Prostatacancer Andreas Nilsson

Prostatacancer Andreas Nilsson

Prostatacancer t mångfacetterad symtomatologi och behandling

Riskfaktorer för prostatacancer Hög ålder Ärftlighet Geografisk och etnisk tillhörighet Västerländskt levnadssätt Rökning?

/1 100 000 1400 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Incidens Mortalitet 0 5-9 2 15-19 419 25-29 629 35-39 839 45-49 1049 55-59 1259 65-69 1469 75-79 1679 18 85+ Åldersgrupp Figur 2. Åldersspecifik incidens (1995-2004) och mortalitet (1993-2002) av prostatacancer t i Stockholm-Gotlandregionen. tl

Relativ 5-årsöverlevnad prostatacancer Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in 1995 99: 99: results of the EUROCARE-4 study, Lancet Oncol 2007: 8: 773 783783 Sverige Europa 1995-19991999 77.3 % 1995-19991999 73.9 % Periodanalys Periodanalys 2000-2002 2002 82.5 % 2000-20022002 77.5 %

Vägarna till doktorn 1. Symtom 3. Palpationsfynd 2. PSA- screening 5. Sena symtom på spridd cancer 4. PAD-svar efter transuretral kirurgi i området

1. Symtom a) Vattenkastningsbesvär - vanligast Trängningar g till vattenkastning Försämrat flöde Pollakisuri Känsla av ofullständig tömning Nattlig vattenkastning Upprepade Uvier b) Impotens

2. PSA-screening a) Som led i allmän hälsokontroll b) På patientens begäran Så kallad Op portun screening c) Som led i malignitetsutredning g d) Som del av planerad vetenskaplig screening-studie studie

Kort om PSA Fritt och bundet PSA strömmar ut från epitel- cellerna i prostatan till blodbanan Mätbart som S-PSA - Diagnostik - Stadieindelning - Monitorering

Skäl för PSA-stegring Prostatacancer BPH - benign prostatahyperplasi Prostatit, UVI Instrumentering (TUR-ingrepp, Cystoskopi, TRUL, KAD-sättning, TRUL och biopsi dock ej palpation) 5-alfa-reduktashämmare, provtagning, metodfel, interindividuell variation

Hur ska icke-urologer agera vid bed av PSA? Män < 50 år med PSA > 2 μg/l remitteras till urolog Män 50 60 år med PSA > 3 μg/l remitteras till urolog För män > 60 år med PSA 3-10 μg/l tas kvoten f/t PSA med i bedömningen: PSA > 3 μg/l vid normalstor prostatakörtel och/eller prostatacancer hos far eller bror:remiss till urolog PSA 3 10 μg/l och palpationsfynd som vid benign hyperplasi hos män utan hereditet för prostatacancer: - Kvot f/tpsa < 0,18: Remiss till urolog - Kvot f/tpsa > 0,18: PSA följs halvårsvis. PSA > 10 μg/l: Remiss till urolog www.ocsyd.se

3. Palpationsfynd I samband med allmän undersökning eller annan undersökning kan Assymetri och/eller Förhårdnad och/eller Knöl palperas. Ett sådant palpationsfynd kan föranleda vidare utredning

4. PAD-svar efter transuretral kirurgi i området Patienter som opereras för BPH (benign prostatahyperplasi) t med TUR-P eller öppen adenomenukleation IPAD PAD-svaret kan återfinnas tidigare okänd prostatacancer

5. Sena symtom på spridd Skelettmetastaser cancer Patienten uppsöker sjukvården primärt med tecken på -Spinal påverkan från kotmetastaser -Uttalad smärtproblematik från kotpelare, bäcken, långa rörben -Patologiska frakturer Lymfkörtelmetastaser Patienten uppsöker sjukvården primärt med tecken på -Förstorade lymfkörtlar -Svullnad i extremitet, underlivet

Prostatacancer- en kontroversiell tumörsjukdom! Naturalförlopp varierande Äldre män med andra sjukdomar Cancerceller hos 1/3 män > 50 år Få kontrollerade studier

Histologisk gradering: enligt Gleason Gleason grad 1 2 3 4 5 Elak Gleasonsumman=det vanligaste + näst vanligaste tumörutseendet grad 1-5

Gleasonsumma Prognosticering - Val av behandling (Gleasonsumma <7 = låg risk) PSA värde (<10 = låg risk) Tumörstorlek (T-stadium, antal biopsier med cancer, mängd cancer i biopsin) Förekomst av metastaser inför beslut om strålbehandling görs metastasutredning om: PSA>20, eller T3, eller Gleason 4+3=7

TNM T1-tumörer: Icke-palpabla T1 och T2-tumörer: Lokaliserade T3-4: Lokalt avancerade

TNM Lymfkörtelspridning - utreds med lymfkörtelop, någon gång MR. Dock inga säkra metoder! Fjärrmetastaser t - utreds med skelettscintigrafi ti

Kurativ behandlingsindikation d at generella indikationer T1-3, N0, M0 Förväntad överlevnad 10 år Symptomgivande sjukdom Egen begäran

Prognosgrupper PC Lågrisk: T1 T2a, T2a, Gleasonsumma 6 och PSA < 10 μg/l Intermediärrisk: T2b och/eller Gleasonsumma 7 och/eller PSA 10 20 μg/l Högrisk: T2c T3 T3 och/eller Gleasonsumma 8 10 och/eller PSA 20 50 μg/l

Radical Prostatectomy Diminishes the risk of prostate cancer death SPCG 4 trial NEJM 2002, NEJM 2007 Extensive overtreatment. SPCG 4 trial NEJM 2002

Radical Prostatectomy The patient has to accept a considerable risk of treatment induced side affects. Quality of life not worse compared to watchful waiting. Stieneck et al NEJM 2002

Kurativt syftande behandling: Prostatectomi Öppen Robotassisterad laparoskopisk Laparoskopisk Kurationsgrad 70-95% - riskfaktorberoende

Hur fungerar den? Da Vinci är ingen robot... Hjälpmedel styrd av kirurgen

EndoWrist

Tre-dimensionell bild och 10-gångers förstoring Utväxlade rörelser 5 cm 1 cm 2:1 till 5:1

Tremor filter

En avslappnad icke-sterilklädd barfota operatör.

Antalet Radikala Prostatektomier/år på Karolinska Solna 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 Open Robotic 0 2007

250 200 150 7 6 5 4 statectom y Length of ho spital stay 100 50 0 2000 2001 2002 2003 2004 Year 3 2 1 0 Open operation Robotic operation Radical pro

Komplikationer till kirurgi impotens 50-80% inkontinens 20-35% biokemiskt recidiv 30 60% SEER-data (ca 10 år gamla)

SPGC-4; Quality of life n= 695 inkontinens impotens miktionssvårigheter kirurgi 49% 80% 28% n=347 expektans n=348 21% 45% 44% Steineck et al. NEJM 2002

Continence Overview v ew Surgeon 3 mo 6 mo 12 mo Walsh (Open) 54 % 80% 93% Abbou (Laparoscopic) 58% 69% 78.4% Guillonneau (Laparoscopic) N/A N/A 85.5 % Rassweiler (Laparoscopic) 54% 74% 97% Menon (Robotic) N/A 96% N/A Ahlering (Robotic) 76% 91% 94% Lee (Robotic) 60% 82% N/A Source: Published Clinical Data Review by David I. Lee, M.D., UANT

Continence data after 3, 6 and 12 months, all surgeons from case 1 to 595 på Karolinska Solna No pads 1 pad /day 2 pads /day preop 98,3 % 0,8 % 0,3 % 3 Months 63,7 % 21,4 % 14,9% postop. 6 Months 79,1 % 14,5 % 6,4 % postop. 12 Months 86,6 % 8,9 % 4,4 % postop.

Potency data 12 months after surgery for all patients operated at Karolinska Solna with DvP Potency defined as having successful sexual penetration in at least half of attempts with or without the use of PDE-inhibitors. - 57.5 % after bilateral nerve sparing - 52.1 % after unilateral nerve sparing

Wide variation between surgeons concerning potency results 87% able to perform sexual penetration after either bi or unilateral nerve sparing for one of the surgeons Compared to 37 % able to perform sexual penetration after bilateral nerve sparing for an other surgeon

Variable Bilaterally nerve spared Unilaterally nerve spared Semisparing of NVB Age (range) 59.8 (46-71) 60.4 (53-74) 63.5 (59-72) PSA ng/ml (range) 6.6 (2.7-21) 6.6 (1.1-14) 8.5 (3.2-17) T1c Tumours (%) 30/36 (83.3 %) 11/24 (45.8 %) 10/23 (43.5 %) T2 Tumours (%) 6/36 (16.6 %) 13/24 (54.2 %) 11/23 (47.8 %) T3 Tumours (%) 0/36 0/24 2/23 (8.7 %) Gleason score (preoperatively) 6 32/36 (88.9 %) 19/24 (79.2 %) 16/23 (69.6 %) = 7 4/36 (11.1) 3/24 (12.5 %) 6/23 (26.1 %) 8 0/36 2/24 (8.3 %) 1/23 (4.4 %) pt3 tumours (%) 7/36 (24.1 %) 5/24 (20.8 %) 13/23 (56.5 %) Positive margins (%) 7/36 (24.1 %) 4/24 (16.7 %) 4/23 (15.7 %) O l i l d t f th diff t h f Oncological data for the different approches of nervesparing

Complications in Radical Prostatectomy Retrospectively reviewed 1738 men January 2002 to August 2007

485 open retropubic radical prostatectomies 1253 robot-assisted radical prostatecties

Variable RRP (n= 485) RARP (n= 1253) Median age (range) 63 (47-77) 62 (35-78) Median PSA ng/ml (range) 7.4 (0.1-135) 6.3 (0.4-50) Median preop. Gleason score 6.0 (4-10) 6.0 (4-9) (range) Median prostate volume ml 38.0 (16-130) 130) 38.0 (16-206) (range) RRP RARP T1c T2 T3 T1c T2 T3

rectal injury 1,6 1,4 1,2 1 1,6 % 08 0,8 0,6 0,4 0,2 0 RRP 1 2 0,15 RARP

Wound infections 6 5 4 5,9 % 3 2 1 0 RRP 1 2 0,4 RARP

Blood transfusions 25 20 15 23,0 % 10 5 0 46 4,6 1 2 RRP RARP

Urethral strictures % 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 4,5 1 0,5 0 RRP 1 2 0,2 RARP

MAJOR COMLICATIONS Deaths Rectal injury Small bowel injury Ureteral injury Femoral nerve injury, Obturator nerve injury Pulmonary embolism Myocardial infarction

Major com plications 4 3,5 3 % 2,5 2 3,7 1,5 1 0,5 0 0,7 1 2 RRP RARP

Clinical Training Robotic in the future?

Livskvalitéfrågor Viktigt vid val av behandling Biverkningar av behandling måste reduceras!!

OM SJUKDOMEN ÄR SPRIDD Skelettmetastaser Lymfkörtelmetastaser 65-80% 50% Överväxt blåsa 35% Levermetastaser 5-10% Lungmetastaser Hjärnmetastaser 3-4% 1-2% Hudmetastaser 1-2%

När behandlingen inte hjälper mer

TACK