Artrosskola på Gottsunda vårdcentral. Pilotprojekt då drömflödet för Höft-knäkedjan tillämpas

Artrosskola på Gottsunda vårdcentral. Pilotprojekt då drömflödet för Höft-knäkedjan tillämpas Projektarbete inom ramen för ST i allmänmedicin Oktober 2011 Författare: Anna-Karin Lindblom, ST-läkare i allmänmedicin, Gottsunda vårdcentral, aklindblom@hotmail.com alt anna.karin.lindblom@lul.se

Handledare: Mats Gullikson, distriktsläkare, Kungsgärdets vårdcentral, med dr Sammanfattning Detta är en longitudinell studie där studiedeltagarna har fått skatta sin hälsa och sina upplevda hälsoproblem före och efter en intervention. Syftet med studien var att studera ett drömflöde av patienter på vårdcentralen med misstänkt artros samt utvärdera hälsoeffekten av deltagande i artrosskola. Interventionen har bestått av kontakt med sjukgymnast, deltagande i artrosskola samt individuellt utformat träningsprogram. Denna intervention motsvarar rekommendationerna för hur grundläggande behandling av artros ska bedrivas enligt de nya preliminära riktlinjerna från Socialstyrelsen. Flera landsting i Sverige har redan infört denna modell men i Uppsala läns landsting finns det ännu inga gemensamma riktlinjer eller vårdprogram kring detta. Det har varit upp till varje behandlare att själv avgöra om patienten ska ha kontakt med sjukgymnast och därmed har många inte fått tillgång till denna intervention. Studien har bestått av 40 deltagare som har fått skatta sin upplevda hälsa samt sina besvär med hjälp av EQ-5D före och sex månader efter interventionen. Resultaten visar signifikant förbättring av livskvalitetsindex samt minskad smärta. Störst vinst av interventionen har kvinnor samt patienter med besvär från knäled. Resultaten åskådliggör nyttan av intervention i form av artrosskola och individuellt träningsprogram och styrker att detta bör erbjudas alla patienter som söker i primärvården med besvär från knä eller höft. 2

Innehåll SAMMANFATTNING... 2 1 BAKGRUND... 4 1:1 PROJEKTET BÄTTRE FLYT II... 4 1:2 ARTROS... 4 1:3 BEHANDLING AV ARTROS... 5 2 SYFTE... 6 2:1 SYFTE MED BÄTTRE FLYT-PROJEKTET... 6 2:2 SYFTE MED PROJEKTARBETET... 7 3 FRÅGESTÄLLNING... 7 4 METODBESKRIVNING... 8 4:1 PATIENTUNDERLAG... 8 4:2 DRÖMFLÖDET... 9 4:3 STUDIEUPPLÄGG... 9 4:4 BESKRIVNING AV EQ-5D... 10 4:5 QALY... 10 4:6 DATABEREDNING... 11 4:7 ETISKA ÖVERVÄGANDE... 11 5 RESULTAT... 11 5:1 LIVSKVALITETSINDEX TOTALT... 12 5:2 SKATTADE BESVÄR UPPDELAT PÅ RESPEKTIVE DIMENSION... 13 5:3 ÖVRIGA INTERVENTIONER... 15 6 DISKUSSION... 16 7 KONKLUSION... 18 TACK... 18 REFERENSER... 19 BILAGOR... 21 BILAGA 1: DRÖMFLÖDET... 21 BILAGA 2: FÖLJEBREV... 22 BILAGA 3: EQ-5D-FORMULÄR SID 1... 23 3

1 Bakgrund 1:1 Projektet Bättre flyt II Sedan september 2009 har en arbetsgrupp bestående av representanter från Primärvården, Akademiska sjukhuset samt Lasarettet i Enköping arbetat i projektet Bättre flyt II, som är ett förbättringsprojekt initierat av Sveriges kommuner och landsting (SKL). Sammanlagt har ett 15-tal grupper från hela landet arbetat med förbättringsprojekt inom sina egna verksamheter, främst opererande verksamheter [1, 2]. Projektet i Uppsala läns landsting har varit unikt på det sättet att det har bedrivits som ett förvaltningsövergripande arbete med avsikt att kartlägga och förbättra omhändertagandet av patienter med misstänkt artros i höft- eller knäled samt underlätta patientens väg genom hela vårdkedjan. Resultatet av det drygt årslånga arbetet är att Bättre flyt-gruppen (BF-gruppen) har tagit fram ett drömflöde för hur patienter med värk i knä eller höft ska slussas genom vårdapparaten, såväl inom primärvården som vid senare eventuell kontakt med ortoped. BF-gruppen har skickat sjukgymnaster på utbildning i konceptet artrosskola [3, 4], vilket är en av tyngdpunkterna i det nya drömflödet (se bilaga 1). Vidare har BF-gruppen startat informationsträffar för de patienter som är remitterade från primärvården till ortopeden och väntar på en protesoperation. Tanken är att dessa insatser ska förbereda patienterna inför ingreppet och betona vikten av träning både före och efter operation. BF-gruppen har också gjort mätningar från början för att göra jämförelser före och efter projektets igångsättande. Andra viktiga resultat som BF-gruppen har uppnått är att fler patienter är optimalt förberedda inför operation, det finns en gemensam informationsbroschyr för hela länet och numera sker alla återbesök efter operation till sjukgymnast som direkt kan kontrollera funktion i leden. 1:2 Artros Artros är den vanligaste sjukdomen i lederna och orsakas av att broskmatrix bryts ned och succesivt ger alltmer skadade ledytor. I internationella studier samt enligt Världshälsoorganisationen (WHO) ser man att artros är en av de tio sjukdomar som orsakar den största globala sjukdomsbördan [5, 6,]. Denna rankning baseras på symtom samt 4

röntgenförändringar vilket innebär att förekomsten är än mer vanlig om man även inkluderar dem med enbart symtom. Globalt är cirka 10 procent av männen och 20 procent av kvinnorna över 60 år drabbade av artros i någon led. Med en alltmer åldrad befolkning och ökande livslängd kan man anta att förekomsten av artros i befolkningen kommer att öka ytterligare under de närmaste decennierna och därmed även kraven på ett effektivt omhändertagande av dessa patienter [7]. Symtomen är oftast smärta, stelhet efter inaktivitet, instabilitet och nedsatt funktion i leden. Det har visat sig att relationen mellan röntgenologiska förändringar och symtom är dålig och i de nya preliminära nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar fastslår man att artros ska diagnostiseras med hjälp av symtom och klinisk undersökning för att undvika att behandling fördröjs [8, 9, 10, 11]. Röntgen bör ske i de fall då diagnosen är oklar efter en samlad bedömning av anamnes, symtom och kliniska fynd [8]. 1:3 Behandling av artros Den grundläggande behandlingen som ska erbjudas alla patienter i ett tidigt skede av sjukdomen är information om artros, information om betydelsen av en aktiv livsstil, råd om viktreduktion för dem som är överviktiga samt råd om träning. Allt detta ingår i konceptet artrosskola och i de nya riktlinjerna från Socialstyrelsen rekommenderar man att patienten erbjuds deltagande i artrosskola i de fall sådan verksamhet bedrivs. I vissa fall kan patienterna behöva farmakologisk behandling, vilket i första hand är fulldos paracetamol. Remiss till ortopedisk klinik för bedömning av operation ska ske förs efter att icke-kirurgisk behandling har provats utan tillfredsställande resultat. Detta utgör den sk behandlingspyramiden vid artros (Figur 1). I de nationella riktlinjerna listas även så kallade icke-göra, vilket i detta fall innefattar behandling med glukosamin, injektioner med hyaluron eller artroskopisk kirurgi [8, 11]. 5

Figur 1: Behandlingspyramiden enligt Behandling vid artros. Läkemedelsverket [12]. Det finns en rad studier som belyser vikten av fysisk aktivitet och individuellt utformade träningsprogram för personer som lider av artros i all stadier. Interventioner såsom träning som leder till ökad muskelstyrka ger bättre kontroll över lederna och detta i sin tur ger minskad smärta och bättre kroppskännedom [13]. Träningsprogram samt livsstilsinformation ska utgöra basen i behandlingen av artros och det är viktigt att alla som arbetar inom vården känner till detta och har möjlighet att hänvisa patienterna till rätt vårdnivå [14]. I Sverige har man infört artrosskola i flera landsting och det utgör nu basen för behandling av patienter med smärta i knä och/eller höft. Det finns flera studier som visar att man har god effekt av behandlingen, bland annat 16 års erfarenhet från Malmö [15] samt från Örebro där en sjukgymnaststudent i sitt examensarbete har gjort en uppföljning av artrosskola och fått fram resultat som tyder på att framför allt kvinnor med knäartros har mycket god effekt av interventionen med avseende på minskad smärta samt förbättring av funktion [16]. 2 Syfte 2:1 Syfte med Bättre flyt-projektet Syftet med hela Bättre flyt-projektet är att skapa ett optimalt omhändertagande av alla patienter som söker med ledvärk i höft eller knä. Förhoppningen är att detta i slutänden ska leda fram till ett nytt och förbättrat vårdprogram som ska tillämpas i hela landstinget. För att göra en pilotstudie av detta större projekt har vi valt Gottsunda vårdcentral i Uppsala, där drömflödet ska implementeras och utvärderas. 6

Pilotstudien på Gottsunda vårdcentral ska implementera drömflödet som är framtaget av BFgruppen (se bilaga 1). Studien utgörs av patienter på primärvårdsnivå med värk i knä eller höft och avsikten är att studera om flödet är tillämpbart och om det medför någon förbättring på sikt för patienterna och även för dem som arbetar inom vården. Grundidén är att patienter redan från början ska slussas till rätt vårdnivå för att få ett optimalt omhändertagande och för att på bästa sätt utnyttja befintliga resurser. I detta fall innebär det att alla patienter som söker för smärta i höft eller knä i första hand ska träffa en sjukgymnast för undersökning och bedömning samt i tillämpbara fall erbjudas att delta i artrosskola och få eget träningsprogram. 2:2 Syfte med projektarbetet Syftet med detta projektarbete är att studera en grupp av de patienter som ingår i pilotstudien på Gottsunda vårdcentral och ta fram uppgifter om vilken typ av patienter som söker med smärta i höft och/eller knä med avseende på ålder och kön. Andra uppgifter som är intressanta är om de patienter som påbörjar behandling fullföljer denna och om man kan ta fram uppgifter som visar hur patienterna upplever sina besvär och sin hälsa före och efter interventionen. Det finns idag inget som säkert visar att artros kan förebyggas men det finns siffror som tyder på att hälften av patienter med artros inte har någon progress av sjukdomen under många år. Det stärker tanken att artros trots allt beror på faktorer som kan påverkas och att intervention och behandling tidigt i förloppet skulle kunna vara preventiva och förhindra ytterligare leddestruktion. Detta utgör grunden för tanken att artrosskola har en plats i behandlingen av artros [5]. 3 Frågeställning Har patienterna i studien förbättrat sin hälsa och livskvalitet efter behandling i artrosskola? Har patienten fått ta del av några andra interventioner mellan mätning ett och två som kan påverka resultatet? 7

4 Metodbeskrivning 4:1 Patientunderlag Pilotstudien omfattar 100 patienter. För att begränsa detta projektarbete något har jag studerat 40 patienter. Begränsningen av antalet patienter har gjorts för att antalet ska bli hanterbart och för att det ska finnas tid att följa patienterna under hela studieperioden. De 40 patienter är de 40 första som har deltagit i artrosskola på vårdcentralen. Patienter som av någon anledning har tackat nej till deltagande finns inte med i studien. Insamlingen av patienter till studien har skett under perioden november 2010 till februari 2011. Patienter som inkluderas i studien är de som via sjuksköterska i rådgivning eller via direktbokning får en tid till sjukgymnast för bedömning av smärta i höft eller knä. Detta kan vara patienter som söker för första gången för sina besvär men också sådana som tidigare har sökt men inte fått någon behandling av sjukgymnast. Några patienter kan också ha fått en tid till sjukgymnast i samband med kontakt med sin läkare på vårdcentralen. Det finns alltså flera vägar att komma i kontakt med sjukgymnast, gemensamt är dock att det är sjukgymnasten som har gjort bedömningen om patienten är aktuell för artrosskola. Inklusionskriterier: 1. alla som söker med symtom från knäled och/eller höftled 2. ålder över 18 år, det finns ingen övre åldersgräns 3. män och kvinnor Exklusionskriterier: 1. akut tillstånd som måste bedömas av läkare på vårdcentralen alternativt akutmottagning samma dag 2. dålig kunskap i svenska språket: patienten måste kunna tillräckligt mycket svenska för att kunna förstå och tillgodogöra sig undervisning i grupp. Patienterna som deltar i pilotprojektet ger sitt muntliga medgivande till att vara med i studien och detta dokumenteras i datajournalen Cosmic under rubriken Medgivande. 8

4:2 Drömflödet Arbetet med pilotprojektet bedrivs utifrån det drömflöde för höft/knäkedjan som arbetsgruppen har tagit fram (se bilaga 1). Inom detta drömflöde tänker vi oss att patientens första kontakt med vårdcentralen sker via sjuksköterska i telefonrådgivning alternativt direkt med sjukgymnast via telefon eller besök. Vi har tagit fram beslutsstöd för dessa kontakter. Beslutsstöden ska ge vägledning om vilka patienter som kan bokas direkt för sjukgymnastbedömning samt vilka som behöver akut hjälp av läkare på vårdcentralen alternativt behöver hänvisas till akutmottagning. Målsättningen är att det stora flödet av patienter kommer att gå direkt till sjukgymnast. Sjukgymnasten undersöker och bedömer patienten samt erbjuder artrosskola i de fall detta är tillämpbart. 4:3 Studieupplägg De 40 patienter som ingår i studien har slussats till sjukgymnast enligt beskrivningen ovan. Sjukgymnasten har gjort en grundlig undersökning och bedömning och konstaterat att symtomen från höften eller knät kan vara orsakat av artros. Patienterna har därefter tillfrågats om de är intresserade att delta i artrosskola. De patienter som har visat intresse samt gett sitt muntliga medgivande till att medverka har fått fylla i ett EQ-5D-formulär. Detta har skett i samband med det första besöket. En tid efter den första bedömningen har patienten deltagit i artrosskola under två eftermiddagar och därefter fått ett individuellt utformat träningsprogram. Efter 6 månader har patienten fått ett brev hemskickat med ett medföljande EQ-5D-formulär. Brevet påminner om att patienten deltar i en studie och att man som deltagare när som helst har rätt att avsluta sitt deltagande (se bilaga 2). Efter att båda formulären har kommit in har det gjorts en genomgång av journalerna för att kartlägga om patienten någon gång under tiden mellan mätning ett och två har fått någon form av behandling som kan påverka utfallet i mätning två. Åtgärder som redovisas är operation av höft eller knä, kortisoninjektion samt om man har blivit uppsatt på väntelista för operation av höft eller knä. Det senare är ju inte någon direkt förbättrande åtgärd man kan ändå ge viss effekt på utfallet. 9

4:4 Beskrivning av EQ-5D Livskvalitetsinstrumentet EQ-5D är ett standardiserat och validerat instrument för att mäta och beskriva hälsoutfall [17]. EQ-5D har använts i befolkningsstudier i många europeiska länder och över hela världen. Instrumentet används även inom Landstinget i Uppsala län där man bland annat har gjort en vårdtyngdsmätning mellan olika vårdcentraler [18]. En rad olika kvalitetsregister använder också EQ-5D, såsom t ex RiksSvikt, RiksHöft och Reuma-registret [19]. Det finns också befolkningsstudier där man har använt EQ-5D och dessa kan utgöra ett jämförelsematerial när man vill undersöka hur olika patientgrupper skattar sin upplevda hälsa [20, 21, 22]. Själva formuläret består av ett frågeformulär där individen kan klassa sin hälsa i fem olika dimensioner med avseende på rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärta/besvär samt rädsla/nedstämdhet på en tregradig skala: inga, måttliga respektive svåra besvär (se bilaga 3). EQ-5D kan användas för att mäta hälsa på individnivå i kliniska sammanhang men har ett större användningsområde då man kan mäta hälsa på gruppnivå, både lokalt och nationellt. Instrumentet kan utnyttjas för att mäta hälsans fördelning mellan olika grupper inom befolkningen och man kan mäta utfall av olika interventioner. Man räknar då fram ett viktat indexvärde (EQ-5D index) [17] Individens svar bildar en hälsoprofil som representerar dennes hälsostatus. Trots testets enkelhet ges totalt 243 möjliga olika kombinationer av hälsotillståndet [23]. Frågeformuläret består också av en termometerliknande skala (EQ VAS) där individen får uppge skattat hälsotillstånd på en skala från 0 till 100 där 0 är sämsta tänkbara hälsotillstånd och 100 bästa tänkbara [23]. 4:5 QALY Kvalitetsjusterade levnadsår, eller QALY efter engelskans "Quality-Adjusted Life Years", är ett mått med vilket man kan väga olika medicinska insatser mot varandra. Genom att kvalitetsjustera levnadsåren tar man inte enbart hänsyn till hur många år extra som olika insatser eller interventioner kan ge utan också till kvalitén på dessa år. Enligt detta mått har en fullt frisk person värdet 1 och en död har värdet 0. Ett år i full hälsa motsvarar 1 QALY. 10

QALY kan räknas ut med hjälp av det index man får fram med EQ-5D genom att ta fram differensen före och efter en intervention och multiplicera detta med antalet deltagare. Man får då fram kvalitetsjusterade levnadsår för hela gruppen. Med hjälp av QALY kan man göra hälsoekonomiska beräkningar och jämföra utfallet och nyttan av olika interventioner [24]. Någon hälsoekonomisk analys ingår dock inte i denna studie. 4:6 Databeredning Alla databeräkningar har utförts av statistiker Inna Feldman på Utvecklingsenheten, Hälsooch sjukvårdsavdelningen på Landstingets ledningskontor. Hon har använt ett EQ-5D indexvärde baserat på UK EQ-5D index tariff [17]. Beräkningar och diagram är utförda i SPSS, v1.16 samt Excel. 4:7 Etiska övervägande Studien är ett delprojekt och analys av pilotprojektet på Gottsunda vårdcentral. Projektets upplägg följer de riktlinjer som bl a Socialstyrelsen och Läkemedelsverket har tagit fram för behandlingen av patienter med artros och innebär ingen fara för patienterna. Deltagandet har varit frivilligt och patienterna har när som helst kunnat avbryta sitt deltagande. Patienterna har fått muntlig information om projektet samt i samband med uppföljning även skriftlig information. De har gett muntligt samtycke, vilket har dokumenterats i patientjournalen. Alla personuppgifter har behandlats med sekretess. Slutresultaten presenteras på gruppnivå och det går inte att identifiera individer. Studien i sin helhet innebär att den kliniska verksamheten har kvalitetsgranskats vilket är vårdgivarens skyldighet. 5 Resultat Totalt har 40 personer inkluderats i studien. Av dessa är 31 kvinnor och 9 män och åldersspannet ligger mellan 49 och 85 år. Av de 40 hade 25 symtom från knä, 12 från höft och 3 från både höft och knä. Alla 40 personer har fyllt i EQ-5D vid båda mättillfällena. 11

5:1 Livskvalitetsindex totalt Genom att beräkna EQ-5D index får man fram värden mellan 0 och 1,0 där 0 är död och 1,0 bästa tänkbara hälsa. Medelvärdet av EQ-5D index var vid den första mätningen 0,58 för alla och vid uppdelning på könen på 0,71 för männen och 0,55 för kvinnorna. I den uppföljande mätningen har samtliga index stigit; 0,004 för männen, 0,15 för kvinnorna och totalt 0,12. Ett stigande värde innebär ett förbättrat livskvalitetsindex och den totala ökningen i index är i denna studie statistiskt signifikant med p=0,031. Utifrån differensen i livskvalitetsindex kan man räkna fram QALY: Differensen i EQ-5D index * antal personer (QALY: 0,115 * 40 = 4,6). QALY blir således 4,6 för hela gruppen (Tabell 1). Kön Start Uppföljning Differens Antal Vinst i QALY Män 0,714 0,718 0,004 9 0,036 Kvinnor 0,546 0,693 0,147 31 4,557 Total,584,699 0,115 40 4,594 Tabell 1: EQ-5D index för män och kvinnor vid första mätningen samt vid andra mätningen 6 månader senare samt framräknat QALY. Tabellen visar vinsten för olika grupper. Det framtagna livskvalitetsindexet för män och kvinnor kan jämföras med de index som finns framtagna på befolkningsnivå (Figur 2). Värdena på befolkningsnivå är åldersjusterade för att överensstämma med undersökningsgruppens ålderskategori [21, 22]. 1 Livskvalitetsindex Start Uppföjlning Befolkningsnivå 0,9 0,8 0,7 0,6 0,71 0,72 0,81 0,55 0,78 0,79 0,69 0,70 0,58 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Män Kvinnor Total Figur 2: Livskvalitetsindex (EQ-5D index 0-1) uppdelat på män och kvinnor vid mätning ett och två med en jämförelse mot befolkningsnivå. P-värde på totala antalet deltagare är 0,031. 12

Vid en uppdelning på diagnos (höft respektive knä) istället för kön får man livskvalitetsindex vid den första mätningen på 0,56 för knä, 0,59 för höft och 0,73 för höft + knä. Mätning två visar en ökning för alla tre grupperna till 0,71 för knä, 0,65 för höft och 0,81 för höft + knä. Den största ökningen ser man i knägruppen med 0,145 i differens (Figur 3). Livskvalitetsindex Start Uppföjlning 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,56 0,71 0,59 0,65 0,73 0,81 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Knä Höft Höft+knä Figur 3: Livskvalitetsindex uppdelat på diagnos (knä, höft resp knä + höft) vid start samt vid uppföljande mätning efter 6 månader 5:2 Skattade besvär uppdelat på respektive dimension EQ-5D är som tidigare beskrivits uppdelat i fem olika dimensioner. Vid en jämförelse mellan samtliga deltagare i studien ser man att dimensionerna smärta, rörlighet och nedstämdhet/oro ligger högst som problemområden. Vid mätning ett uppger 100 % av deltagarna att de har måttliga eller svåra problem med smärta. Siffran sjunker till 87,5 % vid den andra mätningen. Minskningen av smärta är statistiskt signifikant med p=0,007. Vad gäller rörlighet går besvären från 65 till 60 % och oro/nedstämdhet från 57,5 till 47,5 %. 40 % uppger måttliga till svåra problem med dagliga aktiviteter när studien börjar och man ser en sänkning till 27,5 %. 12,5 % har måttliga eller svåra problem med hygienen vid första mätningen och detta sjunker till 2,5 % vid mätning två (figur 4). 13

Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Svåra problem Måttliga problem Alla start upp start upp start upp start upp start upp Rörlighet Hygien Huvudsakliga aktiviteter Smärtor Oro Figur 4: Andel i procent av totala antalet studiedeltagare som skattar sina problem som måttliga eller svåra inom respektive område. Avser samtliga studiedeltagare med en mätning vid start och en uppföljande mätning efter 6 månader. P värde smärtor 0,007. Vid en uppdelning mellan patienterna med besvär från knä respektive höft ser man att det är samma områden som orsakar mest problem, dv s smärta, rörlighet samt oro/nedstämdhet. Vid den första mätningen skattar 100 % av båda grupperna måttliga till stora problem med smärta. Vid mätning två har problemen i knägruppen sjunkit till 92 % och i höftgruppen till 91%. I knägruppen hade 20 % svår smärta vid mätning ett och det sjönk till 8,3 % medan höftgruppen gick från 16,7 % till 8,3. (Figur 5 och 6). Figur 5: Andel av patienterna med knäbesvär som skattar sina problem som måttliga eller svåra inom respektive område vid start samt vid uppföljning efter 6 månader. Problemen med rörlighet sjunker från 72 till 60 % i knägruppen medan problemen ökar från 52 till 66 % i höftgruppen. För knägruppen minskar problemen med huvudsakliga aktiviteter från 44 till 24 % medan det ligger oförändrat i höftgruppen. Vad gäller besvär med hygienen 14

är det inga i knägruppen som har problem efter interventionen medan 16 % hade besvär vid start. Höftgruppen ligger lika vid båda mätningarna på 8, 3 %. Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Svåra problem Måttliga problem start upp start upp start upp start upp start upp Rörlighet Hygien Huvudsakliga aktiviteter Smärtor Oro Höft Figur 6: Andel av patienterna med höftbesvär som skattar sina problem som måttliga eller svåra inom respektive område vid start samt vid uppföljning efter 6 månader. Slutligen finns den lilla gruppen bestående av 3 patienter med besvär både från höft och knä. Mätningarna före och efter intervention visar för denna grupp i stora drag samma resultat som för gruppen som har enbart knäproblem. 5:3 Övriga interventioner En journalgranskning efter det andra undersökningstillfället visar att 5 av de 40 patienterna har varit på besök hos ortoped mellan de båda mätningarna, av dessa är 3 uppsatta på väntelista för operation. Ingen har opererats innan den andra mätningen. En patient har en reumatisk sjukdom och har mellan mätningarna ökat sin dos perorala steroider, ingen av patienterna har fått någon kortisoninjektion. 2 av patienterna är deltidssjukskrivna p g a ledsmärta/artros. 15

6 Diskussion Resultaten av studien visar signifikant förbättring av livskvalitetsindex för gruppen som helhet efter avslutad artrosskola. Inom gruppen är det kvinnor och patienter med knäartros som har störst vinst av interventionen. Livskvalitetsindex före interventionen visar att kvinnor med smärta i knä eller höft har ett anmärkningsvärt lågt index jämfört med befolkningsnivån. Efter interventionen närmar man sig befolkningsnivån men man kommer inte riktigt ända fram. Tidigare studier visat liksom denna studie att patienter med knäartros har mycket god nytta av artrosskola [16]. När det gäller smärta visar undersökningen att samtliga deltagare hade måttlig eller svår smärta vid undersökningens början. Efter genomgången artrosskola sjunker andelen med smärta i hela gruppen till 87, 5 %. Den positiva effekten på smärta är statistiskt signifikant. Inom både gruppen med besvär från höft och den med besvär från knä är det främst andelen med svår smärta som minskat, vilket får anses vara en stor vinst. Övriga undersökningsområden/dimensioner är för höftgruppen i stort sett oförändrade. Patienterna med besvär från knä har stor vinst inom alla dimensioner där besvär med huvudsakliga aktiviteter halverades, besvär med hygienen helt försvann och besvär av nedsatt rörlighet samt oro/nedstämdhet minskade. Underlaget inom dessa grupper är dock för litet för att man ska kunna säkerställa statistisk signifikans. Ursprungligen var tanken att studien skulle genomföras som en fall-kontrollstudie där interventionsgruppen på Gottsunda vårdcentral skulle jämföras med en likvärdig grupp patienter utan intervention på en vårdcentral som saknade sjukgymnast. Det finns flera vårdcentraler i länet som saknar sjukgymnast och försök har gjorts för att få fram en kontrollgrupp på någon av dessa. Det har dock inte funnits något intresse att delta och därför blev detta endast en studie av interventionsgruppen. Man kan anta att det saknades intresse eftersom ingen vårdcentral ville framstå som det sämre alternativet i detta fall. En svaghet blir därmed att det inte finns något jämförelsematerial hur det spontana förloppet ser ut för denna typ av patienter. Artros är en gradvis fortskridande sjukdom men det finns också en bild av skov med lugnare och besvärligare perioder. Det går inte att utifrån denna studie säkert säga om resultaten beror på interventionen eller om de är en del av normalförloppet. Man kan också argumentera att varje typ av åtgärd och intervention på något sätt innebär att patienten 16

blir bekräftad och därmed eventuellt upplever en viss förbättring. Det finns dock en stor mängd forskning som styrker att individuellt anpassad träning samt information om sjukdomen ger bättre funktion och minskar smärtan. En annan svaghet i studien är urvalet av patienter. Urvalet har baserats på de patienter som har kontaktat vårdcentralen och beskrivit problem från knä eller höft. Inklusionskriterierna var enkla men det saknas uppgifter om hur många av patienterna som har erbjudits artrosskola har tackat nej. Det går därför inte att dra slutsatser kring hur interventionen fungerar för alla patienter utan främst för en motiverad grupp av patienter som har antagit erbjudandet. Styrkan är dock att de patienter som deltagit har varit kvar genom hela studien. Resultatet av studien baseras på denna grupps besvär före och efter interventionen och ger därmed en tydlig bild att artrosskola och träning har en given plats i behandlingen av artros. Resultatet som visar att den största vinsten av interventionen ligger hos kvinnor med artros i knä kan innebära att undervisning i grupp är en intervention som passar kvinnor bättre än män. Studien har ett litet antal deltagare men det har ändå varit möjligt att få fram signifikanta resultat. Patientunderlaget har styrkan att stämma väl när det gäller fördelningen av män och kvinnor med artros samt andelen med artros i höft respektive knä [5, 6]. Man kan argumentera att EQ-5D är ett trubbigt instrument som inte ger en heltäckande bild av patientens besvär. Det finns en lång rad mer detaljerade skattningsinstrument men om dessa ska användas förlorar man också en del av enkelheten i handläggningen. Det har inte varit några problem att få patienterna att fylla i formuläret och det hundraprocentiga deltagandet även i mätning två styrker att patienterna fann undersökningen enkel. Det tar endast ett par minuter att fylla i formuläret och det ger information inom de mest väsentliga dimensionerna. Det finns ett EQ-5D-formulär med en femgradig skala istället för en tregradig [17] men detta formulär har ännu inte tagits i bruk i Uppsala läns landsting. För att undersöka om resultatet i mätning två kunde ha påverkats av några andra faktorer än den undersökta interventionen gjorden en journalgranskning. Denna visar att endast ett fåtal patienter hade träffat en ortoped och ingen hade blivit opererad. Man kan anta att de som står på väntelistan till operation ändå påverkas i någon riktning men det kan säkert vara åt båda håll. Dels med ökad oro inför ingreppet men kanske också med lättnad över att man ska få ytterligare behandling. Troligtvis har detta därför inte påverkat resultatet. Möjligen kan den 17

patient som har fått ökad dos av peroral steroid uppleva en viss förbättring men vid en detaljgranskning av denna persons båda enkätsvar framkommer det att patienten har skattat sitt tillstånd som helt oförändrat. Det finns därmed inga åtgärder som kan ha påverkat slutresultatet i någon större omfattning. 7 Konklusion Denna studie visar att deltagande i artrosskola innebar en signifikant förbättring med avseende på livskvalitetsindex och smärta. 40 patienter på Gottsunda vårdcentral har erbjudits deltagande i en för Landstinget i Uppsala län ny intervention i form av artrosskola. Störst vinst såg man hos kvinnor med besvär från knäled. I gruppen som helhet såg man att andelen patienter med svår smärta mer än halverades efter interventionen. Artrosskolan har inneburit att deltagarna fått en förbättrad livskvalitet vilket visar att information och träning ger effekt. Nästa steg bör bli att sprida resultatet i primärvården i sin helhet och införa artrosskola på alla vårdcentraler. På detta sätt följer man även de nya riktlinjerna från Socialstyrelsen som fastställer träning och information som bas för artrosbehandling. Resultaten från denna studie kommer också användas av Primärvården i Uppsala län för att utföra hälsoekonomiska beräkningar på interventionen. Tack Stort tack till statistiker Inna Feldman för hjälp med statistiska beräkningar. Också tack till sjukgymnasterna Gunilla Vestin och Susanna Prizing på Gottsunda vårdcentral, som med stor entusiasm har planerat och bedrivit verksamheten med artrosskola. 18

Referenser 1. Sveriges kommuner och landsting. Genombrott. http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsaochvard/kvalitetsutveckling/genombrott (2011-09- 23) 2. Akademiska sjukhusets hemsida http://www.akademiska.se/upload/63819/mer%20om%20projektet%20100506.pdf (2011-09-23) 3. Ekvall Hansson, Eva, Ronnheden, Anne-Marie, Lundgren, Malin, Bjärnung, Åsa, Dahlberg, Leif. Artrosskola i primärvården. Pilotstudie av 14 års erfarenheter från Malmö. Läkartidningen nr 32-33 2008 vol 105:2175-7 4. Boa-registret (Bättre omhändertagande av patienter med artros). http://www.boaregistret.se/sv/boapart3.aspx (2011-09-23) 5. Dahlberg, Leif. Artros - definition, diagnos och behandling. http://netdoktorpro.se/ortopedi/medicinska-oversikter/artros_1 (2011-09-23) 6. World Health Organization (WHO), Global Health Observatory: The Global Burden of Disease, 2004: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/gbd_report_2004update_part3.pdf (2011-09-23) 7. Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ. 2003;81(9):646-56. Epub 2003 Nov 14. Review. 8. Preliminär version av Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2010. Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18174/2010-11-15.pdf (2011-09-23) 9. Osteoarthritis. National clinical guideline for care and management in adults, NSH och NICE. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11926/39554/39554.pdf (2011-09-23) 10. Roos, Ewa. Kliniska kriterier bästa stöd för diagnosen lätt till måttlig artros. Läkartidningen, 2002;99(44):4362-4 11. Zhang W, Doherty M, Peat G, Bierma-Zeinstra MA, Arden NK,Bresnihan B, Herrero- Beaumont G, Kirschner S, Leeb BF, LohmanderLS, et al: EULAR evidence-based recommendations for the diagnosisof knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis2009, 69:483-489. 19

12. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer. Behandling av artros. http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/rekartros.pdf (2011-09-23) 13. Norimatsu T, Osaki M, Tomita M, Ye Z et al. Factors Predicting Health-related Quality of Life in Knee Osteoarthritis Among Community-dwelling Women in Japan: The Hizen.Oshima Study. Orthopedics 2011 Sep 9;34(9):e535-40. 14. Bennell, Kim, Hinman, Rana. A review of the clinical evidence for exercise in osteoarthritis of the hip and knee. Journal of Science and Medicine in Sport 14; 2011:4-9. 15. Ekvall Hansson, Eva, Lundgren-Jönsson, Malin, Ronnheden, Anne-Marie. Artrosskola i primärvården. 16 års erfarenhet från Malmö. Distriktsläkaren 2, 2011:14-15. 16. Lennefors, Madeleine. Uppföljning av Artrosskola för personer med höft- eller knäartros i primärvården i Örebro län. C-uppsats vid Örebro universitet vt 2009. 17. EQ-5D. http://www.euroqol.org/home.html (2011-10-08) 18. Bernström Rydéhn, A-L, Erestam, Y, Heikkinen, A-K et al. Vårdtyngdsmätning på vårdcentralerna i Gottsunda och Skutskär. Processbeskrivning och personalens synpunkter. Primärvården, Uppsala läns landsting, 2008. 19. PROMcenter. Patient Reported Outcome Measure. http://www.promcenter.se/sv/registermed-eq-5d/ (2011-10-08) 20. Eriksson, Elin, Nordlund, Anders. Hälsa och hälsorelaterad livskvalitet mätt med EQ-5D och SF-36 I Östergötlands och Kalmar län: Resultat från befolkningsenkäterna. Rapport 2002:1. Folkhälsovetenskapligt Centrum. 21. Burström K, Johannesson M, Diderichsen F. The value of the change in health in Sweden 1980/81 to 1996/97. Health Econ 2003;12:637-54. 22. Berglund, Anders, Feldman, Inna. Förbättrad hälsorelaterad livskvalitet i Uppsala län 2004 till 2008. En jämförelsestudie från två befolkningsundersökningar. Liv & Hälsa 2004 och 2008". Landstinget i Uppsala län, 2010. 23. Burström, Kristina. Hälsorelaterad livskvalitet mätt med EQ5D Beskrivning av instrumentet samt resultat från en befolkningsundersökning i Stockholms län. Socialmedicin, Stockholmslänslandsting, 2002. 24. Henriksson Martin, Burström Kristina. Kvalitetsjusterade levnadsår och EQ-5D. En introduktion. Läkartidningen nr 21-22 2006, volym 103:1734-39 20

Bilagor Bilaga 1: Drömflödet 21

Bilaga 2: Följebrev Maj 2011 Gottsunda vårdcentral Hej. Översänder härmed en hälsoenkät som Du redan tidigare har fått bekanta Dig med i samband med besök hos sjukgymnast. Där har ni gemensamt gått igenom hälsoenkäten och Du har även gett Ditt medgivande till att delta i det pilotprojekt kring höft- och knäsmärta som pågår här på Gottsunda vårdcentral. Detta projekt har för Din del inneburit deltagande i artrosskola samt uppföljning av sjukgymnast med möjlighet att utforma ett individanpassat träningsprogram. Det har nu gått ca 6 månader sedan Du fyllde i den första hälsoenkäten och det är dags att följa upp med en ny. Jag ber Dig därför att återigen fylla i den kortfattade enkäten (glöm inte sidan 2!) och därefter så snart som möjligt returnera den till mig. Frankerat returkuvert finns bifogat. Jag som skriver detta heter Anna-Karin Lindblom och arbetar som ST-läkare på Gottsunda vårdcentral. Jag driver detta projekt tillsammans med sjukgymnasterna på vårdcentralen och vi hoppas att det ska ge bättre och nyare kunskap om artros både för oss själva och för patienterna. Deltagande i projektet är naturligtvis frivilligt och alla personuppgifter behandlas konfidentiellt. Jag hoppas dock att Du tar dig tid att fylla i enkäten. Eventuella frågor besvaras av undertecknad. Med vänlig hälsning, Anna-Karin Lindblom Leg. Läkare, ST-läkare på Gottsunda vårdcentral Kommentar: Brevmallen har kopierats in i datajournalen Cosmic och därmed försetts med korrekt datum samt sidhuvud och -fot. 22

Bilaga 3: EQ-5D-formulär sid 1 Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så här ), vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i dag. Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter Jag har vissa problem med att klara av mina huvudsakliga aktiviteter Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär Oro/nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd 23

Sid 2 Till hjälp för att avgöra hur bra eller dåligt ett hälsotillstånd är, finns den termometerliknande skalan till höger. På denna har Ditt bästa tänkbara hälsotillstånd markerats med 100 och Ditt sämsta tänkbara hälsotillstånd med 0. Vi vill att Du på denna skala markerar hur bra eller dåligt Ditt hälsotillstånd är, som Du själv bedömer det. Gör detta genom att dra en linje från nedanstående ruta till den punkt på skalan som markerar hur bra eller dåligt Ditt nuvarande hälsotillstånd är. Bästa tänkbara tillstånd 100 9 0 8 0 7 0 6 0 5 0 Ditt nuvarande hälsotillstånd 4 0 3 0 2 0 1 0 0 Sämsta tänkbara tillstånd 24