Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Barbro Carlström, Operationssjuksköt., Operation 3 Sahlgrenska (barca5) Godkänd av: Helena Rexius, Verksamhetschef, Verksamhetsledning thorax (helre3) Denna rutin gäller för: Operation 3 Sahlgrenska Arbetsbeskrivning Sammanfattning ECMO (Extra Corporeal Membran Oxygenering) innebär ersättning av patientens cirkulation och andning. Systemet läggs företrädesvis perkutant via femoral artär och femoral ven. Mellan dessa kanyler kopplas centrifugalpump och oxygenator. Behandlingen syftar till att stötta patienten under kortare tid för att antingen skapa tid till vidare utredning och beslut (bridge to decision), till återhämtning av hjärtat (bridge to recovery) eller som stöd till annan mekanisk assist till transplantation (bridge to TPX). Det finns två huvudtyper av ECMO: - Veno-venös, lungunderstödjande. Hjärtat pumpar hela minutvolymen blod. - Veno-arteriell, hjärt- och lungunderstödjande. Hjärtat pumpar delar av minutvolymen blod. Indikationer Cardiogen chock (grav hjärtsvikt) vid tex. akut infarkt, myocardit, cardiomyopati etc. Apparatur Ultraljudsapparat med linjär dopplerprobe Genomlysningsapparat Cardiohelp (primad) Uppdukning av Material Tag med ECMO vagnen, där finns all material för inläggningen. Duka upp på ECMO-vagnen om inläggning sker utanför operation. Görs inläggningen på operation kan vagnen ställas utanför operations-salen. Instrumentbordslakan ECMO-galler Rockar Handskar Introducerset (Maquet) 150 cm Artär och venkanyl (Maquet) (fråga kirurg om storlekar) Arrowkanyl 6 el 8 fr (fråga kirurg om den skall användas) 0:ans Sofsilk för fixering av kanyler 60 ml spruta 1 påse koksalt 500 ml ev. lokalbedövning utan adrenalin (fråga kirurg) Koppset engångs med tvättork Röda dukar Patientklädsel efter behov (klisterhanddukar, bilateralt slitslakan) Mepilex Border 10x10 cm runt kanylerna från två håll Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 6)

2 Steril strumpa till linjära ultraljudsproben, Transducer cover kit, om den ska användas Steril gel till linjära ultraljudsproben Kontroll av kompresser, instrument och övriga utensilier. (SOSFS 1982:19) Desinfektion av huden Inläggning via ljumske: Kanylerna kan läggas i ena eller båda ljumskarna. Båda ljumskarna steriltvättas uppåt till naveln och nedåt till knät med Klorhexidinsprit 5 mg/ml. När venovenös ECMO skall läggas steriltvättas hö sidan av halsen, vanligast är att lägga Avalonkateter för detta, den är en dubbellumenkateter. Någon gång kan vv. ECMO läggas i båda v.femoralis venerna i ljumskarna. Sterildrapering Beror på var man skall lägga kanylerna. Klisterhanddukar på halsen Bilateralt slitslakan när ljumskarna skall användas. Klisterhandduk uppåt. Operationsteknik i lugnt skede: Patienten skall hepariniseras före implantationen (perfusionist och kirurg bestämmer dos av heparin som ges intravenöst). Inläggning via ljumske Percutan teknik används i första hand. Har patienten en grön Secalon artärnål som man vill använda vid inläggning så måste en ledare med rosa tip användas, ligger både i STORA och lilla ECMOlådan. Den ledaren som ligger i Maquet introducerkitet är för tjock för den nålen. Om patienten ligger på CIVA så kan det hända att de har lagt en PiCCO Catheter (termodilutionskateter) i ljumsken. Vår ledare med rosa tip går att få in i den. Benperfusionskanyl Man startar (el lägger den efter ECMO:n är på plats då används den linjära proben till UCG för att hitta artären) med att lägga in kateter för benperfusion, Arrow Flex 6 fr eller 8 fr (fråga kirurgen om storlek), detta för att man känner pulsationerna bättre innan artärkanylen är på plats. Om det är mycket akut läge ex. under pågående HLR läggs aldrig benperfusionskanylen först. Katetern läggs in med hjälp av inläggningsset som medföljer och en rosa kanyl ur introducersetet för artär eller venkanylen. Med denna rosa kanyl och spruta (till hälften fylld med koksalt) punkteras kärlet. Därefter tas sprutan bort och ledaren förs in i den rosa kanylen. Den rosa kanylen tas sedan bort och katetern förs över ledaren (med mandrängen i katetern) på plats i kärlet. Ledaren tas bort och kanylen sutureras fast med 0:ans Sofsilk. Flödet i benet kan kontrolleras med doppler postoperativt, eller ha pulsoximeter på en tå på foten. Benperfusionskateter Mandrängen i katetern Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 6)

3 Artärkanylen läggs in med hjälp av Maquet inläggningsset, 150 cm.( ev. ledare med rosa tip.om pat har en grön Secalon i artären, Maquetskitets ledare går ej in i grön artärnål) Ev. ges lokalbedövning, utan adrenalin. Använd linjär ultraljudsprobe för att lättare hitta artären/ven. Med nål och spruta punkteras kärlet. Därefter förs ledaren in. (Om operatören vill använda Amplatz ledaren kan man inte lägga den i grön artärnål, den går ej igenom den gröna artärnålen och så måste man ha genomlysning när man använder den). Tag bort nålen. Dilatera insticket med dilatatorerna i kitet, man kan använda endast den största men kir. avgör hur många av de fyra i kitet som används. Kompletteras med ett litet snitt i huden med 11:ans knivblad, finns i introducerkitet. Över ledaren förs artärkanylen med mandrängen i, storlek skall kirurgen välja innan inläggningen. Tag ut ledaren och mandräng, sätt på slangpeang. Sy fast kanylen med 0:ans Sofsilk. Venkanylen läggs in. Antingen kan venkanylen läggas i samma ljumske eller i den andra ljumsken. Samma förfarande som vid inläggning av artärljumskkanylen. Halskanylen Det finns även en kanyl som är special för vv.ecmo som heter Avalon storlekar är 27 och 31 mm. Tillsammans med kanylen skall inläggningssetet som tillhör kanylen användas. Kanylen läggs i hö. v.jugularis interna. Denna kanyl har två lumen vilket gör att endast en kanyl behövs för vv.ecmo. Vid vv.ecmo behövs inte benperfusionskanyl. Om veno-venös ECMO skall anläggas med kanyl på halsen och i v.femoralis i ljumske är inläggningstekniken likadan som artär/venkanyl inläggning. Däremot används mindre kanyl på halsen, ofta 15fr. Om den storleken saknas i förrådet kan Operation 1 Sahlgrenska ha 15 fr, kanyl (de använder dem till leverperfusion) som vi kan använda. Inläggning via ljumske forts.. Sammankoppla benperfusionskatetern, om det finns benperfusionskanyl, och artärljumskkanyl med en hanehanekoppling. Perfusionisten lämnar över slangarna (3/8 storlek på slangarna). Dela slangarna och fyll kanyl och slang med koksalt (med 60 ml spruta). Artärkanylen sammankopplas med rödmärkt slang, därefter kopplas venkanylen till blå slang på samma sätt. Det är väldigt viktigt när kanyl och slang sammankopplas att ingen luft finns. Som förband läggs Mepilex border lite 10x10cm från två håll. Slangarna sätts fast på huden med Statlock/Grip-Lock, en för varje kanyl. Öppen teknik A.femoralis och v.femoralis friläggs. Artären punkteras med nålen och spruta från Maquet introducerkitet, ledaren förs in genom nålen. Nålen avlägsnas. För dilatator över ledaren o dilatera insticksstället och kärlet. Man kan använda bara den största dilatatorn, men kir avgör hur många som används, det finns fyra storlekar i kitet. Avlägsna dilatatorn och för på kanylen över ledaren. Drag ut ledare tillsammans med kanylens mandräng o sätt på en slangpeang på Maquetkanylen. Fixera kanylen med Sofsilk 0:ans på C-17 nål i huden. Samma tillvägagångsätt vid inläggning av venkanylen. Kontroller efter operationsslut Se PM mall Övriga ingrepp. Kontrollera att slangarna sitter säkert fästade. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 6)

4 ECMOinläggning under pågående HLR på Thoraxoperation: Ring in perfusionist i beredskap! Ta in ECMOvagn och primad Cardiohelp på op.salen. Opssk: Finns tid gör preop. handtvätt, annars uteslut det. Genomlysning kan behövas för att säkerställa kanylläge. Den skall vara inne på salen och startad. Inget C-båge skydd används, (görs av an.usk) Ultraljudsapparat startas och den linjära dopplerproben ska vara kopplad, (görs av an.usk) Uppdukning: Preop förberedelser av pat: Håravkorta patientens ljumskar endast om det är så hårigt att det inte går att se var man ska sticka, (spara tid) Ingen förtvätt med Descutansvamp, (spara tid) Ifrån stora ECMO-lådan och från översta hyllan på ECMO-vagnen: Rock till op.ssk Handskar till op. Ssk, endast enkla handskar Instrumentbordslakan, till stort instrumentbordet, inget ass-bord Koppset engångs med tvättork, häll upp Klorhexidinsprit direkt Dubbelslitslakan (neråt), 75:a klisterhandduk (uppåt) Steril gel, 2 st Introducerset Maquet 150 cm, 2 st om det är två som kanylerar, använd knivbladet i kitet 2 pkt röda dukar Rockar till kirurg och/eller narkosläkare Handskar till dito, endast enkla handskar ECMO galler, klämman med slangpeangerna tas upp först. NaCl 500 ml påse 60 ml spruta, Klipp upp NaCl-påsen och dra upp NaCl i 60 ml sprutan Kanyler till ECMO, fråga kirurg om det går bra med 19 fr. artärkanyl och 23 fr. venkanyl. Dessa ligger på översta hyllan på vagnen och är standardkanyler. Andra storlekar ligger på undre hyllan om det behövs. Sterildrapering av patient: Sterildrapera patienten utan huddesinfektion före, dubbelslitslakan neråt och klisterhandduk uppåt. Torka av huden med spritindränkta tvättsudd eller röd duk. Doktorerna tar på sig rock o handskar själva, endast enkla handskar Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 6)

5 Inläggning: Torka av den linjära ultraljudsproben med Klorhexidinsprit med en tvättork eller röd bukduk, sterilklä den ej, det tar för lång tid Tag fram Maquets 150 cm introducerkit (två personer som sticker använd två introducerkit) Vid ECMO inläggning under pågående HLR läggs aldrig benperfusionskateter före kanylerna till ECMO:n Är det två doktorer som lägger in kanylerna pågår inläggning samtidigt i båda ljumskarna. Perfusionist skall ordinera Heparindos när de kommit in på op.salen som ges intravenöst. Öppen teknik: A.femoralis / v.femoralis friläggs snabbt med kniven i Introducerkitet. Artären punkteras med nålen och spruta från Maquet introducerkitet, ledaren, 150 cm, förs in genom nålen. Nålen avlägsnas. För dilatator över ledaren o dilatera insticksstället och kärlet. Man kan använda bara den största dilatatorn, men kir avgör hur många som används, det finns fyra storlekar i kitet. Avlägsna dilatatorn och för på kanylen över ledaren. Drag ut ledaren tillsammans med kanylens mandräng o sätt på en slangpeang på Maquetkanylen. Fixera kanylen med Sofsilk 0:ans på C-17 nål i huden. Percutan teknik: Artärkanylen/ Venkanylen läggs in med hjälp av Maquet inläggningsset, 150 cm. Använd linjär ultraljudsprobe för att lättare hitta artären/ven. Med nål och spruta punkteras kärlet. Därefter förs ledaren in. Tag bort nålen. Dilatera insticket med dilatatorerna i kitet, man kan använda endast den största men kir. avgör hur många av de fyra i kitet som används. Komplettera med ett litet snitt i huden med 11:ans knivblad, (finns i introducerkitet) om det är trögt att komma in med kanylen. Över ledaren förs artärkanylen med mandrängen i. Tag ut ledaren och mandräng, sätt på slangpeang. Perfusionist skall ha ordinerat Heparindos när de kommit in på op.salen som ges intravenöst. Perfusionisten lämnar över slangarna (3/8 storlek på slangarna). Dela slangarna och fyll kanyl och slang med koksalt (med 60 ml spruta). Artärkanylen sammankopplas med rödmärkt slang, därefter kopplas venkanylen till blå slang på samma sätt. Det är väldigt viktigt när kanyl och slang sammankopplas att ingen luft finns. Nu kan ECMON startas. När kanylerna är på plats tag upp 0:ans sofsilk, 2 st (ligger i STORA ECMOLÅDAN). Kanylerna sys fast noga i huden, måste sitta ordentligt fast så de inte kan glida ut. Efter inläggning: Tvätta runt kanylerna med Klorhexidinlösning och sedan Klorhexidinsprit Mepilex border 10 cm över insticksställena Statlock/Griplock att fixera kanylerna med mot huden Slangkopplingar najas av perfusionist. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 6)

6 Vid avveckling av percutant inlagd ECMO Om både ven och artärkanyl ligger percutant inlagda kan/skall man använda Femostop för hemostas när man dragit kanylerna. För att förenkla detta så lägg under det vita ca 12 cm breda bandet under patientens skinkor redan före opstart. Det blir enklare när man skall spänna fast Femostopen efteråt. Komplikationer/risker med ingreppet - Blödning - Embolier, koagelbildning och luft - Kärlskador av kanylerna - Hemolys med åtföljande njurpåverkan (ju längre tid i ECMO desto mer hemolys) - Infektion Kunskapsöversikt Redfors Bengt, ECMO & VAD, Medicinskt omhändertagande, Regiontryckeriat i Göteborg, Uppföljning och utvärdering Avvikelse från rutinen ska dokumenteras i patientjournalen och inträffade negativa händelser ska rapporteras i avvikelsesystemet Med Control Pro där aktuell linjechef ansvarar för utredning, åtgärd och uppföljning. Utvärdering och revidering av rutindokument ska ske senast ett år efter godkännande. Ansvar för revidering har Operation 3 rutinansvarig sjuksköterska tillsammans med vårdenhetschefen. Ansvar Medicinskt ansvarig sektionschef på enheten är tillsammans med vårdenhetschefen på enheten ansvarig för att rutinen är känd och följs enligt rutin. Verksamhetschefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns tillgängliga och att verksamheten arbetar enligt SOSFS 2011:9. Granskare/arbetsgrupp Jacob Gäbel, Sektionschef Thoraxkirurgi Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 6)