Implementering - möte forskning och praktik Lars Wallin Professor Högskolan Dalarna Forskningschef Landstinget Dalarna lars.wallin@du.se
n n n n n n n n n n Varför? Centrala begrepp Vad handlar implementering om Metoder för att stödja implementering Använda teori - modeller Intervention vs implementering Processutvärdering En studie? Mötet forskning - praktik Summering
Aktuellt om handhygien Sjukvårdsrelaterade infektioner en av top-10 orsaker till död på sjukhus Många studier pekar på <50% följsamhet till handhygienriktlinjer Läkare lägre följsamhet än andra personalkategorier
Kunskap Praktik En av de viktigaste uppgifterna detta århundrade för att stärka folkhälsan är att överbrygga the know-do gap WHO 2006 30-40% av alla patienter erhåller inte vård i enlighet med aktuell vetenskaplig kunskap 20-25% av vården är onödig eller potentiellt skadlig Grol & Grimshaw, Lancet 2003
Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården innebär att val och beslut i alla delar av systemet baseras på rekommendationer som utarbetats utifrån bästa tillgängliga kunskap. Translating knowledge into practice Knowledge translation (KT) is the synthesis, exchange and application of knowledge by relevant stakeholders to accelerate the benefits of global and local innovation in strengthening health systems and improving people s health (WHO, 2005) Implementation research the scientific study of methods to promote the systematic uptake of research findings and other evidence-based practices into routine practice
Implementeringsmetod(er) Kunskap Riktlinjer Innovationer Personal Individer/grupper Miljöfaktorer Kultur/Klimat Ledarskap Organisation Tid Resurser Patientpreferenser Process Förändrade rutiner Förändrat beteende Resultat Patientutfall
Taxonomi implementeringsstrategier RURU, St Andrews u Aktiv spridning u Utbildning/lärande u Social inflytande u Samarbete mellan forskare och användare u Incitament u Förstärkning u Facilitering u Multipla strategier
Effekter av metoder för att stödja implementering
Grimshaw et al (2012) baserat på systematiska reviews Cochrane EPOC Skriftliga (undervisnings)material 12 RCTs, 11 nonrcts, median förbättring +4,3% Undervisningsmöten 81 RCTs, +6% Undervisningsmöten med experter 69 RCTs: ordinationsbeteende +4.8% Lokala opinionsledare 18 RCTs, +12.0% Audit och återkoppling 118 RCTs, +5.0% Datoriserade påminnelsesystem 28 RCTs, +4.2% Strategier skräddarsydda efter identifierade hinder 26 studier. Odds ratio 1.54 Ekonomiska incitament (primärvård) 7 studier. Otillräckligt underlag för slutsatser
Huvudsakligen positiva resultat, men måttliga förbättringar Finns ingen gold standard för implementering Inte självklart att flera metoder fungerar bättre än en Basera spridnings- och implementeringsstrategi på kunskap om hinder och möjligheter i den kliniska miljön skräddarsy implementering Behövs forskning som ger mer kunskap om hur kontext interagerar med det som ska implementeras och implementeringsmetod Öka användningen av teori
Diffusion of Innovation Elements The Innovation Communication Channels Time Social System Stages Awareness Persuasion Decision Implementation Adoption Influencing factors n n n Attributes of the innovation Individual Organizational
Vad krävs av en innovation för att tillämpas? relativ fördel kompatibel inte för komplex testbar observerbar Diffusion of innovations Rogers 2003
innovators early adopters early majority late majority laggards
Känslor Värderingar och attityder Motivation - Intention
Promoting Action on Research Implementation in Health Services (PARIHS) Kultur Ledarskap Utvärdering Kontext Framgångsrik implementering är en funktion av evidens, kontext och facilitering Evidens Forskning Klinisk erfarenhet Patientens erfarenhet Lokala data Facilitering Evidensbaserad vård Syfte Roll Färdigheter Kitson et al, 1998 Rycroft-Malone et al, 2002 Rycroft-Malone et al, 2004
The Alberta Context Tool (ACT) Åtta organisations områden som har koppling till kunskapsanvändning 1. Ledarskap 2. Kultur 3. Utvärdering och återkoppling 4. Formell interaktion 5. Informell interaktion 6. Relationer 7. Informationsresurser 8. Organisatoriska resurser (bemanning, tid, utrymme)
Normalization Process Theory Arbetet med att normalisera ett nytt arbetssätt. Fyra mekanismer avsedda att skapa 1. samstämmighet i uppfattning kring innovationen, 2. kognitiv medverkan (cognitive participation) engagemang och legitimitet i implementeringen, 3. kollektivt agerande (collective action) aktivt realisera det som implementeras 4. reflekterande monitorering (reflexive monitoring bedömning av effekterna av implementeringen Enkäten Nomad May 2012
Intervention vs implementering
Interventionsforskning Forskningsfråga: Effekt av en innova3on Pre Implementering av innovationen Post Pre Post
Implementeringsforskning Forskningsfråga: Effekt av metod för a7 stödja införande av en innova3on Pre Stöd för införandet Post Pre Post
Implementeringsmetod(er) Kunskap Riktlinjer Innovationer Personal Individer/grupper Miljöfaktorer Kultur/Klimat Ledarskap Organisation Tid Resurser Patientpreferenser Process Förändrade rutiner Förändrat beteende Resultat Patientutfall
Clinical intervention vs. implementation strategy
Key functions of process evaluation and relations among them Graham F Moore et al. BMJ 2015;350:bmj.h1258 2015 by British Medical Journal Publishing Group
Hur påverkar kontext implementeringen, hur innovationen fungerar, förändringsmekanismer och resultat? Antaganden om hur innovationen (och implementeringen) fungerar och dess resultat Implementeringen Innehåll, omfattning, anpassning och medverkan Förändringsmekanismer Engagemang och interaktion med innovationen och implementeringen, processer som startas av implementeringen, oväntade konsekvenser, uppfattningar om innovationen och implementeringen Utfall Personal Vårdprocesser Patientresultat Systemeffekter
Ett forskningsexempel
A cluster-randomised community trial to evaluate the effect of facilitation of local stakeholder groups on neonatal mortality
The NeoKIP trial July 2008 June 2011 90 Communes (8 districts, NMR 15/1000) 46 control communes 44 intervention communes Ongoing process evaluation Outcomes Outcomes Each group: 4 local health workers 4 local politicians Lay women from women's union 44 intervention groups 8 facilitators
Who were the facilitators in NeoKIP? 8 women from the Women Union were trained for 2 weeks: Lectures Interactive sessions Role play Practising the facilitator role i real groups Who were the members in the local stakeholder groups? 3 staff from the health care center (physician, midwife, nurse) 1-2 individuals from villages (village health worker) 2-3 individuals in decision-making positions in the commune
Working model: P-D-S-A Identify and find actions to address local problems Implement the actions Evaluate results Reconsider the strategy
Number of death cases/1000 living born Neonatal mortality rate 30" 25" 20" 15" 10" 5" 0" Baseline" Year"1" Year"2" Year"3" Interven3on" Control" Intervention communes Control communes 19.2 19.0 11.6 18.0 15.9 21.1 OR 0.51 95% CI 0.30-0.89 Persson 2013
Skills and attributes of facilitators
Skills and attributes of facilitators
Mötet forskning - praktik Fri forskning vs politisk styrning Elfenbenstorn vs samskapande Integrated knowledge translation Co-production, co-design
Råd för implementering Utgångspunkt: Implementering går sällan av sig själv Kunskapsbas som du litar på Ledningen engagerad Arbeta i grupp Använd en duktig faciliterare Kunskap om organisationen och sammanhanget Utveckla strategi och plan anpassad till din organisation Idé om varför din implementeringsstrategi skulle fungera (använd teori) Genomför planen Följ upp, utvärdera och återkoppla
Implementering - en kontaktsport