Granskning av kommunens palliativa vård Rapport KPMG AB Antal sidor: 18 1
Innehåll 1. Sammanfattning 1 2. Bakgrund 2 3. Syfte och avgränsning 2 4. Ansvarig styrelse/nämnd 3 5. Metod och genomförande 3 6. Palliativ vård 3 6.1 WHO:s definition av palliativ vård 3 6.2 Centrala begrepp inom palliativ vård 4 6.3 Lagstiftning och nationella riktlinjer 5 6.4 Prioriteringsutredningen 6 7. Iakttagelser 7 7.1 Palliativ vård i 7 7.1.1 Vård och omsorgsboende 7 7.1.2 Hemsjukvård 13 7.1.3 Hospice 14 7.2 Hanteras kvinnor och män på lika sätt? 16 1
1. Sammanfattning Vi har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i granskat kommunens vård och omsorg i livets slutskede palliativ vård. Granskningen ingår i revisorernas revisionsplan för år 2014. Granskningens övergripande bedömning är att socialnämnden och kommundelsnämnderna i Umeå bedriver att ambitiöst arbete med att utveckla vård och omsorg i livets slutskede palliativ vård inom vård- och omsorgsboende 1 i. Det finns ett stort engagemang och god kompetens bland ledning och personal. Det har etablerats ett ändamålsenligt system för uppföljning av insatser för vård i livets slutskede. Vår uppfattning är att uppföljningssystemet har inneburit att vården i livets slutskede har utvecklats och förbättrats under de senaste åren. Det styrks av data från det nationella kvalitetsregistret för palliativ vård. Ansvaret för hemsjukvård övertogs nyligen av kommunen från landstinget. Övertagande av hemsjukvården innebär att ansvaret för palliativ vård övergått till kommunen. Läkarinsatser inom allmän palliativ vård är fortfarande ett ansvar för primärvården. har avtal för palliativ vård vid Axlagården, ett privat drivet hospice i. Avtalskonstruktionen beskrivs i avsnitt 8.1.3. Det finns riktlinjer och rutiner för palliativ vård i. Däremot saknas det skriftliga riktlinjer för den allmänna palliativa vården i ordinärt boende och hur samverkan med primärvården inom den allmänna palliativa vården skall utformas. Det finns utifrån tillgängliga data inget som talar för att vård och omsorg i livets slutskede är annorlunda för män och kvinnor inom kommunernas vård och omsorg varken i Umeå eller i riket som helhet. Den enda stora skillnaden mellan kvinnor och män i kommunens vård och omsorg är att det är fler kvinnor än män som får insatser från kommunernas vård och omsorg. Detta kan bland annat förklaras med att kvinnors och mäns olika omsorgsbehov beror på att fler kvinnor än män lever ensamma och lever längre. Nedan beskrivs de områden som granskningen funnit behöver utvecklas och förtydligas inom den palliativa vården som socialnämnden och kommundelsnämnderna ansvarar för. Även om det inte är nämndernas egentliga ansvar har andelen som vårdas i livets slutskede och fått information av läkare ökat (brytpunktssamtal). Vår bedömning är att om de riktlinjer som finns om och när brytpunktsamtal skall ske följdes av alla läkare skulle andelen som får information av läkare kunna öka i ännu större utsträckning. 1 Vi använder i denna rapport begreppet vård- och omsorgsboende. I många sammanhang används begreppet särskilt boende. Vi anser att begreppet vård- och omsorgsboende i större grad beskriver boendets innehåll. Begreppet vård- och omsorgsboende är också det begrepp som mer och mer används i nationella riktlinjer m.m. 1
Vår bedömning är att den allmänna palliativa vården i ordinärt boende kommer att öka i framtiden. Det är därför angeläget att de tas fram skriftliga riktlinjer för hur den kommunala allmänna palliativa vården skall bedrivs. Vi anser också att det bör tas fram skriftliga riktlinjer för samverkan mellan den allmänna palliativa vård inom kommunens hemsjukvård, primärvården och landstingets specialiserade palliativa vård inklusive Axlagården. Granskningens bedömning är att socialnämndens avtal med Axlagården ger möjlighet att i samverkan med landstinget erbjuda hospicevård till kommunens innevånare. Dock anser vi att avtalet i vissa delar bör justeras. o o o Den årliga uppskrivningen av avtalet är hög och borde justeras efter t.ex. konsumentprisindex istället för nuvarande uppskrivning á tre procent årligen. Nuvarande avtal har ingen bortre gräns. Vi anser att det borde finnas en sådan bortre gräns av t.ex. en avtalstid på fyra år med en möjlighet till förlängning i två år. återsöker moms för de vårddygnsavgifter man ersätter Axlagården. Det innebär att den faktiska kostnaden som betalar per vårddygn är lägre än det belopp som uppges i avtalet. Det finns i avtalet ingen reglering om momsfrågan. Vi anser att momsfrågan bör regleras i avtalet mellan och Axlagården. 2. Bakgrund Trots att det inte finns några data som talar för att det finns skillnader mellan könen i den palliativa vården som ges, anser vi att uppföljningsresultat även bör redovisas utifrån respektive kön. Detta för att säkerställa att det verkligen inte är några skillnader i insatser mellan könen inom den palliativa vården. Det övergripande målet för vård vid livets slutskede, den palliativa vården, är att uppnå bästa möjliga livskvalitet för den enskilde när bot inte längre är möjligt samt att utgöra ett stöd till anhöriga. Palliativ vård skall vara tillgänglig för alla oavsett diagnos och skall inte vara beroende av var i landet man bor. Ett palliativt förhållningssätt innebär att man ser döendet som en normal process. Vården ska stödja människor att i livets slutskede leva med värdighet. 3. Syfte och avgränsning Syftet med granskningen var att bedöma om socialnämnden och kommundelsnämnderna har en ändamålsenlig styrning, ledning och kontroll av arbetet kring palliativ vård. De övergripande revisionsfrågorna är: Hur är den palliativa vården organiserad? Vilka resurser finns för palliativ vård? 2
Vilka former av palliativ vård erbjuds? Finns lokala vårdprogram för palliativ vård? Hur tillses att dessa dokument följs och att kontinuitet i vården upprätthålls? Hur utvärderas verksamheten? Hur tillses att berörd personal har tillräcklig kompetens? Hanteras kvinnor och män på lika sätt? 4. Ansvarig styrelse/nämnd Granskningen avser socialnämnden i samt kommundelsnämnderna. 5. Metod och genomförande Granskningen har genomförts genom dokumentstudier av kommunens riktlinjer och rutiner för vård i livets slutskede och dokumenterade uppföljningar. Dessutom har vi tagit del av data från palliativa registret och andra nationella riktlinjer. Intervjuer har genomförts med verksamhetsansvariga, medicinskt ansvariga sjuksköterskor, projektledare. Intervjuer har även genomförts med representanter för hemsjukvården, Axlagården, ansvariga inom landstingets avancerade sjukvård i hemmet (ASH) samt handläggare vid palliativa registret. Verksamhetsbesök har skett vid fyra särskilda boenden i kommunen. Rapporten är sakgranskad av socialdirektören, och verksamhetscheferna inom vård- och omsorgsboende och hemsjukvård. 6. Palliativ vård 6.1 WHO:s definition av palliativ vård Världshälsoorganisationen (WHO) har år 2002 definierat palliativ vård 2 som vård med ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter och familjer som drabbas av problem som kan uppstå vid livshotande sjukdom. Palliativ vård förebygger och lindrar lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och existentiella problem. WHO beskriver att den palliativa vården skall: Lindra smärta och andra plågsamma symtom. Bekräfta livet och betrakta döendet som en normal process. Inte syfta till att påskynda eller fördröja döden. Integrera psykologiska och existentiella aspekter i patientens vård. 2 Ref: National cancer control programs: policies and managerial guidelines, second ed. Geneva, World Health Organization, 2002. Svensk översättning: Kenne-Sarenmalm E, Fürst CJ, Strang P, Ternestedt BM 3
Erbjuda organiserat stöd till hjälp för patienter att leva så aktivt som möjligt fram till döden. Erbjuda organiserat stöd till hjälp för familjen att hantera sin situation under patientens sjukdom och efter dödsfallet. Tillämpa ett teambaserat förhållningssätt för att möta patienters och familjers behov samt, om det behövs, även tillhandahålla stödjande och rådgivande samtal. Befrämja livskvalitet och även påverka sjukdomens förlopp i positiv bemärkelse. Vara tillämpbar tidigt i sjukdomsskedet tillsammans med terapier som syftar till att förlänga livet såsom cytostatika och strålbehandling. Palliativ vård omfattar även sådana undersökningar som är nödvändiga för att bättre förstå och ta hand om plågsamma symtom och komplikationer. 6.2 Centrala begrepp inom palliativ vård I samband med skapandet av den nationella cancerstrategin togs ett underlagsdokument fram om palliativ cancervård som ett underlag till strategin. Även om utgångspunkten är cancersjukdom så gäller i princip dokumentets slutsatser all palliativ vård oavsett grundsjukdom. I dokumentet beskrivs ett antal centrala begrepp och definitioner inom den palliativa vården. Döendet är en normal process. Vårdteamets uppgift är att hjälpa patienten att uppnå bästa möjliga livskvalitet vid livets slut. Stöd och omhändertagande av familj och närstående är en integrerad del av den palliativa vården. Palliativ vård kräver att man arbetar i multiprofessionella team. Ett centralt begrepp i sammanhanget är brytpunktssamtalet. Med brytpunktsamtal menas ett samtal efter att läkare gjort bedömningen att vårdens inriktning övergår från att bota till att lindra och att mål har förändrats från bot och livsförlängande åtgärder till att fokus ligger på livskvalitet. Det är en läkaruppgift att leda ett samtal där patienten och patientens anhöriga informeras om att vården övergår från att bota till att lindra. Ett genomfört brytsamtal är ofta en förutsättning för inskrivning i olika former av palliativ vård. Den palliativa vården har vuxit fram ur hospicefilosofin, vilken beskriver ett vårdinnehåll oberoende av hur vården är organiserad. Grundtanken är att försöka belysa varje plåga hos den döende ur fyra synvinklar för att bättre förstå patienten och dennes situation. Patienten betraktas ur ett fysiskt, psykiskt, socialt och andligt perspektiv. Denna grundsyn leder till att vårdteamet alltid består av personer med kompetens att se patienten ur de fyra synvinklarna. Familjen och de närstående står alltid i centrum tillsammans med patienten. Med allmän palliativ vård menas vård som ges dygnet runt av läkare, sjuksköterska och omvårdnadspersonal med basal kompetens inom palliativ vård till patienter med ett relativt symtomfattigt sjukdomsförlopp och ett stort omvårdnadsbehov i livets slutskede. 4
Med specialiserad palliativ vård avses den vård som ges av ett multiprofessionellt team bestående av läkare, sjuksköterskor och oftast av undersköterskor, rehabiliteringspersonal, kuratorer m.fl. med kompetens inom specialiserad palliativ vård för patienter i livets slutskede med komplexa symtom och behov. Den specialiserade palliativa vården ges dels vid hospice/palliativa slutenvårdsplatser eller i avancerad (läkarledd) sjukvård i hemmet (ASH). ASH är den vanligaste benämning men även andra begrepp förekommer. ASH innebär att vården skall vara teambaserad, läkarledd och ha möjligheter att inleda teknisk avancerad behandling dygnet runt samt ha palliativ vård som huvudinriktning. Allmän palliativ vård är en integrerad del av all vård som bedrivs inom kommunernas och landstingens hälso- och sjukvård. Inom den avancerade palliativa (specialiserade) vården är palliativ vård huvuduppgiften. Tidigare har allmän palliativ vård benämnts basal palliativ vård Palliativ medicin är det medicinska och omvårdnadsmässiga kunskapsområde som är inriktat på behandling och vård av patienter med icke botbara sjukdomar där förloppet innebär en fortskridande försämring vid till exempel cancer, AIDS, hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens och neurologiska sjukdomar. Palliativ medicin som omfattar forskning, utbildning och utveckling av området är en egen medicinsk specialitet i länder som Storbritannien, USA, Kanada och Australien men i dagsläget inte i Sverige. 6.3 Lagstiftning och nationella riktlinjer Utgångspunkten för all hälso- och sjukvård i kommuner och landsting/regioner är Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I dess portalparagraf ( 2) anges att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet ska ges företräde till vården. Lagen ( 3) ger landstinget/regionen det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvård, undantaget sådan hälso- och sjukvård som enligt 18 är kommunens ansvar (i särskilda boenden, viss dagverksamhet och hemsjukvård om landstinget/regionen överlåtit att erbjuda sådan vård). Kommunens ansvar omfattar enligt lagen inte sådan sjukvård som meddelas av läkare. I fråga om palliativ vård ger lagen kommuner och landsting/regioner ett delat ansvar. Till skillnad från många länder saknar Sverige för närvarande en nationell strategi för palliativ vård. Den nationella cancerstrategin (SOU 2009:11) tar till viss del upp området palliativ vård inom palliativ vård av cancersjukdom. År 2006 publicerade socialstyrelsen rapporten, Vård i livets slutskede, Socialstyrelsens bedömning av utveckling i landsting och kommuner. Rapporten konstaterade att: Den palliativa vården hade utvecklats och förbättrats sedan millenieskiftet Det fanns behov av kompetensutveckling för personal som arbetar inom palliativ vård Tillgång till läkare med kompetens inom palliativ vård är otillräcklig 5
Likvärdig palliativ vård inte kunde erbjudas i hela landet År 2013 presenterade Socialstyrelsen Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede vägledning, rekommendationer och indikatorer stöd för styrning och ledning. Kunskapsstödet är delvis uppbyggd på samma sätt som de nationella riktlinjer som socialstyrelsen tar fram i samverkan med experter inom respektive område. Kunskapsstödet innehåller vägledning, rekommendationer och indikatorer i ett gemensamt dokument och ska stödja vårdgivarna att utveckla den palliativa vården, underlätta uppföljningar och kvalitetssäkringar samt tillgodose en likvärdig vård för patienterna. 6.4 Prioriteringsutredningen Prioriteringsutredningen tillsattes 1992. Slutbetänkandet Vårdens svåra val (SOU 1995:5) kom våren 1995. I april 1997 fattade riksdagen beslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården som innebar förändringar i Hälso- och Sjukvårdslagen (1982:763, 1997:142). Riksdagen ställde sig bakom utredningens riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Beslutet innebär att tre principer ska ligga till grund för prioriteringar inom vården och utgöra den etiska plattformen: Människovärdesprincipen alla människor har samma värde och samma rättigheter. Behovs- och solidaritetsprincipen resurserna bör fördelas efter behov. Kostnadseffektivitetsprincipen vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder ska det finnas en rimlig relation mellan kostnad och effekt. Prioriteringsutredningen gjorde en indelning i fyra prioriteringsgrupper. Palliativ vård och vård i livets slutskede ingår tillsammans med bl.a. vård av livshotande akuta sjukdomar i prioriteringsgrupp 1. När det gäller palliativ vård och vård i livets slutskede framhöll utredningen vikten av att den palliativa vården skall tillerkännas samma krav på kompetens som den behandlande vården. Omvårdnad av patienter i livets slutskede kräver resurser och kompetens och ett utvecklat samarbete mellan olika vårdgivare. 6
7. Iakttagelser 7.1 Palliativ vård i En stor del av den vård och omsorg som ges till äldre kan betraktas som vård i livets slutskede. Numera är boendetiden på vård- och omsorgsboende från inflyttning till man dör kort i jämförelse med längre tillbaka i tiden. Även en stor del av de kommunala insatser som ges till äldre i ordinärt boende sker den sista tiden i livet. Flera rapporter och utredningar har visat att man konsumerar mest sjukvård och omsorg det sista året i livet oavsett ålder. Det finns därför ingen möjlighet att beskriva och definiera vilka ekonomiska resurser som kommun eller landsting avsätter för vård och omsorg i livets slutskede. På senare år beskrivs vård i livets slutskede som en integrerad del av vård och omsorg. Vi kommer nedan att beskriva den palliativa vård som socialnämnden och kommundelsnämnderna ger i. I rapporten används både begreppet vård i livets slutskede och palliativ vård. I huvudsak beskriver dessa två begrepp samma typ av vård och omsorg. 7.1.1 Vård och omsorgsboende Det har sedan år 2007 pågått olika projekt för att utveckla och förbättra den palliativa vården inom s vård och omsorg. Inriktningen har varit att utbilda och handleda personal inom kommunens särskilda boenden och hemtjänst inom palliativ vård. Målsättningen har varit att öka förståelsen och höja kompetensen kring olika smärttillstånd och vård i livets slutskede hos äldre multisjuka och personer med demenssjukdom och kognitiv svikt. Exempelvis arbetade ett nätverk bestående av sjuksköterskor, sjukgymnast och arbetsterapeut, inom äldreomsorgens särskilda boenden år 2012, med att stimulera till att öka förekomsten av brytpunktsamtal, efterlevandesamtal samt införande och användande av validerad smärtskattning. Insatserna möjliggjordes bl.a. genom stimulansmedel från den nationella satsningen på äldre. Det har också skapats en central resurs vid verksamhetsledningen för att stödja enheterna inom vård i livets slutskede. Alla vårdenheter utför registrering i Palliativa registret. Registret finansieras genom medel från regeringen i den beslutade överenskommelsen att förbättra vården och omsorgen för de mest sjuka äldre. Till registret kan del av eller hela verksamheten i en kommun eller ett landsting/region anslutas. Syftet med registret är att på individnivå mäta hur enheter lever upp till definierade kriterier för god vård i livets slutskede. På så sätt ska registret stödja ett kontinuerligt förbättringsarbete som syftar till optimal vård för dessa patienter oavsett diagnos och typ av vårdenhet. Registret samlar in och analyserar data med mål att identifiera brister som finns i vården i livets slutskede och är ett redskap för egenbedömning och för att stimulera till förbättringsarbete. Genom regeringens och SKL:s överenskommelse sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre 2013 erhöll cirka 2,5 miljoner kr i prestationsersättning för förbättringar som skett inom vård i livets slutskede utifrån resultatet i Palliativa registret. I nedanstående figur 1a och 1b och tabell I beskrivs förbättringar inom den palliativa vården i från kvartal 2, år 2012 till och med kvartal 1, år 2013 jämfört med kvartal 2, år 2013 till kvartal 1, år 2014. 7
Figur 1a. Indikatorer Palliativ vård kvartal 2 år 2012 till och med kvartal 1 år 2013. Figur 1b. Indikatorer Palliativ vård kvartal 2 år 2013 till och med kvartal 1 år 2014. 8
Tabell 1: Palliativ vård i kvartal 2, år 2012 till kvartal 1, år 2013 jämfört med kvartal 2, år 2013 till kvartal 1, år 2014. Indikatorena presenteras i uppnådd procentandel. Indikator 2012:2 2013:1 2013:2 2014:1 Läkarinformation till närstående 74,7 (65,3) 86,1 (69,3) Läkarinformation till patienten 57,2 (53,9) 80,5 (60,0) Utförd validerad smärtskattning 10,5 (21,0) 56,4 (31,1) Lindrad från smärta 82,5 (83,0) 91,7 (83,8) Lindrad från rosslig andning 73,5 (76,9) 77,1 (77,3) Symtomlindrad mot ångest 78,6 (78,0) 87,2(79,6) Munhälsa bedömd 68,1 (64,6) 79,3 (67,3) Avliden utan trycksår 93,0 (89,5) 93,2 (89,2) Eftersamtal erbjudet 37,0 (58,5) 68,4 (63,5) (Figur 1a och b och data i tabell I är hämtade från Palliativa registret) Som kan ses i ovanstående figurer och tabell har samtliga indikatorer som presenteras i Palliativa registret för den palliativa vården i förbättrats mellan de jämförda tidsperioderna. Den indikator som förbättrats mest är utförd validerad smärtskattning. Orsaken till den stora förbättringen kan förklaras av den utbildningsatsning som genomförts för att införa metoden. Även om antalet registreringar är många gånger fler i riket än i visar ovanstående siffror att de positiva förändringar som skett i inom de flesta områden är större än i riket som helhet. T.ex. kan konstateras att information till den döende och dess anhöriga har ökat i betydligt större grad i än i riket som helhet. Skillnaderna mellan riket och Umeå kommun ska dock tolkas med försiktighet. Förändringar i är betydligt osäkrare statistiskt sett än i riket som helhet. Den indikator som avser önskad dödsplats har inte förändrats. Tillförlitligheten för denna indikator är låg. Två av indikatorerna mäter insaster som kommunen inte har huvudansvar för. Dessa är läkarinformtion till patienten (brytpunktsamtal) och läkarinformation till närstående. Det är den enskilde anvarige läkaren som har ansvar för att brytpunktssamtal genomförs. Den kommunala personalen infomerar enligt våra respondenter ofta ansvarig läkare att man anser att brytpunktsamtal bör genomföras. Flera av de som vi intervjuat upplever att det ibland förekommer en ovilja från behandlande läkare att genomföra dessa samtal. Detta har tagits upp av bl.a kommunens MAS i samband med träffar med primärvården. Trots detta har andelen som fått information om vård i livets slutskede av läkare ökat. 9
Vid våra intervjuer förklaras ovanstående förbättringar med av det strukturerade utvecklingsarbete och systematiska uppföljning som skett under de senaste åren. Inom finns 19 vård- och omsorgsboenden varav ett drivs i privat regi (14 lägenheter). Verksamheten är organiserad inom Tillväxt och välfärd vuxna som är en del av den gemensamm förvaltningen i enligt nedanstående organisationsfigur. Figur 2. Organisationsschema för vård- och omsorgsboende i Som syns i organisationsbeskrivningen i figur 2 finns det på ledningsnivå en sjuksköterska med ansvar för att stärka den palliativa vården. Under år 2014 finansieras denna funktion av prestationsersättningen som erhölls för år 2013. Avsikten är att funktionen skall finnas kvar även efter 2014. Styrning och kommunikation inom äldreomsorgen (Vård- och omsorgsboende) sker i enlighet med nedanstående figur. 10
Figur 3. Styrning och kommunikation inom vård- och omsorgsboende,. Sedan år 2012 har styrning och ledning för vård- och omsorgsboenden förstärkts enligt ovanstående figur. En del i utvecklingen av styrning och ledning har varit att formulera mätbara kvalitetsmål och att hitta metoder att följa upp dessa mål. Ett kvalitetsmål har varit att förbättra och utveckla den palliativa vården. Uppföljning av utvecklingen inom den palliativa vården ingår i det system för regelbunden uppföljning som utvecklats. Nedan beskrivs kortfattat några av uppföljningssystemets olika delar. Grunden för uppföljningen är den månatliga uppföljning som sker av ett antal indikatorer ifrån det palliativa registret. De indikatorer inom palliativ vård som ingår i denna uppföljning är: Brytpunktssamtal Validerad smärtskattning Lindring mot ångest Genomförd munhälsobedömning Månadens resultat delges respektive enhet i en rapport (kalkylblad) från verksamhetsledningen Månadspulsen. Månadspulsen innehåller också enhetens ekonomiska resultat och resultat från kvalitetsregistret Senior alert. Alla enheter erhåller resultatet för samtliga enheter och kan därmed jämföra det egna resultatet med de andra. Varje enhet får också en månatlig förbättringsrapport med kommentar till resultatet från den månatliga uppföljningen. Exempel på förbättringsrapport visas i bilaga 1. 11
Resultatet följs upp vid de månatliga avstämningsmöten som sker med verksamhetsledning och enhetschefer och vid yrkesspecifika träffar som ledningen har med utsedda representanter från varje enhet. Det finns fyra yrkesspecifika grupper, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och undersköterskor. Avsikten är att resultatet från uppföljningen skall återkopplas vid respektive enhet vid arbetsplatsträffar och teamträffar. Teamträffarna rör enskilda brukare och arbetsplatsmöten avser enhetens resultat. Även om det åtgår mycket tid för att rapportera och följa upp enligt den framtagna modellen så ansåg verksamheterna att det var motiverat. Motivationen uppgavs öka när man fick återkoppling och kunde påvisa att förbättringar ägt rum för den enskilde brukaren. Kommunens MAS genomförde under år 2013 en uppföljning av den palliativa vården i Umeå kommun. Vård- och omsorgspersonal vid kommunens 18 särskilda boenden intervjuades. Enligt sammanställningen beskrev alla intervjuade att det idag är självklart att arbeta utifrån nationella och lokala riktlinjer för palliativ vård. De flesta intervjuade ansåg att det råder samsyn i vårdteamen avseende hur man skall arbeta med palliativ vård. De önskemål som framkom i intervjuerna var att man önskade mer tid för handledning och reflektion i samband med dödsfall. Under år 2014 planeras en utbildningssatsning inom palliativ vård för personal. En uppdaterad rutinpärm för palliativ vård har tagits fram och finns på respektive enhet. Rutinpärmen kommer även att finnas på kommunens intranät. 7.1.1.1 Kommentar Vår bedömning är att socialnämnden och kommundelsnämnderna i Umeå bedriver att ambitiöst arbete med att utveckla vård och omsorg i livets slutskede palliativ vård inom vård- och omsorgsboende i. Det finns ett stort engagemang och hög kompetens bland ledning och personal. Det har etablerats ett ändamålsenligt system för uppföljning av insatser för vård i livets slutskede. Vår uppfattning är att uppföljningssystemet har inneburit att vården i livets slutskede har utvecklats och förbättrats under de senaste åren. För detta har kommunen erhållit ersättning enligt den stimulans- och prestationsersättning som staten avsatt för utveckling av vården av äldre. Arbetet i Umeå har också uppmärksammats nationellt. Även om uppföljningen är omfattande och kräver tid i det dagliga arbetet är vår bedömning att verksamheterna själva ser mervärdet med uppföljningen. Orsaken till detta anser vi vara att uppföljningar återrapporteras regelbundet till respektive vård- och omsorgsboende i olika forum. Även om det inte är kommunens egentliga ansvar har andelen som vårdas i livets slutskede och fått information av läkare ökat (brytpunktssamtal). Vår bedömning är att om de riktlinjer som finns om och när brytpunktsamtal skall ske följdes av alla läkare skulle andelen som får information av läkare kunna öka i ännu större utsträckning. 12
Det finns alltid ytterligare utvecklings- och förbättringsmöjligheter, men vi anser att har kommit en god bit på väg mot att utveckla en god palliativ vård inom särskilda boenden. De viktigaste förutsättningarna finns man vet hur det ser ut och man vet hur den palliativa vården utvecklas över tid. 7.1.2 Hemsjukvård Kommunerna i Västerbottens län tog över hemsjukvården till och med sjuksköterske-, arbetsterapeut- och sjukgymnastnivå från landstinget den 1 september 2013. I och med detta har kommunen ansvar för den allmänna palliativa vården i ordinärt boende. I avtalet om övertagande av hemsjukvården från Västerbottens läns landsting till länets kommuner beskrivs att kommunerna ansvarar för att allmän palliativ vård ges till patienter vars behov kan tillgodoses av personal med grundläggande kunskap och kompetens i palliativ vård. I samband med att kommunerna tog över ansvaret för hemsjukvården tecknandes också ett länsövergripande ramavtal mellan landstinget och länets kommuner om samverkan mellan hemsjukvård och läkarinsatser. Avtalet beskriver att och hur de vårdcentraler som ingår i Hälsoval Västerbotten skall medverka i hälso- och sjukvård i ordinärt boende. När det gäller palliativ vård säger avtalet att vårdcentralens läkare har att ta ställning till palliativ vård. Insatser såsom informerande samtal, brytpunktsamtal samt efterlevandesamtal ska tydliggöras i patientens vårdplan och i patientjournalen. Hemsjukvården i är organiserad i fyra geografiska enheter. Det finns två enhetschefer som ansvarar för två geografiska enheter var. Hemsjukvården leds av en verksamhetschef. Det finns i dagsläget inga dokumenterade riktlinjer för allmän palliativ vård inom hemsjukvården. De dokumenterade riktlinjer som finns är de av MAS framtagna rutiner/riktlinjer för palliativ vård för insatser inom framförallt vård- och omsorgsboende. Det finns fyra utsedda kontaktsjuksköterskor för palliativ vård inom hemsjukvården, en vid varje geografisk arbetsenhet. Kontaktsjuksköterskorna har erfarenhet/kompetens/intresse för palliativ vård. Enligt våra intervjuer finns det en välfungerande samverkan mellan de olika aktörerna inom palliativ vård. Det finns etablerade kontakter med landstingets palliativa konsultteam, avancerad sjukvård i hemmet. Det finns också en etablerad kontakt med de resurspersoner inom vård- och omsorgsboenden som arbetar med palliativ vård. Man uppger också att man har goda kontakter med och stöd från kommunens MAS. Sedan kommunen tog över hemsjukvården är det endast tre personer som fått palliativ vård enligt uppgifter från hemsjukvården. Det har genomförts vissa utbildningsinsatser inom palliativ vård för hemsjukvårdpersonal och primärvårdspersonal med föreläsning av läkare från AHS. Kontaktsjuksköterskorna har genomfört en kompetensinventering av hemsjukvårdspersonalen. Utifrån denna planeras utbildningsinsatser under hösten 2014 våren 2015. Under hösten 2014 kommer också MAS-mappen att uppdateras för att anpassas till hemsjukvård. 13
7.1.2.1 Kommentarer 7.1.3 Hospice Ansvaret för hemsjukvård övertogs nyligen av kommunen från landstinget. Enligt våra respondenter har det endast varit tre personer som har erhållit som palliativ vård sedan i september. Vår bedömning är att antalet personer som har behov av allmän palliativ vård i ordinärt boende borde vara större. Vi räknar med att antalet personer som kommer vara i behov av allmän palliativ vård i ordinarie ordinärt boende kommer att öka i framtiden. Enligt de uppgifter vi har fått har hemsjukvården goda kontakter både med landstingets enheter för palliativ specialiserad vård och funktioner inom vård- och omsorgsboende som arbetar med utveckling och uppföljning av palliativ vård. Det finns idag inga dokumenterade speciella riktlinjer för palliativ vård i ordinärt boende. Det finns heller inga skriftliga riktlinjer för samverkan inom palliativ vård mellan landstingets enheter för specialiserad palliativ vård och den allmänna palliativa vården inom kommunen och primärvården. Enligt uppgift är det ett gott samverkansklimat mellan de olika aktörerna, men det saknas dokumentation och skriftliga riktlinjer. Vår bedömning är att den troliga ökningen av både allmän och specialiserad palliativ vård i ordinarie boende kräver att det finns tydliga skriftliga riktlinjer/rutiner. Sådana riktlinjer bör tas fram i samverkan mellan kommunens hemsjukvård, hemtjänst och vård- omsorgsboenden samt landstingets primärvård och enheter för specialiserad palliativ vård inklusive Axlagårdens hospice. Vi välkomnar den utbildningssatsning som planeras för hemsjukvårdspersonal inom palliativ vård. erbjuder i samverkan med Västerbottens läns landsting palliativ vård vid det privata Hospicet, Axlagården AB i Umeå. Axlagården är ett hospice med 16 vårdplatser beläget i stadsdelen Backen i Umeå. Vården som ges vid Axlagårdens är kvalificerad medicinsk vård kombinerad med omvårdnad. Axlagården är ett av Sveriges första hospice. Axlagården startade år 1992 och drivs av Axlagården AB som ägs av stiftelsen Hospicevård. Stiftelsen bildades år 1991 och ansökte om medel från cancerfonden och erhöll 15 miljoner kr att bygga upp ett hospice i Umeå. bidrog med tomt. Den 1 december 1992 startade verksamheten. Det finns ett avtal mellan och Axlagården AB om palliativ vård vid Axlagården. Senaste avtal är tecknat år 2011 och gäller för åren 2011 till och med 2014. Därefter förlängs avtalet två år i sänder om inte uppsägning sker senast ett år före avtalstidens utgång. Förutsättningen för att avtalet skall vara giltigt är att Västerbottens läns landsting tecknar ett i allt likalydande avtal med Axlagården. Målgruppen för vård vid Axlagården är personer som av medicinsk expertis bedöms ha en begränsad tid kvar att leva. För att kommunen skall ersätta vård vid Axlagården krävs remiss från den enskildes behandlande läkare och beslut av kommunens beslutsgrupp. Handläggning av dessa beslut skall ske skyndsamt. 14
Kostnaderna för vård vid Axlagården ersätts av patientavgifter (100 250 kr per dygn) och vårddygnskostnad (3 250 kr per dygn år 2011). och Västerbottens läns landsting betalar hälften var av vårddygnskostnaden för personer folkbokförda i. Ersättningen höjs med tre procent per år under avtalets initiala löptid. Att höjningen är tre procent motiveras enligt våra intervjuer med att det inte skett uppskrivningar under tidigare avtalsperiod. Enligt avtalet garanterar att Axlagården får ersättning för lägst 3 504 vårddygn per år avseende gäster folkbokförda i. Det motsvarar 75 procent av de antal vårdygn som Västerbottens läns landsting garanterar ersätta Axlagården för vård till gäster folkbokförda i Västerbottens län. Kommunen återsöker moms för dygnsavgifter som betalats för vård Axlagården AB. Avtalet reglerar inte frågan om moms. I nedanstående tabell visas s kostnader och volymer för vård vid Axlagården under de senaste fem åren. Tabell II. s ersättning och volymer för vård vid Axlagården år 2009 2013.kostnader presenteras i kkr. År Kostnad momsintäkt Netto Antal brukare Antal dygn Snittdygn/brukare 2009 6 734,3-475,1 6 259,2 124 4 176 34 2010 6 101,3-424,0 5 677,3 127 3 961 31 2011 6 439,0-312,9 6 126,1 118 4 130 35 2012 6 951,3-423,4 6 527,9 135 4 095 30 2013 6 182,6-401,0 5 781,6 125 3 667 29 Sammanställningen i tabellen visar att antal vårddygn för samtliga av de senaste fem åren överstiger den garanterade ersättningsnivån à 3 504 vårddygn per år. Om hänsyn tas till att Umeå kommun återsöker moms är den faktiska kostnaden för för vård vid Axlagården cirka sex procent lägre än vad som beskrivs i avtalet. I avtalet mellan Axlagården och beskrivs att det vartannat år skall genomföras granskning av kvalitet och kvalitetsarbete vid Axlagården. Uppföljningen skall ske gemensamt med kommun och landsting. Formerna beslutas av parterna tillsammans. Från kommunens sida deltar MAS i uppföljningen. Vid kvalitetsuppföljningen skall även uppföljning av volymer, beläggning, diagnoser etc. ske. I avtalet finns det inte formulerat om och i vilken form Axlagården skall delta i gemensams vårdutveckling för den palliativa vården i. Enligt uppgifter från kommunen och Axlagården existerar ett gott samverkansklimat dem emellan. 15
Kommentarer Palliativ vård vid livet slutskede vid hospice eller motsvarande är organiserad och finansierad på olika sätt i Sverige. I vissa områden har landstinget hela ansvaret, i vissa kommuner är det kommunerna som har hela ansvaret. I Västerbotten och Västernorrland delas kostnadsansvaret för palliativ vård vid hospice mellan landstinget och respektive kommun där den enskilde är folkbokförd. Det finns inga data som beskriver om och i så fall hur vårdens innehåll skiljer sig åt vid de olika vårdformerna. Tillgång till hospice eller andra vårdenheter för vård skiljer sig åt i landet. Vi anser att samverkan om vård vid Axlagården är ändamålsenlig och ger möjlighet att erbjuda vård i livets slutskede till s invånare. Vi anser att det är generöst av att finansiera specialiserad palliativ vård vid Axlagården. Vår bedömning är att om kommunen inte ersätter vård vid Axlagården finns det en risk att behovet av korttidsplatser skulle öka. Därför anser vi att nuvarande konstruktion är rimlig om än inte självklar. I avtalet finns en uppskrivning av vårdygnsersättning med tre procent per år för åren 2011 2014. Även om det (enligt våra respondenter) ska ses som en kompensation för tidigare avtal inte innehöll någon uppskrivning anser vi att uppskrivningen är hög. Enligt vår mening vore det rimligare att uppjustering sker efter t.ex. konsumentprisindex. Avtalet mellan Axlagården och kan i nuvarande skrivning efter avtalstidens slut 2014 förlängas två år i taget utan bortre gräns. Vår uppfattning är att ett avtal av den här karaktären bör ha en bortre gräns t.ex. fyra år med möjlighet till förlängning i två år. Samverkan mellan kommunen och Axlagården beskrivs som välfungerande. I avtalet finns inte någon formulering om att Axlagården skall delta i samverkan med för att utveckla den palliativa vården. Vi anser det rimligt att man i avtalet nämner och reglerar att Axlagården skall samverka med för att utveckla den palliativa vården i Umeå. återsöker moms för de vårddygnsavgifter man ersätter Axlagården (se tabell II) enligt gällande regler. Axlagården återsöker inte moms av. Det innebär att den faktiska nettokostnaden per vårddygn för är lägre än det belopp som uppges i avtalet. Det finns i avtalet ingen reglering om momsfrågan. Vår uppfattning är att momsfrågan ska regleras i avtal av den här karaktären. Det finns t.ex. ingen formulering i avtalet om att i den avtalade dygnsersättningen ingår en momskompensation enligt en viss procentsats. Vi anser att momsfrågan bör regleras i avtalet mellan Axlagården och. 7.2 Hanteras kvinnor och män på lika sätt? Män och kvinnor behandlas olika i vård och omsorg. Det visas bland annat i SKL:s kunskapsöversikt: Ojämställdhet i hälsa och vård (2013). Ibland är skillnaderna motiverade medicinskt och biologiskt. Ibland är skillnaderna omotiverade och måste åtgärdas för att åstadkomma en jämställd vård och omsorg mellan könen För att få reda på om det är skillnader mellan könen måste vårdens resultat redovisas fördelat på kön. När det gäller palliativ vård görs detta sällan. Nedan ges några exempel på skillnader mellan 16
kvinnor och män i resultat från det Palliativa registret för de som dött inom kommunal vård och omsorg. 100 80 60 40 20 0 Resultat Kvinnor Resultat Män Figur 2. Indikatorer för kommunal palliativ vård januari 2012 till maj 2014 för hela riket (procentandel). Uppgifter från Palliativa registret (Män 22 921 Kvinnor 37 354). 100 80 60 40 20 0 Resultat Kvinnor Resultat Män Figur 3. Indikatorer för palliativ vård januari 2012 till maj 2014, (procentandel). Uppgifter från Palliativa registret (Män 229 Kvinnor 398) 17
Ovanstående figurer visar att det är små skillnader mellan könen i de indikatorer för palliativ vård som används i Palliativa registret. Detta gäller både hela riket och. Vid intervjuer med ansvariga och vård- och omsorgspersonal uppger man att vård och omsorg till den enskilde ges utifrån behov och inte utifrån vilket kön den enskilde har. 7.2.1.1 Kommentar Det finns utifrån tillgängliga data inget som talar för att vård och omsorg i livets slutskede är annorlunda för män och kvinnor inom kommunernas vård och omsorg varken i Umeå eller i riket som helhet. Skillnaderna mellan könen är för små. Den enda stora skillnaden mellan kvinnor och män i kommunens vård och omsorg är att antalet kvinnor som är registrerade i Palliativa registretet är fler än män. Det är fler kvinnor än män som får insatser från kommunernas vård och omsorg. Detta kan bland annat förklaras med att kvinnors och mäns olika omsorgsbehov beror på att fler kvinnor än män lever ensamma och lever längre. Trots att det inte finns några data som talar för att det finns skillnader mellan könen i den palliativa vården som ges, anser vi att resultaten från Palliativa registret även bör redovisas utifrån respektive kön. Detta för att säkerställa att det inte är några skillnader i insatser mellan könen inom den palliativa vården. KPMG, dag som ovan Örjan Garpenholt Konsult, med dr 18