Reseberättelse från EAES Brussel (20th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery) 20 23 juni 2012 Årets EAES möte gick av stapeln i Brussel och hade som tema Doing the best for our patients. En trevlig stad med god och dryck och goda efterrätter. Den traditionella rätten Musslor o pommesfrites inmundigades vid flera tillfällen Vid invigningen gav den lokale EAES kongress presidenten Dr Benoit Navez en elegant historisk överblick över Belgiens intressanta historia. Den flerfaldige världmästaren o cyklisten Eddy Merckx hedrade kongressen med sitt deltagande och gav prov på utomordentlig språkbegåvning (flamländska,franska.tyska,engelska o italienska). Efter cykelkarriären hade kroppshyddan ökat till den grad att han känt sig tvungen att stifta bekanskap med en bariatrisk kirurgi Dr Cadiere. Andra urbelgiska lika berömda om än fiktiva figurerar omnämdes Asterix och Tintin o dessa är nog mer kända för den yngre generationen än Merckx Man kan dock konstatera att deltagarantalet genom åren successivt minskat och i år var det bara ca 1300 deltagare varav enbart 6 deltagare från Sverige inklusive Gunnar Ahlberg kassör i EAES var representationen från Svedala Magnus Kjellman ordf i SIKT, Torsten Olbers som för övrigt höll ett strålande bra föredrag om failed duodenal switch samt Göran Kurlberg kolorektalkirurg från Östra Sjukhuset o Jan Henrik Stjerndahl gynekolog Göteborg samt Mustafa Raoof Lindesberg. Att man kan namnge alla svenska kollegor på ett hyggligt stort europeisk möte är ett ytterst dystert tecken. Även om det sammanfaller med midsommarfirandet i Sverige så kan man se ett avtagande svenskt intresse för detta möte. 1(10)
EAES Presidenten Prof Karl Fuchs höll ett anförande om hur han ser på EAES framtid. EAES är och kommer att förbli en mötesplats för teknikintresserade kirurger som önskar följa, driva och utvärdera ny kirurgisk teknik inom det minimalinvasiva fältet. Han hade en ytterst nykter bedömning av SILS NOTES o robotkirurgins nuvarande och kommande utvecklingspotential. Introduktionen av dessa teknikerna i klinisk praksis har inte gått lika snabbt och smärtfritt som man förutspådde. I dagsläget är robotkirurgin den teknik som successivt etablerar sig på många sjukhus. Trots att man ser vikande deltagarantal så planeras redan nästa års kongress som kommer att arrangeras av kollegorna i Wien 19 22 juni 2013. Jan Henrik Stjerndahl Torsten o Göran Inte Fantomen till höger Magnus Kjellman framför sitt favoritinstrument Mustafa Raoof lycklig över sin poster 2(10)
Har EAES någon framtid? Mitt och flera av mina kollegors allmänna intryck av EAES mötet är att det kommer få svårt att överleva och att denna typ av teknikmöten riskerar att splittras upp i sjukdomsorienterade o/e subspecialistmötet. Utställningen krymper för varje år och dessvärre även revolutionerande nyheter. I år lanserade Storz o Olympus 3D optik. Olympus sin nya ultraljuds/bipolära instrument Thunderbeat och Coviden sin Sonincision en sladdlös ultraljudssax. I övrigt fanns inte mycket nytt under solen. Man hör också en befogad oro från företagen att engagera sig då deltagarantalet successivt minskar. Inom området minimalinvasiv kirurgi har senaste åren inte skett så mycket av revolutionerande teknikutveckling. De tekniker som vi ser idag med NOTES (ex transvaginal kolecystektomi) SILS och robotkirurgi är lite av en modern mycket dyr variant av Kejsaren nya kläder. Många betraktar kejsaren och det börjar höras klargörande rop och påpekanden ifrån folkmassan. Robottekniken är ju mest i ropet o många är intresserade av denna. Nedan ser ni hur robottekniken utvecklats med etablering i USA. da Vinci Surgical System U.S. Cumulative Installs 1999 2011 Washington ME Alaska Montana North Dakota Minnesota VT NH Oregon Idaho South Dakota Wisconsin Michigan New York MA RI CT California Nevada Utah Wyoming Colorado Nebraska Kansas Iowa Missouri Illinois Ohio Indiana Kentucky Pennsylvania MD DC West Virginia Virginia NJ DE N. Carolina 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Arizona New Mexico Hawaii Texas Oklahoma Tennessee Arkansas Mississippi Alabama Louisiana Georgia S. Carolina Florida Puerto Rico 2012-03-12 871875 Rev F 2/12 Robottekniken marknadsförs skickligt, sjukvårdsansvariga i våra regioner påverkas och i kombination med ökat tryck från vissa stora patientgrupper resulterar det i att många 3(10)
sjukhus anskaffar sig denna dyrbara utrustning. Inget sjukhus vågar vara utan robotkirurgin ett sjukhus som saknar en robot kan ligga illa till i rekryteringen av vissa patientgrupper (t.ex. prostatapatienter). Flera kollegor på sk robotsjukhus vittnar om att roboten inte utnyttjas optimalt och detta inte enbart pga av kostnadssjäl. Man tycker helt enkelt att den är både för dyr o omständig att arbeta med trots dess fördelar jmf med konventionell laparoskopisk kirurgi. Det kanske ändå är mest effektivt att vissa robotcentra fortsätter utveckla tekniken och hitta de ingrepp och patientgrupper där robotkirurgin är överlägsen konventionell laparoskopisk kirurgi och sedan visar i studier var tekniken hör hemma. NOTES, SILS o robotkirurgin i alla ära men någon lika revolutionerande teknik som laparoskopin som introducerades i början av 90 talet är inte på gång. Kombination av t.ex. SILS o robotkirurgin kan vara en möjlig väg att gå men inte i ett läge med ekonomisk åtstramning inom offentliga sektorn. Få är de RCT studier som visar att dessa nya tekniker ger omedelbara fördelar för våra patienter och detta var just temat för kongressen Doing the best for our patients. Det är tveklöst så att robotkirurgin har tekniska fördelar jmf konventionell laparoskopisk kirurgi med bl.a. 3D seendet, bättre ergonometri för kirurgen, tremorlösheten som resulterar i utomordentlig exakthet o precision i kirurgens rörelser förutsatt att man har en tränad robotkirurg. Men det finns också stora nackdelar där den ekonomiska biten inte är att förakta i en tid av ekonomisk åtstramning. Robotkirurgin drivs mest av företaget, teknikintresserade kollegor och media samt patientgrupper som har svårt att värdera teknikens plats inom kirurgin. NOTES entusiaster driver instrument och teknikutveckling som möjligen kan komma patienterna till del i form av optimerad endoskopisk kirurgi. SILS är fortfarande en teknik som ter sig omständig, tidskrävande, dyr och medför större risker för patienterna. Robotkirurgi Big PR machine in urology En intressant pro and cons session hölls där den deltagande cons representanten hade 10 års erfarenhet av robotkirurgi (Dr Gutt Tyskland) och pro representaten (DR Horgan USA) argumenterade för sin del på ett mycket balanserat sätt. Sammanfattningsvis framkom följande: Con Pro Dyr teknik kostnaden ca 1.5 milj årligen för underhåll av en robot Det är en genväg för icke tränade laparoskopister att snabbt bli dugliga minimalinvasiva kirurger Kanske mer kostnadseffektivt att satsa på att utbilda icke laparoskopisterna Erfarna laparoskopister o robotkirurger som har att jämföra de båda tekniker tycker inte att robotkirurgin tillför så mkt i förhållandet till kostnaden Om robotkirurgin var billigare skulle ändå Dr Gutt som själv arbetat med robot i mer än 10 års tid välja laparoskopi då han kan göra fler ingrepp under sin operationstid jmf med att rigga upp roboten. Antalet robotassisterade ingrepp worldwide från 2005 2010 har ökat Allmänkirurgi 2000 18 000 Kolorektala 500 5 000 4(10)
Det sker successivt utvärdering av tekniken vetenskapligt men hitintills finns totalt endast 6 studier som visar på robotkirurgins fördel jmf med konventionell laparoskpisk kirurgi för vissa indikationer Det inga prospektiva studier som visar på robotkirurgins fördelar jmf med traditionell laparoskopisk prostatektomi 3 D vy av operationsfältet Enkelt att snabbt lära sig utan basträning i laparoskopisk kirurgi Stabil precis tremoslös kirurgi Enligt Con debattören dr Gutt så finns fn bara en vinnare inom robotkirurgin Intuitive Surgical Robotmentometerfrågorna Ja Nej Har ni tillgång till robot vid er klinik 47.9 52.1 Finns det specifika indikation för att använda robotsystemet i allmänkirurgin Är robotkirurgin aktuell när man opererar i flera kvadranter i bukhålan Robotkirurgin ökar effektivitet i operationen och kirurgen säkerhet och patienten bättre outcome 48.9 51.1% 14.3 85.7 45.5 53.5 Gör robotkirurgin kirurgin enklare för OR staff 13.5 86.5 Gör robotkirurgin någon skillnad för patienten 25.7 86.7 74.4 13.3 5(10)
De gult markerade procentsiffrorna anger hur auditoriet svarade efter pro cons föreläsningen Det var en markant förändring där nästan 90 % blev övertygade om att robotkirurgin inte gjorde någon skillnad för patienten. De två länder som har flest robotar per innevånare är Belgien och Norge. Jag träffade norska gastro kollegor som var tveksamma till utvecklingen. Trots att dom hade en robot på kliniken användes den inte i vardagen på deras gastroenterologiska enhet. Det ingrepp som dom förväntade sig ha störst nytta av roboten var vid låga anterior men hos män där bäckenet är djupt krävdes flera repositioneringar av arbetsarmarna under arbetet i lilla bäckenet för att instrumenten skulle nå fram ordentligt. Vid arbete med vä flexuren och högra upp krävs förstås ny repositionering. Sammantaget tyckte dom det tog för mycket tid för dessa repositioneringar för att det skulle kännas som om robotkirurgin kvalitetsmässigt tillförde något ytterligare för kirurgin jmf med laparoskopisk kolorektalkirurgi. Det verkar vara så att robotkirurgin lämpar sig bäst för prostatektomier där arbetsfältet är mycket begränsat. Robotkirurgi eller bättre utbildning i laparoskopisk operationsteknik Erfarna laparoskopister som dessutom har robotkirurgin som arbetsredskap är ju ofta av den uppfattningen att roboten är för den otränade laparoskopisten en snabbare väg fram mot minimalinvasiv kirurgi. Man kan fundera på hur kostnadseffektiv denna resa är. Det är bra mycket utbildningsinsatser som man kan satsa på de kirurger som behöver laparoskopisk träning om man nu ser på hur mycket underhållskostnaden för roboten är årligen. För 1.5 miljon kan man finansera bra många kurser, resor, övernattningar och utbildningstillfällen. Postgraduatekurs i bariatrisk kirurgi några reflektioner Inre herniering Inre hernieringar efter LGBP uppmärksammades då det fortfarande är ett problem och i sämsta fall kan resultera i mortalitet på upp mot 1 %. Frekvensen varierar i olika studier beroende på primära operationstekniken retro eller antekolisk Rouxslynga med eller utan primär slitsförslutningen (1 7 %). De studier som redovisades var retrospektiva med små material (Cho et al Surg Obes Relat dis 06 retrospektiv studie 1400 pat 0.2 % IH) ( Steel et al Surg Endosc 08 retrospektiv 2.6 %)och här kommer den svenska slitsstudien vara ett välkommet bidrag för att försöka bringa klarhet i omständigheterna kring slitsförslutnings vara eller inte vara. Med antekolisk Rouxslynga enligt Göteborgsmodellen exkluderar man en hernieringsrisk nämligen den genom kolonmesenteriet. Men det finns fortfarande stora skillnader i hur man tekniskt försluter slitsarna (resorberbar/icke resorberbar sutur enstaka eller fortlöpande. Vyloc, Lim, clips och senaste åren har man i Sverige testat dubbelstapling av EA anastomosen i kombination med fortlöpande sutur av icke resorberbar tråd (Göteborgsgruppen) och även delning mellan GE EA ned till första arkaden (Gislason Aleris Kristiansstad). Fn verkar det vara många som söker en säker teknik och vi får se om det går att samlas kring en studie i frågan eller om man får följa utvecklingen via SOREG. 6(10)
Gastric sleeve Gastric sleeve stor artikel i Europa och ledde till stort engagemang i debatterna när problematiken kring detta ingrepp diskuterades. Även sleeve med SILS teknik visades men det såg både omständigt och mycket osäkert ut. Många föreläsningar avhandlar nu hanteringen av komplikationer efer sleeve operationen. Hur göra när det läcker, fistelhantering, utveckling av neofundus och dilatation av antrum. Det finns ingen enkel behandlingsalgoritm men man ska vara aktiv och dränera. Man har försökt med stentbehandling med det kan vara riskabelt då stentet kan glida iväg, knickas, obstruera o försämra situationen. Principen att dränera verkar fortfarande stå sig. Intervention när sepsis, peritoniten lagt sig tidigast efter 6 månader. Då det kan bli aktuellt med konvertering till gastric bypass eller resektion av fistel och ventrikelrör och esofagojejunostomi på Rouxslynga. Man ser en trend vid jmf 2003 2008 i Europa mot mer LGBP (ökat 600 %) men i USA har banding ökat 900 % SE NEDAN. Troligen ett resultat av den höga morbiditet och sämre långtidsresultat som ändock är förknippat med sleeve och gastric banding. Man lär få höra fler föredrag om hantering av komplikationer efter obesitaskirurgin LGBP på framtida möten. Trend vad gäller obesitaskirurgins utveckling i Europa Nr / % 2003 Nr / % 2008 Förändring i % Totalt 33 771 66 769 97.7 LGBP 3744 / 11.1 % 26023 / 39% 595 Gastric banding 21496/ 63.7 28843 / 43.2 4.2 DS 2061 / 6.1 3270 / 4.9 % 58.7 Gastric sleeve 0 4677 / 7.0 Regional trend i USA/Canada Nr / % 2003 Nr / % 2008 Förändring i % Totalt 103 000 220 000 113.6 LGBP 87000 / 85.0 % 112200 / 51% 28.2 Gastric banding 9270 / 9.0 96800 / 44.0 944.2 DS 4635 / 4.5 2200 / 1 % 52 Gastric sleeve 0 8800 / 4 % Läckage efter obesitaskirurgin Läckage efter LGBP Dränera! Relaparoskopera tidigt vid kliniska misstankar (takykardi). Försök till stent kan resultera i reop pga glidning av stentet. 7(10)
Blödning efter LGBP Incidens 0,8 4,4 % Vad kan det blöda Stapelradblödning, GE EA urkopplad ventrikel Stressulcus Dissektionsblödning i oment Bukvägg porthål CT angio utesluter eller bekräftar blödning ut i fri bukhåla. Ofta svårt att lokalisera blödningskällan. Tidiga symtom < 48 h postop med haemtemes rött blod per rektum takycardi i hypotension kräver aktiv behandling. Gastroskopi. Relaparoskopi. Sy över stapelraderna. Om uppblåst koagelfylld urkopplad ventrikel koageltömning, gastrostomi. Bred behandling Fragmin ut, Cyklokapron, Octostim vb Sena symtom >48 h postop med melena Hb fall utan påverkan på vital signs innebär oftast icke aktiv blödning Bariatric surgery what to do after a failed bariatric surgery Failed gastric sleeve LGBP (Matthias Lannoo Leuven Belgium) Failure definition Viktuppgång där man viktreduktionen är EWL < 50 % flera andra saker också men detta är mest praktiska måttet idag Otillfredställande kontroll av comorbiditeten GERD efter sleeve Dysfagi stenos Algorithm Om dålig compliance gör inget ytterligare kirurgiskt Om stenos GERD LGBP Om compliance inga nutritionella defencices BPD DS Failed Gastric banding Hög failure rate av lap band 40 50 % Gagner Surg Endos 2007 Glidning migration GERD portproblem nekros i ventrikeln mm. Bästa resultatet att konvertera till LGBP Failed VBG Konvertera till LGBP. Oftast problem med gastro gastrisk fistel om vikten återhämtas men annars mest problem med stenos vid bandet och kraftig undernutrition. Operation först när patienten är nutritionellt stabilt skick vilket kan kräva långvarig TPN. 8(10)
Failed DS Torsten Olbers Torsten Olbers höll som vanligt en alldeles utmärkt föreläsning där problematiken kring DS diskuterades. I den studie som man nu har 2 års uppföljning av där 60 pat 30 i vardera grupp om superobes opererades antingen med LGBP eller DS. En fjärdedel av LGBP patienterna hade 2 år efter opertionen fortfarande ett BMI över 40 men dom tycktes jmf med DS patienten ändå ha bättre livskvalitet. Budskapet som han ville förmedla är att We are not kg hunters. Den bariatriska kirurgins effekter handlar mer om förändrade neurohormonella signaler än att förklaras av restriktiva o malabsorptiva effekter på GI kanalen. DS hade också dubbelt så hög komplikationsfrekvens och vissa patienter mycket besvärande diarréproblematik. När man rekommenderar LGBP eller DS till superobesa måste man vara tydlig i informationen. DS patienterna går visserligen ner betydligt mer i antalet kg men livskvaliteten är sämre. En superobes hamnar sällan på BMI 30 efter LGBP men har ofta en bättre livskvalitet jmf DS. Diarré o malnutrition after DS behandlas ofa med Flagyl Creon vitamin mineral proteinsubstitution o reducera fettintag. Även här så måste man vid reoperationsplaneringen invänta ett läge då patienten nutriterats upp så att man opererar en pat med hypoalbuminemi vilket ökar risken för infektion o läckage. Den kirurgiska behandlingen blir att förlänga common channel och flytta upp anastomsen på biliära benet. Uppföljning planeras ske i 5 år. 9(10)
Sammanfattningsvis Det är alltid lika stimulerande att besöka konferenser och kurser och så även denna gång. Givande och trevligt är också att träffa kollegor för utbyte av erfarenheter och diskutera kirurgiska teknikproblem o strategier. Man kan dock konstatera att teknikutvecklingen inom det minimalinvasiva fältet bromsats upp. Den kliniska tillämpningen av NOTES är minimal. SILS utförs men den operationsteknik som demonstreras på videosessionerna ser fortfarande äventyrlig och riskabel ut och är mer ett uttryck för enskilda kirurger önskan om att nå framgång och ära. Robotkirurgins verkar vara den tekniska plattform som ändå kommer att fortleva även om alla väntar på fler RCT studier som kan motivera dess fortlevnad i en tid med ekonomisk åtstramning. Robotkirurgin har benämts A big PR machine in urology vilket inte är något smickrande epitet. Framtiden får utvisa vilken plats robotkirurgin får i svensk kirurgi. Vi får även hoppas på EAES fortlevnad för det behövs en mötesplats där teknikintresserade kirurger gamla som unga kan mötas och utbyta erfaenheter. Tyvärr är engagemanget från svenska kirurger minimalt trots att det detta år var 100 % fler än förra året men det låga deltagarantalet och bristen på deltagare av unga kirurger är oroande. SIKT och flera andra europeiska länder strävar efter förbättrad europeiskt samarbete med EAES i form av fellowships och mer information om detta kommer att ges under kirurgveckan i Linköping på SIKTs årsmöte. Avslutningsvis får jag rikta ett stort tack till Ethicon Endosurgery som bidrog ekonomisk i form av SIKT stipendie för att göra denna resa möjlig för mig. Vid pennan Kommande möten SAGES 17 20 april 2013 Baltimore Euro Notes 2012 4 6 okt 2012 Prague EAES Wien 19 22 juni 2012 Öl Kir.klin USÖ 10(10)