Mentalisering Göran Rydén Verksamhetschef, Norra Stockholms psykiatri Överläkare och psykoanalytiker Sheldon: You bought me a present? Why would you do such a thing? I know you think you're being generous, but the foundation of gift giving is reciprocity. You haven't given me a gift, you've given me an obligation. The essence of the custom is that I now have to go out and purchase for you a gift of commensurate value and representing the same perceived level of friendship as that represented by the gift you've given me. Ah, it's no wonder suicide rates skyrocket this time of year. Oh, I brought this on myself by being such an endearing and important part of your life... 2014-10-19 Göran Rydén 2 2014-10-19 Göran Rydén 3 2014-10-19 Göran Rydén 4 Bertha Pappenheim 2014-10-19 Göran Rydén 5 2014-10-19 Göran Rydén 6 Göran Rydén 1
2014-10-19 Göran Rydén 7 2014-10-19 Göran Rydén 8 2014-10-19 Göran Rydén 9 2014-10-19 Göran Rydén 10 2014-10-19 Göran Rydén 11 2014-10-19 Göran Rydén 12 Göran Rydén 2
2014-10-19 Göran Rydén 13 2014-10-19 Göran Rydén 14 Machiavellian intelligence Byrne & Whiten, 1988 Mentalisering Mentalisering är ett psykologiskt begrepp som beskriver förmågan att förstå de mentala tillstånd hos en själv och andra som ligger bakom ett visst beteende. Fonagy Holding mind in mind Attributing beliefs and desires to other persons that are different to one-self and be able to predict and explain other peoples actions. WOEXT: 262. Mentalizing Dunbar, 1992 2014-10-19 Göran Rydén 15 2014-10-19 Göran Rydén 16 Mentalisering och andra begrepp 2014-10-19 Göran Rydén 17 Efter Bateman & Fonagy 2014-10-19 Göran Rydén 18 Göran Rydén 3
Teleologisk hållning Mot en mental representation Gergerly & Csibra, 2003 2014-10-19 Göran Rydén 19 Gergerly & Csibra, 2003 2014-10-19 Göran Rydén 20 2014-10-19 Göran Rydén 21 2014-10-19 Göran Rydén 22 Tre sätt att förhålla sig till den fysiska och relationella verkligheten På väg mot en mentaliserande hållning att hantera ovisshet Teleologisk hållning den konkreta, fysiska världen förstås utifrån en inferens om orsak - verkan Psykisk ekvivalens den inre psykiska verkligheten används som sanningskriterium för den yttre Låtsasläge den yttre verkligheten prövas i det inre som ett experiment, en potentiell sanning 2014-10-19 Göran Rydén 23 2014-10-19 Göran Rydén 24 Göran Rydén 4
Sheldon: You may not realize it, but I have difficulty navigating certain aspects of daily life. You know, understanding sarcasm, feigning interest in others, not talking about trains as much as I want. It's exhausting! Sheldon: Are you upset about something? Leonard: What was your first clue? Sheldon: Well there was a number of things. First the late hour, then you demeanors seems very low energy plus your irritability... Leonard: Yes I'm upset! Sheldon: Oh... I don't usually pick up on those things. Good for me. Leonard: Yeah good for you. Sheldon: (walks away and then turns back) Oh, wait. Did you want to talk about what's bothering you? Leonard: I don't know... maybe. Sheldon: Wow! I'm on fire tonight. 2014-10-19 Göran Rydén 25 2014-10-19 Göran Rydén 26 Anknytningens betydelse 2014-10-19 Göran Rydén 27 2014-10-19 Göran Rydén 28 Maternal Licking/grooming LOW LG Increased GR methylation HIGH LG Decreased GR methylation Decreased GR expression Increased GR expression Champagne et al Increased stress response Decreased stress response 2014-10-19 Göran Rydén 29 2014-10-19 Göran Rydén 30 Göran Rydén 5
2014-10-19 Göran Rydén 31 2014-10-19 Göran Rydén 32 2014-10-19 Göran Rydén 33 2014-10-19 Göran Rydén 34 Representation av barnets mentala tillstånd Anknytningspersonen Ett begynnande själv Internalisering Kärna av det psykologiska självet Barnet Psykologiskt själv: andra ordningens representation BARNET Representation av affektläge Internalisering av anknytningspersonens bild Symbolisk koppling till inre tillstånd ANKNYTNINGSPERSONEN Metaboliserad affekt Uttryck Reflektion Resonans Fysiskt själv: Primär representati on Signal Icke-verbal Inferens, (projektiv identifikation) 2014-10-19 Göran Rydén 35 Efter Bateman & Fonagy Konstitutionellt själv som är i någon form av affektläge Fonagy, Gergely, Jurist, Target, 2002 2014-10-19 Göran Rydén 36 Göran Rydén 6
Dehumaniserande Subjektivitet och humaniserande Demoniserande Är anknytnings personen tillräckligt nära, uppmärksam och responsiv? Om ja... Om nej......då känner sig barnet säker, älskad, självsäker...... blir barnet lekfullt, mindre hämmat, leende och inriktat mot utforskande och socialt... blir barnet upptaget av anknytningspersonen, klängande och ängslig inför separation och...utvecklas en rad anknytningsbeteen den p g a ökad oro (kontrollera, signalera för att återetablera kontakt mm)....blir barnet defensivt undvikande och Om inkonsistent... förefaller indifferent Om konsistent... inför separation och 2014-10-19 utforskande. Göran Rydén återförening. 37 Konkret, egocentriskt ICKE-MENTALISERANDE Återhållen föreställning MENTALISERANDE Projicerande, alltför mycket föreställande STÖRD MENTALISERING 2014-10-19 Göran Rydén 38 Efter Bateman & Fonagy Avsaknad av representation av barnets mentala tillstånd Anknytningspersonen Alien self Internalisering av främmande delar som en del av självet Inferens, (projektiv identifikation) misslyckas Begynnande kärna av det psykologiska självet Barnet Alien self 2014-10-19 Göran Rydén 39 Efter Bateman & Fonagy Psykologiskt själv: andra ordningens representation Fysiskt själv: Primär representati on BARNET Representation av affektläge Internalisering av anknytningspersonens bild av sitt eget känslomässiga läge Symbolisk koppling till anknytnings personens inre tillstånd Konstitutionellt själv som är i någon form av affektläge Ickemetaboliserad affekt Signal Icke-verbal ANKNYTNINGSPERSONEN Uttryck Stark affekt Resonans Efter Fonagy, Gergely, Jurist, Target, 2002 2014-10-19 Göran Rydén 40 2014-10-19 Göran Rydén 41 2014-10-19 Göran Rydén 42 Göran Rydén 7
2014-10-19 Göran Rydén 43 2014-10-19 Göran Rydén 44 2014-10-19 Göran Rydén 45 2014-10-19 Göran Rydén 46 Spegelneuron Spegelneuron aktiveras både när man observerar en handling och när man utför samma handling själv. Att mentalisera förutsätter... Att man kan reglera uppmärksamhet Att man kan reglera känslor Att man kan inta fler perspektiv Att man kan stå ut med osäkerhet och omvärdera Att man kan känna trygghet Maqaques Humans 2014-10-19 Göran Rydén 47 2014-10-19 Göran Rydén 48 Göran Rydén 8
Att mentalisera förutsätter... Att man kan reglera känslor Att man kan reglera uppmärksamhet Att man kan reglera känslor Att man kan inta fler perspektiv Att man kan stå ut med osäkerhet och omvärdera Att man kan känna trygghet 2014-10-19 Göran Rydén 49 2014-10-19 Göran Rydén 50 AROUSAL/ALERTNESS Formatio reticularis thalamus, amygdala Parietal lobe Unpleasant upset sad CO-ORDINATION Earlier experiences expectations nervous stressed depressed tense bored Activation alert calm Deactivation excited elated happy contented Pleasant serene VALENCE amygdala relaxed hippocampus ventral striatum prefrontal cortex nucleus accumbens ventral tegmental area 2014-10-19 Göran Rydén 51 Emotionell dysreglering, självrapportering Mer ångest och ilska samt depression om komorbid BP2 (Koenigsberg, 2002) Större variabilitet över dygnet (Cowdry, 1991) Mer och starkare negativa affekter än andra patientgrupper (Stein, 1996) Små skillnader i positiva affekter (Levine, 1997) Affektiv reaktivitet är en starkare prediktor för BPD än sexuella övergrepp under barndomen (Rosenthal, 2005) Aversive internal tension ökar snabbare och durationen är längre (Stiglmayr, 2005) 2014-10-19 Göran Rydén 52 Emotionell dysreglering strukturell hjärnavbildning Mindre volymer i hippocampus, amygdala, vänster orbitofrontala cortex and höger anterior gyrus cinguli (Driessen, 2000, Elst, 2003, Rusch, 2003) Emotionell dysreglering funktionell hjärnavbildning Hög aktivitet i vänster amygdala jfrt med kontroller, särskilt för neutrala ansiktsuttryck (Donegan, 2003) Dynamic morphing känns igen snabbare (Lynch, 2006) Skillnader i dorsolaterala prefrontal cortex Annorlunda metabolism i gyrus cinguli i viloläge (van Elst, 2001) Insula är mer aktiv hos patienter med BPD är kontroller vid exponering för neutrala stimuli (Schultze, 2011) Vänster prefrontala cortex är mindre aktiv hos patienter med BPD när negativa affekter ska regleras ned (Schultze, 2011) 2014-10-19 Göran Rydén 53 2014-10-19 Göran Rydén 54 Göran Rydén 9
Reappraisal of affects Laterala frontala, mediala frontala och orbitofrontala regioner orkestrerar meningen i känslomässiga händelser (Wager, 2008) 1. Öka den positiva affekten 2. Men vädret är fint... Nucleus accumbens, ventrala striatum, VLPFC ADHD and borderline personality disorder Interoceptive information Exteroceptive information 2. Minska den negativa affekten Nåväl så illa är det inte... Amygdala, VLPFC 3. Dissociera den negativa affekten Detta händer inte mig... Ventrolaterala prefrontala cortex (VLPFC) Petrovic et al 2014-10-19 Göran Rydén 55 2014-10-19 Göran Rydén 56 ADHD and Borderline personality disorder ADHD and Borderline personality disorder Interoceptive information Exteroceptive information Interoceptive information Exteroceptive information EMOTIONAL INSTABILITY Dopamine and Salience Dopamine and Salience Dopamine and Salience Dopamine and Salience Petrovic et al Petrovic et al 2014-10-19 Göran Rydén 57 2014-10-19 Göran Rydén 58 ADHD and Borderline personality disorder Interoceptive information Exteroceptive information ADHD Dopamine and Salience Dopamine and Salience Petrovic et al Rydén, Petrovic et al 2014-10-19 Göran Rydén 59 2014-10-19 Göran Rydén 60 Göran Rydén 10
Rydén, Petrovic et al Rydén, Petrovic, et al 2014-10-19 Göran Rydén 61 2014-10-19 Göran Rydén 62 Att mentalisera förutsätter... Att man kan reglera uppmärksamhet Att man kan reglera känslor Att man kan inta fler perspektiv Att man kan stå ut med osäkerhet och omvärdera Att man kan känna trygghet Rydén, Petrovic et al 2014-10-19 Göran Rydén 63 2014-10-19 Göran Rydén 64 Att man kan inta fler perspektiv Bara ett perspektiv - egocentrism 2014-10-19 Göran Rydén 65 2014-10-19 Göran Rydén 66 Göran Rydén 11
Att mentalisera förutsätter... Att man kan reglera uppmärksamhet Att man kan reglera känslor Att man kan inta fler perspektiv Att man kan stå ut med osäkerhet och omvärdera Att man kan känna trygghet 2014-10-19 Göran Rydén 67 2014-10-19 Göran Rydén 68 2014-10-19 Göran Rydén 69 2014-10-19 Göran Rydén 70 2014-10-19 Göran Rydén 71 Efter Bateman & Fonagy 2014-10-19 Göran Rydén 72 Efter Bateman & Fonagy Göran Rydén 12
2014-10-19 Göran Rydén 73 Efter Bateman & Fonagy 2014-10-19 Göran Rydén 74 Efter Bateman & Fonagy Analogier Psykisk ekvivalens Heta kognitioner kan inte processas amygdala och periaqueductal grey aktiveras kamp-flyktreaktion aktiveras Låtsasläge dorsolaterala prefrontala cortex distraktion heta kognitioner dämpas Mentalisering ventromediala prefrontala cortex heta kognitioner omvärderas The brain as a process Cross-modal representation (Stern, 1985, Meltzoff, 1990,1991) Social cognition is based on visuospatial processing (Derntl, 2011) General purpose processors (Markram, 2010) The brain is a jungle (Edelmann, 1993) 2014-10-19 Göran Rydén 75 2014-10-19 Göran Rydén 76 The two-stream hyptohesis (1) The dorsal stream - WHERE? Recognizing objects in space Primary visual cortex Occipital lobe parietal lobe Detailed map of visual field and sensitivity for movement Posterior parietal cortex is important for interpretation of spatial relationships Ungerleider, Mishkin, 1982, Ettinger, 1990 The two-stream hypothesis (2) The ventral stream WHAT? Object recognition and form representation Primary visual cortex - medial temporal lobe (long-term memory) limbic system (emotions) Depend on attention, working memory and salience analyze significance of the object 2014-10-19 Göran Rydén 77 (Puce & Perrett, 2003) 2014-10-19 Göran Rydén 78 Göran Rydén 13
Lär vi oss att mentalisera? Det verkar så 2014-10-19 Göran Rydén 79 Efter Bateman & Fonagy 2014-10-19 Göran Rydén 80 Social kunskap och ansiktsigenkänningsdysfunktion vid autism An inborn bias for faces together with learning processes leads to enhanced salience of facial stimuli. Much time is spent on processing faces mediated via amygdala and fusiform gyrus These processes act as scaffolding for social skills. Deficits in the face-processing leads to a cascade of deficits, as in social interaction. Schultz, 2005 Schultz, 2005 2014-10-19 Göran Rydén 81 2014-10-19 Göran Rydén 82 Empati i hjärnan Frith, 2006 Emotionsigenkänning (ansiktsigenkänning) Fusiform gyrus, insula, amygdala Emotionellt perspektivtagande Prefrontal areas, superior temporal gyrus Affektiv responsivitet Left insula Ochsner, 1998 2014-10-19 Göran Rydén 83 2014-10-19 Göran Rydén 84 Göran Rydén 14
Brist på empati och häsnynslöshet samma eller två olika saker? Speglingshypotesen under prövning Psykopata drag korresponderar inte mot mentaliserande kapacitet eller graden av autistiska drag det verkar vara en double hit Rogers et al, 2006 2014-10-19 Göran Rydén 85 Minskad cortikal tjocklek i spegelneuronregioner: parietala och premotorcortex vid autism (Hadjikhani, 2006). Minskad vit substans kan innebära defekter i konnektiviteten i de neuronala nätverken (Minshew, 2007). EEG: μ-waves minskar normalt när man förbereder motoriska handlingar i premotorcortex. Vid autism är denna minskning inte lika tydlig (Oberman, 2005). 2014-10-19 Göran Rydén 86 Kön och mentalisering The extreme male brain hypothesis Baron-Cohen, 2002 Autism karaktäriseras av typiskt maskulina drag: systematisering och mekanisering. Ett överlöd av testosteron under särskilt känsliga faser av graviditeten. Kritik: Male:female ratio 4:1, men ju allvarligare autism, desto mindre könsskillnader hade hypotesen stämt borde det vara tvärtom. 2014-10-19 Göran Rydén 87 2014-10-19 Göran Rydén 88 The imprinted brain theory Badcock, 2012 Gener från fadern uttrycks huvudsakligen i limbiska systemet Gener från modern uttrycks huvudsakligen i prefrontala cortex Autism och schizofreni är ytterligheter i ett kontiunuum 2014-10-19 Göran Rydén 89 Badcock, 2012 2014-10-19 Göran Rydén 90 Göran Rydén 15
Hypo- and hypermentalizing Badcock, 2012 Badcock, 2012 2014-10-19 Göran Rydén 91 2014-10-19 Göran Rydén 92 The intense world theory Markram & Markram, 2010 The fetal anticonvulsant syndrome : autistiska drag, 10% hade fullt utvecklad autism medan 80% hade autistiska drag (Christianson, 1994, Moore, 2000, Rasalam, 2005). Fysiska missbildningar (ansikte, öron), orsakade av valproat, talar för en tidig skada i hjärnstammen, vilket stödjer tanken på en hjärnstamshypotes vid autism (Stromland, 1994) baserad på thalidomidstudier. Valproat ökar gentranskription(phiel, 2001) Testning av hypotesen Valproat som ges enbart under perioden tå neuralröret ska slutas ger skador som stödjer hjärnstamshypotesen (Rodier, 1996) Hos råttor: Minskade sociala interaktioner Ökat repetitivt beteende Ökad ångest Motorisk hyperaktivitet Lägre smärtkänslighet Ökad eye-blink conditioning 2014-10-19 Göran Rydén 93 2014-10-19 Göran Rydén 94 Hur fungerar detta? Neocortex kan betraktas som en samling av funktionella kolumner som processar olika drag och rumsliga prositioner av omgivningen i förhållande till den egna kroppencan (Silberberg, 2002) Dessa kolumner är att betrakta som en slags general purpose processors sammankopplade via korta och långa bansystem som sammantaget orkestrerar högre kognitiva funktioner (Markram, 2010) 2014-10-19 Göran Rydén 95 Hyperreaktivitet i neuronala mikrokretsar Valproatexponerade råttor uppvisar en balans mellan excitation och inhibation i neocortex men inhibitionen är borta i amygdala Detta verkar vara relaterat till en hyperkonnektivitet i minikolumnerna (<50μm). Det blir en hyperplasticitet i dessa kolumner om de badar i glutamat (Markram, 2006) 2014-10-19 Göran Rydén 96 Göran Rydén 16
Hyperreaktivitet och hyperplasticitet i mikrokolumner i neocortex och amygdala leder till Hyper-perception Hyper-attention Hyper-memory Hyper-emotionality En överdrivet intensiv omgivning tvingar hjärnan att utestänga världen genom undvikande av blickkontakt, kommunikation, hålla ljud och ljusintryck borta mm. Detta leder också till en kollaps i den mentaliserande kapaciteten 2014-10-19 Göran Rydén 97 2014-10-19 Göran Rydén 98 Empatisk förmåga Mentaliseringsförmåga Normal Ångest Autismspektrumtillstånd De flesta av oss Borderlinepersonlighetsstörning och ADHD Mentaliserande förmåga Empatistörning Psykopati 2014-10-19 Göran Rydén 99 Ökad mängd intryck (emotionellt, socialt...) 2014-10-19 Göran Rydén 100 Mentaliseringsförmåga Ångest Mentaliseringsförmåga Ångest Borderline/ADHD Autismspektrumtillstånd Ökad mängd intryck (emotionellt, socialt...) 2014-10-19 Göran Rydén 101 Ökad mängd intryck (emotionellt, socialt...) 2014-10-19 Göran Rydén 102 Göran Rydén 17
Mentaliseringsförmåga Normal Ångest Borderline/ADHD Autismspektrumtillstånd Tack! Anthony Bateman Predrag Petrovic Susanne Bejerot Eleonore Rydén Mikael Landén Ökad mängd intryck (emotionellt, socialt...) 2014-10-19 Göran Rydén 103 Och alla patienter! 2014-10-19 Göran Rydén 104 Göran Rydén 18