Kognitiv psykiatri Kognitiva funktioners betydelse inom psykiatrin

Neuropsykiatri? Kognitiv psykiatri Kognitiva funktioners betydelse inom psykiatrin Eskilstuna 2 november 2015 Lena Nylander, överläkare, med dr Psykiatri Skåne, LU, GU lena.nylander@skane.se All psykiatri har med nervsystemet/hjärnan att göra, OCH med hjärnans samspel med omgivningen Termen är därför onödig Lena Nylander 2014 1 Lena Nylander 2014 2 Vad är kognitiva svårigheter? Kognitiva svårigheter Brister i de redskap/funktioner individen behöver för att bearbeta och tolka sinnesintryck och för att anpassa sitt beteendepå ett ändamålsenligt sätt Mismatch mellan personen och omgivningen Medfödda och/eller förvärvade De medfödda/mycket tidigt förvärvade innebär en annorlunda utveckling (som i en del fall i viss mån kan kompenseras) Medför sårbarhet för psykisk ohälsa (och ibland för missbruk, inte minst vid kombinationen kognitiva svårigheter + psykisk ohälsa) Lena Nylander 2014 3 Lena Nylander 2014 4 Exempel på diagnoser som innebär utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar Utvecklingsstörning (generell kognitiv/intellektuell funktionsnedsättning) ADHD (brister i ffa exekutiva funktioner) Autism(spektrumtillstånd) (brister i ffa central koherens, mentalisering och exekutiva funktioner) Svagbegåvning Utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar några exempel Förekomst: I BEFOLKNINGEN I VUXENPSYKIATRIN Utvecklingsstörning 0.5 1.5%?? (> 0.5%) Svagbegåvning Ca 14%? (> 14%) ASD Ca 1% 1.5 5% ADHD 3 5% Ca 20% Lena Nylander 2014 5 Lena Nylander2015 6 1

Kognitiva svårigheter Problem med INPUT (problem med tolkning och bearbetning /kognition) ger problem med OUTPUT (beteenden, symtom) De flesta psykiatriska diagnoser grundas på OUTPUT, men output beror på input. För att förstå en människa måste man förstå vad just den människan förstår Viktig skyddsfaktor mot psykisk ohälsa Begåvningsnivå/kognitiv funktionsnivå undergenomsnittlig begåvning medför ökad risk för schizofreni, depression, ångest och för komorbiditet (Dunedin studien: Koenen, Moffitt et al Am J Psychiatry 2009;166:50 57, m fl) Lena Nylander 2014 7 Lena Nylander 2014 8 Utvecklingsstörning/intellektuell funktionsnedsättning ICD 10, DSM IV/DSM 5 Funktionsnedsättning, intellektuell och adaptiv, som har uppkommit under utvecklingsperioden 0 16 år och som medför hjälpbehov (= funktionshinder) IQ under 70 + brister i adaptiv förmåga DSM 5: IDD, krav på begåvningstest, brister i adaptiv förmåga (kognitivt, socialt, praktiskt) IQ under ca 75 Finns hos minst 0.5% (2%) av befolkningen Lindrig utvecklingsstörning (MMR) IQ ca 50 55 till ca 70, anpassningsproblem Risk för psykisk ohälsa (30 50%) 20 25% av rättspsykiatrins patienter Hur många i allmänpsykiatrin? Ibland inte upptäckt i barndomen Ibland misstolkat som ADHD eller ASD Krav och kommunikation måste rättas efter förmåga, hjälpmedel användas LNylander 2015 9 Lena Nylander 2014 10 Psykiatrisk diagnostik vid utvecklingsstörning Svår, pga bristerna i kognitiv funktion och i kommunikationsförmåga Ju lägre IQ, desto oftare autism Anhöriga/personal MÅSTE medverka och tolka Många får onödig/skadlig behandling med psykofarmaka Miljöanpassning och pedagogik är viktiga insatser Svagbegåvning IQ 70/75 85 Ca 14 % i befolkningen Normalt men inte oproblematiskt i dagens samhälle Skolproblem, problem i arbetslivet Sårbarhet för stress och för psykisk ohälsa Lena Nylander 2014 11 Lena Nylander 2014 12 2

ADHD Utvecklingsrelaterad störning av uppmärksamhet och aktivitetskontroll (brister i exekutiva funktioner/förmågan att styra sitt beteende) ADHD diagnoskriterier (vuxna) 6 (5) (av 9) kriterier för uppmärksamhetsstörning, OCH/ELLER 6 (5) (av 9) kriterier för hyperaktivitet/impulsivitet Symtom skall ha förelegat före 7 (12) års ålder Funktionsnedsättningen skall visa sig inom minst två områden (skola, hem, relationer, arbete) 3 subtyper (ADD, HD, ADHD) Lena Nylander 2014 13 LenaNylander 2014 14 ADHD diagnoskriterier Funktionsnedsättningen skall vara kliniskt signifikant, dvs av sådan grad att den påverkar anpassningen Symtomen skall inte kunna förklaras bättre av någon annan psykisk störning (t ex psykos, manisk/hypoman fas, begåvningshandikapp, drogpåverkan, PTSD, ångest mm) ADHD diagnoskriterier Kronicitet, antal, frekvens och svårighetsgrad av symtom snarare än arten är diagnosgrundande. Observera att brister i uppmärksamhet och aktivitets /impulskontroll uppträder i samband med många andra tillstånd/sjukdomar, men har då inte funnits sedan barndomen LenaNylander 2014 15 LenaNylander 2014 16 Kognitiv problematik vid ADHD Bristande utveckling av exekutiva funktioner Bristande inhibition, dvs bristande förmåga att själv styra sitt beteende; bristande tidsuppfattning Exekutiva funktioner har med hjärnans frontallober att göra Utveckling av exekutiva funktioner/barkley Från yttre till inre (mentala, privata) uttryck Från yttre kontroll till självkontroll Från nuet till den föreställda framtiden Från omedelbar till fördröjd behovstillfredsställelse Lena Nylander 2014 17 Lena Nylander 2014 18 3

ADHD Man vet vad och hur man ska göra, men man gör det inte (man har kunskapen men tillämpar den inte) ADHD i psykiatrin Psykisk ohälsa är vanlig hos pat med ADHD en svag hjärna är sårbar; enbart ADHD < 20%? Affektiv sjukdom 25 40% Beroende/missbruk Ångest > 50% Tvångssyndrom (OCD) Psykos; schizofreni Ätstörningar Sömnstörningar Lena Nylander2015 19 Lena Nylander 2014 20 Differentialdiagnostik ADHD/EIPD ADHD diagnos ställs utifrån kognitiv utvecklingsanamnes + aktuellt beteende, ev testning av kognitiv funktion i nuläget Hjälpmedel: WURS, DIVA 2.0 ADHD är mycket vanligt (ca 20%) hos psykiatrins patienter bakgrund till senare psykisk ohälsa Differentialdiagnostik ADHD/EIPD ADHD har troligen tidigare debut (före 12 åå) Om svåra problem suicidalitet, svåra humörsvängningar utgå från att EIPD finns också Behandlingsprinciper för EIPD (DBT, färdighetsträning) passar bra även vid ADHD Differentialdiagnos för att ej ge fel medicin? Behandling utifrån behov, snarare än diagnos Lena Nylander2015 21 Lena Nylander2015 22 Personlighetssyndrom och ADHD Paul Wender, konstruktören av WURS, uppmärksammade på 1970 talet att vuxna med borderline personlighetsstörning fick höga poäng på skattningsskalor för ADHD, men menade att det inte gjorde något de hade också nytta av centralstimulantia. ADHD och ASPD Barn/ungdomar med ADHD (Gbg studien den enda med enbart obehandlade) som följts upp: 18 23% ASPD; (mycket) mer kriminellt beteende än kontroller Föregångare till ASPD: ODD / CD Lichtenstein et al: mindre kriminalitet om behandling Lena Nylander2015 23 Lena Nylander2015 24 4

Differentialdiagnostik ADHD/bipolär sjd Barndomsanamnes! Tänk på somatisk sjukdom! ADHD ger ADHD symtom även när pat fungerar som bäst ADHD har ej episodiskt förlopp Funktionshindrande, subjektivt obehaglig hyperaktivitet oberoende av stämningsläge Differentialdiagnostik ADHD/ASD Pat med sociala svårigheter har (mycket) oftare ADHD än autismspektrumtillstånd (ASD) Följderna av ADHD kan likna ASD Följderna av ASD, särskilt hos lågbegåvade barn, liknar ADHD Pat med dubbeldiagnos ADHD+ASD har ofta bara det ena Lena Nylander 2014 25 Lena Nylander 2014 26 Autism i DSM 5 (ASD) hos vuxna Utvecklingsrelaterad störning av förmågan till samspel, kommunikation och flexibilitet En enda diagnos: Autism spectrum disorder/autismspektrumstörning(/autism) Benämningarna autistiskt syndrom, Aspergers syndrom respektive PDD NOS försvinner Triadproblem 1 och 2 slås ihop; en dyad där perceptionsstörningar lagts till i del 2 Lena Nylander 2014 27 Lena Nylander2015 28 Autism i DSM 5 en symtomdyad A. Varaktiga brister i förmågan till social kommunikation och social interaktion i multipla miljöer 3 symtom B. Begränsade, repetitiva beteendemönster, intressen och aktiviteter, inkl sensoriska avvikelser/perceptionsstörningar 2 av 4 symtom C. A och B finns i tidig barndom D. Symtomen orsakar funktionsnedsättning E. Störningarna förklaras inte bättre av (enbart) intellektuell funktionsnedsättning Autism i DSM 5 Bedömning av om IDD (utvecklingsstörning) föreligger Bedömning av stödbehov och svårighetsgrad för vart och ett av dyadens båda områden (A och B) 3 nivåer: 1. Kräver stöd 2. Kräver omfattande stöd 3. Kräver mycket omfattande stöd Lena Nylander2015 29 Lena Nylander2015 30 5

ASD är en variant av utvecklingsrelaterad kognitiv funktionsnedsättning Innebär annorlunda och funktionshindrande sätt att ta in och bearbeta information Finns från tidig ålder, sannolikt oftast medfött, alltså utvecklingsrelaterat Finns oftast, men inte alltid, kvar i vuxen ålder; symtomen minskar Diagnoskriterier Diagnostiken/utredningen syftar till att ta reda på om problemen finns och har funnits under personens hela liv Kan finnas hos personer på alla IQ nivåer, från svår utvecklingsstörning till hög begåvning Hög begåvning är ovanligt Lena Nylander2015 31 Lena Nylander2015 32 Bristande förmåga till socialt samspel finns vid alla ASD Frånvaro, eller ett tydligt annorlunda och dysfunktionellt mönster, av socialt samspel Det är förståelsen/förmågan som brister, inte enbart utförandet! (Obs att de flesta med pågående psykisk sjukdom är mindre intresserade av/benägna för/förmögna till socialt samspel gäller även de flesta PD) Autismspektrumtillstånd Symtomen måste medföra en kliniskt signifikant funktionsnedsättning Detta innebär att triadproblemen påverkar personens liv och anpassning negativt, annars kan man ej ställa diagnos (och symtomen är därför tydliga!) Symtomen får inte bero på något annat Överdiagnostik förekommer (15 18%?) Lena Nylander2015 33 Lena Nylander2015 34 Teorier om brister i kognitiva funktioner vid autism Personer med autism har Brister i mentalisering (theory of mind, kognitiv empati) Brister i central koherens Brister i exekutiva funktioner Normal mentalisering Förmåga att förstå att andra har ett eget inre liv och föreställa sig vad andra vet och inte vet Förmåga att föreställa sig andras tankar, känslor, önskningar och avsikter Förmåga att dra rimliga slutsatser om andras avsikter utifrån deras beteenden Förmåga att skapa samförstånd så att man kan samarbeta Förmåga att luras; att manipulera andra Lena Nylander2015 35 Lena Nylander2015 36 6

ASD: Bristande mentalisering Senare/mycket senare utvecklad Kan i viss mån tränas hos normalbegåvade med ASD, men blir mindre intuitiv, självklar och snabb Det man inte i rätt tid och på rätt sätt lärt in i barndomen får man svårt att inhämta senare Brister i mentalisering finns även vid andra funktionshinder (t ex schizofreni), är ej specifikt för ASD Brister i mentalisering vid ASD Utvecklingsstörning + ASD mindblind Normalbegåvning + ASD närsynta ; långsamt, mödosamt, explicit inlärt; dålig förmåga att ljuga, manipulera andra, veta vad andra vill höra Man föredrar sådant som inte är svårt Lena Nylander2015 37 Lena Nylander 2014 38 Normal central koherens Att snabbt och intuitivt skapa sammanhang och mening genom prioritering av helheten Att få en sammanhängande mening i information från omgivningen Att utläsa betydelse ur sammanhanget, t ex i en text eller något som sägs Global strategi, helheten först, vid bearbetning av information Normal central koherens Man använder kontexten för att skapa mening (eftersom man ser en skog, vet man att det handlar om träd) Vanliga människor lägger in inte bara uttalad utan även (och kanske framför allt) ickeuttalad information för att skapa mening Lena Nylander2015 39 Lena Nylander2015 40 Vad innebär svag central koherens (typisk för autism)? Detaljorienterad strategi för informationsbearbetning långsam och noggrann Man börjar med detaljer, tar dem i tur och ordning och kommer inte (mycket) längre Detaljerna blir viktigast en detalj som ändras kan bli förödande Exekutiva funktioner Förmågan att upprätthålla en väl vald strategi för att uppnå ett senare mål, att styra sitt eget beteende på ett ändamålsenligt sätt Förmågor som behövs för att agera flexibelt, målmedvetet och energisnålt i nya eller komplexa situationer Lena Nylander 2014 41 Lena Nylander 2014 42 7

Något om empati Kognitiv empati = mentalisering, dvs förmågan att förstå att och vad andra tänker/känner Affektiv empati = medkänsla, vilken vanligtvis kommer till uttryck i hänsynsfullt beteende Affektiv empati/medkänsla förutsätter kognitiv empati Psykopati: kognitiv empati utan medkänsla Autismspektrumtillstånd Man vet inte vad eller hur man skall göra, och gör det därför inte (kan inte använda kontexten för att förstå vad som krävs i situationen) Man gör det man kan Lena Nylander 2014 43 Lena Nylander 2014 44 Hur diagnostiseras autism? Prognos ASD diagnostiseras utifrån beteendekriterier och utvecklingsanamnes (personens historia från helst födelsen) Utvecklingsanamnesen oftast avgörande (inkl skolanamnesen) I diagnostiken måste finnas central koherens helheten är avgörande! Teamarbete, läkare + psykolog Frågeformulär eller tester är ej diagnostiska ASD + utvecklingsstörning finns kvar i vuxen ålder hos 99% (Billstedt 2007) Aspergers syndrom finns kvar i vuxen ålder hos 89% (Cederlund 2007)/ 78% (Helles 2014) Hur länge ska man ha en autismdiagnos? Så länge man behöver den Lena Nylander2015 45 Lena Nylander2015 46 Autism och psykiatri Många med autism lider av psykisk ohälsa, som ska behandlas på sedvanligt sätt (men oftast med lägre medicindoser) Missbruk/beroende verkar mindre vanligt vid ASD än i befolkningen (visat för nikotin av Bejerot och Nylander) enligt mångas kliniska erfarenhet ASD verkar överdiagnostiseras ibland hos personer med ADHD, lågbegåvning, antisocialt beteende/psykopati, personlighetsavvikelser, social fobi, psykos.eller normala Viktiga differentialdiagnoser till ASD Lågbegåvning/utvecklingsstörning ADHD Depression/dystymi Schizofreni Personlighetsavvikelser Social fobi Samtliga ovan kan finnas hos personer med ASD Lena Nylander 2014 47 Lena Nylander 2014 48 8

Autism och schizofreni Det mesta kan se ut på ungefär samma sätt vid båda diagnoserna (särskilt om pat inte berättar om hallucinos eller vanföreställningar), men två viktiga skillnader finns: Barndomsanamnesen + förloppet Wahnstimmung /ändrad självupplevelse som leder till undanglidande, hemlighetsfullhet, luddighet vid schizofreni, men ej vid ASD EASE kanske kan vara ett hjälpmedel?? Två viktiga och vanliga differentialdiagnoser till ASD Psykopati Normalitet Förekommer ej samtidigt som ASD Lena Nylander 2014 49 Lena Nylander 2014 50 En annan differentialdiagnos till ASD Extrem högbegåvning Mer ovanligt (& alltså mer abnormt!) än lågbegåvning Uddaskap, kognitiv dissonans Misstolkas ibland som ASD Om diagnoser: En diagnos är en sammanfattande benämning på ett antal symtom som en person har (syndrom, sjukdom) Det är sjukvårdens uppdrag att ställa diagnoser Diagnosen är en stämpel på problemen, inte på personen Man har inte en diagnos förrän någon har ställt den skilj på tillståndet/sjukdomen och diagnosen! Lena Nylander 2014 51 Lena Nylander 2014 52 Om diagnoser: Psykiatriska diagnoser är inte fakta eller sanningar, utan arbetshypoteser En diagnos förutsätter funktionsnedsättning och hjälpbehov Diagnosen skall öppna dörrar till hjälp och förståelse Diagnoser ändras över tid kunskapen ökar Människor ändras hjärnor är plastiska Behandling vid kognitiva svårigheter Kontinuitet/sammanhang och meningsfullhet undvik fragmentering! Kognitiva hjälpmedel Kommunikation/information Pedagogik (explicit lärande) för att ge redskap som kan underlätta livet Starka sidor kan användas för att kompensera för svaga Lena Nylander 2014 53 Lena Nylander 2014 54 9

Hur handskas med diagnoser? Normalitetsspektrum måste få vara brett och brokigt, med många ovanliga individer med olika särdrag Udda människor måste få lov att existera utan ingrepp Variation är inte patologi De som har utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar tjänar nog inte på att diagnoserna vattnas ur Hur handskas med diagnoser? Vi måste handskas försiktigt med diagnoser (minst lika försiktigt som med läkemedel!) Samma symtom kan ha många orsaker; samma orsak kan ge skiftande symtom Diagnostisering av utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar (dvs en av flera sårbarhetsfaktorer för psykisk ohälsa) hör hemma i psykiatrin Det finns alltid, i all psykiatrisk diagnostik, ett moment av osäkerhet som måste hanteras av professionen Lena Nylander2015 55 Lena Nylander2015 56 Psykiatrisk diagnostik är svår Finns typiska symtom, dvs symtom som bara finns vid en enda sjukdom, i psykiatrin? Finns psykiatrisk samsjuklighet? Vanliga symtom vid psykisk ohälsa: ångest, koncentrationsstörning. Boktips Gunilla Thernlund (red) ADHD och autismspektrum i ett livsperspektiv. En klinisk introduktion till utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsproblem. Studentlitteratur 2013 Lena Nylander 2014 57 Lena Nylander2015 58 10