Kardiovaskulär prevention viktigt och nytt ur Läkemedelsverkets riktlinjer: riskskattning och hypertoni

Kardiovaskulär prevention viktigt och nytt ur Läkemedelsverkets riktlinjer: riskskattning och hypertoni Thomas Kahan, professor, överläkare, FESC, FASH Kardiovaskulära riskmottagningen, Hjärtkliniken Danderyds sjukhus AB, Stockholm Hypertension Excellence Center of the European Society of Hypertension

Fokus på läkemedelsbehandling Pappersversion oktober 2014 Elektronisk version juni 2014 Behandlingsrekommendationer Bakgrundsdokumentation Information från Läkmedelsverket 2014;25(5):20-33; http://www.lakemedelsverket.se/aterosklerotisk_hjart-karlsjukdom.

Behandlingens mål är att minska risken för framtida hjärt-kärlsjukdom Opportunistisk screening rekommenderas Prevention är effektiv!

The proportional contributions of specific treatments and risk factor changes to the decrease in CHD mortality CHD mortality in Sweden between 1986 and 2002. The bars show the observed deaths in each age group, with diamonds being the best-model estimate, and vertical lines the extreme minimum and maximum estimates in the sensitivity analysis. Björck L et al. Eur Heart J 2009;30:1046-56

Riskalgoritmer skattar risk för framtida komplikationer bättre än enskilda riskfaktorer En global kardiovaskulär riskbedömning avgör vilken behandling som ska erbjudas

Man kan schematiskt riskstratifiera i fyra kategorier Mycket hög risk Dokumenterad tidigare kardiovaskulär sjukdom (sekundär prevention) Beräknad 10 års risk för kardiovaskulär död enligt SCORE 10 % Kronisk njursjukdom med GFR < 30 ml/min/1,73 m 2 kroppsyta. Hög risk Markant förhöjning av enskilda riskfaktorer, till exempel totalkolesterol >8 mmoll, SBP>180 mm Hg och/eller DBP 110 mm Hg eller rökare med >20 paketår (antal paket à 20 cigaretter per dag x antal år) före eller under behandling Beräknad 10 års risk för kardiovaskulär död enligt SCORE 5-9 % Kronisk njursjukdom med GFR 30-59 ml/min/1,73 m 2 kroppsyta. Måttlig risk Beräknad 10 års risk för kardiovaskulär död enligt SCORE 1-4 % Låg risk Beräknad 10 års risk för kardiovaskulär död enligt SCORE <1 % SCORE finns även digitalt: www.hearscore.org För diabetespatienter, använd riskskattning enligt NDR: www.ndr.nu/risk Information från Läkemedelsverket 2014;25(5):20-33 T Kahan 2015

Europeiska riktlinjer för riskstratifiering av fatal CV sjukdom i Sverige

ESC/EAS Guidelines: The Additive Value of HDL ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011;32:1769-818 T Kahan 2011

Skenbar exakthet Hur hantera personer >65 år? Underskattar risken för yngre Överskattar risken för äldre Marginell förbättring med ytterligare riskmarkörer Riskalgoritmer är endast ett strukturerat stöd Hög risk: erbjud intensiv riskfaktorintervention och oftast läkemedel Mycket hög risk: indikation för läkemedel alltid aktuell Manifest hjärt-kärlsjukdom ska handläggas enligt riktlinjer som finns för sådana tillstånd T Kahan 2015

Diabetes har en upp till fördubblad mortalitetsrisk, främst i hjärt-kärlsjukdom Tidigare rekommendationer överskatta risken vid diabetes i Sverige idag NDR har konstruerat egna modeller för riskskattning vid diabetes (www.ndr.nu/risk) Dessa modeller bör användas vid diabetes i Sverige

Diabetes och framtida risk för hjärt-kärlsjukdom Risken för hjärtinfarkt och stroke tilltar med längre diabetesduration, högre debutålder och långsiktigt bristande glukoskontroll Rökning, kolesterol och blodtryck är additiva till diabetesrisken i sig Njurskada (MAU och/eller sänkt GFR) är viktigaste riskmarkören Vid debut av T1D är risken inte diabetesrelaterad utan beror på andra riskfaktorer; risken är påtagligt ökad först efter lång tid T Kahan 2015

Riskskattning vid diabetes enligt NDR www.ndr.nu/risk Finns för T1D: 30 65 års ålder; T2D: 30-75 års ålder NDR anger risk för fatal/icke-fatal koronarsjukdom och stroke över 5 år Ca 3 5 gånger flera hjärt-kärlhändelser än dödsfall Extrapolera till t ex 65 års ålder hos yngre för att inte underskatta livstidsrisk SCORE (10 år) NDR (5 år) Mycket hög risk > 10 % >20 % Hög risk 5 9 % 8 20 % Måttlig risk 1 4 % 2 7 % Information från Läkemedelsverket 2014;25(5):20-33 T Kahan 2015

Hypertoni är vanligt, omkring en fjärdedel av den vuxna svenska befolkningen Hypertoni är farligt Risken är direkt relaterad till blodtrycksnivån

Death Rates in Ischemic Heart Disease and Stroke in Relation to Blood Pressure Data from a meta-analys based on 61 observational studies, 958 000 subjects, and 12,7 million person years. Lewington et al Lancet 2002;360:1903-10

Blodtrycksmätning bör erbjudas frikostigt i hälsooch sjukvården (opportunistisk screening) Blodtrycksmätning i hemmet och ambulatorisk blodtrycksmätning bör utnyttjas oftare

Adjusted 5-year Risk of Cardiovascular Death for CBP and ABP: the Dublin Outcome Study 646 deaths in 5592 untreated hypertensive patients from 1980 to 2002 A 10 mm Hg increase in night systolic ABP causes a 20% increase in CV death risk. Dolan et al. Hypertension 2005;46:156-161

Office BP and BP Self Measurements at the Office and at Home Office BP Home BP: +8±14/9±3 mm Hg Self Measured Office OBP Home BP: +7±13/4±3 mm Hg Al-Kharkhi et al. Blood Press Monitor 2014 (in press) Home BP (HBP measured during 7 days), office BP (OBP) and self measured office BP (SMOBP) as a mean of the 2 last of 3 measurements with an OMRON i-c10 in 162 hypertensive patients in primary care.

Kahan & Bengtsson Boström. Hypertoni, bakgrundsinformation. Läkemedelsverket 2014;25:56-64. T Kahan 2014

Behandlingens mål är att minska risken för framtida hjärt-kärlsjukdom En global kardiovaskulär riskbedömning avgör vilken behandling som ska erbjudas

Risk för död i hjärt-kärlsjukdom i relation till blodtryck, riskfaktorer, asymtomatisk organpåverkan och annan sjukdom Blodtryck (mm Hg) Högt normalt Mild (grad 1) hypertoni Måttlig (grad 2) hypertoni Svår (grad 3) Andra riskmarkörer, organpåverkan Systoliskt 130 139 Systoliskt 140 159 Systoliskt 160 179 Systoliskt >180 eller sjukdomar eller diastoliskt 85 89 eller diastoliskt 90 99 eller diastoliskt 110 109 eller diastoliskt >110 Inga andra riskmarkörer Låg risk Moderat risk Hög risk 1 2 riskmarkörer Låg risk Moderat risk Moderat till hög risk Hög risk >3 riskmarkörer Låg till moderat risk Moderat till hög risk Hög risk Hög risk Organpåverkan, CKD 3 eller diabetes Moderat till hög risk Hög risk Hög risk Hög till mycket hög risk Manifest hjärt-kärlsjukdom, CKD 4-5 eller diabetes med organpåverkan/riskfaktorer Mycket hög risk Mycket hög risk Mycket hög risk Mycket hög risk Låg, moderat, hög och mycket hög risk motsvarar <1, 1-4, 5-9 och >10 procent risk för död i hjärt-kärlsjukdom inom 10 år. ESH/ESC Guidelines. Eur Heart J 2013;34:2159-2219

Metro 23-9-2014 Kvinnor och män har lika stor behandlingsvinst och bör erhålla lika antihypertensiv behandling och till samma målvärden Kvinnor med behandlad hypertoni har högre blodtryck än män når mer sällan målvärden Kvinnor erhåller andra läkemedelsklasser än män; detta förklaras inte av samsjuklighet och kvinnor med diabetes erhåller mer sällan ACEI/ARB Ljungman et al. J Womens Health 2009;18:1049-62; J Am Soc Hypertens 2014;882-90; J Hum Hypertens 2014 Nov 6. [Epub ahead of print.] SvD 23-9-2014

Behandlingsstrategi vid hypertoni Blodtryck (mm Hg) Högt normalt Mild (grad 1) Måttlig (grad 2) Svår (grad 3) Andra riskfaktorer, organ- Systoliskt 130 139 Systoliskt 140 159 Systoliskt 160 179 Systoliskt >180 påverkan eller sjukdomar eller diastoliskt 85 89 eller diastoliskt 90 99 eller diastoliskt 100 109 eller diastoliskt >110 Inga andra riskfaktorer Ingen behandling 3-6 månader; överväg läkemedel om ej <140/90 mm Hg nås 3-6 veckor; lägg till läkemedel om ej <140/90 mm Hg nås Sätt snarast in 2 läkemedel 1 2 riskfaktorer Inga läkemedel 3-6 veckor; sedan läkemedel om ej <140/90 mm Hg nås 3-6 veckor; lägg till läkemedel om ej <140/90 mm Hg nås Sätt snarast in 2 läkemedel >3 riskfaktorer Inga läkemedel 3-6 veckor; sedan läkemedel om ej <140/90 mm Hg nås Sätt in 2 läkemedel Sätt snarast in 2 läkemedel Organpåverkan, CKD 3 eller diabetes Inga läkemedel Sätt in läkemedel Sätt in 2 läkemedel Sätt snarast in 2 läkemedel Manifest hjärt-kärlsjukdom, CKD 4-5 eller diabetes med mikroalbuminuri Inga läkemedel Sätt in läkemedel Sätt in 2 läkemedel Sätt snarast in 2 läkemedel Risk för död i hjärt-kärlsjukdom inom 10 år Låg risk <1% Måttlig risk 1-4% Hög risk 5 9% Mycket hög risk >10% Läkmedelsverket 2014 och ESH/ESC Guidelines. Eur Heart J 2013;34:2159-2219 T Kahan 2014

Antihypertensiv behandling är väl dokumenterad och kostnadseffektiv Blodtryckssänkning är en god markör för behandlingsvinst För de flesta med hypertoni är mål <140 90 mm Hg

Reduction in CHD Events and Stroke in Relation to Reduction in BP According to Dose and Combination of Drugs, Pretreatment SBP and Age Meta analysis, 147 studies including 464 000 people. *Blood pressure reductions are more uncertain and hence also reductions in disease incidence Law et al BMJ 2009;338:1245-52

Safety and Efficacy of Low SBP in Diabetes: ONTARGET Proportion of outcome events by achieved SBP. A total of 25,584 patients (9,603 diabetic), >55 years, at high CV risk were randomized to ramipril, telmisartan, or both and observed for 4.6 years. Primary composite outcome was CV death, nonfatal myocardial infarction or stroke, or hospitalized heart failure. BP reductions were accompanied by reduced risk for the primary outcome only with baseline systolic BP levels 143 155 mm Hg; except for stroke, there was no benefit in fatal or nonfatal CV outcomes by reducing systolic BP below 130 mm Hg. Redon J et al. JACC 2012;59:74-83 T Kahan 2012

Lowering BP and Risk: INVEST Post hoc analysis, 22,576 pts with hypertension and CAD, aged >55 ys randomized to verapamil or atenolol based (plus trandolapril) therapy, PROBE design, mean follow up 2.7 ys 52% female, mean age 66 ys, mean BP 160/94 mm Hg follow up 8.4 ys, BP 150/86 mm Hg, 28% diabetes Incidence of the primary outcome (first occurrence of all-cause death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke) by systolic blood pressure and diastolic blood pressure strata. Nadir 119/84 mm Hg. Messerli FH et al. Ann Intern Med 2006;144:884 93 T Kahan 2012

Proposed Target Blood Pressure in CHD Patients Proportion of outcome events by achieved SBP. A total of 25,584 patients (9,603 diabetic), >55 years, at high CV risk were randomized to ramipril, telmisartan, or both and observed CHD and for 4.6 other years. Primary atherosclerotic composite outcome disease was CV death, nonfatal myocardial infarction or stroke, or hospitalized heart failure. BP reductions were accompanied by reduced risk for the primary outcome only with baseline Chronic systolic BP kidney levels 143 155 disease mm Hg; except for stroke, there was no benefit in fatal or nonfatal CV outcomes by reducing systolic BP below 130 mm Hg. Redon J et al. JACC 2012;59:74-83 Target BP <140/90 mm Hg is well documented in uncomplicated hypertension Lower target BP (130-135/80-85 mm Hg) suggested (but evidence is weaker) in Diabetes Hypertensive heart disease Aim for <130/80 mm Hg in CKD with macroalbuminuria T Kahan 2014

Dokumentation stödjer behandling till åtminstone 85 års ålder Hos äldre är biverkningar, samsjuklighet och relativa kontraindikationer vanligt Att avbryta behandling hos äldre utan särskilda skäl är dock olämpligt

Blood Pressure reduction and Outcome in the Elderly All stroke 30%, P=0.055 Total mortality 21%, P=0.019 Heart failure 64% P<0.0001 Fatal stroke 39% P=0.046 HYVET: n=3845, 60% women, 84 ys, 173/91 mm Hg, 12% with CV disease. Target 150/80 mm Hg, achieved 144/78 mm Hg. Beckett NS et al. N Engl J Med 2008;358:1887-98 T Kahan 2014

Läkemedel vid hypertoni ACE-hämmare Angiotensinreceptorblockerare (ARB) Tiazidlika diuretika Kalciumantagonister Beta-receptorblockerare Individualisera preparatval Ta hänsyn till samsjuklighet ASA Alfa-receptorblockerare Mineralkortikoidreceptorantagonister Statiner Centralt verkande och övriga

Successful BP Control on Monotherapy: ACEI vs ARB Följ kreatinin och K när behandling med ACEI/ARB startas Acceptera ca 30% kreatninstegring inom 1 mån Tätare kontroller och försiktigare dosering om egfr <60 Matchar DB et al. Ann Intern Med 2008;148:16-29 T Kahan 2014

Proposed use of Beta-Blockers for Hypertension Post Myocardial Infarction Uncmplicated Hypertension Uncontrolled Hypertension Arrhythmias Hypertension Heart failure Angina Pectoris 0% 100% Bangalore et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:563-72 T Kahan 2014

veckor månader beroende på risk Mål <140/90 mm Hg Med riskfaktorer Låg-moderat risk 130 139/80 89 mm Hg 140 179/90 109 mm Hg ACE-hämmare/ARB eller kalciumantagonist eller diuretika Hög-mycket hög risk Starta med 2 klasser om >160/100 mm Hg >180 110 mm Hg Vid särskilda indikationer eller tillägg: betareceptorblockerare ACE-hämmare/ARB och kalciumantagonist eller diuretika ACE-hämmare/ARB och kalciumantagonist och diuretika Tilläggsterapi: Spironolakton eller alfareceptorblockerare Fördjupad utredning Överväg remiss till hypertonispecialist

Hypertoni, uppföljning Alla klasser sänker vid normaldosering blodtrycket med ca 10/5 mm Hg (placebojusterat) Uppföljning av påbörjad läkemedelsbehandling görs (i allmänhet av läkare) efter ett par månader Dessförinnan bör blodtryckskontroll, dostitrering, samt uppföljning av livsstilsåtgärder och biverkningar göras efter 2-4 veckor När blodtryck och riskfaktorer är under god kontroll rekommenderas 1-2 kontroller per år; aktiv uppföljning! Följ upp mikroalbuminuri (veckor-månader) och vänsterkammarhypertrofi (år; EKG ofta lämpligt) som ger viktig prognostisk information T Kahan 2014