Expertrådet för psykiatriska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Kloka Listan 2012 Expertrådet för psykiatriska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

Den förändring som gjorts i årets psykiatri-avsnitt är tillägget av rubriken Tillfällig ångest - barn och ungdomar. 1

Tillfällig ångest oxazepam Oxascand, Sobril När bensodiazepiner bör undvikas alimemazin Theralen hydroxizin Atarax Specialiserad vård: Enstaka doser som alternativ till oxazepam diazepam Stesolid tablett

Se även läkemedelsverkets behandlingsrekommendation om ångest. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/halso---sjukvard/behandlings-- rekommendationer/behandlingsrekommendation---listan/angest/ 2

Tillfällig ångest barn och ungdomar Specialiserad vård alimemazin i Theralen hydroxizin Atarax

Bensodiazepiner har känd beroendeframkallande potential varför dessa medel bör användas särskilt restriktivt till barn och ungdomar. Evidensläget för alimemazin respektive hydroxizin är liksom för vuxna bristfälligt men beprövad erfarenhet talar för deras användning. 3

Ångestsyndrom I första hand sertralin Sertralin, Oralin, Zoloft I andra hand vid paniksyndrom eller tvångssyndrom klomipramin Klomipramin, Anafranil/Retard

Under rubriken ångestsyndrom inkluderas Paniksyndrom, social fobi, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom och generaliserat ångestsyndrom. Se även läkemedelsverkets behandlingsrekommendation om ångest. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/halso---sjukvard/behandlings-- rekommendationer/behandlingsrekommendation---listan/angest/ 4

Evidensstyrkan för olika antidepressiva vid behandling av ångestsyndrom - SBU Ångestsyndrom Paroxetin Sertralin Fluoxetin Fluvoxamin Citalopram Escitalopram Venlafaxin Imipramin Klomipramin 1 1 3 1 1 Specifika fobier Social fobi 1 1 1 1 1 Panik- syndrom Tvångssyndrom 1 1 1 1 2 1 PTSD 1 1 1 GAD 1 2 2 1 2 PTSD = posttraumatiskt stressyndrom GAD = generaliserat ångestsyndrom Efter: tabell 1, SBU-rapport 171 Behandling av ångestsyndrom

5

Depression 2012 Klokt råd Inled med citalopram eller sertralin vid indikation ato för läkemedelsbehandling edesbe d av lätt till medelsvår depression

De olika SSRI-preparaten anses ha likvärdig antidepressiv effekt (SBU). Kliniska skillnader i tolerabilitet och säkerhet är inte säkerställda. Utvärdering bör ske efter dosoptimering med adekvat uppföljningstid för respektive dos. Utvärdera med validerad symtomskattningsskala före preparatbyte. Läkemedelsbehandling är dock inte alltid förstahandsval. Saxat ur nationella riktlinjer: Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010.: Rekommendationer depression hos vuxna Vid depressiva symtom bör hälso- och sjukvården erbjuda snar förnyad kontakt (aktiv expektans) (prioritet 1) råd om egenvård i form av fysisk aktivitet (prioritet 3). Vid lindrig egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda psykologisk behandling med internetbaserad KBT (prioritet 3) eller individuell KBT (prioritet 4) interpersonell psykoterapi (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan erbjuda psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 5). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 10). Vid lindrig egentlig depression som tidigare krävt läkemedelsbehandling bör hälso- och sjukvården erbjuda läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 3).. Läs mer i riktlinjerna http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordepressionochangest 6

Depression De olika SSRI-preparaten anses ha likvärdig antidepressiv effekt. Kliniska skillnader i tolerabilitet och säkerhet är inte säkerställda. Utvärdering bör ske efter dosoptimering, med adekvat uppföljningstid för respektive dos. Utvärdera med validerad symtomskattningsskala före preparatbyte. Se även Nationella riktlinjer för depression och ångestsyndrom 2010 samt regionalt vårdprogram Depression och bipolär sjukdom från 2007.

7

Depression I första hand citalopram Citalopram CNSpharma sertralin Sertralin Teva I andra hand mirtazapin Mirtazapin Actavis venlafaxin Venlafaxin Mylan

SBU rapport 166/2004 Behandling av depressionssjukdomar Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010.: Rekommendationer depression hos vuxna Vid depressiva symtom bör hälso- och sjukvården erbjuda snar förnyad kontakt (aktiv expektans) (prioritet 1) råd om egenvård i form av fysisk aktivitet (prioritet 3). Vid lindrig egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda psykologisk behandling med internetbaserad KBT (prioritet 3) eller individuell KBT (prioritet 4) interpersonell psykoterapi (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan erbjuda psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 5). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 10). Vid lindrig egentlig depression som tidigare krävt läkemedelsbehandling bör hälso- och sjukvården erbjuda läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 3).. Läs mer i riktlinjerna 8

Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård Depression Specialiserad vård I andra hand även klomipramin Klomipramin, Anafranil/Retard I tredje hand - tillägg av litium (långtidsbehandling) litium Lithionit

SBU rapport 166/2004 Behandling av depressionssjukdomar 9

Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård Depression för barn och ungdomar Specialiserad vård I första hand fluoxetin Fluoxetin I andra hand citalopram Citalopram sertralin Sertralin, Oralin, Zoloft Tidig uppföljning av behandling är särskilt viktigt hos barn och ungdomar p g a ökad risk för suicidtankar initialt. Behandling av barn bör i regel ske inom barn- och ungdomspsykiatrin.

Effekten för fluoxetin är säkerställd i placebokontrollerade studier och biverkningsprofilen är inte ogynnsam. Dessutom finns lång klinisk erfarenhet. 10

duloxetin dokumentation vid depression Metaanalys: Duloxetin in acute major depression: review of comparisons to placebo and standard antidepressants using dissimilar methods. Girandi et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2009;24:177-90 Jämförelsesubstans Antal studier Svarsfrekvens (%) DLX Jmfr paroxetin 9 55,5 57,6 S-citalopram 3 45,7 48,9 fluoxetin 2 74,3 42,9 venlafaxin 2 57,1 61,8 För mer detaljer se Alla fyra 16 58,7 56,2 studien! sammantaget

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hup.1005/abstract Finns att tillgå i fulltext genom e-biblioteket om man är uppkopplad mot SLLnätet. Artikeln identifierade 17 RCT som sammantaget innehöll 22 jämförelser med placebo eller SSRI. Resultat i studier som användes tillät en uppsakttning av response (50% improvement of depression scores) eller remission (final depression score 7). Tab är översättning av tabell 5 i artikeln. Svarsfrekvens = Respons Rate (responsers/subjects) 11

Duloxetine in the treatment of generalized anxiety disorder 3 studier där duloxetin jämförs med placebo 2 studier på GAD där duloxetin jämförs med venlafaxin och placebo 10 veckors studier Duloxetin är bättre än placebo Effekt avseende respons Hartford 2007: Duloxetin Venlafaxin Placebo 47 % 54 % 37 % Niccolini 2008: Duloxetin Venlafaxin Placebo 65 % 61 % 42 % Kornstein SG, et al. Expert Rev Neurother. 2009 Feb;9(2):155-65.

Responder: 50 % minskning av HAM-A score till 11 eller Clinical global impression CGI very much improved 12

Duloxetin och dokumentation Selective Publication of Antidepressant Trials and Its Influence on Apparent Efficacy Turner et al. N Engl j Med 2008;358:252-60 effektstorleken beror på källa genomgående bättre effekt i publicerade studier (+ 32%) studier med neg effekt av behandling med studier med neg effekt av behandling med antidepressiva läkemedel publiceras i begränsad omfattning

Jämförelse mellan studier som nått och FDA och studier som publicerats i vetenskaplig litteratur 13

Bipolär sjukdom Kroniska syndrom Karakteriseras av instabil grundstämning Förebyggande behandling är den grundläggande d farmakologiska behandlingsprincipen B h dli bö h l t köt i li t i Behandlingen bör helst skötas av specialist i psykiatri

Rekommendationen gäller vuxna liksom för barn och ungdom. Grundstämningen kan vara mycket stabil och karaktäriseras av omväxlande perioder av depression och mani/hyomani. ECT kan även övervägas vid refraktära tillstånd. 14

Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård Bipolär sjukdom Litium är mest effektivt, särskilt vid bipolärt syndrom typ I, d v s tydliga episoder av omväxlande mani och depression. Vid maniskt skov samt förebyggande mot mani vid bipolär sjukdom Specialiserad vård I första hand litium Lithionit I andra hand, tillägg av valproinsyra Ergenyl, Ergenyl Retard Andra alternativ övervägs för kvinnor som kan tänkas bli gravida. Tillägg av antipsykotiska läkemedel kan övervägas.

Rekommendationerna vid bipolär sjukdom är avsedda för specialiserad vård. 15

Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård Bipolär sjukdom Vid depressivt skov samt förebyggande mot depression vid bipolär sjukdom Specialiserad vård I första hand litium Lithionit I andra hand, tillägg av quetiapin Seroquel, el Alzen Depot, Seroquel Depot

Rekommendationerna vid bipolär sjukdom är avsedda för specialiserad vård. 16

Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård Bipolär sjukdom - Välj generika aktivt! För antiepileptika råder ingen generisk substitution på apotek, oavsett indikation. Prisexempel från december 2011: Lamictal (original) 100 mg 56 st Lamictal (parallellimport) 100 mg 60 st Lamotrigin BMM Pharma 100 mg 56 st 12:83/tablett 9:42/tablett 3:27/tablett Skillnad årskostnad per patient (parallell generika) 4 490:-

De variationerna i plasmakoncentration som normalt tolereras mellan utbytbara läkemedel kan ställa till problem vid behandling av epilepsi med antiepileptika, där dosinställningen är mycket grannlaga. Variationen är troligen mindre problematisk för andra indikationer. Utbytbarheten följer med läkemedlet och därför byts till exempel inte Lamictal ut till generika vid receptexpedition på apotek. Byte sker dock mellan original och parallellimport eftersom detta ska vara samma preparat. Inom psykiatrin i SLL har tidigare analyser visat att kan finnas en besparingspotential på närmare 5 Mkr genom att aktivt välja generika. Skillnad i årskostnad är baserad på underhållsbehandling med 200 mg dagligen. 17

Bipolär sjukdom Läs mer - Expertrådsdokument på janusinfo.se: se: Farmakologisk behandling och profylax av mani och depression vid bipolärt syndrom

http://www.janusinfo.se/v/behandlingsriktlinjer/expertradsutlatanden/psykiatrisk a-sjukdomar/farmakologisk-behandling-och-profylax-av-mani-och-depressionvid-bipolart-syndrom-/ 18

Klokt råd Psykos 2012 Välj antipsykotiska läkemedel som depotinjektion när så är möjligt

Dokumentation visar ökad följsamhet som leder till minskad risk för återfall och minskad svårighetesgrad i återfall. Tex registerstudien: Tiihonen J, Walhbeck K, Lönnqvist J, Klaukka T, Ioannidis JP, Volavka J et al. Effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of patients in community care after first hospitalisation due to schizophrenia and schizoaffective disorder: observational follow-up study. BMJ. 2006;333:224. 19

Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård Psykos Vid långtidsbehandling med antipsykotiska läkemedel bör uppföljningen, utöver strukturerad symtomskattning, alltid inkludera årliga kontroller av eventuella biverkningar. i Risk för viktökning, nedsatt glukostolerans och förhöjda blodfetter föreligger och är särskilt uttalad vid behandling med olanzapin eller klozapin.

Strukturerad symtomskattning avser global sjukdomsgrad med GAF, antipsykotisk effekt med t.ex. PANSS respektive uppföljning av extrapyramidala biverkningar med t.ex. UKU- biverkningsskala. Mer information om rationell förskrivning och förskrivningsuppföljning, till exempel utfallsmått, återfinns i det regionala vårdprogrammet. [1] Metabola avvikelser kan ses oavsett vilket antipsykotiskt preparat som används, men vissa (t ex klozapin och olanzapin) tycks vara mer ogynnsamma i detta avseende. Det finns få direkt jämförande studier på biverkningar mellan de olika preparaten. Se referens för artikel som behandlar hur patienten bör följas upp för att metabola biverkningar ska kunna upptäckas och följas. [2] Trilafon finns på listan på grund av resultat i en stor studie, CATIE, gjord i USA av NIMH (the National Institute of Mental Health). I den har perfenazin haft jämförbar effekt med risperidon. [3] Övriga rekommendationer baseras till största delen på en meta-analys av Davis. [4] Men även till exempel NICE (brittiska National Institute for Clinical Excellens) stödjer detta synsätt. [5] Merparten av de studier som finns har antipsykotisk effekt som effektmått. I huvudsak utgör dessa resultat grunden för rekommendationen. En svaghet med det är att funktionsmått (kognitiv funktion och vardaglig funktion) sällan är utvärderade. I allmänhet är dock funktionsmåtten viktigare för sjukdomens prognos. Likaledes är effekten på livskvalitet dåligt studerad, men viktigt för patienten. Referenser 1. Stockholms läns landsting, Medicinskt programarbete / Kvalitetsutveckling www.hsn.sll.se/mpa/, se under Medicinskt Programarbete, regionala vårdprogram. 2. Marder SR, Essock SM, Miller AL, Buchanan RW, Casey DE, Davis JM et al. Physical health monitoring of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2004;161:1334-49. 3. Lieberman JA et al; for the Clinical AntipsychoticTrials of Intervention Effectiveness (CATIE) Investigators. N Engl J Med. 2005;353:1209-23. 4. Davis et al. A Meta-analysis of the Efficacay of Second-Generation Antipsychotics. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:553-64 5. National Institute for Clinical Excellens. Full guidance on the use of newer (atypical) antipsychotic drugs for the treatment of schizophrenia. Technology Appraisal Guidance No. 43. 2002, uppdaterad 2005. (http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=32933). 20

Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård Psykos Specialiserad vård I första hand perfenazin Trilafon, Trilafon Dekanoat risperidon Risperidon, Risperdal, Risperdal Consta, Rispolept Consta zuklopentixol Cisordinol-Acutard inj I andra hand olanzapin Olanzapin, Zyprexa I tredje hand klozapin Clozapine.

Observera att patentet för olanzapin har gått ut för alla läkemedelsformer utom depotinjektion (Zyphadera). Registerstudie tyder på bättre återfallsförebyggande effekt av Trilafon i depotinjektion jämfört med tablettbehandling: Tiihonen J, Walhbeck K, Lönnqvist J, Klaukka T, Ioannidis JP, Volavka J et al. Effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of patients in community care after first hospitalisation due to schizophrenia and schizoaffective disorder: observational follow-up study. BMJ. 2006;333:224. 21

Nikotinberoende Erbjud patienten strukturerad rökavvänjning, eventuellt med nikotinersättningsmedel. www.slutarokalinjen.org.

22

Nikotinberoende Zyban utgick från listan föregående år då läkemedlet är ett andrahandsmedel och publicerade effekt- och säkerhetsdata inte i dagsläget motiverar att något av andrahandsmedlen rekommenderas på Kloka listan.

FDA, Postmarketing Drug Safety Information for Patients and Providers; FDA Alert 2009-07-01: Information for Healthcare Professionals: Varenicline (marketed as Chantix) and Bupropion (marketed as Zyban, Wellbutrin, and generics) FDA has required the manufacturers of the smoking cessation aids varenicline (Chantix) and bupropion (Zyban and generics) to add new Boxed Warnings and develop patient Medication Guides highlighting the risk of serious neuropsychiatric symptoms in patients using these products. These symptoms include changes in behavior, hostility, agitation, depressed mood, suicidal thoughts and behavior, and attempted suicide. http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinformationforpatie ntsandproviders/drugsafetyinformationforheathcareprofessionals/ucm169986.ht m 23

Alkoholsjukdomar ÅTERFALLSPREVENTIV BEHANDLING Akamprosat och naltrexon kan användas generellt inom hälso- och sjukvården (inte enbart inom beroendevård), d) i kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd. akamprosat Aotal, Campral naltrexon Naltrexon Vitaflo ABSTINENSBEHANDLING oxazepam Oxascand, Sobril B1 VITAMINBRIST B1- VITAMINBRIST tiamin Vitamin B1-ratiopharm (licensläkemedel)

Behandlingsrekommendation vid alkoholberoende; www.lakemedelsverket.se Saxat från meddelande som gick ut till vården: Det finns två alternativ för att ersätta Betabion (tiaminhydroklorid 50 mg/ml, ampuller 5 x 2 ml) som har avregistrerats: tiaminhyroklorid via licensförfarande eller övergång till Neurobion som innehåller tre B-vitaminer (tiamin 100 mg, pyridoxin 100 mg, cyanokobalamin 1 mg per ampull). SLL har avtalat med företaget Ergobe Pharma om tillgänglighet för licensförskrivning av preparatet Vitamin B1-ratiopharm för injektion, 50mg/ml i ampuller förpackade som 5 x 2 ml varunummer 75 38 03. Vitamin B1-ratiopharm har i Tyskland indikation för både intravenös och intramuskulär injektion 24

Alkoholberoende 2012 Klokt råd Överväg akamprosat och naltrexon vid alkoholberoende. lb Följ upp behandlingen.

25

Alkoholsjukdomar - återfallsprevention Öka användningen av akamprosat och naltrexon vid alkoholberoende! Evidensbaserad återfallspreventiv läkemedelsbehandling som ökar andelen alkoholfria dagar och minskar antal återfall Olika farmakologiska mekanismer Kan användas generellt inom hälso- och sjukvården i kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd Såväl Campral som Naltrexon Vitaflo har god säkerhetsprofil, saknar beroendepotential och har begränsade biverkningar

Återfallspreventiv läkemedelsbehandling Effekten är väl belagd. Medlen ökar antalet helnyktra patienter/missbruksfria dagar och andelen alkoholfria dagar. Den förväntade effekten av de rekommenderade medlen är i storleksordning 12-15 procent utöver placeboeffekten på mellan 25 och 40 procent. Effekten kvarstår efter behandling. Publicerade studier sträcker sig upp till 12 månaders behandling. Alkoholberoende är en kronisk recidiverande sjukdom som ofta fordrar att behandlingen upprepas i perioder. När naltrexon och akamprosat introducerades betonades vikten av samtidig psykosocial behandling. Flera aktuella studier har dock visat att korta interventioner eller kognitiv beteendeterapi som tillägg till akamprosat inte förbättrar prognosen jämfört med akamprosatbehandling kombinerat med läkarkonsultation. Det är också visat att man får liknande effekt om naltrexonbehandling kompletteras med råd, stöd och täta återbesök som när behandlingen kombineras med ett kognitivt baserat behandlingsprogram. Dokumentationen talar sammanfattningsvis för att det vid okomplicerat alkoholberoende räcker om behandlingen med akamprosat eller naltrexon kompletteras med läkarkonsultationer, som innefattar råd och stöd för att kliniskt relevant behandlingseffekt ska uppnås. Visst stöd finns för att matcha den psykosociala py behandlingens intensitet mot missbrukets svårighetsgrad g vid svårare beroende krävs mer omfattande behandling. Däremot saknas stöd för att matcha en viss behandlingsmetod till individuella karaktäristika. Att enbart råda en patient att upphöra med ett ohälsosamt beteende leder sällan till förändring hos den individ som redan hunnit utveckla ett beroende, och kan till och med resultera i att patientens motstånd mot att förändra sitt beteende förstärks. Motiverande samtal är en metod som förstärker patientens egna drivkrafter och som förespråkas vid olika typer av beteendeförändring. Vid konstaterat alkoholberoende är farmakologisk behandling ofta motiverad. Tillgång till specialistkompetens inom psykiatrin och beroendevården är en styrka men behandlingen kan även genomföras som en del av en varaktig patient läkarrelation inom till exempel primärvården. Kunskapen är fortfarande begränsad om vilket läkemedel som är att föredra för den enskilda patienten. Valet bör vara individuellt baserat på patientens önskemål och behandlande läkares bedömning. Ålder och kön har sannolikt ingen betydelse för valet av läkemedel. l Den effektvariabel som visat sig mest känslig för naltrexonbehandling är frekvensen intensivkonsumtionstillfällen. Visst stöd finns för att patienter med hereditet för alkoholberoende och stark begär (craving) har bäst effekt av naltrexon. Dessutom kan naltrexon vara ett lämpligt medel då målet är bättre kontroll (färre intensiv-konsumtionstillfällen) snarare än alkoholfrihet. Den effektvariabel som har bäst dokumentation för att påverkas positivt av akamprosat är däremot alkoholfrihet. Vid behandling med akamprosat blir fler patienter alkoholfria oberoende av eventuella psykosociala insatser, jämfört med placebo. Vid otillfredsställande effekt av antingen naltrexon eller akamprosat finns det idag tillräcklig evidens för att lägga till det andra läkemedlet. Olika farmakologiska mekanismer Båda akamprosat och naltrexon påverkar hjärnans belöningssystem. Akamprosat (Campral) motverkar hyperexcitation av NMDAreceptorkomplexet. Akamprosat återställer balansen mellan den hämmande transmittorn GABA och den exciterande transmittorn glutamat. Glutamatfrisättningen är förhöjd efter långvarigt alkoholmissbruk. Naltrexon (Naltrexon Vitaflo) är opioidantagonist och motverkar den överaktivitet i det endogena opioidsystemet som föreligger vid beroende, och som antas bidra till drogsug. Observera att naltrexon kan ge akut opiatabstinens hos individer som har opiater i kroppen (till exempel heroin men även opiatanalgetika som innehåller kodein). I Fass anges att akamprosat doseras tre gånger per dag, men det går i praktiken att ta dygnsdosen fördelat på två doseringstillfällen. Markera helst med ett OBS! (eller Sic!) på receptet för tydlighetens skull om tvådos förskrivs. Båda medlenger lindriga och i viss mån övergående biverkningar. Biverkningarna är begränsade och godartade. Disulfiram (Antabus) inte på Kloka Listan För att behandling med disulfiram (Antabus) skall vara meningsfull krävs att det finns möjlighet till övervakad tillförsel samt laboratoriekontroller av leverprover. Tillförsel av disulfiram subkutant som implantat har inte visats ha bättre effekt än placeboimplantat. Preparatet är därför inte rekommenderat på Kloka listan. Referenser 1. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. SBU-rapport 156/2001. 2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård remissversion. (reviderad 2006-11-22, hämtad 2006-12-11). Hämtad från www.sos.se. 3. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av alkoholberoende. Behandlingsrekommendationer, workshop 2006-10-26. In press. 26

Alkoholsjukdomar Punktprevalensen för depression och alkoholberoende i Sverige anses vara a ungefär lika 2011 användes (recept): 49 miljoner DDD antidepressiva läkemedel dvs 24 DDD/patient 0,71 miljoner DDD återfallsförebyggande läkemedel dvs 0,44 DDD/patient 18 år Med andra ord det råder obalans i hur läkemedel l förskrivs vid de två sjukdomarna.

Data gäller egentligen december 2010 november 2011. Punktprevalensen för alkoholberoende är enligt vårdprogrammet cirka två procent för kvinnor och 6 procent för män. Läkemedelsförbrukningen är baserad på öppenvårdsförskrivning för 2009 via recept. Antidepressiva läkemedel har angetts för alla åldrar medan siffran för återfallsförebyggande läkemedel vid alkoholberoende gäller personer 18 år och äldre. Beräkningarna tar inte hänsyn till att antidepressiva läkemedel även används för behandling av ångest. Referenser: Statistik (läkemedel och befolkning) Concise, analys gjord december 2011. Franck J, Andréasson S, Damström Thakker K, Wirbing P. Regionalt vårdprogram. Alkoholproblem. Medicinskt programarbete [www] Stockholms läns landsting. (Publicerat 2003. Hämtat 2008-01-14.) Hämtat från http://www.produktionssamordning.se/sv/publikationer/ Spjut C, Mårtensson B, Runeson B, Svanborg P, Tham A, Ågren H. Regionalt vårdprogram. Depressionssjukdomar inkl. manno-depressiv sjukdom. Medicinskt programarbete [www] Stockholms läns landsting. (Publicerat 2003. Hämtat 2008-01-14.) 01 14 Hämtat från http://www.produktionssamordning.se/sv/publikationer/ Behandlingsrekommendationer. Läkemedelsbehandling av alkoholberoende. Information från läkemedelsverket. 2007;18(1):10-5. Behandlingsrekommendationer. Depression hos vuxna och äldre. Information från läkemedelsverket. 2004;(15)5:11-30. 27

Sömnstörningar Kort behandlingstid och intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling. zopiklon Zopiklon, Imovane Vid beroenderisk propiomazin Propavan Propiomazin är olämpligt till äldre pga risk för dagtrötthet och extrapyramidala biverkningar.

Evidensläget för sömnmedel till barn och ungdomar är bristfälligt. 28

Sömnmedel på recept till invånare i SLL Åldersgrupperat, december 2010 - november 2011 90 000 80 000 70 000 60 000 DDD/TIN 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000-0-12 13-19 20-39 40-64 65-74 75-0 12 13 19 20 39 40 64 65 74 75 Åldersgrupp

Rullande 12 månader = 12-månadersperiod, dock ej kalenderperiod. Här = dec 2010 nov 2011. DDD/TIN = DDD per tusen invånare (i angiven åldersgrupp) Sömnmedel på recept till invånare i SLL, åldersgrupperat, december 2010 - november 2011 29

Sömnmedel recept SLL 2010 Åldersgrupp Antal patienter % av befolkningen i DDD/pat åldersgrupp 65 74 30 056 19 240 75 + 43 903 33 236 Alla åldrar 166 166 8 221

Data från Socialstyrelsens läkemedelsregister över läkemedel försålda via recept (inkl ApoDos). 30

Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård ADHD hos barn och ungdom Specialiserad vård I första hand metylfenidat Concerta (långverkande) metylfenidat t Ritalin kapsel (medellångverkande, d kapsel) metylfenidat Medikinet, Ritalin tablett (kortverkande, tablett) I andra hand atomoxetin Strattera

För behandling av okomplicerad ADHD finns mest erfarenhet av metylfenidat som får betraktas som förstahandspreparat. Det finns inga säkerställda kliniska skillnader mellan de medellångverkande metylfenidat-preparaten. Ritalin har en större sortimentsbredd. De olika preparaten har en verkningsduration som skiljer sig åt: Ritalin (tabletter) cirka 4 timmar, Ritalin (kapslar) 8 10 timmar, Concerta upp till 12 timmar. Detta gör det lättare att invidanpassa läkemedelsbehandlingen. Jämförande studier mellan metylfenidat och atomoxetin (Strattera) saknas. Atomoxetin kan övervägas som förstahandspreparat under vissa omständigheter, såsom svåra tics, allvarlig sömnstörning, ö missbruk/risk i k för missbruk eller annan felaktig användning i familjen alternativt i närmiljön. 1. Socialstyrelsen. Kunskapsöversikt 2002 (inklusive referenser). ADHD hos barn och vuxna. 2. The MTA Cooperative Group. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. A 14- month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:1073-86. 3. Technology appraisal: Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) - methylphenidate, atomoxetin and dexamfetamine (review). mars 2006. 4. Läkemedelsbehandling vid ADHD. Information från Läkemedelsverket 1:2009. 5. Pelham William E, et al. Once a-day Concerta Methylphenidate Versus Three-Times-Daily Methylphenidate in Laboratory and Natural Settings, Pediatrics Vol 107, No. June 2001 6. Wolraich, ML; Laruence L et al, Randomized, Controlled Trial of OROS Methylphenidate yp Once a Day in Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Pediatrics Vol 108 No 4 October 2001 31

Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård ADHD hos barn och ungdom Preparaten har olika effektduration vilket underlättar individanpassning. Patienter med komplicerande samsjuklighet, till exempel pågående missbruk, bipolär sjukdom, utvecklingsstörning eller autismspektrumtillstånd till tå bör behandlas av läkare med särskild erfarenhet av dessa tillstånd. Narkotikaklassade läkemedel för behandling av ADHD får endast förskrivas av läkare med specialistkompetens inom psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, rättspsykiatri samt barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Atomoxetin kan förskrivas av alla läkare.

Läkemedel är den enda behandlingsåtgärd som har bevisad effekt på koncentrationsförmågan. Det är fortfarande begränsat vilka läkare som får förskriva narkotikaklassade läkemedel (t ex metylfenidat) för behandling av ADHD. Denna grupp vidgades dock 1 december 2008 till den som står angiven ovan. Om annan läkare vill förskriva dessa läkemedel krävs dispens från Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av ADHD: www.lakemedelsverket.se 32

ADHD Läs mer - Expertrådsdokument på janusinfo.se: se: Rekommendationer vid Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

http://www.janusinfo.se/v/behandlingsriktlinjer/expertradsutlatanden/psykiatrisk a-sjukdomar/rekommendationer-vid-attention-deficit-hyperactivity-disorder- ADHD/ 33

Att läsa vidare Läkemedelsverket, behandlingsrekommendationer: ADHD (2009) Alkoholabstinens (2010) Alkoholberoende (2007) Depression hos barn och ungdomar (2005) Depression hos vuxna och äldre (2004) Sömnsvårigheter (2000) Ångest (2006) Socialstyrelsen, nationella riktlinjer Depression och ångest (2010) Missbruk och beroende (2007, under revidering)

Behandlingsrekommendationer, Läkemedelsverket: http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/halso---sjukvard/behandlings-- rekommendationer/ Nationella riktlinjer, Socialstyrelsen: http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer 34

Att läsa vidare, forts Vårdprogram SLL ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrum-tillstånd hos barn, ungdomar och vuxna (2010) Alkoholproblem (2007) Depression och bipolär sjukdom (2007) Schizofreni och andra psykossjukdomar (2008) Ångestsyndrom (2011)

Vårdprogram SLL: http://www.produktionssamordning.se/sv/publikationer/ 35