Reviderad sammanfattning Prioriteringar inom allmänmedicin - verksamhetsområdet primärvård Allmänmedicinska sektorsrådet 2004-05-31 G:\BUA\Prioriteringar 2006\Allmänmedicin\Prio reviderat slutdok 04 justerat 0510.docG:\BUA\Prioriteringar 2006\Allmänmedicin\Prio reviderat slutdok 04 justerat 0510.doc
2 Allmänmedicinens roll i sjukvårdssystemet och i prioriteringsprocessen Primärvården skiljer sig från andra discipliner genom sitt breda uppdrag och genom att arbeta mer ur helhets- och individperspektiv snarare än sjukdomsperspektiv. Den allmänmedicinska specialiteten innehåller ett stort diagnospanorama och baskompetens måste finnas inom övriga discipliners kunskapsområden. Primärvården arbetar också utifrån nätverk, har kunskap om människors levnadsvillkor och har ofta långvariga kontakter med individer. Patienten kan ha ett eller flera symtom eller sjukdomar och såväl biologiska som sociala och psykologiska faktorer kan ha betydelse. En stor del av kontakterna hanterar första bedömningar av nytillkomna symtom som inte låter sig prioriteras förrän bedömningen är gjord. Primärvården innehåller också en rad olika verksamhetsområden förutom mottagning där allmänläkarens kompetens är nödvändig. Även när bedömningen är gjord låter sig inte prioritering göras mellan exempelvis barnhälsovård och patienter med svår kronisk sjukdom utifrån ett vertikalt synsätt med utgångspunkt från enstaka diagnos. Inom det verksamhetsområde som rymmer vår specialitet finns ett prioriteringsarbete att göra som är mer horisontellt till sin karaktär. Primärvården är basen i den nära sjukvården och därmed i vårt sjukvårdssystem. Alla medborgare har rätt till en första bedömning enligt hälso- och sjukvårdslagen. Den första bedömningen ligger till grund för den egentliga prioriteringsprocessen och blir därigenom högst prioriterad. Vi har alltså gjort bedömningen att en viss anpassning av tekniken måste ske när prioriteringsarbetet berör allmänmedicin. Avstämning har skett gentemot hälso- och sjukvårdsdirektören och vårt sektorsråd har fått acceptans för detta synsätt. Arbetet har också skett parallellt med och i samstämmighet med det arbete som samtidigt pågår inom SFAM på Svenska Läkarsällskapets uppdrag. Vi har dock gjort några exempel på hur det kunde se ut från vår utgångspunkt att arbeta ur ett vertikalt perspektiv med symtom/diagnosgrupper. Se bilaga 3. Det finns evidens för att en välfungerande primärvård har positiva effekter på folkhälsan och bidrar till lägre total vårdkonsumtion och därmed till lägre totala sjukvårdkostnader. Se bilaga 2. Det är därför viktigt att skapa goda förutsättningar för att prioritering skall kunna ske på bästa sätt i primärvården, där majoriteten av befolkningens hälso- och sjukvårdskontakter sker. Eftersom det varje år görs cirka 11 miljoner besök vid allmänmedicinska mottagningar i landet, motsvarande mer än hälften av alla sjukvårdsbesök, borde studier initieras som studerar prioriteringsprocessen i primärvården där man utvärderar enligt både medicinska, hälsoekonomiska och kvalitetskriterier. I detta dokument finns ett förslag till prioriteringsprinciper för olika områden inom primärvård som totalt täcker hela verksamheten. Här sker prioritering inte bara utifrån olika sjukdomstillstånd utan också mellan t.ex. läkarmottagningsverksamhet, läkarinsatser gentemot kommunen eller mödrahälsovård enligt steg A-F. Balansgången mellan den första bedömningen, insatser mot kommun och att med hög kvalitet sköta patienter med kroniska sjukdomar är svår. Med nuvarande resurser klarar inte primärvården helt alla dessa delar. En tiogradig angelägenhetsskala som är gemensam med övriga specialiteter används inom varje steg. Utöver detta tas också hänsyn till faktorer man känner till pga personlig kännedom om patienten som kan ha betydelse i prioriteringsprocessen, t ex förekomst av socialt nätverk.
3 En huvudtanke är att kontinuitet på vårdgivarsidan och trygghet för patienten effektiviserar prioriteringsprocessen och ökar träffsäkerheten i diagnos och behandling och därmed leder till högre kostnadseffektivitet. Vi har i dokumentet utarbetat en grund för fortsatt diskussion om prioritering. Vi ser det som naturligt med en fortsättning på detta grundläggande arbete. Vad är allmänmedicin /primärvård/närsjukvård? När vi diskuterar prioriteringar är det viktigt att vissa nyckelord definieras. Primärvården har under de senaste åren utvecklats och förändrats. I samband med det tycker många att begreppen också har blivit mer otydliga. Se bilaga 3. Vad styr prioritering idag? Till grund för den medicinska prioriteringen ligger de nationella prioriteringsriktlinjerna med prioritetsgrad I-IV. Dessa riktlinjer ger endast en grov vägledning i det praktiska prioriteringsarbetet. Var och en av Hälso- och sjukvårdsnämnderna har i sina beställningar gentemot primärvården pekat på ett antal prioriterade områden. De befintliga prioriteringsinstrumenten har visat sig vara kända och accepterade i primärvården men de är svåra att praktisera. På grund av resursbrist klarar primärvården idag inte heller tillgänglighetskravet som har avgörande betydelse för den första bedömningen. Gränssnittet mellan primärvård och länssjukvård ser olika ut inom Västra Götaland, och det finns ibland en otydlighet kring ansvaret. Primärvården sorterar symtom för att ofta ställa diagnos och behandla men även för att finna tecken som kan tyda på allvarligare och ovanligare sjukdomar och remittera dessa patienter vidare för utredning och behandling hos andra specialister. Primärvården sköter patienter med vanliga sjukdomar. För att däremot upprätthålla kompetensen att sköta mindre vanliga sjukdomar kan alltför mycket tid åtgå till kompetensutveckling för att det ska vara rationellt. Även om vissa av dessa sjukdomar kan skötas i primärvården torde det inte vara ett effektivt resursutnyttjande. Individuellt intresse hos enstaka distriktsläkare kan göra att denne ibland kan sköta även ovanligare tillstånd men detta kan inte ligga till grund för generella gränssnitt. Idag görs prioriteringar parallellt med det egna avgränsningsarbetet. Det är vanligare att tänka i vårdnivåer än i rena prioriteringstermer. Risken finns då att vårdgivare undan för undan för över arbetsuppgifter till sjukvårdens bas, medan primärvården inte på samma sätt kan bortprioritera insatser där någon form av sjukvårdsinsats ändå är nödvändig. Utifrån detta tänkesätt måste hälso- och sjukvården återigen ses ur ett vårdkedjeperspektiv med utgångspunkt från basen i sjukvårdssystemet. Ofta tar man nu i debatten och även i prioriteringsdiskussioner sin utgångspunkt i hur den högspecialiserade vården på sjukhusen ska fungera och funderar först därefter över hur man ska tillfredsställa de basala behoven.
4 Prioritering utifrån ekonomisystem I ett system där vårdcentralen ersätts utifrån antalet listade personer och prestationer i form av besök kan mycket sjuka listade patienter bli ekonomiskt olönsamma för vårdcentralen. De medicinskt prioriterade grupperna kräver oftare längre besök. Detta ger färre besök och därmed lägre ersättning till vårdcentralen. Det paradoxala är att arbetsinsatsen vid besöket, tid för uppföljning efter besöket och kostnaderna för medicinsk service samtidigt är betydligt högre än om man haft ett större antal besök avseende mindre komplicerade sjukdomstillstånd. Om regionen aktivt vill verka för medicinska prioriteringar måste det ekonomiska styrsystemet också verka i den riktningen. Den vertikala prioriteringsordningen Sektorsrådet har i samverkan med SFAM (Svensk förening för allmänmedicin) arbetat fram följande grundmodell för prioritering i allmänmedicin/primärvård A. Förstabedömningar av akuta och nytillkomna besvär. B. Kommunens särskilda boenden (vårdhem), palliativ vård- hemsjukvård, akuta uppföljningar C. Patienter som redan fått diagnos och står på behandling i prioriteringsgrupp I (enligt prioriteringsanvisningar i HSL). D. Prioriteringsgrupp II BHV( barnhälsovård), MHV(mödrahälsovård), individprevention och rehabilitering E. Redan bedömda i prioriteringsgrupp III E. Patienter som redan fått diagnos och står på behandling i prioriteringsgrupp III F. Prioriteringsgrupp IV - Vård av andra skäl än sjukdom och skada A. Den första bedömningen När patienten tar kontakt med vårdcentralen startar en process där den första bedömningen sedan ligger till grund för efterföljande prioritering. Hälso- och sjukvårdslagen fastställer att vård skall ges på lika villkor. För att vård på lika villkor ska kunna ges trots medicinska prioriteringar måste en enskild individs symtom eller tillstånd värderas av sjukvårdskunnig personal. Allas rätt till den första bedömningen är en grundprincip och finns lagstadgad i HSL 2a. Den första kontakten kan ske via telefon, eller om det är otillräckligt vid mottagning hos sjuksköterska eller läkare. Om denna bedömning gjorts omsorgsfullt med hög kompetens får
5 det positiva effekter i hela vårdkedjan. Detta kan uppnås med en väl fungerande primärvård med tillräckliga resurser. Primärvården tar själv hand om 85-90 % av de patienter som kontaktar. Endast 10-15% av patienterna remitteras till annan specialist. Den tid som återstår efter den första bedömningen/diagnos skall sedan fördelas av professionen utifrån både ett horisontellt och ett vertikalt perspektiv inom primärvårdens mångfacetterade verksamhet. B. Kommunens särskilda boenden, palliativ vård - hemsjukvård och akuta uppföljningar På de särskilda boendena bor ett urval av de svårast kroniskt sjuka i befolkningen, alla tillhörande grupp Ib i Prioriteringsutredningen, d.v.s. patienter med svår kronisk sjukdom. Där bedrivs förutom kvalificerad sjukvård även vård i livets slutskede. De särskilda boendena kräver van och kompetent personal inkl. sjuksköterskor samt tillräcklig läkaruppbackning. Avtal med kommunen bör finnas om läkarmedverkan. Palliativ vård i hemmet innebär att man har kvar kontinuiteten med sin distriktsläkare trots att patienten kanske dessutom är i behov av annan specialistvård. Akuta uppföljningar kan t.ex. vara svår depression, kris, utredning av misstänkt allvarlig sjukdom, individuella behov. C. Patienter som redan fått diagnos och står på behandling i prioriteringsgrupp I Det är alltid patientens tillstånd som avgör angelägenhets/prioriteringsgraden, inte diagnosen. För primärvården betyder det att patienter med nedsatt autonomi alltid har företräde. Patienterna med svåra kroniska sjukdomar har ofta flera sjukdomar samtidigt vilket i sig kan öka angelägenhetsgraden. Exempel på diagnoser som vanligen bedöms som grupp I är: Diabetes Kronisk hjärtsvikt Kranskärlssjukdom ex angina pectoris, tidigare hjärtinfarkt Restbesvär efter stroke Svårare arteriell sjukdom ex. arteriella sår Kroniskt nedsatt lungfunktion ex. KOL Demens D. Prioriteringsgrupp II BHV( barnhälsovård), MHV(mödrahälsovård), individprevention och rehabilitering BHV och på de flesta håll MHV är sedan länge en integrerad del av primärvården. Individprevention dvs vid möte med patient inriktas fr.a. på rökning, alkohol, vikt och motion. Rehabilitering med syfte att förbättra eller vidmakthålla funktionsgraden Preventivt arbete förs i de nationella prioriteringsriktlinjerna till gr II.
6 E. Patienter som redan fått diagnos och står på behandling i prioriteringsgrupp III Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar t.ex. patienter med högt blodtryck, astma, ångestsyndrom, artros, hypothyreos, muskulo-skelettala besvär, eksem osv. som är välreglerade och där patienten har hög grad av självkontroll. Även svårare kroniska sjukdomar som förknippas med grupp I ex diabetes som är välinställda och med lägre risk för komplikationer kan räknas hit, vilket då fordrar hög grad av egenkontroll. # Kommentar Uppdelningen i grupp I, II och grupp III patienter visar sig behöva diskuteras vidare då definitionerna delvis skiljer sig åt mellan olika sektorsråd. F. Prioriteringsgrupp IV - Vård av andra skäl än sjukdom och skada Denna grupp innehåller tillstånd och åtgärder med mycket varierande angelägenhetsgrad. Här finner man åtgärder med hög prioritet som exempelvis utfärdande av dödsbevis liksom åtgärder som mestadels prioriteras bort på grund av mycket låg angelägenhetsgrad. Grupp IV kan därför med automatik ej betraktas som lägre prioriterad än grupp I-III utan får bedömas för sig vid sidan av dessa enligt en egen rangordning med hänsynstagande till bl.a. legala, sociala, ekonomiska faktorer. 1. Lagstadgade intyg/undersökningar Dödsbevis/Dödsorsaksintyg Intyg på begäran av vissa myndigheter, länsstyrelse, domstol, åklagare, polismyndighet Kroppsundersökning av brottsmisstänkt där fängelsestraff kan bli följden och undersökning vid misstänkt alkoholpåverkan på begäran av polisman Intyg om vården på patientens begäran 2. Intyg nödvändiga för försörjning Intyg till försäkringskassa LUH (Läkarutlåtande om hälsotillstånd) etc Körkort- yrkeschaufför/beroende av körkort för försörjning Vissa friskintyg nödvändiga för yrkesutövning ( sjöfolk etc.) 3. Intyg nödvändiga för individens autonomi Färdtjänstintyg Intyg Parkeringstillstånd för handikappade Intyg om handikappbil, elrullstol, andra hjälpmedel, bostadsanpassning etc. 4. Intyg/undersökning av samhällsintresse Hälsoundersökning av asylsökande Intyg till socialkontor 5. Intyg/Undersökning av intresse för individens livskvalitet Intyg för körkort (ej för försörjning)
7 Adoptionsintyg Intyg Au pair, studier utomlands Intyg dykning, flygning etc. Hälsoundersökning Undersökning/Åtgärd ej relaterad till sjukdom (kosmetiska skäl etc.) 6. Intyg relaterade till privatekonomi Intyg till resebyrå Intyg till försäkringsbolag Angelägenhetsgrad För prioritering av angelägenhetsgrad inom varje grupp används följande skala som regionens sektorsråd överenskommit. Tillståndet är alltid överordnat diagnosen. Patienten befinner sig i ett tillstånd som om vårdinsats inte görs medför: 1. omedelbart livshot 2. risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet och outhärdlig situation pga smärta, ångest eller motsvarande 3. risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet pga smärta, ångest eller motsvarande 4. risk för förväntad försämring/ej vidmakthållen funktion-adl-nivå 5. risk för betydande olägenhet, ökad sjuklighet, förlängd sjukdomsperiod, sänkt livskvalitet 6. risk för olägenhet, försämrad hälsoupplevelse eller icke optimal livskvalitet 7. sannolikt ökad risk för skada, bestående men eller låg livskvalitet 8. möjligen ökad risk för sjuklighet, försämring av funktionsnivå eller livskvalitet 9. risk för sänkt livskvalitet enligt patientens uppfattning och vetenskap och beprövad kunskap inte motsäger detta 10. ingen risk för ökad sjuklighet, försämrad funktionsnivå eller försämrad livskvalitet Nedsatt autonomi kan till viss del ersättas av ett fungerande nätverk, där andra personer bidrar till ökad autonomitet. Flera faktorer som - ökat lidande, ytterligare nedsatt autonomi, ökad risk för allvarlig försämring - ökar kraftigt angelägenhetsgraden oavsett sjukdomen i sig. Man kan i olika modeller göra jämförande uppskattningar av dessa faktorer. Exempel på andra faktorers betydelse för prioritering Sekundärprevention för högre livskvalitet och lägre kostnad för samhället När det gäller astmasjukdomen har den väl dokumenterade underhållsbehandling som allmänläkaren sköter till största delen stor betydelse för att undvika återfall i svåra astmaanfall, d v s besök på akutmottagningen. Besök på akutmottagning vid svåra astmaanfalla är högt prioriterade (I) i invärtesmedicin/lungmedicins prioriteringslistor av naturliga skäl. Svåra astmaanfall är naturligtvis lika högt prioriterade hos oss. Men i sjukvårdssystemet är det ändock viktigare att vi sköter underhållsbehandling för att undvika dessa återfall. Denna aspekt som är viktig för såväl patienten som för ekonomin i
8 sjukvårdssystemet och för ekonomin i försäkringssystemet är svår att få fram tydligt i prioriteringslistorna. Det blir en form av preventiv behandling enligt prioritet II men den har egentligen ett större värde. Kontinuitet och första bedömning Att telefonledes bedöma en patient, t ex en medelålders man som ringer för att klaga över bröstsmärtor, kan vara svårt och man kan göra helt andra bedömningar om man känner honom än om man inte känner honom. Smärtorna i sig kanske nämns i förbifarten och beskrivs ganska lindriga, rent av med en vidhängande förklaring om muskelsträckning som gjordes häromdagen. Känner man inte mannen kan man då frestas att göra den naturliga bedömningen att det rör sig om just en muskelsträckning och inte något allvarligt. Om man känner mannen kan man dock känna till att detta är en man som aldrig brukar söka i i onödan och ogärna medger svaghet. Att han överhuvudtaget ringer och nämner bröstsmärta är högt oroväckande och han bör få komma in samma dag för undersökning. Samma resonemang kan man ha kring symtom på malignitet t ex. Socialt nätverk och kontinuitet En patient med insulinbehandlad diabetes och samtidig psykossjukdom som varierar i allvarlighetsgrad kräver helt olika stöd för sin behandling beroende på vilket socialt nätverk han har och vårdgivarens kännedom om detta är av stor betydelse. En misskött insulinbehandlad diabetes kan bli livshotande. Om han är ensamboende krävs kanske regelbundna hembesök av sjuksköterska och kontinuerlig kontakt med läkaren. Har han en stabil familjesituation kan man lita på att man får en signal om något inte fungerar och stödsystemet kopplas på vid behov. Om alla andra är bortresta men patienten försäkrar att man kan vara lugn för tillrest broder hjälper till, så är det bra veta att denne har missbruksproblem vilket snarare öka risken för komplikationer och att stöd är viktigare än vanligt etc. Man har alltid nytta av ett bra socialt nätverk, men för att undvika problem när det sviktar krävs kontinuitet på vårdgivarsidan. Folkhälsoarbete i primärvården I hälso- och sjukvårdslagen finns angivet i 2 c att hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Enligt prioriteringsdelegationens ordning skall preventionsarbete, tillsammans med rehabilitering, prioriteras före arbetet med mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. Det preventiva ansvaret på individ- eller gruppnivå beskrivs i texterna att gälla i samband med kontakter med sjukvården". Det finns inte sällan en stor ambition hos läkare, sjuksköterskor m fl att i anslutning till en konsultation komplettera med ett hälsosamtal, och den tid som avsatts för detta i en enskild konsultation är i sig ett uttryck för en prioritering. Fortsatt prioriteringsarbete Vi förutsätter att pågående prioriteringsarbete senare kommer att kompletteras med ett fortsatt processinriktat/vårdkedjeinriktat arbete. Detta med syfte att skapa gemensamma vårdpolicies som har en förankring i hela vårdkedjan sjukhus-primärvård-kommun. En kontinuerlig avstämning mellan profession, beställartjänstemän och politiker under det fortsatta arbetet bedömer vi också som en förutsättning för ett bra resultat Fördelningen av idag tillgängliga resurserna i hälso- och sjukvården kan beskrivas på olika sätt som är intressanta ur ett prioriteringsperspektiv t ex
9 1. sjukhusvård och primärvård. Fördelningen av läkartjänster mellan sjukhusvård och primärvård i Sverige är ca 80/20, att jämföra med en vanlig fördelning på 60/40 i övriga västvärlden. 2. sjukvårdande insatser och preventiva insatser. 3. rent medicinska åtgärder och sådana administrativa åtgärder som följer av lagar, författningar och politiska beslut. De flesta administrativa åtgärder är därför nödvändiga och uttryck för att säkra en god patientsäkerhet, personalpolitik, verksamhetsutveckling, FoU m.m. Dock kan man fråga sig om inte lagstiftaren borde pröva alla administrativa rutiner, idag gällande och nytillkommande, mot behovet av de rent sjukvårdande insatserna. Dessa aspekter ingår inte i uppdraget men vi tycker att en analys av optimal fördelning enligt p 1-3 ovan vore en naturlig fortsättning på det pågående prioriteringsarbetet, som nu är inriktat på prioriteringar mellan sjukdomsgrupper eller medicinska delverksamheter. Sektorsrådet i allmänmedicin Monica Ericson Sjöström Claes Hegen Per Angesjö Karin Rignér Daniel Pollack Bengt Mattsson/ Cecilia Björkelund
10 Bilaga 1. Allmänmedicin: Allmänmedicin är en av sextiofyra specialiteter i Sverige. Specialiteten står för generalistrollen i sjukvårdssystemet och utgör basen i primärvården. Man har till uppgift att ha överblick över patientens hela situation och arbetar med ett brett sjukdomspanorama. Kontinuitet är en grundpelare i en väl fungerande primärvård. Man känner då till de lokala förutsättningar som den enskilde patienten lever i vilket ger förutsättningar för ett psykosocialt angreppssätt. I primärvård-allmänmedicin erbjuds ett brett utbud av hälso- och sjukvårdstjänster, där ofta flera olika yrkeskategorier samverkar för att ge den enskilde god vård. I konceptet ingår också ett samarbete med andra specialister när patientens tillstånd motiverar detta. Primärvård: Av WHO:s 4 möjliga definitioner ( en vårdnivå, en basal medicinsk verksamhet med definierat innehåll, en vårdfilosofi eller en hälsopolitisk strategi ) har Sverige valt att definiera primärvård som en vårdnivå. Denna vårdnivå inkluderar även kommunernas hälsooch sjukvård enligt lag och författning där också regionen ansvarar för läkarinsatserna. I dess dagliga bruk avser den privat eller offentlig primärvård som finansieras av regionen. I primärvården kan också andra specialiteter finnas t ex barnläkare och gynekologer. I denna text avses med primärvård den allmänmedicinska delen. Öppen vård: Begreppet är ett samlingsnamn för all mottagningsverksamhet på eller utanför sjukhus. Familjemedicin: Satsningen på primärvård enligt nationella handlingsplanen utgår från begreppet familjemedicin ( jfr Familjemedicinska institutet). Ett begrepp som i Sverige oftast är tänkt att vara identiskt med allmänmedicin. Begreppet används ofta i andra länder för sådan primärvårdsverksamhet som avser generalistverksamhet, men i USA inkluderar den även ex privata barnläkare och gynekologer. Närsjukvård I Västra Götaland avses med denna benämning olika former av funktionell samverkan mellan primärvården, sjukhusvården och kommunens sjukvård. Tillsammans ska man stå för den vård som kan betraktas som basal, är frekvent förekommande och därför behövs finnas nära eller lätt tillgänglig för patienten Åtagande Primärvårdens åtagande eller uppdrag behöver förtydligas lokalt, inte minst utifrån den nationella definitionen av primärvård som en vårdnivå. Uppdrag ges av hälso- och sjukvårdsnämnden efter lokal förhandling och det uppdrag man åtar sig blir det åtagande primärvården har
11 Bilaga 2 Evidensbaserad primärvård Den primära förutsättningen för en fungerande och bra primärvård är att den skall vara tillgänglig (1). Den skall också möjliggöra en långvarig relation mellan vårdgivare och patient. Ett brett spektrum av hälsoproblem och sjukdomar skall kunna hanteras och patientens vård hos olika vårdgivare samordnas. Tillgänglighet är ett mångfacetterat begrepp som både inbegriper rent fysisk tillgänglighet som telefontillgänglighet, öppethållande, bemanning och personalorganisation, men också tillgänglighet som handlar om bemötande, dialog, respekt och inlevelseförmåga (2). Om dessa basala förutsättningar för en fungerande primärvård skapas, finns det då evidens för att detta ger förutsättningar för en effektivare sjukvårdorganisation både med avseende på hälsoeffekter och med avseende på kostnadseffektivitet på samhällsnivå? Det är en svår och komplex uppgift att jämföra effektiviteten i primärvårdens läkarverksamhet med annan läkarvård. Men de studier som finns ger belägg för att : o en bra primärvård har positiva effekter på folkhälsan och bidrar till lägre konsumtion av både sluten och öppen vård och därmed till lägre totala sjukvårdkostnader o En välfungerande primärvård gör befolkningen nöjdare med sitt sjukvårdssystem (oberoende av de totala sjukvårdsanslagen/inv.) o Primärvården kan, till lägre kostnad och med liten eller ingen skillnad i kvalitet, hantera de sjukdomar som kan skötas av såväl allmänläkare som organspecialist o Primärvårdsläkare skriver ut billigare läkemedel och är mer följsamma till riktlinjerna för läkemedelsförskrivning (3). Primärvårdens organisation varierar kraftigt mellan olika länder. I Sverige kan sjukvårdens primärvårdsnivå enklast definieras som patienter som söker allmänläkare. Stora internationella epidemiologiska studier har visat, att inom de flesta diagnosgrupperna sköts minst 60-70 procent av patienterna i primärvården, och en ännu större del söker allmänläkare primärt med sina symtom. I den allmänmedicinska vården sker prioritering på två nivåer politisk/administrativ prioritering som enligt prioriteringsutredningen skall vara befolkningsinriktad, röra anonyma grupper och vara opersonlig (4). Det är denna nivå som i förlängningen skall ge möjlighet till nästa nivå prioritering i klinisk verksamhet, som är individinriktad, rör enskilda människor,
12 är personlig och ofta måste ske snabbt, fortlöpande och med hänsynstagande till en ständigt föränderlig verklighet. Hur den allmänmedicinska vården disponeras är av utomordentlig betydelse för hur individen ges möjlighet till prioritering i klinisk verksamhet. Dålig tillgänglighet, låg personaltäthet, dålig arbetsmiljö, svårtillgängliga vårdcentraler kan ge sämre möjligheter för patienter som tillhör prioriteringsgrupp I och II att komma i kontakt med sjukvården och man riskerar få en övervikt av grupp III och IV (se bilaga 3). Det finns bevis för att en välfungerande primärvård ger en effektiv hälso- och sjukvård (3). Detta innebär i sin tur, att en välfungerande primärvård ger förutsättningar för en välfungerande första prioritering i hela sjukvårdskedjan. Det är således lika viktigt eller viktigare att förutsättningar ges för att prioritering på bästa sätt skall kunna genomföras i primärvården som inom övriga delen av vården, eftersom största delen av befolkningens hälso- och sjukvårdskontakter sker med primärvården. Det är också av stor vikt, att förutsättningar ges för forskning och utveckling av prioritering och handläggning inom primärvården för att kunna studera hur exempelvis medicinskt handläggande, organisation och bemötande påverkar prioritering, vårdutnyttjande och hälsoutfall. För att kunna studera hur handläggning inom primärvården påverkar prognos och livssituationen för patienterna och/eller om sjukvårdskostnader minskar för samhället måste studier bedrivas i primärvården. Studierna måste utgå ifrån primärvårdens kliniska situation, där få av patienterna har en diagnos vid söktillfället. Att primärt utgå från diagnosen som underlag för prioriteringsklassifikation är en omöjlighet i primärvården. Andra, delvis ickemedicinska faktorer, såsom tillgänglighet, kontinuitet och närhet blir viktiga att studera liksom effektivitet, positiva prediktiva värden, patienttillfredsställelse och compliance. De studier som har studerat prioritering i primärvården är framförallt studier av rådgivning och primärt omhändertagande (5). Utvärderingarna har framför allt gjorts på medicinska grunder blev patienterna friska eller friskare eller i jämförelse med omhändertagande inom slutenvården (6): kostade det mer, blev patienterna nöjdare? En stor studie vid Londonsjukhus visade att allmänläkare handlade lika effektivt men till en lägre kostnad och att patienterna var lika nöjda vid uppföljning efter några veckor (6). Man har också studerat och jämfört "patient s delay" och "doctor s delay" mellan primärvårdsomhändertagande respektive specialistanknuten vård, detta speciellt inom cancerområdet (7). Eftersom mer än 60 procent av alla cancerfall upptäcks i primärvården är detta ett viktigt område att studera. Kontinuitet i kontakten leder till kunskap om den enskildes levnadsvillkor.i primärvården erbjuds ett brett utbud av hälso- och sjukvårdstjänster, där ofta flera olika yrkeskategorier samverkar för att ge den enskilde god vård.
Bilaga 3. A. Exempel på modeller för prioritering utifrån olika parametrar Kommentar angående vårdnivå: I princip alla tillstånd som normalt behandlas i primärvården kan ibland leda till komplikationer som kräver sjukhusets resurser. Liksom det finns en grupp svårt sjuka patienter även i nedanstående grupper som helt sköts av sjukhuset. Det har vid flera olika studier visat sig att av de patienter som söker sig till PV remitteras 10-15 % vidare till andra specialister för bedömning och/eller behandling. Ofta kan konsultationer ske i ett normalt samarbete kring patienten via telefonkonsultationer. Vi har efter moget övervägande därför valt att med denna reservation att i de flesta fall bara skriva P då detta är stora patientgrupper för primärvården. I några fall där det oftast är speciella omständigheter som leder till remiss är detta angivet. Det är möjligt vi kunde avstått från även detta. Det finns utrymme för diskussion om bedömningen hur man ska hantera detta. Första bedömning Kroniska sjukdomar Akuta infektioner Primärvårdspsykiatri Oro för allvarlig sjukdom Individuell prevention Kronisk värk Intyg G:\BUA\Prioriteringar 2006\Allmänmedicin\Prio reviderat slutdok 04 justerat 0510.docG:\BUA\Prioriteringar 2006\Allmänmedicin\Prio reviderat slutdok 04 justerat 0510.doc
Sjukdomsgrupp: Första bedömning Symtom/diagnos Åtgärd Prio prioutredning Som av ssk bedömts behöva läkarbedömning Uppföljning efter första bedömning Akut uppföljning efter sjukhusvistelse Behandling Ställningstagande vidare åtgärder Prio angelägenhet Väntetid Effekt/ värde 14 Evidens Vårdnivå Kostnads- Effektivitet I eller III 1-10 0-2 A-F P Fortsatt behandling I eller III 2-7 0-1 A-C P Fortsatt behandling I eller III 2-7 2-4 A-C P Sjukdomsgrupp: Kroniska sjukdomar Symtom/ Åtgärd diagnos Astma Akut astmaanfall Astmatiker med kroniska besvär Välinställd astma KOL Akutförsämring (vid ex inf) Inhalation, injektioner, infektionssanering etc tik inkl spirometri Utbildning astmasköterska Kontakt astmasköterska, kont. egen PEFkontroll, medicinering Inhalation, injektioner, syrgas infektionssanering etc Prio prioutredning I 1 I Prio angelägenhet 2-3 5 1 Effekt/ värde A 0 A Väntetid Evidens Vårdnivå Kostnadseffektivitet 2 6-8 0 Viss 0 P L om ej effekt P L om ej effekt Rel hög Sannolik Försämrad; alt. med rökning Stabil, slutat röka tik inkl spirometri, Rökslut Utbildning astmasköterska Nutrition Egen PEF-kontroll, Kontakt astmasköterska Nutrition I III 2-3 5 D C-D 2 8-12 Viss Viss P L-Remiss om viktnedgång eller syrgas-behov P Rel högmåttlig
Hjärtsvikt Akut försämring, benödem, andfåddhet Stabil men med angina, arrytmi, trötthet, NYHA III Stabil, NYHA I-II Diabetes typ 2 Törst, stora urinmängder, viktnedg, höga glucosvärden HbA1C> 7,5 Ej egenkontroll HbA1C < 7,5 Ej egenkontroll HbA1C< 7,5 och egenkontroll Multisjuka äldre på särskilda boende + HSV Uppföljning efter sjukhusvård kron sjd (utskriven till hemmet) Diuretica iv, övr symtomatisk terapi tik, utredning Rådgivning och uppföljning Regelbundna kontroller, egenkontroller hemmet, medicin tik Behandling, Utbildning diabetessköterska tik, behandling, utbildning diabetessköterska Utbildn diabetessköterska, rgb läkarkontakt Rgb diabetessköterske-och läkarkontakt tik Kontakter med ssk + personal Fullfölja diagnostik I I I I I I I 1-2 3 6 1 2-3 4 5-6 A B-C C A C C C 0 0-1 8-12 0 0-2 3-6 8-12 P L remiss om kompl el terapisvikt P L om ketos, terapisvikt 15 - måttlig måttlig I (1-) 4 C-D 0-1 via ssk Viss P L- om absolut behov av sjukhusresurser I eller III 4 C-D 2-12 veckor Ringa-god P Sjukdomsgrupp: Akuta infektioner Symtom/diagnos Åtgärd Prio priout- Bakteriell öli (otit, tonsillit, sinuit etc) tik Uppföljning Prio ange- Effekt/v ärde Väntetid Evidens Vårdnivå Kostnadseffektivitet redning lägenhet III 3-8 B 0 P Uvi Bakt. Nedre luftvägsinf. inkl lunginfl. tik Uppföljning tik III 2-8 B 0 P I eller III 2-8 B 0 P
Hudinf. Uppföljning tik Uppföljning + dsk III 2-8 B 0-1 P 16 Sjukdomsgrupp: Psykiatri inom allmänmedicinen Symtom/diagnos Åtgärd Prio Prio Effekt/ Väntetid Evidens Vårdnivå prioutredning angelägenhet värde Panikångest III 2-6 B 2-6 P och/eller samtal Krisreaktioner Samtal III 5-9 B 1-3 P Depression Ångestsyndrom Utmattningsdepression Demens och/eller samtal och/eller samtal Samtal, överväga medicinering, rehabinsatser Överväga medicinering Stöd- pat o anhörig I 1-5 B 0-2 P III 2-6 C 1-4 Viss P III 3-9 B-D 2-6 Ringa P I 2-7 D 4-12 Viss P L särskilt när omvårdnadsproble m Symtomgrupp: Oro allvarlig sjukdom Symtom/diagnos Åtgärd Prio prioutredning Symtom som föranleder vidare utredning Inga oroväckande symtom efter medicinsk bedömning Fortsatt oro- trots neg utredning 0 för dr oroväckande symtom tik Patientinfo Behandling eller remiss vid behov tik Patientinfo Behandling och remiss vid behov Samtalskontakt Information Värdera symtomen Prio angelägenhet Effekt/v ärde Väntetid Evidens Vårdnivå Kostandseffektivetet I 2-3 A 0-2 P Remiss vid behov Mycket hög III 3-6 D 1-2 Ej studerat P Mycket hög III 5 B-E 2-3 Ej studerat P Mycket hög
Sjukdomsgrupp:Prevention individnivå Symtom/diagnos Åtgärd Prio prioutredning Övervikt Fysisk terapi Rådgivning info Dsk samtal Rökning Rådgivning info ev medicinering Sjukdomsgrupp: Kronisk värk Symtom/ Åtgärd Prio prioutredning I samband med somatisk sjukdom Ortopediskt tillstånd som är färdigbehandlat på Ortopeden Rehab Mobilisering Fysikalisk terapi Rehab Prio angelägenhet Väntetid Effekt/ Värde 17 Evidens Vårdnivå Kostnadseffektivitet II 2-5 12 A P II 2-8 12 A P hög Prio angelägenhet Väntetid Effekt/ Värde Evidens Vårdnivå Kostnadseffektivitet I 2-6 3-12 C P/L III 4-9 6-12 D Ringa-viss P Oklart Kombinerad med psykisk ohälsa Stödsamtal Benign v b Fysikalisk terapi Samtal III 4-9 4-10 D Ringa P III 5-10 8-12 D Ringa P Oklart
Symtomgrupp: Intyg Symtom/diagnos Åtgärd Prio prioutredning Lagstadgade intyg Bedömning/ undersökning Intyg Pat försörjning Bedömning/ undersökning Intyg Pat autonomi Bedömning/ undersökning Intyg Samhällsintresse Bedömning/ undersökning Intyg Livskvalitet * Bedömning/ undersökning Intyg Privatekonomi** Bedömning/ undersökning Intyg *Behöver ej vara offentligt finansierat ** Behöver sannolikt ej vara offentligt finansierat Prio angelägenhet Effekt/v ärde Väntetid Evidens Vårdnivå Kostnadseffektivitet IV 1-10 A el E 0-1 Ej aktuellt P Ej aktuellt IV 5-9 D-E 4-12 Ej aktuellt P Ej aktuellt IV 5-9 D-E 4-12 Ej aktuellt P Ej aktuellt IV 5-10 E 4-12 Ej känt P Vet ej IV 10 E 12- Ej aktuellt E Ej aktuellt IV 10 E 12- Ej aktuellt P/E Ej aktuellt 18
19 Bilaga 4 En överblick över Första bedömningens betydelse för prioriteringsprocessen Ingen ytterligare prioritering Ingång i prioriteringsprocessen i primärvården Primärvårdens fortsatta prioritering Egenvård (B) Kommunens särskilda boenden, palliativ vård, etc akuta Till sjukhus Behandling (A) Första bedömning Sköterska/Läkare tel och/eller besök (C) Redan bedömda prio grupp I (D)BVC,MVC, individ (E)Redan bedömda prio grupp III Angelägenhetsgra d avgör prioritering inom Hem utan behov av återbesök (F) Redan bedömda prio grupp IV Allmänmedicinska sektorsrådet VGR 2002