Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 12943 su/med 2017-11-22 4 Innehållsansvarig: Ingrid Hellqvist, Operationssjuksköt., Operation 3 Sahlgrenska (inghe47) Godkänd av: Helena Rexius, Verksamhetschef, Verksamhetsledning thorax (helre3) Denna rutin gäller för: Operation 3 Sahlgrenska Arbetsbeskrivning Sammanfattning TAVI = Transcatheter Aortic-Valve Implantation. Inläggning av biologisk aortaklaff som utförs direkt på aorta p.g.a. svårt kärlsjuk patient (förkalkade kärl, slingriga kärl etc.). Klaffen som inplanteras heter CoreValve. Det finns olika alternativ att få tillgång till aorta: - Genom att såga sternum ca 10cm och vika av, som ett J-snitt. Man frilägger sen aorta och sätter en ros av pledgeterad sutur runt insticksstället. - Man kan också göra ett minithoracotomisnitt för åtkomst. - Ett tredje alternativ är att frilägga a.subclavia.sin. om kärlen tillåter det. Indikationer Att behandla patienter med symtomgivande aortastenos utan öppen hjärtkirurgi och via någon typ av friläggning för direkt åtkomst av aorta eller a.subclavia. Uppstart av hybridsal Starta Zeegon genom på ON vid röntgen-hörnan, uppstarten tar ca 5 min och därefter kan man vända operationsbordet på tvären för uppdukning under LAF-taket. Ett självtest av Zeegon ska utföras varje morgon av Kardlabs personal. Sprita av alla ytor. Om ruta om elsäkerhetstest kommer upp på manöverpanelen, tryck OK. Välj ljusscenario, t.ex uppdukning eller operation på manöverpanelen. Starta värmemadrassen efter uppdukningen, så att den är varm när patienten kommer. Börja med 42 0 och sänk ev. när patienten är på plats. Material Bord: Devicebordet = 1 långt instrumentbord, najas med mellanbord som är märkt Hybridsal TAVI Operation anv. långt bord från salen Thorax extra instrumentbord används först till klädbord och sen som klaffbord. Assbord Mellanbord till Kard.lab. Förberedelse på sal: Narkosapparaten vid fotändan på pat. vänstra sida, kopplas till pendel B. Kirurgtornet nere vid fötterna pendel C. Låt kontrollerna till angiobordet sitta kvar på vagnen Kontrastspruta vid fotändan på högra sidan. Cellsaver vid fotändan på vänstra sida Rotera ev.stora rtg.skärmen till vänster på salen så att man kan dra den långt fram till bordet under op. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 7)
Galler/hakar: Rtg-set (finns på hybridsal) Hjärt-coronar galler Ev. Såggaller + batteri Ev. Sternumgaller X-a instrument: (Ta in och öppna det som passar) Quervainhake Thakreyhake Hake Koros Mini Thoracomi Hake Weitlaner (stor) Material från sterilförrådet Op 3: Koppset Hybridkoppset (2 handfat och 3 B8 koppar) till devicebordet Lamphandtag 2 pkt tyghanddukar Material från narkosförråd Op 3 sektion C: 3 droppaggregat (2 sterilt och 1 till kontrastsprutan) 2 Tryckmätningsset röd med förlängning REF 744584 NaCl från läkemedelsrum Op 3: Lägg 1 st 500ml NaCl /ingrepp dagen innan i frysen i förberedelserummet till sal 22 (1 till varje klaff, nytt) 2 kalla 1 liters NaCl, fyll på i kylskåpet i förberedelserummet till sal 22 3 rumsvarma 500ml NaCl till sköljning av klaffen till Devicebordet 2 st 500ml NaCl för heparin 5IE/ml (tillsätt 0,5ml Heparin 5000IE/ml) plockas upp sterilt 2 st 500ml NaCl till artärtrycken (i övertrycksmanchetter) till OK backen Plocka från sterilförråd Op 2 sektion C och D: 2 C-bågeskydd, ligger i låda (1 till Droppställning + 1 till kontrastspruta) 3 Högabsorberande handduk Evercare REF 1463-01 (2 till devicebord och 1 till klädning av patient) 1 Dubbelslitslakan 3M 1 Mölnlyckes självhäftande op.lakan REF 777600 (om man vill ha för klädning av strålskyddet, solfjädern) Ev. genitalduk (finns i sterilförrådet och även på sal) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 7)
Plocka från Hybridsalsförrådet: Sektion längs väggen till höger: Lila dukar ta in hela kartongen på op.dagen Cardiovasculärset 4 Op.tape 3M 1 C-bågeskydd modell Raucodrape REF 33 115 (till övre delen på Zeego) 1 Ioban inscisionsfilm REF 6640EZ 2 Klisterlakan 3M, 1 för förlängningen av op.bordet och 1 till Device bordet. Sektion E Kardiologens hyllor längst in: Angiodynset Östra Coronar från Kardlab 2 Röntgenmössa stor REF 5018912 (i låda på sektion längst till vänster) 2 manifoldrar REF 5018580 4 Hulkar (3M slanghållare) REF 1115 1 kontrastslang högtryck 150cm REF 5018580 1 tre-vägskran högtryck REF H3RRC (till grön låda) 1 Medrad kontrastspruta REF 150-FT-Q (till grön låda) 1 50ml luer-lockspruta 3 tre-vägskranar (2 på devicebordet) 2 engångskniv (1 till devicebordet, 1 till instrumentbord) 4 10cc med luer-lock (2st på devicebordet, 2 till instrumentbord) 1 Introducer 6 Fr REF 504-606 1 Fast-cath introducer 6F REF 406 103 (till grön låda) 1 Pacemaker elektrod 5Fr med ballong REF 006173P (till grön låda) 1 Angio-Seal 6Fr REF 610 132 (till grön låda) Kontrastmedel Iomeprol 350mgI/ml 20ml till kontrastsprutan (till grön låda) Dukas inte upp: 1 tre-vägskran högtryck 1 Medrad kontrastspruta 1 Angio-Seal 6Fr Kontrastmedel Iomeprol 350mgI/ml á 500ml (läggs i värmeskåp dagen innan, om möjligt) Kontrastmedel Iomeprol 350mgI/ml 20ml till kontrastsprutan Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 7)
Läkemedel: Marcain 5mg/ml Heparin 5000IE/ml Kontrastmedel Iomeprol 350mgI/ml Nitroglycerin 5mg/ml (finns i PCI-lådan) Övrigt från salen: (eller plocka från sterilförråd Op. 2) Sugmunstycke Diatermi Safe Air Diatermihylsa Röda kompresser Knivblad nr 20 och 11 Pledgets Ev. Hemoclips medium Suturer: Ev.1:ans Polysorb GU-46 till uppsyning 3-0 V5 som kanyleringssutur (flaggpledgeterad) 1:ans Vicryl CTX 3-0 Monocryl 5-0 Prolene TF, eller finare nål, fråga kirurg (vid subclavia?) Uppdukning av material Operations-sjuksköterska och undersköterska dukar upp material för klädning och galler i samarbete med Kardlabs personal innan patienten kommer under LAF-taket och täcker sedan över och rullar undan borden. Lägg två handduksklämmare Peers och en Mayo-sax på uppdukningsbordet för klädningen. Om tid finnes, duka upp devicebordet och täck över. Kard.labs instrumentbord dukas med: Angiodynset öppnas på det thorax extra instrumentbord, använd det bordet som klädbord och flytta över angiomaterial till mellanbord. (Klädbordet används sedan uppe vid huvudet när man för in klaffen.) 1 Röntgenset 1 50cc spruta 2 Tryckset 2 Manifolder 2 Droppaggregat 1 Högtrycksslang 2 st 500ml NaCl blandas med 2500E Heparin (0,5ml) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 7)
Device-bordet dukas med: 1 långt bord från hybridsalen som förlängs med ett mellanbord 1 3M klisterlakan 300x228 2 Absorberande dukar Evercare 1 Pincett (från rtg setet) 1 Engångskniv 3 10ml sprutor med luer-lock 1 3-vägskran 3 Sköljkoppar 3 NaCl 500ml, rumstempererad 1 Handfat 1 Frusen NaCl 500ml 2 liter kall NaCl Kärlförslutningsdevice som används men inte dukas från början: 1 st Angio-Seal Övrigt Kardlab: Klaffmaterial Pericardtappning Delivery och loadingsystem + klaff (plockas med vid varje tillfälle) Färdigt set i hybridsalsförrådet, se lista i förrådet Needle-guide lånas från HIA (kardlab lånar) Akut-PCI Diverse Akutlåda gällande PCI finns i hybridförrådet, se lista på lådan Övertrycksmanschett Femostopp Apparatur Ultraljud och doppler Cellsaver Intraoperativa förberedelser av patient Patienten ligger i ryggläge med armarna utefter sidorna med gel och låga armskenor eller inbäddade med draglakan. Ev. behöver man tillgång till ena radialis, i så fall tvättas den och sterilkläds. Desinfektion av hud Narkosläkaren tvättar och lägger in pacemakerkateter och cvk på hö.sida. Operationssköterskan är ansvarig för steriltvätt och klädning och samarbetar med Kardlabs sköterskor. Vi tvättar båda ljumskarna, hela buken och sternum och på vänster sida ska klavikeln ska vara fri. Tvätta långt ner på vänstersida för ev. pericardtappning. Ev. tvättar man en arm för att gå in med ledare via radialis. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 7)
Sterildrapering Klä med dubbelslits, klipp genitaldelen smalare och klä så smalt som möjligt. Klä strålskyddet (solfjädern) på höger sida av bordet med klisterlakan Mölnlycke Klä ev. in arm med litet slitslakan från 3M som vid radialistagning. Lägg på Cardiovaskulärlakanet. Förläng klädseln nedåt med 3M klisterlakan 300x228cm. Klä sternum och ev.vänster klavikel fritt. Lägg en högabsorberande handduk Evercare nedanför ljumsken då det blir blodigt och vått där. Fäst ett op.lakan emot narkosapparaten för att få steril plats för ass.bord, OBS inte för högt, narkosen vill kunna se över. Röntgenrör, droppställning, kontrastspruta och vagnen för kontrollpanelen draperas med C- bågeskydd. Metodbeskrivning via direkt aorta punktion Patienten i ryggläge. Ca 10 cm långt hudsnitt från jugulum och ned. Sternum sågas ca 7 cm och sedan snett ut i ett interstitium. Öppningen får form av ett J. Benvax. Mindre sternumhake. Fripreparering av aorta. Ett område fritt från kalk identifieras och här sys två pledget-förstärkta tobakspungsuturer med stryprör. Röntgenröret körs in och aorta punkteras under genomlysning. Ofta tunnuleras inläggningsinstrumentet genom huden i jugulum för att få optimal vinkel. Genom inläggningsinstrumentet placeras en ballong i aortaklaffen och blåses upp för att frigöra utrymme för klaffen. Under ballongvidgning använd oftast kammarpacing för att sänka blodtrycket. Nu byts ballongen mot den nya klaffen som förs i läge i med hjälp av genomlysning. Gradvis låter man klaffen självexpandera inuti den nativa aortaklaffen. Under en del av denna procedur används ibland pacing. När klaffen är på plats kontrolleras läge och läckage genom kontrastillförsel samt eventuellt med TEE. Klaffen behöver ibland efterdilateras med ballong. Om den nya klaffens position inte kan accepteras kan det finnas anledning att backa protesen ner i aorta descendens alternativt lägga en ny klaff i den nyss lagda (s.k. klaff i klaff ). Vid acceptabelt läge backas inläggningsinstrumentet ut ur aorta som vid en dekanylering. Sternum försluts med ståltrådar och huden enligt rutin. Ett drän lämnas i såret. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 7)
Metodbeskrivning via minithoracotomisnitt Thoracotomi i andra interstitiet på högersida. Dubbellumen-tub för att hö lunga ska kunna kollabera. Fripreparering av aorta och fortsatt enligt samma princip som vid direkt aortapunktion. Förslutning av thoracotomi enligt rutin. Ett drän lämnas vanligen i såret. Metodbeskrivning via subclavia Hudsnitt ofta på vänster sida under nyckelbenet. Fripreparering av Subclavia artären. Två pledgetförstärkta suturer som tobakspung på kärlet. Kanylering under genomlysning och fortsatt på samma sätt som vid direkt aortapunktion. Efter slutning aplliceras tryckförband på samma sätt som efter Pacemaker inläggning. Strålskyddsinstruktioner Röntgenstrålning, arbeta enligt strålskyddshandboken SU-Strålskydd Kontroll efter avslutat ingrepp Kontroller enligt rutin. Se PM Mall Hjärtkirurgi Komplikationer/risker med ingreppet Blödning Perforation Arytmier Stroke/TIA Felplacering av klaffen Paravalvulära läckage Täppa till coronar, ischemi, ev. PCI Infektion Njurinsufficiens Ansvar Medicinskt ansvarig sektionschef på enheten är tillsammans med vårdenhetschefen på enheten ansvarig för att rutinen är känd och följs enligt rutin. Verksamhetschefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns tillgängliga och att verksamheten arbetar enligt SOSFS 2011:9. Uppföljning och utvärdering Avvikelse från rutinen ska dokumenteras i patientjournalen och inträffade negativa händelser ska rapporteras i avvikelsesystemet Med Control Pro där aktuell linjechef ansvarar för utredning, åtgärd och uppföljning. Utvärdering och revidering av rutindokument ska ske senast ett år efter godkännande. Ansvar för revidering har Operation 3 rutinansvarig sjuksköterska tillsammans med vårdenhetschefen Granskare Andreas Wallinder thoraxkirurg vid VO Kärl Thorax Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 7)