OMVÅRDNADSKVALITÈ FÖR STROKEPATIENTER MED KOMMUNIKATIONSSVÅRIG- HETER

Hälsa och samhälle OMVÅRDNADSKVALITÈ FÖR STROKEPATIENTER MED KOMMUNIKATIONSSVÅRIG- HETER EN INTERVJUSTUDIE: SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSE OM PÅVERKAN PÅ OMVÅRDNADSKVALITÉ CORNELIA BJÖRKLUND CHRISTINA DU RIETZ Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2011 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

OMVÅRDNADSKVALITÈ FÖR STROKEPATIENTER MED KOMMUNIKATIONSSVÅRIG- HETER EN INTERVJUSTUDIE: SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSE OM PÅVERKAN PÅ OMVÅRDNADSKVALITÉ CORNELIA BJÖRKLUND CHRISTINA DU RIETZ Björklund, C & Du Rietz, C. Omvårdnadskvalité för strokepatienter med kommunikationssvårigheter. En intervjustudie: Sjuksköterskors upplevelse om påverkan på omvårdnadskvalité. Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2011 Bakgrund: Patienter med kommunikationssvårigheter efter stroke är en stor patientgrupp som är i behov av god omvårdnad för att förbättra patienternas återhämtningsprocess då de annars har en ökad risk för depression och dödlighet jämfört med de strokepatienter utan kommunikationssvårigheter. Syfte: Syftet med studien är att belysa sjuksköterskors uppfattning av omvårdnadskvalité för strokepatienter med kommunikationssvårigheter. Metod: Empirisk intervjustudie med sex informanter från avdelningar av neurologisk art på ett sjukhus i södra Sverige, med induktiv metodologisk ansats. Strukturerade kvalitativa intervjuer med öppna frågor utifrån en intervjuguide användes för datainsamling. Insamlad data analyserades med innehållsanalys med utgångspunk från Burnards 14-stegsanalys. Resultat: Tre huvudkategorier resulterade efter analys: omvårdnadspåverkan, etiska prioriteringar och förbättringsåtgärder, vilka visade att omvårdnadskvalitén blir påverkad vid vård av patienter med kommunikationssvårigheter jämfört med dem utan. Detta p g a brist på tid, utbildning, riktlinjer och hjälpmedel. Svårigheter vid samtal med patienterna upplevdes av samtliga informanter och de ledde till frustration hos både personal och patient. Att ge patienterna tillräckligt med information angående deras vård och omvårdnad var också ett problemområde. Majoriteten av informanterna uttryckte att en del etiska aspekter äventyrades i arbetet med patienter med kommunikationssvårigheter, som ansågs påverkas i omvårdnadsarbetet var samtycke, självbestämmande, kontroll över sin egen kropp, egen vilja och integritet. För att förbättra omvårdnaden för patientgruppen och därmed minska påverkan önskade informanterna mer utbildning, etablering av riktlinjer och mer tid till sitt förfogande. 1

Slutsats: Mer utbildning och tid hade möjligtvis eliminerat en del svårigheter vid samtal, etiskt svåra situationer och ökat användningen av hjälpmedel. Nyckelord: kommunikationssvårigheter, omvårdnadskvalité, omvårdnadspåverkan, strokepatienter. 2

NURSING QUALITY FOR STROKE PATIENTS WITH COMMUNICATION DIFFICULTIES AN INTERVIEWSTUDIE: NURSES EXPERIENCE OF THE INFLUENCE OF NURSING CARE QUALITY CORNELIA BJÖRKLUND CHRISTINA DU RIETZ Björklund, C & Du Rietz, C. Nursing quality for stroke patients with communication difficulties. An interview study of nurses experience of the influence of nursing care quality. Degree project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2011. Background: Patients with communication difficulties after stroke are a large group of patients who are in need of good nursing care to improve patients' recovery process, as they would otherwise have an increased risk of depression and mortality compared with stroke patients without communication difficulties. Aim: The purpose of this study is to illuminate nurses' perception of quality nursing care for stroke patients with communication difficulties. Method: Empirical interviews with six informants from departments with neurological nature in a hospital in southern Sweden were made. An inductive methodological approach was used. Structured interview with open questions based on an interview guide was used for data collection. Collected data was analyzed using content analysis with the starting point from Burnard 14-step analysis. Results: Three main categories resulted after analysis: impact of nursing, ethical priorities and improvement. The results showed that the nursing care quality is affected when caring for patients with communication difficulties compared with those without. This is due to lack of time, education, guidelines and tools. Difficulties in conversations with the patients were experienced by all informants. The difficulties led to frustration for both staff and patients, providing patients with sufficient information about their care and nursing care was also a problem area. The majority of respondents expressed that some ethical issues was compromised in the process of patients with communication difficulties. Ethical 3

aspects that the respondents found influenced in nursing was consent, autonomy, control over their own bodies, their own will and integrity. In order to improve the care for the patient group and thereby reduce the influence the informants wanted more education, establishment of guidelines and more time available. Conclusion: More education and time probably had eliminated some difficulties in conversations, ethically difficult situations and the increased use of assistive devices. Keywords: communication difficulties, nursing influence, nursing quality, stroke patients. 4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 7 BAKGRUND 7 Stroke och afasi 7 Afasi efter stroke 8 Omvårdnad 8 Omvårdnadskvalité 9 Avgränsningar 10 Definitioner 11 SYFTE 11 Frågeställningar 11 METOD 11 Urval 11 Datainsamling 12 Dataanalys 13 Etiska övervägande 15 RESULTAT 15 Omvårdnadspåverkan 16 Tid för kommunikation 17 Samtalsproblematik 18 Etiska prioriteringar 19 Förbättringsåtgärder 19 Utbildning 19 Riktlinjer 20 Hjälpmedel 20 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Metod 21 Urval 22 Datainsamling 23 Dataanalys 24 Trovärdighet 25 Förförståelse 26 5

Utredning av begrepp 26 Resultatdiskussion 27 Omvårdnadspåverkan 27 Etiska prioriteringar 30 SLUTSATS 31 Framtida värde 31 REFERENSER 32 BILAGOR 34 6

INLEDNING Årligen drabbas ca 30 000 personer av stroke i Sverige, av de drabbade får 20-40 procent någon typ av kommunikationsnedsättning. Att inte kunna göra sig förstådd i en redan utlämnande miljö som patienter befinner sig i på sjukhus har fått författarna till denna studie att fundera över hur patienterna blir bemötta och om de får likvärdig vård jämfört med patienter som kan uttrycka sig. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) menar att all vård som utövas ska vara av en god kvalité, tillgodose det trygghetsbehov som patienten har i vården och byggas på respekt för patientens integritet och självbestämmande och så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Utifrån lagen kan det ifrågasättas om kvalitén är densamma för patienter med kommunikationssvårigheter som de utan då de inte alltid kan uttrycka sin vilja. Eftersom stroke är så pass vanligt kan det antas att varje sjuksköterska någon gång under sitt yrkesverksamma liv kommer vårda en patient med stroke och även kommunikationssvårigheter. Författarna har inte funnit tidigare studier som belyser om sjuksköterskor upplever att det finns påverkan på omvårdnadskvalitén för patienter med kommunikationssvårigheter. Därav var det av intresse för författarna att belysa om det finns en påverkan på omvårdnadskvalitén och hur en eventuell påverkan yttrar sig. BAKGRUND Bakgrunden belyser vad stroke och kommunikationssvårigheter innebär, därefter redovisas utifrån redan befintlig litteratur den specifika omvårdnaden för patienter med framförallt afasi för att sedan avslutas med en diskussion av olika uppfattningar om begreppet omvårdnadskvalité. Stroke och afasi Varje år drabbas ca 30 000 personer av stroke i Sverige. Olika orsaker kan vara aterosclerotisk förträngning av kärlet, subarchnoidalblödning eller medfött aneurysm. Vanliga skador som uppstår efter en stroke är bl a förlamning i olika grad och kommunikationsnedsättningar. Symtomen som kan uppstå till följd av stroke går i många fall tillbaka efter en tid, i vissa fall blir dock skadorna och symtomen bestående. Patienten kan då i många fall lära sig acceptera och därmed kringgå sitt bestående handikapp med hjälp av rehabilitering (Hedner, 2007). Beroende på vilken del av hjärnan som skadas kan olika typer av kommunikationsnedsättningar uppstå. Språkcentrat sitter oftast i den vänstra hemisfären, skador på det området orsakar afasi i olika grad och variation beroende på var och hur stor skadan är. Stroke i den högra hemisfären kan också ge kommunikationsstörningar p g a neuronerna mellan hemisfärerna (Poslawsky et al, 2010). En kommunikationsstörning är afasi som delas in i impressiv, där språkförståelsen försämrad av tal och eventuellt skrift, och expressiv som innebär att patienten förstår tal men inte kan uttrycka sig verbalt (Hedner, 2007). De flesta strokepatienter drabbas dock av en kombination av impressiv och expressiv afasi vilket då kallas global afasi, det är en omfattande skada i språkcentrum och den drabbade har problem med alla språkliga funktioner. Det finns även dysartri, 7

svårigheter att uttala ord till följd av pareser i ansiktsmuskulaturen, samt oral apraxi där förmågan att producera språkljud är skadad (Wergeland et al, 2001). I en studie av Poslawsky et al (2010) har det visats sig att patienter som inte kan uttrycka sin vilja och sina behov löper en högre risk för komplikationer i form av depression, patientgruppen har även sämre rehabiliteringsresultat och ökad dödlighet. Denna information förstärkte författarnas intresse att undersöka omvårdnadskvalitén för patienter med kommunikationssvårigheter. Afasi efter stroke Afasi är den vanligaste kognitiva störningen bland strokepatienter. 20-40 procent drabbas av afasi till följd av stroke vilket kan medföra stora konsekvenser för både patienter och vårdpersonal. Runt 40 procent av patienterna med afasi återhämtar sig helt eller nästan helt inom ett år efter sin stroke. Då det är vanligt att patienten drabbats av en kombination av de olika afasiformerna är det viktigt att testa hur stor skadan är, vilket bör göras av en logoped. Språkträning behöver påbörjas tidigast möjligast och det är viktig med intensiv träning för att optimera rehabiliteringens resultat. När patienten kan uttrycka sig språkligt är det viktigt att kontrollera om patienten använder ja och nej rätt och hur mycket patienten förstår. Om patienten inte kan uttrycka sig via språket ska det undersökas om han/hon kan göra det på annat vis. 18-27 procent av dem som inte återhämtar sig helt förblir kroniska afatiker inom ett år (Poslawsky et al, 2010). Omvårdnad Sjuksköterskan har ett ansvar att hjälpa till att träna upp patienternas tal då sjuksköterskan spenderar mycket tid med patienterna i omvårdnadssituationer och kan använda sig av den nära relation som byggs upp mellan dem. Sjuksköterskan kan öka mängden språkträning genom att använda samma terapeutiska tekniker som logopeder i den dagliga omvårdnaden vid aktiviteter såsom hygien och måltider (Poslawsky et al, 2010). Det kan trots intensiv språkträning vara svårt att förstå patienten, och enligt Wergeland et al (2001) ska detta då erkännas och sjuksköterskan bör låta patienten vila för att prova senare igen eftersom det kan vara uttröttande att försöka göra sig förstådd. Eftersom sjuksköterskan träffar patienten i stort sett dagligen kan sjuksköterskan identifiera om en patient har afasi och ska därmed föra detta vidare för att patienten ska få den träning och rehabilitering han/hon behöver (Poslawsky et al, 2010). En stor del av omvårdnaden går ut på att informera om afasin för patienten och anhöriga om vad som hänt, vad det innebär, rehabiliteringsmöjligheter, prover och undersökningar och resultaten av dessa. Wergeland et al (2001) ger råd till mötet med patienten: Vårdpersonalen ska prata så mycket som möjligt med patienten för att bidra till förbättring. Patienten kan föra en dagbok som är underlag för samtal. Miljön måste vara lugn och trygg och personalen ska ha gott om tid och tålamod för att de ska ha ett meningsfullt samtal. Uppmuntran är viktigt för att patienten ska prata, många uppfattar själva när de säger något fel och bör därför inte korrigeras utan göra det på egen hand. En del patienter kan bara göra ljud och andra kan inte prata men kan sjunga och bör göra det istället. 8

Prata om situationen här och nu och fråga en sak i taget, gärna med ja- och nej-frågor. Säga en sak på flera olika sätt om patienten inte förstår första gången. Gordon et al (2008) undersökte i en studie hur sjuksköterskor och patienter med afasi eller dysatri kommunicerar med varandra. Sjusköterskan ska enligt studien av Gordon et al (2008) prata med patienten om rehabiliteringens mål, hjälpa till att upprätthålla viktiga relationer, ge strategier för hur patienten ska klara sig själv i vardagen och ge emotionellt stöd som hjälper patienten att acceptera sin stroke. Likt Hedberg et al (2007) kom Gordon et al (2008) bl a fram till att sjuksköterskan oftast kontrollerade samtalen och lät inte patienterna få tillräckligt med tid på sig att svara. Vidare visade resultatet att sjuksköterskor behöver få träning i kommunikation då de har ett stort ansvar i rehabiliteringen av patientens kommunikationsnedsättning. En del patienter med kommunikationssvårigheter kan reagera med ångest, aggressivitet eller likgiltighet. Dessa faktorer gör bl a att patienterna riskerar att bli socialt isolerade. För patienternas välbefinnande är det viktigt att patienten har kontakt med sina anhöriga både under sjukhusvistelse och efter. Sjuksköterskan ska därför hjälpa till att upprätthålla kontakten med anhöriga och ge information om den drabbades situation för att patienten ska få det stöd och den kontakt patienten är i behov av. Wergeland et al (2001) hävdade att kortvariga besök var att föredra framför långvariga för att patienten skulle orka med att möta sina anhöriga och att sjuksköterskan bör kontrollera detta. I en studie av Hedberg et al (2007) angående vårdplaneringsmöten med strokedrabbade där sjuksköterskor fungerade som moderatorer av kommunikationen visade resultatet att sjuksköterskorna ofta agerade som patienternas advokat och pratade för dem eller om dem. Sjuksköterskorna exkluderade patienter från att själva berätta om sina erfarenheter och behov vilket i enlighet med Wergeland et al (2001) inte är för patientens bästa som beskriver att patienten ska aktiveras till att tala själv. Hedberg et al (2007) kom även fram till att sjuksköterskorna gav patienterna passiv deltagarstatus då patienten endast ombads att bekräfta, förneka eller välja mellan olika alternativ som sjuksköterskan gav. Resultatet tyder alltså på att sjuksköterskorna inte följer de tidigare nämnda råd Wergeland et al (2001) ger vid möte och samtal med patienten, som bl a innefattar betydelsen av en aktiv patientroll. Ovan beskrivna studier visar att sjuksköterskan har en viktig roll angående patientgruppens välmående och förbättring. Det är därför av intresse att undersöka hur dessa nyckelpersoner som sjuksköterskorna faktiskt är, upplever omvårdnadskvalitén vid vård av patienter med kommunikationssvårigheter. Omvårdnadskvalité Omvårdnadskvalité är ett värdeladdat ord som inte har en klar definition. Begreppet utvecklas och presenteras olika beroende på olika studier, samhällen och vårdens uppbyggnad och om det är från verksamhetens, de anställdas eller patientens synvinkel. Wilde et al (1994) ger ett antal olika definitioner av vad omvårdnadskvalité är, ofta med utgångspunkt från vårdkvalitetssäkring i form av att omvårdnadskvalité innefattar önskvärda kriterier, standarder, måldokument, policy, lagar och en värdering av vårdens utfall. Ett sätt att definiera omvårdnadskvalité är ur patientens uppfattning. Wilde et al (1994) sammanfattar 9

Donabedian där patientens önskemål indelas i tre ömsesidigt beroende komponenter; god teknisk vård, en god mellanmänsklig vård och tillfredsställande bekvämligheter i vårdmiljön. Wilde et al (1994) beskriver utifrån egen studie patienternas önskemål för god vård vilket innefattade att patienterna blev rätt undersökta, fick rätt diagnos och behandling, medkänsla, ömsesidig tillit, social samvaro med anhöriga och vänner samt samarbete mellan personal och patient vilket innebar att patienten var delaktig i sin vård. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) beskriver att kvalitén inom hälso- och sjukvårdens verksamhet systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Enligt 2 a ska hälso- och sjukvården bedrivas på ett sådant sätt att den uppfyller kraven på en god vård vilket innebär god kvalité med god hygienisk standard, tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lättillgänglig, bygga på respekt för patientens integritet och självbestämmande, främja goda kontakter mellan patienten och sjukvårdspersonalen och tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Patienten ska även få individuellt anpassad information angående sitt hälsotillstånd och de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Ur denna synvinkel är omvårdnadskvalité ett begrepp för verksamheten och dess utveckling mot kvalitetssäkring. I denna studie ska omvårdnadskvalité belysas från sjuksköterskors egen uppfattning av vad omvårdnadskvalité är. Dock är ovanstående lag värd att ha i åtanke vid vård av alla befintliga patientgrupper inte minst de som är utsatta och utlämnade, däribland patienter med kommunikationssvårigheter. ICN:s etiska koder för sjuksköterskor anger att sjuksköterskan ska ansvara för att patienten får information som ger förutsättningar till samtycke för vård och behandling (Svensk Sjuksköterskeförening, 2007). Med detta i åtanke kan det reflekteras över hur sjuksköterskan kan försäkra sig om att patienten är informerad och hur patienten kan ge samtycke till planerade omvårdnadsåtgärder om han/hon inte kan uttrycka sig korrekt eller har försämrad språkförståelse till följd av stroke. Denna reflektion har skapat intresse att belysa huruvida omvårdnadskvalitén påverkas vid vård av denna patientgrupp. Eftersom patienter med kommunikationsnedsättningar har svårt för att uttrycka sig eller förstå kan omvårdnadskvalitén eventuellt påverkas eller försvåras utifrån ovan beskrivna källor. Patienten kanske inte kan ge sitt medgivande eller vara delaktig på samma sätt som patienter utan kommunikationssvårigheter vilket eventuellt kan leda till problematik av olika slag och påverkan på omvårdnadskvalitén. Poslawsky et al (2010) beskriver att patienter som inte kan uttrycka sina behov eller sin vilja löper en högre risk för att drabbas av depression och ökad dödlighet. Denna information skapade ytterligare intresse hos författarna av denna studie att belysa omvårdnadskvalitén för patienter med kommunikationssvårigheter efter stroke. Denna typ av studie är av intresse för att framförallt sjuksköterskor men även övrig hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar med studiens utvalda patientgrupp, stimulera till en reflektion kring om kvalitén på omvårdnaden påverkas och vad de i sådana fall kan förändra för att detta inte ska ske. Alla patienter har oavsett åkomma rätt till god omvårdnadskvalité. Avgränsningar Kommunikationssvårigheter är ett brett begrepp som även kan innefatta svårigheter för patienter med annat modersmål eller andra språksvårigheter sedan 10

tidigare. Denna studie syftar dock till patienter med kommunikationssvårigheter till följd av stroke. Förlamning till följd av stroke är inte ovanligt. Förlamningen kan medföra nedsatt förmåga för patienten att använda sig av sitt kroppsspråk vilket kan upplevas som en typ av kommunikationsnedsättning. I denna studie uteslöts detta att undersökas, studien utgår därför från störningar i den verbala kommunikationen vilket inte innefattar kroppsspråk. Definitioner I denna studie används begreppen kommunikationssvårigheter och kommunikationsnedsättning vilka båda syftar till afasi, dysartri och oral apraxi. Begreppet omvårdnadskvalité syftar till den intervjuade sjuksköterskans individuella uppfattning om inte annan referens anges. SYFTE Syftet med denna studie är att belysa sjuksköterskors uppfattning av omvårdnadskvalité för strokepatienter med kommunikationssvårigheter. Frågeställningar 1. Vad är god omvårdnadskvalité utifrån sjuksköterskans uppfattning och hur kan den förbättras? 2. Upplever sjuksköterskan att det förekommer påverkan på omvårdnadskvalitén mellan patienter med eller utan angivna kommunikationssvårigheter och hur yttrar sig i sådant fall eventuella skillnader? 3. Förekommer några specifika omvårdnadssituationer då patienter med kommunikationssvårigheter är mer utsatta ur ett etiskt perspektiv? METOD Den valda metoden är kvalitativ intervjustudie med innehållsanalys som analysmetod, nedan följer närmre beskrivning. Studien är utförd på en neurologisk avdelning i södra Sverige. Informanterna var legitimerade sjuksköterskor. Valet av plats var av bekvämlighet för författarna och efter förslag av handläggare för kliniskt projekt vid Malmö Högskola. Urval Kontakt togs med berörd enhetschef där information om studiens syfte och metod beskrevs och förfrågan om deltagande ställdes. Enhetschefen kontaktade därefter författarna via telefon och bokade ett möte där färdigställd projektplan presenterades och enhetschefen bekräftade intresse för deltagande. Därefter startade urvalsprocessen som enhetschefen skulle genomföra. Enhetschefen blev studiens gate keeper. Informanterna som deltog i denna studie blev utvalda med s k bekvämlighetsurval, vilket enligt Trost (2010) betyder att författarna använder sig av de informanter de tillhandahålles. I detta fall innebar det som ovan nämnts att berörd enhetschef erbjöd sig att vara gate keeper och skulle välja ut sex 11

informanter, tre vardera från två olika avdelningar av neurologisk karaktär som gate keepern ansåg vara lämpliga att delta i studien och som uppfyllde nedanstående inklusionskriterier. Gate keepern delegerade uppgiften att utse tre informanter från en av avdelningarna till avdelningens arbetsledare vilket utfördes. Resterande tre informanter utsågs av avdelningens administratör då gate keepern inte var tillgänglig. Intervjuerna skulle enligt överenskommelse bokas med datum och tid av gate keepern. Författarna tilldelades bestämda intervjutillfällen först när kontakt med avdelningens administratör togs eftersom gate keepern inte varit nåbar via mail eller telefon. Inklusionskriterierna innefattade att informanterna skulle vara legitimerade sjuksköterskor och arbeta på berörd enhet sedan minst sex månader tillbaka. Därmed exkluderades nyanställda sjuksköterskor p g a risken att de inte hade fått tillräckligt med erfarenhet gällande omvårdnad av patienter med kommunikationssvårigheter för att reflektera i tillräcklig utsträckning över eventuell påverkan och skillnader i omvårdnadskvalitén för strokepatienter. De sex slutgiltiga informanterna bestod av en man och fem kvinnor, informanterna hade jobbat på avdelningarna mellan ett till tio år, merparten hade jobbat i ett år sammanlagt sedan examen. Datainsamling Innan datainsamlingen påbörjades fick samtliga informanter ta del av ett informationsbrev (bilaga 1). I brevet stod information om studien och dess syfte, informantens rättigheter och nedanstående etiska överväganden. Till informationsbrevet bifogades ett formulär angående informerat samtycke (bilaga 2) i enlighet med Helsingforsdeklarationen (2008); informanterna skrev på formuläret vid intervjutillfället. Insamling av data gjordes med hjälp av strukturerade kvalitativa intervjuer, vilket enligt Trost (2010) innebär att intervjun handlar om ett visst område i detta fall omvårdnad av strokepatienter med kommunikationssvårigheter och att frågorna som ställdes var öppna frågor utan svarsalternativ. Polit & Beck (2006) beskriver öppna frågor som frågor utan i förväg utarbetade svarsalternativ. En intervjuguide (bilaga 3) med ett antal öppna frågeområden utifrån studiens syfte och frågeställning användes inför och under intervjuerna, eventuella följdfrågor som ansågs vara relevanta ställdes under intervjuerna. I denna studie önskades rena och oberoende svar från informanterna, någon i förväg bestämd definition av omvårdnadskvalité meddelades inte informanterna. De fick därför inledande själva definiera omvårdnadskvalité som en del av intervjun. Frågorna utgick sedan från informantens individuella definition och uppfattning av omvårdnadskvalité, vilket Författarna hade i åtanke när intervjuguiden utformades. Begreppet rena svar syftar alltså på att informanterna inte i förväg gavs någon definition av omvårdnadskvalité och att intervjuerna grundades på informanternas individuella uppfattning av omvårdnadskvalité. Intervjuerna genomfördes mellan den 10 och den 19 november 2010. De tre första intervjuerna utfördes den 10 november, resterande intervjuer utfördes mellan den 12-19 november. 30 minuter var avsatta för varje intervju och intervjuerna varade mellan 12 och 24 minuter. Innan varje intervjustart gick intervjuaren igenom informationsbrevet innehållande studiens syfte, förtydligande av 12

konfidentialitetsbegreppet och att informanterna kunde avbryta när de ville utan att uppge anledning. Formuläret om informerat samtycke skrevs sedan på. Informanten gavs tillfälle att ställa frågor och inspelningsutrustningen presenterades. Vid intervjuerna deltog båda författarna varav en i förväg hade utsetts till huvudintervjuare för samtliga intervjuer. Den andra hade en aktiv lyssnande roll och blev därmed bisittare. Bisittaren ställde vid behov följdfrågor. Några följdfrågor som ställdes vid den första intervjun ansågs vara relevanta att ha med i samtliga intervjuer, dessa frågor ställdes av bisittaren i slutet av varje intervju. Intervjuerna hölls i ett samtalsrum på vardera avdelning och en intervju ägde rum i arbetsledarens rum på avdelningen. Intervjuare, bisittare och informant placerades i en triangel med avstånd så att informanten kände sig bekväm. Ljudupptagning under intervjuerna skedde med hjälp av mikrofon och ljudinspelare på bärbar dator där programmet hade kontrollerats innan den första intervjun. Ljudupptagningen kontrollerades av bisittaren för att undvika och tidigt identifiera eventuellt tekniskt haveri. Efter de tre första intervjuerna påbörjades transkriberingen, författarna transkriberade sammanlagt vardera tre intervjuer. Transkriberingen skedde individuellt i våra hem där det fanns tillgång till bra ljuduppspelning och en lugn och ostörd miljö, på så vis upprätthölls konfidentialiteten. När det transkriberade materialet var färdigställt kontrollerade författarna varandras material genom att läsa det skriftliga materialet samtidigt som intervjuerna spelades upp och eventuella justeringar gjordes. Det utskrivna materialet omfattade 27 sidor, enkelt radavstånd 12 punkter. Dataanalys Innehållsanalys valdes som analysmetod i denna studie då metoden av författarna ansågs vara mest lämpad för det valda syftet och den angivna tidsramen som studien innefattade. Kvalitativ innehållsanalys är användbar för granskning och tolkning av olika typer av texter, i detta fall transkriberade intervjuer. Den metodologiska ansatsen för kvalitativ innehållsanalys kan vara deduktiv eller induktiv. En induktiv ansats innebär en förutsättningslös analys av den transkriberade texten som exempelvis kan vara baserad på människors berättelser om sina upplevelser (Graneheim & Lundman, 2008). Denna ansats valdes som den mest lämpade för studien. Vald analysprocess förespråkade inte en specifik metodologisk ansats därför beslutade författarna om denna själv. Analysering av materialet skedde utifrån Burnards 14-stegsanalys (1991). För att tillämpa denna analysmetod beskriver Burnard (1991) att förutsättningarna är att intervjuerna som genomförts bör vara semistrukturerade med öppna frågor, intervjuerna ska även ha spelats in och slutligen transkriberats, samtliga förutsättningar är uppfyllda i denna studie. En förenklad tabell av de 14 analysstegen (bilaga 4) utformades och användes som checklista för att försäkra författarna om att de olika stegen i analysen togs i beaktande, två utav stegen utfördes inte och några steg slogs samman till ett. Analysen av insamlad data genomfördes enligt följande: Efter varje utförd intervju skedde en kort muntlig reflektion angående intressanta fynd och tänkbara kategorier. Enligt Burnard (1991) bör dessa reflektioner även skrivas ner; detta utfördes inte då tiden mellan de tre 13

första intervjuerna inte tillät det. För en ökad trovärdighet bestämdes att reflektionen borde tillämpas på liknande sätt efter samtliga intervjuer. Det transkriberade materialet lästes individuellt, reflektion fördes sedan mellan författarna angående potentiella kategorier. Det transkriberade materialet lästes individuellt, meningsenheter noterades och ströks under med färgpenna. Enheterna jämfördes och diskuterades och skrevs sedan individuellt in i en tabell med meningsenhet, kondenserad meningsenhet och kod, i vissa fall noterades även förslag till kategori. Materialet jämfördes återigen och sammanställdes till en slutgiltig tabell innehållande meningsenhet, kondenserad meningsenhet och kod, därigenom kontrollerades även att allt material som var av värde täcktes in. Den slutgiltiga tabellen med meningsenhet, kondenserad enhet och kod skrevs ut och klipptes isär. Materialet sorterades efter ett antal öppna kategorier vilka färg- och symbolkodades, därefter sammanfördes snarlika kategorier till tre slutgiltiga. Nedan presenteras ett exempel på kategoriseringsprocessen från meningsenhet till kategori (tabell 1). Materialet fanns sparat på dator om ytterligare kopior skulle bli nödvändigt. De transkriberade intervjuerna fanns till hands om förtydligande angående sammanhang blev nödvändigt för författarna. Denna utförda process innefattar steg fyra, fem, åtta och nio enligt Burnard (1991). Materialet samlades ihop utifrån de slutgiltiga kategorierna och fästes ihop med gem. Fynden som identifierats sammanställdes skriftligt i examensarbetets resultatdel. Till en början skrev författarna resultatet gemensamt genom att gå igenom varje kategori och säkerställa att allt material täcktes in i resultatet. Därefter tilldelades författarna kategorier som skulle sammanställas individuellt. När sammanställningen var slutförd kontrollerade författarna varandras material för att se till att allt material var med i det skrivna resultatet. Resultatet sammanställdes i en skriftlig rapport enligt ovan. Citat som exemplifierar och länkar samman fynden i varje kategori valdes ut och presenteras i resultatet. Författarna var öppna till avstämning mot originaltranskriptionen och inspelningen om detta skulle anses nödvändigt. Det färdigställda materialet redovisas och diskuteras i examensarbetet i förhållande till litteraturen som beskrivs i bakgrunden. Tabell 1. Exempel kategoriseringsprocess. Meningsenheter alla gör på sitt sätt men det hade varit jättebra om man hade haft riktlinjer så man visste, en slags mall som man kunde titta på. Kondenserad meningsenhet Riktlinjer som personalen kunnat följa hade varit en lämplig åtgärd i förbättringsprocessen. Kod Underkategori Kategori Önskvärt med riktlinjer för förbättring. Riktlinjer. Förbättringsåtgärder. 14

Etiska övervägande Författarna övervägde tid och plats för intervjuerna med gate keepern för att visa hänsyn till informanterna genom att utföra intervjuerna på deras arbetsplats under betald arbetstid. Detta för att informanterna skulle känna trygghet i en bekant miljö och för att visa respekt för informanternas privatliv genom att bespara dem den tid intervjuerna tog att genomföra. Varje enskild informant som valde att delta i denna studie avgav ett skriftligt samtycke i enlighet med Helsingforsdeklarationen (2008). Samtyckena kommer att förstöras efter att slutgiltig rapport godkänts och publicerats. Informanterna gavs skriftlig och muntlig information om att de när som helst hade rätt att avbryta sin medverkan i studien utan att de behövde uppge på vilka grunder beslutet fattades. I den skriftliga informationen framgick det även att endast författarna och eventuellt den tilldelade handledaren hade tillgång till intervjumaterialet samt att studien utfördes i enlighet med konfidentialitetsprincipen, d v s att ingen läsare ska kunna koppla innehållet i den slutliga rapporten till någon enskild individ (Trost, 2010). Materialet kodades från start för att leva upp till denna princip. För att ytterligare säkerställa konfidentialitet skedde intervjuerna i ett rum där intervjun kunde ske ostört samt att förbipasserande eller personer i rummet intill inte kunde höra vad som sades i intervjurummet. De inspelade intervjuerna förvarades i en låst mapp på datorn, lösenord för att öppna dokumenten tilldelades endast författarna. När studien är slutförd och rapporten godkänd raderas materialet från datorn omgående. Tillstånd för genomförandet av denna studie inhämtades skriftligt hos handläggare för kliniska projekt vid Malmö Högskola samt hos berörd verksamhetschef som skriftligen gav godkännande 2010-10-06. Projektplan godkändes 2010-10-05 av tilldelad handledare. Etikprövningsansökan diarienummer HS60 10/804: 13 lämnades till Etikprövningsnämnden vid Malmö Högskola 2010-10-08 och godkändes 2010-10-15. RESULTAT Då rena svar ville uppnås med utgångspunkt från vad informanternas individuella uppfattning om vad omvårdnadskvalité var enligt dem själva var det en inledande fråga i intervjuerna. Det slutgiltiga resultatet utgår därför från informanternas individuella uppfattning om omvårdnadskvalitén och eventuell påverkan på den. Utifrån informanternas individuella uppfattning kunde följande huvudsakliga mönster urskiljas för god omvårdnadskvalité: Att tillgodose patientens behov och omvårdnadsbehov vilket innefattade elimination, nutrition, minska smärta och lidande, att ha tid att se problemen och följa upp dem. Att ha god kommunikation och att lyssna på patienten. Att visa respekt för patienter och för de patienter med annan kulturell bakgrund än sjuksköterskans egen. Att ha tid att finnas där för patienten, ha tålamod i patientsituationer och vara lyhörd. 15

Att använda sig av vetenskaplig kunskap och arbeta för ett gott samarbete i teamet och god kommunikation mellan yrkeskategorierna. Samtliga informanter uttryckte att de försökte ha dessa omvårdnadskvalitéer i åtanke i sitt dagliga arbete men även att de var mer eller mindre medvetna om kvalitéerna i olika situationer. Efter analys av materialet blev det slutgiltiga antalet kategorier tre stycken, vilka underkategorier som innefattades i dessa presenteras i nedanstående tabell. Informanterna beskrev hur verkligheten ser ut idag men även hur de önskade att det skulle sett ut, båda perspektiv presenteras under samtliga kategorier. Tabell 2. Resultatpresentation. Kategorier Omvårdnadspåverkan Etiska prioriteringar Förbättringsåtgärder Underkategorier Tid för kommunikation Samtalsproblematik Omvårdnadssituationer där etiska aspekter äventyras Etiska faktorer som konstaterats Utbildning Riktlinjer Hjälpmedel Omvårdnadspåverkan Merparten informanter ansåg att det fanns en påverkan på omvårdnadskvalitén för patienter med kommunikationssvårigheter. Hälften utav informanterna ansåg dock inte att det förekom någon skillnad i omvårdnadskvalitén för patientgruppen då de anpassade sitt jobb efter patienterna för att undvika en skillnad. Det jag tänker på är ju att ha mer tålamod och sen ge dem mer tid att svara på frågor, ge dem mer tid att få fram vad dem ska säga, tala långsammare och hålla sig till ett ämne. Intervjuperson E De informanter som upplevde en påverkan på omvårdnadskvalitén uttryckte att det berodde på att det var lättare att arbeta med patienter som kan uttrycka sig och ta in information. Patienter med kommunikationssvårigheter riskerade att bli nonchalerade och mindre prioriterade då delar av personalen upplevde mötet och situationen med patienten som svårhanterlig när patienten inte kunde svara på frågor. Patienterna får den omvårdnad personalen tror att de vill ha men det är inte säkert att det överrensstämmer med vad patienten verkligen vill ha Intervjuperson F Även uppföljning av åtgärder för dessa patienter och samordning runt dem var parametrar som påverkade omvårdnadskvalitén enligt informanterna. 16

Tid för kommunikation Tid och framförallt brist på tid var ett återkommande ämne i intervjuerna. Informanterna upplevde att om det funnits mer tid hade även patienterna med kommunikationssvårigheter fått fram sin vilja. I en lugn miljö med personal som inte är stressad och snabbt behöver ett svar hade patienterna kunnat uttrycka sig i sin egen takt då de framförallt behöver extra tid. Tiden är jätteviktig när du har kommunikationssvårigheter för många kan mycket mer än vad du tror också och då behöver de få den tiden på sig Intervjuperson D När personalen hade mycket att göra blev det nödvändigt med en snabb och effektiv kommunikation vilket var svårt att tillämpa för patienter med kommunikationssvårigheter. Det framkom även att patienterna kunde bli oroliga eller arga när personalen försökte utföra arbetet på ett tillfredsställande sätt men inte lyckades på grund av tidspressen trots goda intentioner. När stress förekom fanns risken att personalen försökte påskynda patienterna när de försökte uttrycka sig verbalt. Det hade förekommit att någon sjuksköterska lämnat en patient som använde sig utav talmaskin som hjälpmedel då det tog lång tid för patienten att skriva. Sjuksköterskan gick då iväg för att hinna med en annan arbetsuppgift innan hon gick tillbaka till patienten igen när denne skrivit klart. Detta upplevdes som felaktigt och att det inte kändes bra men ibland var det nödvändigt just p g a tidsbrist. Vidare yttrades att samtalen blev fel då sjuksköterskan ställde frågor med ett flertal svarsalternativ vilket gjorde att patienten inte kunde svara på frågan eller svarade fel, detta skedde just p g a stress då sjuksköterskan inte hade tid att noga överväga sina frågor. P g a beskrivna problem kände sig personalen tvungna att prioritera tiden och därmed även vilken information som var viktig eller nödvändig för patienten att ta del av. Alltså gavs inte information om patientens vård i samma utsträckning som till patienter utan kommunikationssvårigheter. Tidsbrist och eventuell stress berodde även på rådande arbetsfördelning under arbetspasset. När sjuksköterskan ansvarade för omvårdnaden gav det mer tid för samtal med patienterna och därmed en bättre bild av patientens mående jämfört med om sjuksköterskan hade medicinskt ansvar. När jag bara går som omvårdnad är det mycket lättare att ha tid att sitta och prata med patienterna och fråga hur det går med olika saker och därav också få en bättre bild av patienten och hur den mår, så då är det lätt att ha omvårdnadskvalitéerna i huvudet men sen när du sitter där och det är fem telefoner som ringer, en doktor som står och drar i dig och fem patienter som ringer på klockan då är det inte lika lätt, då tar man det mest akuta och sen så får det andra komma i efterhand. Intervjuperson D Ett antal informanter uttryckte även att tidsbristen var en faktor som påverkade omvårdnadskvalitén negativt. Det uttalades att kvalitén på vården inte blev sämre men den blev annorlunda och mer tidskrävande. Vidare uttrycktes att det var svårt 17

att ha omvårdnadskvalitéerna i åtanke när det var mycket att göra och därmed ont om tid. Då prioriterades det mest akuta, resterande fick komma i andrahand. Samtalsproblematik Samtliga informanter upplevde svårigheter vid samtal med patientgruppen. Svårigheterna blev påtagliga både för personal och för patienter. Informanterna nämnde även olika metoder som de tillämpade för att minska svårigheterna vid samtal. Personalen upplevde det svårt och jobbigt när patienten inte fick fram det denne ville förmedla eller när personalen inte förstod vad patienten ville. Svårigheter uppstod i samband med informationssamtal med patienten då personalen inte visste hur mycket patienten förstått utav den givna informationen vilket upplevdes som frustrerande för ett antal informanter. Vändningar var en omvårdnadssituation där det blev påtagligt att patienten inte förstod informationen personalen givit om vad som skulle ske. Jag kan tänka mig att det är obehagliga situationer de hamnar i bara för att vi inte har möjlighet att informera dem ordentligt om olika undersökningar eller saker som vi ska göra. Intervjuperson B Tonen i kontakten med patienter med kommunikationssvårigheter kunde upplevas som mer sträng och stunderna hos patienten kortades ner till följd av svårigheterna vid samtal. Ytterligare en svårighet som beskrevs var ovetskap angående om patienten verkligen menade det han/hon uttryckte, exempelvis kan patienter med afasi säga ja men i verkligheten mena nej eller tvärtom. Därmed kunde missförstånd uppstå, framförallt för patienter med global afasi. Detta försvårade även för personalen att kontrollera och följa upp om patienten förstått den givna informationen. Informanterna tolkade och beskrev svårigheterna vid samtal ur patientens perspektiv som att patienten inte kunde uttrycka om han/hon blivit sämre, upplevde smärta eller mådde dåligt och att patienterna kunde bli oroliga när han/hon inte förstod vad sjuksköterskan skulle göra. Patienten upplevdes av ett antal informanter som frustrerad och arg när personalen inte förstod vad patienten försökte säga. Samtalen med patienten med kommunikationssvårigheter beskrevs av ett antal informanter som att inte vara lika givande jämfört med samtal med patienter utan kommunikationsproblematik. Bakgrundsinformation om patienten och hur patienten kände och upplevde situationen de nu befann sig i blev bristande. Informanterna tillämpade ett antal metoder för att minska svårigheterna vid samtal. Ökad förståelse och kunskap för vilken typ av kommunikationssvårighet patienten hade och vad detta innebar gav bättre förutsättningar för ett väl genomfört samtal. Den kliniska blicken hos sjuksköterskan som kunde avläsa ansiktsuttryck och vitala parametrar blev än viktigare vid vård av patienter som inte kunde uttrycka sig verbalt. Flera informanter nämnde ett gott samarbete mellan kollegor som en viktig åtgärd. Samarbetet kunde tillämpas genom att alla samtalade och informerade patienten om samma sak och på samma sätt i så stor utsträckning som möjligt. Även samarbetet med andra yrkeskategorier såsom arbetsterapeuter och logopeder var av stor vikt. Metoder för sjuksköterskan att ha 18

i åtanke vid samtalen var att tala tydligt, långsamt, kort och koncist samt att hålla sig till ett samtalsämne. Det blir ju i praktiken svårare, men det är viktigt det där med att man förstår varför de har det och att man tar sig tid och att de i lugn och ro kan uttrycka sig i den mån de kan. Intervjuperson C Samtalen genomfördes lämpligen i en så lugn miljö som möjligt, gärna i en enkelsal utan stress och distraktionsmoment. Detta underlättade för patienten att uttrycka vad han/hon önskade vilket är viktigt att ge patienten möjlighet till. Samtal med patienten under besökstid försökte personalen undvika. Dels då samtalet tog längre tid p g a distraherade patienter men också för att upprätthålla sekretess. Efter varje samtal var det lämpligt att följa upp hur mycket patienten förstått utav samtalet. Etiska prioriteringar Flertalet informanter upplevde att det fanns omvårdnadssituationer där etiska aspekter äventyrades. De etiska aspekter som av informanterna ansågs påverkas i omvårdnadsarbetet var samtycke, självbestämmande, kontroll över sin egen kropp, egen vilja och integritet. Överlag ansågs det vara ett etiskt problem att patienten inte förstod vad som hände då patienten p g a kommunikationssvårigheter inte kunde ta emot och tolka information som sjuksköterskan gav i samband med undersökningar, blodprovstagning och katetersättning inte minst, patienten kunde inte heller uttrycka sin vilja. Angående katetersättningen diskuterades att katetern i vissa fall måste sättas för patientens bästa trots obehag relaterat till informationsproblematiken. "Om du inte kan förklara eller patienten inte förstår blir katetersättningen ett ganska traumatiskt ingrepp, det kan ju kännas som ett övergrepp för de här patienterna då de inte har någon uppfattning om vad du ska göra." Intervjuperson A Ytterligare en omvårdnadssituation som nämndes av flera informanter var hjälp med personlig hygien, framförallt nedre toalett ansågs integritetskränkande för patienten som p g a kommunikationssvårigheter ej kunde ge samtycke eller ge uttryck för sitt självbestämmande. I dessa situationer var det av stor vikt att ta god tid på sig och i största möjliga mån informera patienten. Förbättringsåtgärder Samtliga informanter blev tillfrågade om hur de själva tyckte att omvårdnadskvalitén hade kunnat förbättras för patienter med kommunikationssvårigheter. De olika förslagen presenteras nedan i givna underkategorier. Även om inte alla ansåg att det förekom påverkan på omvårdnadskvalitén upplevde dock alla att mer tid för arbetet hade varit nödvändigt. Utbildning Informanterna tillfrågades vad som hade kunnat förbättras för att påverkan och skillnad i omvårdnadskvalitén för patienter med kommunikationssvårigheter skulle minskas. Flertalet av informanterna uttryckte att det skulle vara önskvärt med mer utbildning just om kommunikationssvårigheter. Majoriteten av 19

informanterna hade vid anställning på avdelningen medverkat i en introduktionsutbildning. Denna utbildning berörde talsvårigheter genom en kort föreläsning som hölls av tallogopederna som var kopplade till kliniken. Denna upplevdes av de flesta informanter som otillräcklig för arbetet med strokepatienter med kommunikationssvårigheter, och de önskade mer utbildningstillfällen i ämnet. Informanterna önskade förutom mer utbildning, även att logopederna kunde ge mer instruktioner även på individuell nivå för sjuksköterskorna om den specifika patienten. Logopeder kan kanske hjälpa oss ännu mer än vad de gör idag kanske göra ännu tydligare bedömningar och instruera oss på ett bättre sätt och ge mer instruktioner på en individuell nivå. Intervjuperson B Andra förbättrande åtgärder som önskades var lättillgänglig information om de olika kommunikationssvårigheterna och vad sjuksköterskan borde ha i åtanke för just den specifika patientens diagnos och symtom avseende kommunikationen, lämpligen olika handlingsplaner samlade i en lättillgänglig pärm på avdelningen. Riktlinjer Vid frågan angående om det fanns några generella riktlinjer att använda sig av vid arbetet med patienter med kommunikationssvårigheter på avdelningarna var samtliga informanter osäkra på om några riktlinjer fanns. Några informanter nämnde vid eftertanke att de hade standardvårdplaner och PM som de försökte använda där det bland annat ingick att patienterna skulle få träffa logopederna så fort som möjligt. När informanterna var i behov av hjälp p g a brist på kunskap tillfrågades kollegerna om hjälp istället för att använda sig av riktlinjer. Ingen utav informanterna uttryckte att de använde sig av några riktlinjer, några av informanterna trodde dock att det fanns. Till följd av att riktlinjer inte var något etablerat hjälpmedel för personalen önskade ett antal informanter att det skulle finnas riktlinjer och tydliga regler att följa vid vård av patienter med olika typer av afasi. Flera informanter uttryckte att med tydligare riktlinjer hade personalen jobbat mer enhetligt och anpassat sig till patienten och inte tvärtom. Lite små regler man bör tänka på t.ex. vilken sorts afasi är det och att det verkligen är tydligt och vad du ska tänka på med den här och den sortens afasi, eller om det är apraxi, eftersom det är helt olika strategier för det och så småningom lär man sig kanske. Intervjuperson F Hjälpmedel För att identifiera patientens behov av samtalsträning och kommunikationshjälpmedel tog personalen tidigt kontakt med logopederna som identifierade patientens behov och bistod med eventuella hjälpmedel. Flertalet informanter nämnde olika kommunikationshjälpmedel som användes, däribland pektavlor med bokstäver eller bilder och talmaskiner. Det rådde 20

individuella uppfattningar angående vilka hjälpmedel som fanns och i vilken utsträckning dessa användes. Det uttrycktes att personalen aktivt kunde gå in och öva upp skrift och tal med vissa patienter, det framgick dock inte hur denna övning såg ut. Flertalet informanter menade dock att patienterna tränade talet tillsammans med logopederna. Informanterna uttryckte att anhöriga kunde vara hjälpsamma vid samtal med patienterna då de känner patienterna bättre och kan hjälpa personalen att få klarhet i det de vill få reda på om patienten. Utöver hjälpmedlen de fick av logopederna och hjälp av anhöriga kan personalen prova att använda kroppsspråket, skriva, teckna och rita. Det uttrycktes delade meningar angående om hur väl hjälpmedlen användes, majoriteten ansåg dock att befintliga hjälpmedel inte användes tillräckligt mycket vilket hade varit önskvärt. Det finns jättemycket hjälpmedel men tyvärr är vi nog inte så jätteduktiga på att använda dem. Intervjuperson D DISKUSSION Diskussionen delas in i två delar, en metoddiskussion där den valda metoden diskuteras och en resultatdiskussion där resultatet diskuteras med anknytning till litteraturen. Metoddiskussion Hur studien utfördes har tidigare beskrivits i metoddelen, här diskuteras processen med anknytning till litteraturen. Metod Innehållsanalys används för att hantera stora mängder data i form av text som uppkommit från bandade och transkriberade intervjuer. Den kvalitativa innehållsanalysen fokuserar alltså på tolkning av texter och används mycket inom bl a vårdvetenskap (Graneheim & Lundman, 2008). Utifrån ovanstående beskrivning av innehållsanalys ansågs metoden lämplig för studien, just för att de inspelade och transkriberade intervjuerna gav ett stort textmaterial som då skulle bli hanterbart i analysprocessen. Ytterligare anledning till att innehållsanalys valdes som metod var att det fanns tillgängliga och lättförståeliga beskrivningar av denna metod i litteraturen. Fenomenologi diskuterades och övervägdes till en början, eftersom även denna metod ansågs passande för studien då den är lämplig vid forskning av människors levda erfarenheter och förståelse av sin vardagsverklighet (Rosberg, 2008). Metoden uppfattades av författarna som något svårare att tillämpa jämfört med innehållsanalys. På grund av detta ansågs innehållsanalys mer lämpad med den angivna tidsramen i åtanke då denna metod tycktes vara något enklare för författarna som saknade tidigare erfarenhet inom forskning. Tolkning av materialet vid användning av innehållsanalys kan även ske på olika nivåer (Granheim & Lundman, 2008) vilket kändes tryggt för författarna 21