Lokal modell för samverkan mellan primärvård, minnesmottagning och kommun Lokala samverkansrutiner för personal på minnesmottagning 1
Samverkansrutiner: Sammanhållen vård och omsorg samt anhörigstöd vid demenssjukdom Nationella riktlinjer Nationella riktlinjer är ett stöd för dem som fattar beslut om hur resurserna ska fördelas inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Målet med riktlinjerna är att bidra till att patienter och klienter får en god vård och socialtjänst. Riktlinjerna, som är framtagna utifrån aktuell forskning och beprövad erfarenhet, visar på nyttan med olika åtgärder. Riktlinjerna togs 2010. Lokal modell Upplands Väsby har tillsammans med minnesmottagningen Löwenströmska sjukhus, vårdcentraler, primärvårdsrehab, biståndshandläggare, kommunen och hemtjänsten gemensamt med kommunerna Solna, Sollentuna, Järfälla, Ekerö, Sigtuna och Upplands-Bro tagit fram lokala och kommunspecifika modeller för sammanhållen demensvård. Modellerna beskriver verksamheters ansvarsområden och rutiner för samverkan så att personer med demenssjukdom och deras anhöriga ska få sammanhållen vård och omsorg samt stöd under hela sjukdomsförloppet. Rutinerna är lokalt anpassade utifrån varje verksamhet och kopplade till modellen. Bakgrund till den lokala modellen är behovet att säkerställa en god vård och omsorg i enlighet med de nationella riktlinjerna. Samverkan fortsätter löpande med regelbundna samverkansmöten. Inledning Demenssjukdomen tillhör idag en av våra största folksjukdomar. I Upplands Väsby är beräknat antal nyinsjuknade per år till knappt 70 personer. Vi vet också att antalet äldre kommer att öka de närmaste 30 åren, och därmed ökar också personer med demenssjukdom. Demenssamordnare i Väsby Det behövs stöd, utbildning och någon att vända sig till vid misstanke om man själv eller att någon anhörig är på väg att utveckla demens. I Väsby finns en demenssamordnare som ska underlätta och samordna stödet för personer med demens sjukdom äldre än 65 år, bosatta i ordinärt boende eller i särskilt boende. Personer med demenssjukdom och de anhöriga ska få det stöd, vård och omsorg de har behov av. 2
Lokal modell för: Sammanhållen vård och omsorg samt anhörigstöd vid demenssjukdom Identifiering Vi ska reagera på förändrat beteende Vi ska uppmärksamma nya symtom hos personer med känd demensdiagnos Vi ska samverka så att symtom och tecken vi uppmärksammat kan utredas Utredning Vi ska utreda symtom i tidigast möjliga skede för att fastställa diagnos Vi ska ge behandling i syfte att förbättra/behålla psykiska och fysiska funktioner Omvårdnad och stöd Vi ska göra en tidig behovsbedömning av stödinsatser Vi ska uppmärksamma anhörigas behov av stöd och stödja dem i deras vardag Vi ska ge trygghet och omvårdnad utifrån personens individuella möjligheter och behov Uppföljning Vi ska regelbundet följa upp sjukdomsutvecklingen och utvärdera effekter av medicinsk behandling Vi ska regelbundet följa upp att behov av omvårdnad och stöd är tillgodosedda Vi ska följa upp att anhörigas stöd av behov är tillgodosedda 3
Bemötande I alla möten med personer med demenssjukdom är bemötandet A och O. Här är generella tips för gott möte: Presentera dig varje gång om det behövs Samtala som vuxen till vuxen men med korta och enkla meningar Ställ bara en fråga åt gången och begränsa antalet frågor Berätta istället för att ställa frågor Vägled istället för att rätta Avled, men bekräfta känslan för det som oroar eller väcker ilska Informera om en sak i taget Var lugn På nedanstående adresser finns bland annat information om demenssjukdomar, webbutbildning och litteraturtips. www.demenscentrum.se www.webbhotell.sll.se/demensradet/ Du kan även kontakta demenssamordnaren i Upplands Väsby kommun för information, tel 08-590 971 31. 4
Rutiner för minnesmottagningen på Löwenströmska sjukhuset Samtycke För att få överrapportera och återkoppla information om personer måste alltid ett samtycke inhämtas Alla ska verka aktivt och positivt för att få samtycke för överrapportering och återkoppling mellan olika verksamheter Samtycket ska i första hand inhämtas från personen med minnessvårigheter eller demenssjukdom. Om hon/han är oförmögen att ge samtycke så ska det inhämtas från anhörig* eller laglig ställföreträdare (förmyndare, god man eller förvaltare) Vem som givit samtycket ska dokumenteras *Som anhörig räknas person inom familjen eller bland de närmaste släktingarna eller person som den enskilde anser sig ha en nära relation till. Identifiering All glömska är inte demens. Demens handlar heller inte bara om glömska. Vid demenssjukdom förändras även andra förmågor som är kopplade till vårt intellekt. Vid ett normalt åldrande kan man fortfarande lära in nytt material och lösa problem. Då begränsar inte det kognitiva (mentala) förändringarna det vardagliga eller sociala livet. Vid identifiering av misstänkt demenssjukdom är de förändringar som skett över tid de viktigaste att uppmärksamma. Det är också viktigt att identifiera förändringar hos personer med redan diagnostiserad demenssjukdom. Uppmärksamma signaler med hjälp av identifieringsguiden och frågeguiden på: förändrat beteende nya symtom hos personer med känd demenssjukdom Rapportera enligt rapporteringsrutinen vid misstanke om: begynnande demenssjukdom tilltagande funktionsnedsättning hos personer med demenssjukdom I de allra flesta fall söker personer med kognitiv svikt hjälp av andra orsaker än bristande minne. Här är det viktigt att vara lyhörd och ställa frågor. Glöm inte att lyssna in anhöriga - de ser och hör mer än vad vi hinner med på ett kort möte! Det är viktigt att personer som uppvisar tecken som kan tyda på en begynnande demenssjukdom får möjlighet att själva eller genom ombud få rätt kontakt med socialtjänst och/eller hälso- och sjukvården. Om personen eller anhörig själva kan söka kontakt först med vårdcentral för en första kontakt till start av minnesutredning, uppmuntra och hänvisa att söka hjälp på berörd vårdcentral. Kommunens demenssamordnare kopplas in när personen inte önskar någon kontakt med vårdcentral. Kommunens demenssamordnare försöker etablera kontakt med personen, bistår med motiverande och stödjande samtal och kontaktar vid behov distriktssköterska och biståndshandläggare samt erbjuder anhörigstöd. Anhörigstöd under fasen identifiering och tidig upptäckt Om kommunens demenssamordnare kontaktas ska olika stödåtgärder som de anhöriga önskar och/eller har behov av inventeras. Demenssamordnare erbjuder att förmedla kontakter för att möta behovet för de anhöriga, t.ex. biståndshandläggare. Vid kontakt med vårdcentralen inventeras vilket stöd de anhöriga behöver, antingen från vårdcentral, ku rator/psykolog eller socialt stöd som förmedlas vidare till kommunens demenssamordnare eller biståndshandläggare. 5
Utredning Medicinsk- och social utredning Basal utredning Den basala demensutredningen, som i de flesta fall bör göras i primärvården, syftar till att kartlägga patientens livsomständigheter och utesluta behandlingsbara sjukdomar som depressioner, kroppsliga sjukdomar som ämnesomsättningsrubbningar, bristtillstånd, infektioner, hjärntumörer och normaltrycks hydrocefalus, samt att fastställa diagnos (Regionalt vårdprogram 2011). Bokning/kallelse I samband med tidsbokning: Informera personen om att anhörig bör följa med. Hemtjänst och/eller anhörig ska kontaktas om behov av ledsagning föreligger. Uteblivna besök ska följas upp Vid behov informera/ skicka kallelse till anhörig och/eller hemtjänst om läkartiden. Husläkare på vårdcentral ansvarar för basal utredning vid misstanke om demenssjukdom. Rutinerna i VISS för basal utredning (www.viss.nu) ska följas. MMT, Klock test och anhörigintervju kan ha förberetts av distriktssköterska eller av arbetsterapeut inför läkarbesöket. Ifyllda blanketter för MMT och Klock test ska scannas in i journalen. Alla patienter med misstänkt demenssjukdom ska remitteras till arbetsterapeut för Funktions- och aktivitetsbedömning. I remissen ska följande anges: kontaktuppgifter till anhöriga, ev. hemtjänst utförare och ev. behov av tolk. Utredningar som leder till demensdiagnos registreras i SveDem efter att samtycke inhämtats. Eventuellt läkemedel sätts in för att förbättra/bibehålla kognitiv funktion och dämpa eventuella sekundära symtom. Konsultera minnesmottagningen på Löwenströmska sjukhuset Geriatrik vid behov Ställning ska tas till: Utlåtande till Länsstyrelsen angående körkortsinnehav, alternativt att patienten kan remitteras till Trafikmedicinskt Centrum vid Geriatriska kliniken, Huddinge. Anmälan till polismyndigheten om hinder för innehav av skjutvapen föreligger. Läkarintyg för godeman/förvaltare/färdtjänst. Transportstyrelsen angående flygcertifikat. http://www.transportstyrelsen.se/sv/luftfart/certifikatoch-utbildning/ Vid diagnos ska namn och telefonnummer till biståndshandläggare som ansvarar för den dag i månaden då personen är född och, en kontaktperson på vårdcentral lämnas till personen och dess anhörig samt dokumenteras i journal. Detta kan även vara aktuellt innan demensdiagnos hunnit fastställas. Om personen önskar få hjälp av kommunen efter inhämtat samtycke skrivs ett Diagnosintyg av husläkare som skickas till Biståndshandläggare enheten och demenssamordnare på Kundvalskontoret i Upplands Väsby kommun. 6
Vid behov ska remiss skickas till minnesmottagningen på Löwenströmska sjukhuset Geriatrik för Utvidgad utredning efter slutförd Basal demensutredning. Remissen ska innehålla: Frågeställning/remissorsak sammanfattning av basaldemensutredning Lab svar, CT-svar och funktions- och aktivitetsbedömning Kopia av MMT och Klock test eller genom att hänvisa till scannade dokument i journalen (TC) Kontaktuppgifter till anhöriga, ev. hemtjänst utförare och ev. behov av tolk Ange Patientens samtycke att vi läser i journalen (TC) Utvidgad utredning Efter utförd basal utredning om man inte finner behandlingsbar sjukdom, eller patienten ej tillfrisknar efter behandling bör patienten genomgå utvidgad demensutredning. Likaså om den basala utredningen inte gett tillräcklig information för att fastställa diagnos (Regionalt vårdprogram 2011). Rutiner för minnesmottagningen på Löwenströmska sjukhuset Geriatrik Ansvarig specialist på minnesmottagningen på Löwenströmska sjukhuset Geriatrik ansvarar för utvidgad utredning. I samband med tidsbokning: Samma som vid basal utredning. Rutinerna i VISS för basal utredning (www.viss.nu) ska följas. Ställning ska tas till: Patienten återremitteras till vårdcentralen efter avslutad kontakt. Remissvaret ska innehålla: Vid diagnos ska namn och telefonnummer till Biståndshandläggare som ansvarar för den dag i månaden då personen är född, och en kontaktperson på minnesmottagningen lämnas till personen och dess anhörig samt dokumenteras i journal. Detta kan även vara aktuellt innan demensdiagnos hunnit fastställas. Om personen önskar få hjälp av kommunen efter inhämtat samtycke skrivs ett Diagnosintyg av ansvarig specialist. Intyget skickas till avdelningen för myndighetsutövning på Kundvals kontoret i Upplands Väsby kommun. Anhörigstöd för minnesmottagningen på Löwenströmska sjukhuset Geriatrik Erbjuder att förmedla anhörigas nummer till kommunens demenssamordnare för personlig kontakt. Erbjuder informationsträffar (som är vid två tillfällen) till samtliga anhöriga vars närstående har fått en demensdiagnos och personen följs upp på minnesmottagningen. Sjuksköterskan på minnesmottagningen ringer till patient/anhöriga ca en vecka efter att patienten har fått sin diagnos. Sjuksköterskan följer upp hur de mår, om de har uppfattat allt läkaren har sagt, och upprepar informationen de redan har fått om behov finns. Erbjuder vid behov samtal till Psykolog och Kurator. Delar ut broschyr med information om vad landstinget och Upplands Väsby kommun kan erbjuda personer med minnessvårigheter eller demenssjukdom och deras anhöriga. Informerar om frivilligorganisationerna, t.ex. Träffpunkten. 7
Omvårdnad och stöd Beteendemässiga och psykiska problem vid demenssjukdom (BPSD) Nio av tio personer med demenssjukdom uppvisar någon gång under sjukdomsförloppet någon form av beteendemässiga eller psykiska symtom. BPSD omfattar en rad olika symtom som har två saker gemensamt-de orsakar stort lidande för personer med demenssjukdom och är ofta särskilt svåra att möta för anhöriga och vårdpersonal. Det kan handla om beteendemässiga symtom som aggressivitet, skrik, vandring, plockande eller störd dygnsrytm och psykiska symtom som hallucinationer, vanföreställningar, ångest eller depression (Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demens 2010). Husläkare ansvarar för behandling av beteendemässiga och psykiska problem (BPSD) hos personer med demensdiagnos och eventuell remiss till BPSD teamet. För remiss krävs en fastställd demensdiagnos. Det medicinska ansvaret kvarstår hos remittent. Teamet ger förslag på olika omvårdnadsåtgärder och medicinska rekommendationer till remittent. Teamet följer upp individärendet. Teamet kan även fungera som konsult för verksamheterna. Kommunens demenssköterska handleder personal på dagverksamheter, korttidsboenden och inom hemtjänsten i samband med svårigheter att utföra beviljade insatser och svårhanterliga situationer. Biståndshandläggare kontaktas om behov av utökade/extra hjälpinsatser föreligger. Bedömer patientens behov av stöd i läkemedelshantering. Vid behov skickar remiss till arbetsterapeut på primärvårds rehab för bedömning av stödinsatser och behov av hjälpmedel som uppmärksammats. Kontaktar biståndshandläggaren i de fall personen anses ha behov av utökat stöd från kommunen. Detta är endast aktuellt då personen själv eller anhöriga inte kan kontakta handläggaren. När kontakten tas ska kontaktpersonen informera handläggaren om personens problem att klara vardagen. Biståndshandläggaren tar ställning till om en utredning ska inledas. Behov av social samvaro/aktiviteter Informera om Upplands Väsby kommuns träffpunkter för personer som kan ha glädje av att besöka verksamheten Behov av stöd från kommunen Kontakta biståndshandläggaren i de fall personen har behov av stöd/utökat stöd från kommunen Kontakta vid behov demenssamordnaren, tel 08-590 971 31 Kontakta hemtjänst utförarens samordnare om behov av gemensamt hembesök föreligger. Är aktuellt då patient eller anhörig inte själva kan ta emot information/instruktion. När en person med misstänkt demenssjukdom eller diagnostiserad demenssjukdom anses ha behov av stöd från kommunen men inte tycker det själv ska framtagen handlingsplan följas Anhörigstöd Informera anhörig som kan behöva stöd om Upplands Väsbys demenssamordnare. Erbjud att förmedla anhörigas telefonnummer till demenssamordnaren för personlig kontakt Dela ut broschyr med information om vad primärvård och kommunen kan erbjuda till personer med minnessvårigheter eller demenssjukdom och deras anhöriga Uppmuntra anhöriga som kan behöva stöd av kurator eller psykolog att söka vårdcentral Informera anhöriga om verksamheten på kommunens träffpunkter 8
Uppföljning Medicinsk och social uppföljning Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör minst årligen göra en medicinsk och social uppföljning av läkemedelsbehandling, kognition, funktions- och aktivitetsförmåga, allmäntillstånd, eventuella beteendeförändringar och beviljade biståndsinsatser (Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010). Medicinsk uppföljning Rutiner till Vårdcentral Personen som har fått demensdiagnos på vårdcentralen eller återremitterats från minnesmottagningen ska följas upp årligen eller vid behov. Bokning/kallelse Ansvaret för tidsbokning ska inte ligga på personen eller anhöriga. I samband med tidsbokning: Informera personen om att anhörig bör följa med. Hemtjänst och/eller anhörig ska kontaktas om behov av ledsagning föreligger. Uteblivna besök ska följas upp. Vid behov informera anhörig och/eller hemtjänst om läkartiden. Uppföljning Utför funktions- och aktivitetsbedömning enligt remiss från läkare på vårdcentral samt bedöm behov av hjälpmedel Följ upp insatser Följ upp nutritionsåtgärder Remissvar Återkoppla till remittent vilka funktioner som har förändrats samt på vilket sätt minnessvårigheterna tar sig i uttryck resultat 9
Identifieringsguide Minnessvårigheter Glömska kring aktuella händelser och överenskommelser Svårigheter att komma ihåg tider eller vilken dag det är Glömmer att ta eller överdoserar mediciner Svårigheter att komma ihåg om man ätit eller inte Svårigheter att känna igen ansikten eller personer i omgivningen Förlägger saker letar Gammal mat i kylen Glömmer att betala räkningar Läkemedel hämtas ej ut från apotek Förändrad personlighet Orolig Ökad irritation, har svårare att hejda sin ilska Ökad misstänksamhet, visar obefogad svartsjuka Förändrade matvanor, ökad hunger eller mättnadskänsla, försämrat bordsskick Tappat lust och intresse för det sådant som tidigare varit viktigt t ex personer, aktiviteter, mat Språkliga svårigheter Svårt att uttrycka sig i tal och skrift Upprepar och stakar sig Avtagande förmåga att läsa och förstå, lyssna på radio och se på TV Praktiska svårigheter Svårt att hitta i välkända miljöer Svårt att använda vardagliga föremål t ex kaffebryggare, telefon, tvättmaskin eller fjärrkontroll Svårt med hygien och påklädning Frågeguide Nedanstående frågor ska användas som standard frågor till alla personer 70 år eller äldre. Frågorna ska formuleras på ett sådant sätt att de passar in naturligt i samtalet med personen. 1. Fråga om upplevelse av minnesförändring Syftet med frågan är att ta reda på om personen upplever att minnet försämrats. 2. Fråga om upplevelse av att utföra vardagssysslor/aktiviteter Syftet med frågan är att ta reda på om personen upplever svårigheter att använda de vardagsföremål som hon/han brukar använda t.ex. kaffebryggare, telefon eller fjärrkontroll. 3. Fråga om viktförändring Syftet med frågan är att få reda på om personen ofrivilligt gått ned i vikt. För att ta reda på en eventuell viktnedgång kan antingen direkta frågor ställas eller så observeras följande: Löst sittande kläder, bälte/skärp Löst sittande ringar 10
Rapporteringsrutin Personen eller anhörig kan själv söka kontakt med vårdcentral Uppmuntra och hänvisa att söka hjälp på vårdcentral Uppmuntra och hänvisa till Upplands Väsby kommuns demenssamordnare, tel 08-590 971 31 Personen eller anhörig kan inte själv söka kontakt med vårdcentral Kontakta distriktssköterska Distriktssköterskan bokar in ett patientbesök och kontaktar distriktsläkare. Vid behov kontaktar distriktssköterskan biståndshandläggare samt hänvisar till demenssamordnare för anhörigstöd. Personen önskar ingen kontakt med vårdcentral Kontakta Upplands Väsby kommuns demenssamordnare, tel 08-590 971 31. Demenssamordnaren försöker etablera en kontakt med personen och kontaktar vid behov distriktssköterska, biståndshandläggare samt erbjuder anhörigstöd. Distriktssköterskan bokar in ett patientbesök och kontaktar distriktsläkare. 11
Handlingsplan Handlingsplan för när en person med misstänkt demenssjukdom eller diagnosti serad demens sjukdom inte tycker sig ha behov av stöd från kommunen Ta kontakt med eller lotsa till den biståndshandläggare som har ansvar för personen När någon inom vård och omsorg får kännedom (från t.ex. anhörig eller granne) om oro för att en person far illa, eftersom hon/han inte önskar ta emot hjälp, ska kontakt tas med den biståndshandläggare som har ansvar för personen. Biståndshandläggaren dokumenterar anmälan Biståndshandläggaren tar ställning till om utredning enligt socialtjänstlagen ska inledas Kontakter med andra får inte tas i detta skede då det krävs ett samtycke från personen eller företrädare innan utredning enligt socialtjänstlagen kan inledas. Samtycket kan bestå av att personen inte motsätter sig kontakt. Vid behov tar biståndshandläggaren kontakt med demenssamordnaren, tel 08-590 971 31. Biståndshandläggaren tar kontakt med distriktssköterska på den vårdcentral där personen är listad Om personen inte är listad på någon vårdcentral kontaktas vårdcentral i området där personen bor. Kommunen och primärvården dokumenterar enligt gällande lagstiftning. Primärvården ansvarar för att dokumentation finns som beskriver hur överenskommen samverkan/återkoppling ska ske under rubriken Samordnad Vårdplanering. Biståndshandläggaren och distriktssköterskan gör återkommande hembesök även om personen inte öppnar Vid behov tar distriktssköterskan kontakt med distriktsläkaren Biståndshandläggare, distriktssköterskan och vid behov distriktsläkare planerar återkommande träffar för täta uppföljningar tillsammans Kommunen och primärvården dokumenterar sina insatser enligt gällande lagstiftning. Primärvården ansvarar för att dokumentation finns som beskriver hur överenskommen samverkan/återkoppling ska ske under rubriken Samordnad vårdplanering. Var kreativ i kontakten med personen. Ta upp ärendet med kollegor för att få det belyst utifrån andras erfarenheter. Ta hjälp av andra yrkeskategorier t.ex. arbetsterapeut eller demenssamordnaren för att försöka etablera en kontakt. Överväg behov av att göra anmälan om god man/förvaltare. 12