REVISIONEN LANDSTINGET I UPPSALA LÄN PATIENTEN I CENTRUM REMISSPROCESSEN VID AKADEMISKA SJUKHUSET. BDO Consulting Group AB

REVISIONEN LANDSTINGET I UPPSALA LÄN PATIENTEN I CENTRUM REMISSPROCESSEN VID AKADEMISKA SJUKHUSET BDO Consulting Group AB

FÖRORD BDO Consulting Group AB BDO Consulting Group AB har av revisorerna i Landstinget i Uppsala län erhållit i uppdrag att genomföra en granskning av remisshanteringen utifrån patientens perspektiv. Vi överlämnar härmed en rapport efter genomförd granskning. Vi tackar samtliga personer som ställt sin tid till förfogande och medverkat på ett mycket positivt och engagerat sätt. BDO Consulting Group AB Susanne Kangas Projektledare Seniorkonsult och Certifierad kommunal revisor Dag Ström Projektledare Seniorkonsult och läkare 1

SAMMANFATTNING BDO Consulting Group AB har av revisorerna i Landstinget i Uppsala län erhållit i uppdrag att genomföra en granskning av remisshanteringen utifrån patientens perspektiv. Avsikten med granskningen har varit att bedöma om det finns en ändamålsenlig planering av ett patientbesök så att det planeras och utförs utifrån patientens behov. För att hälso- och sjukvården ska kunna erbjuda trygghet i vård och behandling krävs en väl fungerande kommunikation mellan olika vårdgivare t.ex. genom remisser. Säkra och effektiva rutiner för remisshantering inom hälso- och sjukvården är av stor betydelse för patientsäkerheten. Denna granskning har haft fokus på hanteringen av inkommande remisser vid fyra utvalda verksamheter vid Akademiska sjukhuset. De fyra verksamheterna representerar vanligt förekommande sjukdomstillstånd: bröstcancer, astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), övervikt hos barn och ungdom samt ångestsyndrom. Den samlade bedömningen, utifrån den granskning som har genomförts och det material som BDO tagit del av, är att remisshanteringen vid de granskade verksamheterna bedrivs på ett i grunden ändamålsenligt sätt. BDO har dock identifierat ett antal förbättringsområden för att stärka den interna styrningen och kontrollen. Socialstyrelsen har i särskild föreskrift tydliggjort vårdgivarens ansvar för att säkerställa att det finns rutiner för hur remisser ska utformas och hanteras. Landstinget har utarbetat gemensamma riktlinjer för remisshantering som överensstämmer med Socialstyrelsens föreskrift. Utifrån Socialstyrelsens föreskrift och landstingets gemensamma riktlinjer har verksamhetscheferna utarbetat verksamhetsspecifika dokumenterade riktlinjer för remisshantering. Granskningen visar att de riktlinjer som har tagits fram på verksamhetsnivå i stort överensstämmer med vad som regleras i Socialstyrelsens föreskrift och landstingets gemensamma riktlinjer, undantaget riktlinjerna vid lungmedicin. Rutinerna för remisshantering vid lungmedicin behöver ses över och utvecklas för att på ett bättre sätt överensstämma med Socialstyrelsens föreskrift och landstingets gemensamma riktlinjer. Även riktlinjerna för remisshantering inom pediatrik och psykiatri kan utvecklas. Det behöver tydliggöras inom vilken tid en remiss ska vara bedömd. Enligt landstingets gemensamma riktlinjer ska remisser vara bedömda inom fem arbetsdagar från den dag då remissen inkom till sjukhuset. En avvikande skrivning återfinns i gällande vårdavtal mellan hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Akademiska sjukhuset vilken säger att 80 procent av remisserna ska bedömas inom fem dagar från det att remissen tagits emot. Andelen bedömda remisser inom fem dagar mäts varje månad vid Akademiska sjukhuset. Granskningen visar att verksamheterna under perioderna oktober december 2012 och juliseptember 2013 inte har uppnått kravet att remisser ska vara bedömda inom fem dagar. Enligt Landstingsplan 2013-2015 ska landstingets verksamheter effektivisera vårdens flöden för att förkorta väntetider och öka kvaliteten för patienten. Ett led i att effektivisera flödena är att se över och förkorta tiden från det att en remiss inkommit till att den har bedömts. Remisshanteringen kan förbättras gällande hanteringen av pappersremisser, vilken är resurskrävande, och remisser som returneras för komplettering. Dagens hantering innebär en fördröjning av läkarbedömningen, vilket kan innebära risk för patientsäkerheten eftersom undersökning och behandling fördröjs. Granskningen visar att patienten får information om att remiss har inkommit till sjukhuset i form av remissbekräftelse och kallelse till läkarbesök. Det finns inget standardbrev för hur en kallelse till patienten ska se ut när den skickas från Akademiska sjukhuset. Nödvändig information återfinns i kallelser från de granskade verksamheterna såsom information om tid och plats för läkarbesöket, läkarens namn, telefonnummer och telefontid när patienten kan ringa för att boka om en tid. Därutöver förekommer det dock information i kallelserna som t.ex. parkeringsmöjligheter, som istället skulle kunna biläggas. Patienten kallas till läkarbesök utifrån en bedömning av dennes medicinska tillstånd och behov. En strävan är att kunna ge alla patienter tid för läkarbesök inom vårdgarantins gränser, d.v.s. tid för 2

besök hos specialistläkare inom 90 dagar, vilket inte alltid uppnås. Statistik för landstinget visar att ca 10-20 procent av patienterna har fått vänta mer än 90 dagar 2012. Med hur lång framförhållning patienten kallas till ett första läkarbesök beror framför allt på schemaläggningen av läkarnas arbetstid. I granskningen framkom att schemaläggningen av läkarnas arbetstid på Akademiska sjukhuset som mest sträcker sig några månader fram i tiden. Det begränsar möjligheterna att boka läkartider med längre framförhållning. De granskade verksamheterna samplanerar läkarbesök och koordinerar besökstider med beaktande av övriga åtgärder där det är möjligt. Exempelvis koordineras provtagningar med läkarbesök inför att en patient kommer för utredning och bedömning. Det förekommer även att en individuellt anpassad samordning sker utifrån den komplexa sjukdomsbild patienten har, i de fall en samordning av flera olika vårdinsatser är praktiskt möjlig. Inom samtliga verksamheter finns kravet på att tillgodose patientens behov och önskemål om en fast vårdkontakt. Det är av särskild vikt då patient lider av ett långvarigt sjukdomstillstånd. På de verksamheter där en fast vårdkontakt finns, t.ex. vid bröstmottagningen, har företrädare för patientföreningarna varit mycket positivt inställda. Det har bl. a. inneburit att det vid behov finns möjlighet att föra längre samtal mellan patienten och utsedd kontaktperson i anslutning till exempelvis läkarbesök. Landstinget i Uppsala län har som första landsting i Sverige möjliggjort för patienten att via nätet kunna läsa sin egen journal. Det har medfört att läkare vid Akademiska sjukhuset i ökad utsträckning tänker på hur de formulerar sig i patientjournalen. I ett domslut i Högsta Förvaltningsdomstolen fastslås att patienten har rätt att få ta del av sin journal även om journalhandlingen inte är signerad, vilket kommer att påverka hanteringen i landstinget. I Landstingsplan 2013-2015 anges att landstingets verksamheter ska bedriva ett aktivt kvalitetsutvecklingsarbete enligt Socialstyrelsens förskrift om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Arbetet med ledningssystem på övergripande nivå inom Landstinget i Uppsala län avstannade under 2012, men har under 2013 på initiativ av företrädare i landstingsledningen återupptagits. Vid de granskade verksamheterna pågår arbete med att förbättra processerna till nytta för patienterna. Exempelvis kan patienter utan remiss få komma till bröst/koordinatorsjuksköterska, vid astma och KOL-verksamheten pågår utbildning av nya specialistläkare inom lungmedicin och på sikt planeras att en timme om dagen ska avsättas för remissbedömning. Enligt Landstingsplan är produktionsstyrelsen ansvarig för alla förvaltningar som arbetar med hälsooch sjukvård. Med utgångspunkt i det material som tillhandahållits och som redovisas i denna rapport lämnar BDO följande rekommendationer för att utveckla processen kring remisshantering och därmed förbättra patientsäkerheten: Produktionsstyrelsen bör säkerställa att samtliga verksamheter har dokumenterade rutiner för remisshantering som överensstämmer med Socialstyrelsens föreskrift och landstingets gemensamma riktlinjer för remisshantering och att dessa är kända och tillämpas. Produktionsstyrelsen bör i samråd hälso- och sjukvårdsstyrelsen klargöra vilket regelverk som ska gälla avseende krav på remissbedömning inom fem dagar, landstingets gemensamma riktlinjer eller vårdavtalet mellan hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Akademiska sjukhuset. Ledningen för Akademiska sjukhuset bör se över processen för remisshantering så att samtliga verksamheter kan uppfylla kravet på att remisser inklusive pappersremisser ska bedömas inom fem dagar. Ledningen för sjukhuset bör i samverkan med andra vårdgivare analysera och förbättra processen så att remisser endast i undantagsfall måste skickas tillbaka till remitterande vårdgivare. Ledningen för Akademiska sjukhuset bör undersöka möjligheten till en bättre långsiktig planering av patientbesök genom att se över och planera läkarnas schemaläggning av arbetstid så att en längre tidsmässig framförhållning uppnås. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 UPPDRAGET... 5 1.1 Syfte och omfattning... 5 1.2 Revisionsfrågor... 5 1.3 Revisionskriterier... 5 1.4 Utvalda sjukdomsområden... 6 1.5 Metod och genomförande... 7 1.6 Projektorganisation... 7 1.7 Jävsprövning... 7 2 REMISSHANTERING VID AKADEMISKA SJUKHUSET... 7 2.1 Bakgrund... 7 2.2 Rutin för remisshantering... 8 2.3 Remisshantering i patientjournalsystemet Cosmic... 9 2.4 Information till patienten om att remiss har inkommit till sjukhuset... 12 2.5 Kallelse... 12 2.6 Samplanering och koordination av besökstider... 13 2.7 Patientens rätt till fast vårdkontakt... 14 2.8 Patientens rätt att ta del av sin egen patientjournal.... 15 2.9 Förbättringsarbete inom respektive vårdprocess... 15

1 UPPDRAGET Akademiska sjukhuset bedriver sedan flera år ett leanarbete. Revisorerna i Landstinget i Uppsala län har gett BDO i uppdrag att granska vårdprocessen utifrån patientens perspektiv. Den process som har valts ut är flödet från att en remiss registrerats på sjukhuset, första kallelsen skickas ut och därefter återbesök. Frågeställningen har varit huruvida planeringen har varit ändamålsenlig utifrån patientens perspektiv. 1.1 Syfte och omfattning Avsikten med granskningen har varit att bedöma om det finns en ändamålsenlig planering av ett patientbesök så att det utförs utifrån patientens behov. Arbetet med lean fokuseras oftast på att effektivisera verksamhetens processer för att skapa en mer produktiv verksamhet, där patientens perspektiv inte alltid tas i beaktning. Då Akademiska sjukhuset bedrivit ett leanarbete har BDO därför granskat om patientens behov och åsikter har beaktas i sjukhusets arbete med att effektivisera de interna processerna kring ett patientbesök. Fokus i granskningen har varit remisshanteringen, från det att remissen har mottagits till patientens första besök och därefter eventuella återbesök. 1.2 Revisionsfrågor Nedanstående revisionsfrågor har besvarats i granskningen: Får patienten meddelande om att en remiss inkommit till sjukhuset? Får patienten information om när en kallelse kan komma? Finns tydliga angivelser om telefonnummer, kontakt m.m. på kallelsen? Med hur lång framförhållning kallas patienten till ett första besök? Finns enkla och tydliga rutiner om patienten vill ändra en tid? Hur sker samplanering med övriga åtgärder vid ett besök? Hur sker koordination av besökstid och svar från laboratoriet m.m.? Finns definierade roller såsom patientansvarig läkare och/eller sjuksköterska eller motsvarande arbetsroll med uttalat patientansvar? Patienter kan i Uppsala län se sin egen journal. Tas detta i beaktning vid planering av ett patientbesök? Finns riktlinjer som underlag för prioritering av patientens medicinska behov i förhållande till landstingets mål för väntetider och vårdgarantin? I föreliggande rapport har svaren på revisionsfrågorna grupperats i ämnesområden under respektive rubrik 2.2 2.8. 1.3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens slutsatser och bedömningar. Kriterierna kan hämtas i lagar och föreskrifter eller från interna kommunala regelverk, policyer och beslut. Revisionskriterierna i denna granskning utgörs av: Lagar Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Patientsäkerhetslag (2010:659) Patientdatalag (2008:355) Socialstyrelsens föreskrifter Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) 5

Ändring i föreskrifterna om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2011:8) Ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. (SOSFS 2004:11) Regelverk inom landstinget i Uppsala län Landstingsplan 2013-2015 Utöver revisionskriterierna har även följande dokument varit av betydelse för granskningen: Nationella uppföljningar och underlag Socialstyrelsen, Remisshantering, en riskfylld väg från ord till handling Socialstyrelsen, Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig, Handbok för vårdgivare, chefer och personal, 2012 Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Från sjukhussäng till e-hälsa, 2010 Interna riktlinjer och styrdokument Vårdavtal mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Akademiska sjukhuset 2013-2015 1 Patientsäkerhetsberättelse för Akademiska sjukhuset, 2012 Remisshantering i Cosmic konsultationsremiss, Landstinget i Uppsala län Anvisning av driftstopp/driftstörning av Cosmic inom Landstinget i Uppsala län 1.4 Utvalda sjukdomsområden Flera olika dimensioner har tagits i beaktande vid BDO:s urval av granskade sjukdomsområden: somatik psykiatri, barn och ungdom äldre, medicinska tillstånd kirurgiska tillstånd, akut planerad vård, primärvård specialiserad vård, hälsofrämjande insatser sjukvård. De fyra sjukdomsområden som valts ut utgör samtliga vanligt förekommande sjukdomstillstånd. Bröstcancer (inom Kirurgdivisionen) Bröstcancer drabbar cirka 7 000 kvinnor årligen i Sverige och är den vanligaste cancerformen för kvinnor. 2 En behandlingsprocess för bröstcancer innefattar väntetider i ett ofta utdraget sjukdomsförlopp. Därför är det viktigt att eftersträva klara och tydliga rutiner i en vårdprocess där olika delar kontinuerligt följs via exempelvis mätningar av väntetid och hur patienter upplever innehållet i vården. I vårdprocessen ingår även bl.a. onkologen, röntgen, cytologen och patologen. Astma och Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom (KOL) (inom Medicin- och thoraxdivisionen) Astma förekommer hos cirka åtta procent i befolkningen och är ofta kopplat till allergi. KOL beräknas förekomma i mellan 5-15 procent i åldrarna över 45 år 3. En stor andel av patienterna får sin utredning och behandling inom primärvården. För de svårare fallen krävs däremot ofta specialistvård med fördjupad kunskap om hur patienterna bäst utreds och behandlas. Detta gäller speciellt i perioder av tilltagande sjukdomsintensitet eller att sjukdomen går in i ett skede med kronisk försämring. Övervikt hos barn och ungdomar (inom Pediatrik) Övervikt förekommer i cirka 17 procent hos barn i åldern mellan 7-9 år 4. Det ställs speciella krav på att en väl fungerande vårdprocess finns etablerad inom specialistvården och med ett nära samarbete med såväl primärvård som skola och fritidsinrättningar för denna patientgrupp. Utredning och behandling sker inom verksamhetsområdet pediatrik på Akademiska sjukhuset. Ångestsyndrom (inom Psykiatridivisionen) Psykisk ohälsa står för 12 procent av den samlade sjukdomsbördan i världen 5. Ångest utgör ett 1 Diarienummer HSS 2012-0096. 2 Cancerfonden 3 Läkemedelsboken 2011-2012 4 Sahlgrenska akademin och Karolinska Institutet 5 Statens beredning för medicinsk utvärdering 6

svårt handikapp för många patienter. Det är en patientgrupp som är beroende av en väl fungerande vårdprocess. 1.5 Metod och genomförande De uppställda revisionsfrågorna har besvarats med hjälp av intervjuer med personer som ansvarat för administrativa arbetsuppgifter som berört ett patientbesök. För varje utvald process har verksamhetschef, medicinskt ansvarig läkare, sjuksköterska med administrativt ansvar och läkarsekreterare intervjuats. Dessutom har chefläkare, överläkare, ST-läkare, avdelningschef, chef för patientnämndens kansli och central administratör intervjuats. Intervjuer har även gjorts med företrädare för de lokala patientföreningarna Bröstcancerföreningen Kungsängsliljan, Hjärt- och Lungsjukas förening och Uppsalas Ångestsyndromsällskap. Totalt har ett tjugotal personer intervjuats inom granskningen. Vidare har dokument med bäring på remisshantering gåtts igenom. Därutöver har BDO översiktligt granskat om det sker förbättringsarbete avseende remisshantering inom respektive verksamhetsområde. 1.6 Projektorganisation De konsulter och experter från BDO Consulting Group AB som har utgjort arbetsgruppen i granskningen är Bo Anderson, uppdragsansvarig och certifierad kommunal yrkesrevisor, Susanne Kangas, projektledare och certifierad kommunal yrkesrevisor, Dag Ström, projektledare och medicinsk expert, Mai-Mai Björklund, seniorkonsult och projektmedarbetare. Kvalitetsgranskare har varit Gunn-Henny Dahl, seniorkonsult och ackrediterad kvalitetsledare/qsm. 1.7 Jävsprövning Särskild prövning av granskningsteamets oberoende har gjorts. Den visar att det inte finns omständigheter som kan rubba förtroendet för teamets opartiskhet och självständighet. 2 REMISSHANTERING VID AKADEMISKA SJUKHUSET 2.1 Bakgrund I hälso- och sjukvårdslagen 6 framgår att hälso- och sjukvård ska bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Det innebär att vården ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Vidare ska vården vara lättillgänglig och tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. För att hälso- och sjukvården ska kunna erbjuda trygghet i vård och behandling krävs en väl fungerande kommunikation mellan olika vårdgivare. I många fall sker kommunikationen genom remisser. Enligt Socialstyrelsen är en remiss en handling om patient som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar 7. Remissen innehåller viktig information om varje enskild patient, så att vårdpersonalen får veta vad som behöver göras och hur brådskande det är. Det kan gälla bedömning, undersökning eller behandling till en annan vårdgivare med specialistläkarresurser. En remiss kan även skickas till andra professioner t.ex. företrädare för sjukgymnastik. Enligt hälso- och sjukvårdslagen är den vårdgivare som remitterar patienten ansvarig för patienten till dess att remissmottagaren har accepterat remissen. Remittenten är också ansvarig för vad som ska göras om remissvar dröjer eller uteblir. Denna granskning har haft fokus på hanteringen av inkommande remisser vid fyra utvalda verksamheter vid Akademiska sjukhuset. 6 Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 7 Ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. (SOSFS 2004:11) 7

Remissens innehåll och hantering har betydelse för den enskilda patientens vårdförlopp. Säkra och effektiva rutiner för remisshantering inom hälso- och sjukvården är av stor betydelse för patientsäkerheten. Bristfällig remisshantering kan orsaka fördröjd vård och behandling och leda till vårdskador och andra olägenheter för patienten. 2.2 Rutin för remisshantering Socialstyrelsen har i särskild föreskrift 8 tydliggjort vårdgivarens ansvar för att säkerställa att det finns rutiner för hur remisser ska utformas och hanteras. I föreskriften regleras hur inkommande remisser och utgående remissvar faller under verksamhetschefens ansvar på den mottagande enheten. Verksamhetschefen ska fastställa och dokumentera rutiner för: 1. hur remisser ska tas emot och registreras, 2. hur och i vilka fall den remitterande enheten och patienten ska få besked om att remissen mottagits och när den kommer att åtgärdas, 3. vilka åtgärder som ska vidtas om svaret på en remiss inte kan ges inom meddelad tid samt 4. hur remissvaren ska registreras och sändas. Produktionsstyrelsen i Landstinget i Uppsala län ansvarar för att samtliga verksamheter har rutiner för remisshantering som överensstämmer med Socialstyrelsens föreskrift och landstingets gemensamma riktlinjer. Landstinget i Uppsala län använder patientjournalsystemet Cosmic, som även används av andra landsting 9. I systemet ska utgående remisser registreras och hanteringen av inkommande remisser dokumenteras. Landstinget har gemensamma riktlinjer för remisshantering vilka återfinns i Cosmic 10. Riktlinjerna utgår från Socialstyrelsens förskrift angående remisshantering. Syftet med de gemensamma riktlinjerna är att garantera patienterna en säker vård och undvika risker för vårdskador. Enligt riktlinjerna måste alla som arbetar med Remiss och svar i Cosmic ha nödvändig kompetens och arbeta enligt riktlinjerna. Vidare ska det för varje verksamhet finnas skriftliga rutiner för bl.a. mottagning och bedömning av inkommande remisser, hur den remitterande enheten och patienten ska få besked att remissen har tagits emot och när den kommer att åtgärdas samt för bevakning av remissvar. De gemensamma riktlinjerna ingår i landstingets ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Det är verksamhetschefernas ansvar att utarbeta rutiner för remisshantering inom sitt verksamhetsområde och se till att de är kända och följs. Vidare ansvarar verksamhetscheferna för att avvikelser inom området utreds och åtgärdas. Uppföljning och bevakning av att riktlinjerna följs sker återkommande av de medarbetare som verksamhetscheferna utser. Verksamhetschefen för pediatrik, divisionschefen för psykiatridivisionen och verksamhetschefen för kirurgi har tagit fram och beslutat om verksamhetsspecifika riktlinjer för hantering av inkommande remisser 11 12 13. Riktlinjerna överensstämmer i stort med vad som framgår av Socialstyrelsens föreskrift och landstingets gemensamma riktlinjer för remisshantering. Riktlinjerna för pediatriken är dock inte tillfredställande tydlig kring hanteringen av pappersremisser. I riktlinjerna för psykiatridivisionen saknas vidare anvisningar avseende hantering av remisser som avvisas och vilka åtgärder som ska vidtas om svaret på en remiss inte kan ges inom meddelad tid. Inom Lungmedicin har egna rutiner tagits fram för remisshantering vilka inte följer Socialstyrelsens förskrift och landstingets gemensamma riktlinjer för konsultationsremiss. Av rutinerna framgår 8 Ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. (SOSFS 2004:11) 9 Bland annat landstinget i Kalmar län, landstinget i Värmland, och landstinget i Jönköpings län 10 Remisshantering i Cosmic konsultationsremiss (godkänd av chefsläkarna 2012-06-20) 11 Remiss och provsvarshantering inom VO Pediatrik (godkänd 2012-08-22) 12 Inkommande remisser och utgående remissvar (godkänd 2011-08-18) 13 Remisshantering verksamhetsområdet kirurgi (godkänd 2010-11-29) 8

översiktligt hur läkaren ska hantera inkommande och utgående remisser. Det framgår inte när rutinen utarbetades och om den har fastställts av ansvarig verksamhetschef. Bedömning I Socialstyrelsens föreskrift om remisshantering anges att vårdgivaren ska ge skriftliga direktiv och säkerställa att det finns rutiner för hur remisser skall utformas och hanteras. Landstingets chefläkare har utarbetat gemensamma riktlinjer för remisshantering i Cosmic som överensstämmer med Socialstyrelsens föreskrift. För att bättre utgöra underlag för hur remisser ska hanteras inom landstinget kan landstingets riktlinjer utvecklas, exempelvis genom att förtydliga ansvaret för att remisshanteringen hanteras på ett patientsäkert sätt. Vidare att all personal som arbetar med remisshantering ansvarar för att följa regelverket och beslutade rutiner samt för att rapportera avvikelser till verksamhetschefen. Utifrån Socialstyrelsens föreskrift och landstingets gemensamma riktlinjer har verksamhetscheferna utarbetat verksamhetsspecifika riktlinjer för remisshantering. De riktlinjer som har tagits fram på verksamhetsnivå överensstämmer i stort med vad som regleras i föreskrift och gemensamma riktlinjer. Riktlinjerna för remisshantering inom pediatrik kan dock utvecklas genom att förtydliga hanteringen av pappersremisser. I riktlinjerna för psykiatridivisionen bör hanteringen av remisser som avvisas framgå samt vilka åtgärder som ska vidtas om svaret på en remiss inte kan ges inom meddelad tid. Rutinerna inom lungmedicin behöver ses över och utvecklas för att på ett bättre sätt överensstämma med Socialstyrelsens föreskrift och landstingets gemensamma riktlinjer. Vidare bör de fastställas av ansvarig verksamhetschef. Föreskrifter och riktlinjer kring remisshantering har sin grund i att vårdgivaren ska tillförsäkra patienten en säker och trygg vård. En vanligt förekommande anledning till försenad diagnos är att remissprocessen inom vården inte har fungerat. 2.3 Remisshantering i patientjournalsystemet Cosmic Nedan följer ett flödesschema som översiktligt beskriver hanteringen av inkommande remisser. Respektive aktivitet kommenteras utförligare i rapporten under varje avsnitt. Registrering av inkommen remiss Pappersremiss skickas för skanning Bedömning görs av läkare Registrering av remissbedömning Avsnitt 2.3 Remissvar skickas till patient och remittent Avsnitt 2.4 Vidarebefordras till ansvarig läkare Kallelse skickas till patient Avsnitt 2.5 Elektroniska remisser från vårdgivare registreras i Cosmic. Journalsystemet ger förutsättningar och regler för hur remisser ska hanteras. Nedan framgår antalet remisser per år för de granskade verksamheterna. 9

Verksamhet Antal remisser år 2012 Bröstcancer (Kirurgdivisionen) Astma och KOL (Medicin- och thoraxdivisionen) Övervikt hos barn och ungdomar (Pediatrik) Ångestsyndrom (Psykiatridivisionen) 13 127 (a) 8 283 (b) 6 808 (c) 2 939 (d) (a) Avser hela kirurgdivisionen då ingen statistik finns specifikt för bröstcancer. (b) Avser hela intern- och lungmedicin då ingen statistik finns specifikt för astma och KOL. (c) Avser hela pediatriken (d)avser hela Psykiatridivisionen då ingen statistik finns specifikt för Ångestsyndrom. Det förekommer även pappersremisser från t.ex. privata vårdgivare eller andra landsting. Pappersremisser måste skickas iväg för att skannas och därefter registreras elektroniskt, vilket medför att processen förlängs med 1-2 dagar innan bedömning kan göras. Det föreligger även en risk då pappersremisser inte kan bevakas i Cosmic utan kräver manuell bevakning. Enligt vad som framkommit vid intervjuerna är det fortfarande vanligt förekommande med pappersremisser. Överviktsenheten inom pediatriken får ca 5-10 remisser per vecka, huvudsakligen från primärvården och skolor. Från skolorna kommer enbart pappersremisser, vilka skickas iväg för skanning två gånger i veckan. Det är först efter att pappersremissen är inskannad i Cosmic som läkaren gör en bedömning. Bedömningen sker inte på en fastställd dag, utan när tid finns. Hanteringen är en annan för remisser som har bristfälligt innehåll eller har skickats fel. I de flesta fall skickas remisserna i retur till den remitterande vårdgivaren för komplettering. Detta gäller i de fall där det finns överenskommelse för vad som förväntas ingå i remisser på den remitterande vårdgivarens vårdnivå. I andra fall skickas remissen vidare till rätt vårdinstans. Det förekommer också att patienten kallas, trots ett bristfälligt innehåll i remissen. Det är möjligt i de fall bedömningsläkaren har tillgång till patientens journal och kan ta del av läkarbedömningar gjorda i tidigare vårdinstanser. Omfattningen av hur stor andel av inkommande remisser som skickas tillbaka till remittenten varierar. Vid psykiatridivisionen inkom totalt 2 939 remisser under år 2012. Av dessa skickades 859 remisser tillbaka, vilket motsvarar ca 30 procent. Orsaker till att dessa remisser skickades tillbaka var att de hade skickats fel, att det redan fanns en pågående kontakt eller att de inte uppfyllde kraven för psykiatrisk specialistnivå. Enligt det vårdavtal 14 som tecknats mellan hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Akademiska sjukhuset ska 80 procent av remisserna vara bedömda inom fem arbetsdagar från det datum då remissen inkom till sjukhuset. I landstingets gemensamma riktlinjer för remisshantering framgår att remisser ska bedömas och prioriteras inom fem dagar från det att remissen tagits emot. Det innebär att kraven är högre ställda i de gemensamma riktlinjerna än vad som regleras i vårdavtalet. Verksamheterna vid Akademiska sjukhuset mäter varje månad andelen bedömda remisser inom fem dagar. Denna statistik följs sedan upp månadsvis eller efter två månader. Nedan framgår andelen remisser som har bedömts inom fem dagar. De finns ingen statistik specifikt för de granskade verksamheterna, utan BDO har tagit del av statistik som är fördelad på olika verksamhetsområden för två olika tidsperioder. 14 Vårdavtal mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Akademiska sjukhuset 2013-2015 (HSS 2012-0096) 10

Verksamhet Andel remisser bedömda inom 5 dagar, oktoberdecember 2012 Andel remisser bedömda inom 5 dagar, juliseptember 2013 Bröstcancer (Kirurgdivisionen 15 ) 88 % (a), 70 % (b) 94 % (a), 95 % (b) Astma och KOL (Medicin- och thoraxdivisionen) 94 % (c) 79 % (d) Övervikt hos barn och ungdomar (Pediatriken) 76 % (e) 82 % (e) Ångestsyndrom (Psykiatridivisionen) 85 % (f) 88 % (f) (a) Avser hela verksamhetsområdet kirurgi då ingen statistik finns specifikt för bröstcancer. (b) Avser hela verksamhetsområdet onkologi då ingen statistik finns specifikt för bröstcancer. (c) Avser lung- och allergisjukdomar då ingen statistik finns specifikt för astma och KOL. (d) Avser intern- och lungmedicin då benämningen förefaller ha ändrats. Ingen statistik finns specifikt för astma och KOL. (e) Avser hela pediatriken. Enheten för övervikt för barn och ungdomar fick in 56 remisser under år 2012. (f) Avser ett genomsnitt för hela Psykiatridivisionen då ingen statistik finns specifikt för Ångestsyndrom. Enligt vad som har framkommit rapporterar samtliga verksamheter statistik över hur stor andel av remisserna som har bedömts inom fem dagar till sjukhusledningen. Statistiken finns dock inte sparad på verksamhetsnivå utan enbart på sjukhusledningsnivå. Av tabellen framgår att målet om att samtliga remisser ska vara bedömda inom fem dagar inte har uppnåtts för ovan redovisade perioder. Inom astma och KOL-verksamheten finns inte fastställda tidsramar för remissbedömning. Vid överviktsenheten inom pediatriken bedöms remisserna inom ca sju dagar. Vid sommartid kan det ta betydligt längre tid innan remissbedömningen görs, ibland upp till tre månader. Det finns landstingsgemensamma skriftliga riktlinjer för åtgärder vid driftstopp och driftstörning i Cosmic 16. Bland annat framgår att det ska finnas ett avbrottsskåp på respektive enhet och vad det bör innehålla, såsom avbrottsplan, pappersdokument för manuell journalföring, dikteringsutrustning, FASS m.m. Det är verksamhetschef eller motsvarande som ansvarar för att uppdaterade riktlinjer finns inom respektive verksamhet. Inom verksamhetsområdet pediatrik finns rutiner och kvalitetsdokument som beskriver hur personal ska gå över till manuella rutiner. Verksamhetschefen för pediatriken har även använt de manuella rutinerna. På överviktsenheten kände inte all personal till de rutiner som fanns för hantering av remisser vid driftstopp. På psykiatridivisionen kände verksamhetschefen till både skåp och avbrottsplaner med papper och recept samt diktafoner. Inom psykiatrin finns även material med vad som behövs för manuell hantering framtaget. Bedömning BDO har noterat att det är otydligt inom vilken tid en remiss ska vara bedömd. Enligt landstingets gemensamma riktlinjer ska remisser vara bedömda inom fem arbetsdagar från den dag då remissen inkom till sjukhuset. Enligt gällande vårdavtal mellan hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Akademiska sjukhuset ska 80 procent av remisserna bedömas inom fem dagar från det att remissen tagits emot. Det bör därför klargöras om det är vårdavtalet eller riktlinjerna i Cosmic som gäller. Enligt Landstingsplan 2013-2015 ska landstingets verksamheter effektivisera vårdens flöden för att förkorta väntetider och öka kvaliteten för patienten. Ett led i att effektivisera flödena är att se över och förkorta tiden från det att en remiss inkommit till att den har bedömts. De granskade verksamheterna har inte i ovan redovisade perioder uppnått kraven i landstingets gemensamma riktlinjer om att remisser ska vara bedömda inom fem dagar. 15 Kirurgdivisionen benämns kirurg- och onkologdivisionen i den senare mätningen (juli september 2013) av statistiken för andel bedömda remisser inom fem dagar. 16 Anvisning av driftstopp/driftstörning av Cosmic inom Landstinget i Uppsala län 11

BDO har noterat att hanteringen av pappersremisser är resurskrävande. För remisser som returneras för komplettering innebär detta en fördröjning av läkarbedömningen. Det kan i båda fallen innebära risk för patientsäkerheten, då både undersökning och behandling fördröjs. Det finns gemensamma riktlinjer för remisshantering för tillfällen då IT-stödet inte fungerar, vilka dock inte var kända inom samtliga granskade verksamheter. Ledningen för sjukhuset ansvarar för att det finns fungerande reservrutiner och att dessa är kända i organisationen. 2.4 Information till patienten om att remiss har inkommit till sjukhuset Enligt riktlinjerna för remisshanteringen i Cosmic 17 ska det finnas skriftliga rutiner inom varje verksamhet som beskriver: att remissbekräftelse alternativt kallelse skickas till patienten inom 14 dagar och det gäller både elektronisk och pappersremiss. att remissbekräftelse skickas till remittenten när pappersremisser inte besvaras direkt. Vid elektroniska remisser skickas ingen remissbekräftelse till remittent. Krav på att patienten får en remissbekräftelse alternativt en kallelse inom 14 dagar har fram till år 2011 funnits med i vårdavtalen. Enligt uppgift är detta ett krav som togs bort efter år 2011 då sjukhuset uppfyllde detta mål. Vid intervjuerna framkom att det vid samtliga granskade verksamheter skickades ut en remissbekräftelse till patienterna. Inom kirurgin (bröstcancer) skickas remissbekräftelser 1-2 dagar efter remissen är bedömd, där det står att patienten kommer att bokas in för läkarbesök inom tre månader. Inom verksamheten för astma och KOL (lungmedicin) skickas remissbekräftelse till patient oavsett om det är en pappersremiss eller en remiss som inkommit via Cosmic. Remittent får däremot bara en skriftlig bekräftelse om denne skickat en pappersremiss. På överviktsenheten (pediatrik) skickas en skriftlig remissbekräftelse både till remitterande vårdgivare och till patienten när en pappersremiss inkommit. Vid elektroniska remisser skickas remissbekräftelse endast till patienten. Inom psykiatridivisionen skickas en remissbekräftelse till patienten med information om planerad väntetid, vilken mottagning som gäller och telefonnummer till mottagningen. Remittenten kan via Cosmic följa upp om remissen har inkommit till psykiatridivisionen. Vid pappersremiss får även remittenten en remissbekräftelse. Efter remissbekräftelsen får patienten ett brev där information lämnas om hur det första besöket kommer att gå till. Bedömning För de patienter som är i behov av att remitteras till en högre specialistnivå, utgör ofta väntan på ett besök en tid av oro för befarad sjukdom. Av flera anledningar är det därför av stor vikt att ledtider, vad gäller remissens väg genom vården, som innebär väntan för patienten reduceras. Granskningen visar att samtliga granskande verksamheter följer de fastställda riktlinjerna för utskick av remissbekräftelse till patient. 2.5 Kallelse Enligt riktlinjerna för remisshanteringen i Cosmic framgår det, som tidigare nämnts, att patienten ska få remissbekräftelse eller kallelse inom 14 dagar. Inom vissa av de granskade sjukdomsområdena förekommer även att patienten att får information från den remitterande vårdgivaren om när en kallelse kan beräknas komma. 17 Remisshantering i Cosmic konsultationsremiss (godkänd av chefsläkarna i Landstinget i Uppsala län 2013-05-23) 12

Det finns inget standardiserat brev för hur en kallelse till patienten ska se ut när den skickas från Akademiska sjukhuset. BDO har gjort en genomgång av kallelser från de granskade verksamheterna som visar att kallelserna är olika utformade. Genomgången visar att samtliga kallelser innehåller information om tid och plats för läkarbesöket, läkarens namn, telefonnummer och telefontid när patienten kan ringa för att boka om en tid. Vissa kallelser innehåller även annan information som t.ex. parkeringsmöjligheter, som bör biläggas kallelsen. Vid granskningen framkom att möjligheten att avboka tid för läkarbesök oftast ska göras genom att ringa ett särskilt telefonnummer. Det framkom vid intervjuerna med företrädare för patientföreningarna att informationen i kallelsen ibland är bristfällig. Specifikt nämndes bristande information kring syftet med återbesök för bröstcancerpatienter, vilket kan skapa onödig oro för patienten. För varje patient görs en bedömning utifrån patientens medicinska tillstånd och behov. Med hänsyn till detta avgörs när patienten behöver få en tid för läkarbesök. En strävan är att kunna ge alla patienter tid för läkarbesök inom vårdgarantins tidsgränser d.v.s. träffa specialistläkare inom 90 dagar, vilket inte alltid uppnås. Statistik för Landstinget i Uppsala län visar att ca 10-20 procent av patienterna har fått vänta mer än 90 dagar under åren 2010 2012. Med hur lång framförhållning patienten kallas till ett första läkarbesök beror framför allt på schemaläggningen av läkarnas arbetstid. I schemaläggningen måste hänsyn tas till deltidsarbete, tid för forskning, planerade konferensdagar inklusive resor m.m. för att undvika att det med kort varsel blir av- eller ombokning av besökstider för patienter. I granskningen framkom att schemaläggningen av läkarna på Akademiska sjukhuset sträcker sig som mest några månader fram i tiden. Vid akuta fall förekommer det inom både onkologen och psykiatrin att patienten kontaktas per telefon, för att informera om läkarbesöket och därmed minska oron för patienten. På överviktsenheten inom pediatriken skickas kallelse till patient ca två veckor innan läkarbesöket. På enheten försöker personalen hålla vårdgarantin vad gäller tid till första läkarbesök. Enheten har dock uppmärksammat den undanträngningseffekt som riskerar att uppstå för de patienter som behöver komma på återbesök. Dessa omfattas inte av vårdgarantin och det saknas därmed en tidsgaranti för återbesök. Bedömning Akademiska sjukhuset bör ta fram ett standardiserat brev för utformning av kallelse som standardiserar valda delar av en kallelses innehåll, vilket skulle underlätta både för verksamheterna och för patienten. På detta sätt kan en enhetlighet uppnås och väsentlig information framgå på ett tydligt sätt. Förbättrad information till patienten skulle uppnås genom att de vårdgivare som remitterar patienten tillsammans med specialistsjukvården utvecklar system som möjliggör för remittenten att lämna en uppskattad tid för när patienten kan få en kallelse till besök hos specialistläkare. Möjligheten att patienten själv kan ändra inbokad tid eller avboka tid begränsas i nuläget bland annat av schemaläggningen av läkarnas arbetstid och valmöjligheterna i systemet Mina vårdkontakter. En bättre framförhållning i schemaläggningen skulle underlätta den långsiktiga planeringen, vilket bekräftas av flera verksamhetschefer och administrativt ansvariga personer. Sett ur patientens perspektiv och som grund för en välfungerande organisation behöver läkarnas arbetstid schemaläggas på ett sätt som främjar längre framförhållning. Systemet Mina vårdkontakter kan vara ett verktyg för att underlätta för patienter att ändra tid för läkarbesök. Det kan även leda till att färre antalet patienter uteblir från bokade läkartider. 2.6 Samplanering och koordination av besökstider De granskade verksamheterna försöker beakta behovet av samplanering av övriga åtgärder med läkarbesök, där det är möjligt. På onkologen läggs bokningar så att patienten kommer på flera behandlingar under en och samma dag, särskilt om det rör sig om utomlänspatienter. Inom 13

kirurgmottagningen för bröstcancer genomgår patienten mammografi och cytologi före läkarbesöket. Koordination av besökstid och svar från laboratorier och liknande sker inom verksamheten för astma och KOL på så vis att röntgen och läkarbesök genomförs under samma dag. Blodprov och liknande provtagningar sker innan tidpunkten för läkarbesöket, förutsatt att patienten har en tydlig diagnos. I annat fall måste läkaren träffa patienten först för att bedöma vilka åtgärder som krävs. På överviktsenheten inom pediatriken finns inga fastställda rutiner för samordningen, utan den kräver en manuell hantering som kan vara tidskrävande. För att underlätta för patienter och närstående samordnas läkarbesöket med t.ex. möte med dietist och psykolog. Det är inte alltid samordningen kan göras inför första besöket, men däremot görs det ofta inför återbesöket. Generellt sett förekommer samplanering för utomlänspatienter på Akademiska sjukhuset, men planeringen förefaller inte alltid ske optimalt. Enligt uppgift förekommer det t.ex. att utomlänspatienter bokas till läkarbesök på eftermiddagen trots att de är hänvisade till samtransport till Uppsala med ankomst på förmiddagen. Utöver onödig väntan kan detta också innebära att patienten inte hinner med planerad hemtransport utan måste åka tillbaka med taxi. Bedömning De granskade verksamheterna samplanerar läkarbesök med övriga åtgärder där det är möjligt. Det sker i flera fall inför att en patient kommer för utredning och bedömning. Exempel på detta är patienter med bröstcancer. I andra fall sker en individuellt anpassad samordning utifrån den komplexa sjukdomsbild patienten har och där en samordning av flera olika vårdinsatser är praktiskt möjlig. Exempel på detta kan bland annat hämtas från psykiatridivisionen och inom överviktsenheten för barn- och ungdom inom pediatriken. Det bör dock påpekas att vissa patienter kan ha mycket komplicerade behandlingar som kan kräva en koordinator, eftersom olika behandlingar kan behöva utföras på olika enheter. 2.7 Patientens rätt till fast vårdkontakt Bestämmelsen om patientansvarig läkare har ersatts av Patientens rätt till fast vårdkontakt 18. Det är verksamhetschefens ansvar att se till att vården tillgodoser patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. En fast vårdkontakt ska alltid utses om patienten begär detta. Den fasta vårdkontakten kan utgöras av olika yrkesgrupper och utgår från patientens behov och egna önskemål. En fast vårdkontakt förekommer inom psykiatriverksamheten och inom bröstmottagningen (inom kirurgdivisionen) där sjuksköterskorna är kontaktpersoner för patienterna. Vid bröstmottagningen träffar alltid bröstkirurg och bröstsjuksköterska patienten tillsammans. Möjligheten att hålla kontakten med samma person inför, under och efter ett besök inom slutenvården skapar en känsla av trygghet för patienten. Företrädarna från Bröstcancerföreningen betonar vikten av att det finns en utsedd ansvarig läkare alternativt sjuksköterska. Bedömning Inom hälso- och sjukvården finns kravet på att tillgodose patientens behov och önskemål om en fast vårdkontakt. Det är av särskild vikt då patient lider av ett långvarigt sjukdomstillstånd. På de verksamheter där en fast vårdkontakt finns har såväl personal som företrädare för patientföreningarna varit mycket positivt inställda. Det har bland annat inneburit att det vid behov finns möjlighet att föra längre samtal mellan patienten och utsedd kontaktperson i anslutning till exempelvis läkarbesök. 18 Ny bestämmelse i 29 a i Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763. 14

Inom de granskade verksamheterna finns i flera fall etablerade rutiner för att tillgodose patienters behov och rätt till en fast vårdkontakt. 2.8 Patientens rätt att ta del av sin egen patientjournal. Landstinget i Uppsala län införde som första landsting i Sverige i november 2012 möjlighet för patienter som är över 18 år att via nätet ta del av sin egen journal. Syftet är att stärka patientens ställning inom vården och att underlätta för vården att utvecklas i tillämpliga delar med stöd av ITsystem. I särskilda fall måste vårdens företrädare ta ställning till om innehållet i journalen kan medföra men för patient eller närstående, vilket därmed kan begränsa patientens möjlighet att få ta del av innehållet. Det finns även en begränsning så att patienter inte ska kunna ta del av journalinnehåll som inte har signerats av behandlande läkare. I ett domslut i Högsta Förvaltningsdomstolen 19 fastslås att patienten har rätt att få ta del av sin journal även om journalhandlingen inte är signerad, vilket kommer att påverka hanteringen i landstinget. Vid intervjuer framkom att läkare vid Akademiska sjukhuset i ökad utsträckning tänker på hur de formulerar sig i patientjournalen, eftersom patienterna har tillgång till sin egen journal. Företrädare för bröstkirurgi och psykiatri har framfört att det i vissa fall bedöms som olämpligt att patienten får ta del av sin journal, i de fall det kan röra sig om svåra besked om cancer eller uppgifter som kan vara till men för patientens psykiska sjukdomstillstånd. Bedömning Landstinget i Uppsala län har som första landsting i Sverige möjliggjort för patienten att via nätet kunna läsa sin egen journal. Detta stärker patientens ställning och möjliggör för patienten att bli mer delaktig och involverad i sin egen vård. Detta initiativ utgör en del i en nationellt övergripande strategisk satsning på att införa IT-lösningar i vården som underlättar patientens delaktighet. 2.9 Förbättringsarbete inom respektive vårdprocess I Landstingsplan 2013-2015 anges att landstingets verksamheter ska bedriva ett aktivt kvalitetsutvecklingsarbete enligt Socialstyrelsens förskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården 20. Arbetet med ledningssystem på övergripande nivå inom Landstinget i Uppsala län avstannade under 2012, men har under 2013 på initiativ av företrädare i landstingsledningen återupptagits. Arbetet med att förbättra hälso- och sjukvården har dock fortsatt på verksamhetsnivå. Inom kirurgmottagningen för bröstcancer finns ett bröstteam som i nuläget arbetar med att förbättra sina processer bl.a. genom att se över möjligheten att ta bort steget via primärvården, så att patienten kan söka direkt utan remiss via bröst/koordinatorsjuksköterska. Inom onkologen sker avstämning en gång i veckan bland annat för att se om det finns luckor i tidboken för att på så sätt effektivisera mottagningen och maximera antalet patientbesök. Inom astma och KOL-verksamheten saknas fastställda tider för remissbedömning. Vid tidpunkten för granskningen pågick utbildning av nya specialistläkare inom lungmedicin och på sikt planeras att en timme om dagen ska avsättas för remissbedömning. Inom verksamheten för astma och allergi pågår arbete med att bygga upp en sjuksköterskemottagning. Syftet är att sjuksköterskorna ska kunna avlasta läkarna genom att självständigt ta emot vissa patienter, exempelvis för att genomföra en lungfunktionsundersökning. Detta medför att läkartid frigörs. 19 Daterat 2013-05-27 20 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) 15

Från och med hösten 2013 planerar psykiatridivisionen att en psykiatrikonsult ska besöka vårdcentralerna en gång i månaden i syfte att se över och stödja husläkarnas möte med patienter bl.a. genom att vara med under patientbesök som ett extra stöd. Tanken är att det ska bli ett slags hjälp till självhjälp så att patienten kan omhändertas på rätt vårdnivå och undviker vidareremittering. Under telefontid kan även husläkare ringa och konsultera psykiatrikonsulten, vilket på sikt kan innebära att remissflödet minskar. Bedömning BDO vill understryka vikten av att arbetet med att utveckla landstingets ledningssystem fortsätter och implementeras, vilket också ligger i linje med Socialstyrelsens föreskrifter. Enligt beslut kommer arbetet med ledningssystem återupptas. Vid de granskade verksamheterna pågår arbete med att förbättra verksamheten för patienterna. Det ges flera goda exempel på att verksamheterna på ett dynamiskt vis försöker anpassa sig till en bättre och säkrare vård för patienterna. Enligt uppgift sker förbättringsarbetet samtidigt som arbetsbelastningen inom vissa av verksamheterna framställs vara mycket hög beroende på att det saknas specialister. Det gäller bl.a. inom astma och KOL-verksamheten. 16