditeter Diabetesduration Komplikationer Retinopati (DRP?) Nefropati (Krea <120 GFR <45 makro/mikro)) Kunskap Följsamhet/Relation/Stöd Optimera metabol kontroll (Feig 2006) HbA1C< 50mmol/mol B-glukos 4-7 mmol/l Utsättning av Läkemedel med misstänkt Teratogenicitet ACE(Cooper 2006), ARB(Briggs 2005),Statiner(Briggs 2005), Ca flödes blockare(magee 1996) Substitution; Tyroideahormon? (TSH < 2,5) Folsyra? (1mg/dag) B12 brist?
Läkemedel som ej skall användas under graviditet ACE - ökad missbildningsrisk- expon Tr1 RR 2.71 (Cooper 2006) spontan abort 23% (CDC 1997) kontraind v grav (British National Formulary 2007) Angiotensin antagonist kan påverka fetalt blodtryck och njurfunktion kankan ge defekt kranium och oligohydramnios (Ekpebergh 2007, Briggs 2005) Statiner - missbildningsrisk 50% (Briggs 2005) Ca antagonist ökad missbildningsrisk (Magee 1996) påverkat flöde a.uterina fetal hypoxi (British National Formulary 2007)
Osäker Period Support Viktigt GRAVIDITET Första Trimestern [-12v] HbA1C > 63 (7%)- linjär assoc - risk för sämre utfall HbA1C ökning 10 (1%) - 5,5% ökad risk (Nielsen 2006) Organogenesen - v 7 innan pos gravtest & viabelt ultraljud ~ v 10 Fetal programmering (Yajnik 2009) hyper/hypoglykemi ökad risk diabetes hos barnet Hypoglykemier (peak v 10-15)( Rosenn 1995) Glukagonberedskap insulindos Unawareness hormonell omställning - snäv termostat Hyperemesis svår ev inläggning- näringstillskott DKA-fetal död(caroll 2005) Intensiv självkontroll blodsocker Grundlägga regelbundna rutiner Faste (< 5-5,5) post prandiellt (< 7-7,5 ) minst 7 tester/dag Metabol förbättring - Pump? (Farrar D Cochrane Review 2007) Sensor? Retinopati? frekv ögonkontroller Nefropati? Krea, Proteinuri (ej GFR)
Svårt illamående och kräkningar kan leda till DKA Hyperemesis gravidarum överväg parenteral nutrition Hög risk för fetal död (Zarkovic 1995, Brimacombe 1995) Fördröjd diagnos ökar risken (Caroll 2005) Bricanyl (tokolytiska LM) ökar risken ytterligare (Rodgers 1991) Bättre prognos om beh av erfaren (Levetan 1999) Bra med ketonmätare till gravida kvinnor med diabetes
Snabbverkande analoger (Royal College of Physicians, London 2004) färre episoder hypoglykemi reduktion postprandiella utsvävningar förbättrad metabol kontroll Långverkande analoger (Royal College of Physicians, London 2004) rekommendation NICE guidelines NPH insulin fördel vid typ 2 diabetes bättre fastevärde Insulinpump förbättrad metabol kontroll (Lapolla 2003, Gabbe 2000)
GRAVIDITET Andra Trimestern [v12 24] Obstetriker huvudansvarig dock ffa metabol frågeställning Stabilare blodsockernivåer - Fortsatt intensiv blodsocker kontroll I regel mindre insulinjusteringar I regel Lugn och stabil period Rutin ultraljud v 18 graviditetslängd screening missbildning
GRAVIDITET Tredje Trimestern [v 25 40] Hyperglykemi Insulinresistens - Risk för Ketoacidos - DKA Barnet växer Regelbundna tillväxtultraljud, < 20% diabetiker Intensiv insulinjustering täta kontakter/ kontroller Insulinbehovet ökar ibland drastiskt dock individuella skillnader Om diabetesduration > 10 år mätning flöde i a uterina predikt preeklampsi Förlossningsplanering spontan/planerad igångsättning plan sectio Eftersträva 38 fullgångna graviditetsveckor Utförlig information Insulindos planering Risk prematur förlossning - kortison öka insulindoserna!!
Insulinjustering vid kortisonbeh Studie (Mathiesen 2002) 12 mg Betamethasone im 0 tim + 24 tim - Algoritm: Dag 1 (första inj) öka nattinsulin dosen 25% Dag 2 alla insulindoser ökas 40% Dag 3 alla insulindoser ökas 40% Dag 4 alla insulindoser ökas 20% Dag 5 alla insulindoser ökas 10-20% Dag 6+7 insulindoserna minskas succ till ursprungsnivå Pat utvecklade ej svår hyperglykemi eller DKA
PARTUS Moderns blodsocker = Barnets blodsocker Barnets insulin produktion ger hypoglykemi om modern har högt blodsocker Överväg insulin/glukos iv för att kunna hålla B-glukos 4-7 mmol/l Blodsockermätning 1ggn/tim Start av värkarbete /planerad igångsättning/sectio; Planerad insulindosreduktion
BARNET Makrosomi barnets vikt > 4000 g eller > 90th percentilen Symmetrisk makrosomi 70% Asymmetrisk makrosomi 30% midjemått>huvudmått Cohort studie; Om medel blodsocker > 6,0 mmol/l Trim 2+3 28% ökad risk makrosomi p<0.05 (Landon 1987) LGA trots bra metabol kontroll? (Evers 2002)
Graviditet & Diabetes W-BQ12 (well-being questionnaire) & Perceived Stress Scale (PSS) & Open Question GRAVIDITET Trimester 1 Cross sectional kvalitativ och kvantitativ studie 60 pat DMT1/grav - 20/trim 20 pat grav Masteruppsats GRAVIDITET Trimester 3 Bm Karin Axell 2012 SÖS Signifikans för; Gravida kvinnor i 3:e trimestern är mer oroliga och mår sämre än kvinnor utan diabetes
Janusinfo FASS Post Partum Reducerad insulindos direkt efter partus Planerad reduktion v start av värkarbete /planerad igångsättning/sectio Amning hypoglykemirisk lägre insulindos Amning & blodtrycks LM ACE hämmare B underlag för Grupp 4a rek ej bedömning saknas Uppföljning 4 v /obstetriker 8 v barnmorska Angitotensin II D avrådes Grupp 4a rek ej antagonist Calcium antagonist Statiner HMG-CoA- reduktashämmare B D avrådes Grupp 2 överväga nyttan säkrast ej amma Grupp 4a rek ej Rådgivning för framtiden
Retinopati & Graviditet Flera Cohortstudier & Multivariata analyser: Graviditet är associerat med progress av DRP Intensivbeh assoc m prog DRP Barnets välmående överväger risken Progress av DRP om svår DRP v Conceptionen Kvinnor utan DRP prog ej Prog DRP assoc m Diabetesdur Kron /grav hypertoni assoc m prog DRP Hotfullt tillstånd Makulaödem Nära samarbete Ophtalmolog
Nefropati & Graviditet Systematisk Review - Rosenn 2003: Alla stadier av nefropati (även mikroalbuminuri) är assoc med ökad risk för; Intrauterin tillväxthämning Preeklampsi Prematur förlossning Om S-Krea > 120 & total äggvita > 2g/dag rem nefrolog GFR kan ej mätas under graviditet Metyldopa minskar risken för prematur förlossning
Team kring patienten Alla vägar bär till Rom Täta kontroller Barnmorska Tät kontakt Obstetriker Teambesök Diabetolog Insulin justering Oftalmolog Nefrolog Dietist Enskilda besök Telefon Diabetesssk HbA1C DCA Ultraljud Spec MVC Förlossningen D Dagvård Insulininsättning Metabol kontroll
Priviligerat & Stimulerande arbete Motiverade patienter Feed back inom 9 månader Framtidsperspektiv Nationellt register Nationella riktlinjer www.kenes.com/dip