Diabetes och graviditet Typ1 diabetes för, under och efter graviditet Typ 2 diabetes Diabeteskomplikationer under graviditet Hypertoni och preeklampsi Graviditetsdiabetes Barnet: missbildningar och fetopati 1
Prekonceptionellt Värdera komplikationer Ögon Njurar Ändrad läkemedelsbehandling (blodtrycksbehandling, statiner) Förbättra metabola kontrollen Omläggning av insulinbehandlingen? Insulinpump? 2
Prekonceptionellt Information om graviditeten (muntligt och ev. skriftligt) Thyroideastatus Folsyra och vitaminer Når vi ut? Förbättringspotential, hur? Avråda från graviditet? 3
HbA1C% & spontan abort/missbildning B.Persson Incitament 3/2001 4
Folsyretillförsel Generell rekommendation multivitamin med låg dos folsyra Ökad risk för missbildningar vid diabetes, kan den minskas med högre folsyredoser? Djurexp.data Inte klarlagt, men riskgrupper såsom diabetes av vissa rek. upp till 5 mg som extra folsyretillskott Rek. upp till 3 månader före och 12 veckor efter konception Observera risk för att maskera latent brist på vit B-12 5
Specialistmödravården Obstetriker Bra ultraljudsavdelning Patientansvarig barnmorska Diabetolog med hög tillgänglighet och kontinuitet. Tillgång till dagvård ibland bra. Dietist Ögonläkare Neonatal övervakning 6
Första trimestern Värdera metabol kontroll, thyr.funktion Njurfunktion? Mikroalbuminuri? Glukostest 7-8 gånger dagligen Omläggning av insulinbehandlingen, analoger? Pressat socker, oro, ökad hypoglykemirisk Emesis, trötthet Regelbundenhet, mat, motion Tät kontakt för insulinråd 7
Hypoglykemi Ökad risk under graviditet särskilt i första trimestern Adrenerga symtom Neuroglykopena symtom Unawareness, risker (bilkörning) Allvarlig hypoglykemi Rutiner att häva hypoglykemi Vad är en rekyl? Glukagon Risk för barnet? 8
Typ 2 diabetes Hög del invandrarkvinnor Ofta övervikt, ibland hypertoni Upptäcks ofta alltför sent HbA1c i tidigt skede kan vara högt Ökad risk missbildning, IUFD Intensifierad insulinbehandling Handläggning i övrigt som typ 1 diabetes 9
Andra trimestern Ofta lugn period Bättre välbefinnande, mindre oro Oftast små förändringar av insulinbehovet Insulinråd med fax eller mail Diasend Sensorer HbA1c var 4:e vecka Betydelsen av glukosvariabilitet? Tillväxtstimulering? Kontroll av diabeteskomplikationer 10
Ketoacidos Symtom Risk vid hyperemesis, infektioner Pumpbehandling Steroider, Bricanyl Ibland måttlig hyperglykemi Diagnostik Behandling Risk för barnet 11
Insulinbehov efter cortison Stor variation i hur insulinbehovet ändras Lindrig effekt ökning av behovet 25-40 % Höj nattinsulin 25 % direkt sedan ökning av doserna 40 % Ibland uttalad effekt med hyperglykemi och risk för ketoacidos och allvarlig påverkan på fostret. Kontrollera syrabasstatus, blodketoner. Även om inte ketoacidos säkrast att då tillföra insulin i.v. Observera att dosen insulin i.v. p.g.a. den uttalade insulinresistensen i allmänhet är högre än den vanliga dosen vid ketoacidos (4-6 E snabbinsulin/timme i.v.). I.v. insulin tills glukos i balans (normalt upp till ett dygn) därefter s.c. insulin. Vätska och kalium (vid ketoacidos följ vårdprogram) Det ökade insulinbehovet avtar succ. under några dygn 12
Tredje trimestern Insulinresistens med ökat insulinbehov Kommer oftast v 28-33 Insulinbehovet ökar 0-100 %. Stor variation Täta besök på specmvc Sjukskrivning? Betydelse av preeklampsi? Cortisonbehandling. Risk för ketoacidos Förberedelse inför förlossning 13
Vid förlossning Sjunkande insulinbehov Mål normoglykemi, täta glukoskontroller Små doser direktverkande insulin Vänta med långverkande insulin Alt. i.v. insulin Beror på durationen av förlossningen, ev. snitt beredskap Insulinpump: individuell planering Elektiv sectio: Viss neddragning av basalinsulin kvällen innan. Snitta tidigt. 5 % glukos. 14
Postpartum Kraftigt sänkt insulinbehov Minska till minst hälften Amning sänker insulinbehovet i varierande grad Råd till pat Glukosmål Uppföljning på specmvc 15
Retinopati och graviditet Prekonceptionell bedömning, laserbeh.? Relativt ovanligt med progress Ökar vid lång duration, påtaglig retinopati före, vid högt HbA1c före Regelbundna kontroller 2-3 gånger eller enligt ögonläkaren Mest fruktat snabb progress maculaödem Små långtidseffekter Sällan påverkande förlossningssätt 16
Nefropati och graviditet Ökande proteinuri Värdera filtration, anemi (Ind. För EPObeh?) Behov av antihypertensiv behandling, Hög risk för preeklampsi Risk för tillväxthämning Barnen föds ofta prematurt Viss risk för försämrad njurfunktion om kreastegring, oftast dock på lång sikt ingen försämring 17
Hypertonibehandling Utsätt ACE-hämmare, ARB prekonc. Trandate Betablockad Aldomet Furosemid Ca-flödeshämmare? Blodtrycksmål? 18
Andra komplikationer och graviditet Autonom neuropati-hyperemesis Kardiovaskulär sjukdom: begränsad information, potentiellt allvarligt med ökad risk under graviditeten. Ökande risk hos äldre kvinnor med lång diabetesduration. Riktlinjer saknas, individuell värdering. Observera ofta symtomfattig initialt. EKG. Samråd med kardiolog. 19
Graviditetsdiabetes Varierande diagnostiska kriterier Behov av nationella riktlinjer 1-3 % av alla graviditeter Genes Betydelse för graviditetsförloppet Risk för diabetes senare 20
Hyperglykemi & Graviditetsutfall HAPO 21
Utfall vs. Blodsockernivå HAPO 22
Stockholm Slumpmässigt glukos på MVC Oral glukosbelastning vid Diabeteshereditet Obesitas BMI-gräns? Tidigare stort barn (>+2SD eller >4,5 kg) Tidigare graviditetsdiabetes Accelererande fostertillväxt, polyhydramnios Slumpmässigt glukos >8 mmol/l 23
Glukosbelastning fasta 2 h Normal <6,1 <8,9 Nedsatt glukostolerans <7,0 8,9-12,1 Diabetes >7,0 eller <7,0 >12,1 Graviditetsdiabetes > 10 Görs som rutin i v 28 t.e.x. i Skåne 24
Handläggning Behandling Självtestning, frekvens? Kost, kalorireduktion? Insulin, typ? Per orala medel i framtiden? Glukosmål? Sockret postpartum uppföljning 25
26