2011-03-29 LS-LED11-329

Lednings- och verksamhetsstöd DATUM DIARIENR 2011-03-29 LS-LED11-329 Landstingsstyrelsen Politiska viljeinriktningar för strokesjukvården, diabetessjukvården och vården vid depression och ångestsyndrom baserade på de nationella riktlinjerna Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att 1. för sin del godkänna de politiska viljeinriktningarna för strokesjukvården, diabetessjukvården och vården vid depression och ångestsyndrom enligt Samverkansnämndens rekommendation. 2. uppdra till primärvårdsnämnden och länssjukvårdsnämnden att beakta de politiska viljeinriktningarna för strokesjukvården, diabetessjukvården och för vården vid depression och ångestsyndrom i det fortsatta budgetarbetet. Karin Welin Landstingsdirektör Lennart Persson Ordförande i Rådet för kunskapsstyrning Bakgrund Nationella riktlinjer för strokesjukvård, diabetessjukvård och vård vid depression och ångestsyndrom har utarbetats av Socialstyrelsen. Vid framtagningen av dessa har Socialstyrelsen samverkat med sjukvårdsregionerna. Politiker, profession och tjänstemän har på olika sätt varit involverade i processerna både på regionnivån och inom varje landsting. Ett gemensamt yttrande på de preliminära versionerna av riktlinjerna lämnades från sjukvårdshuvudmännen i regionen via Samverkansnämnden i Uppsala-Örebroregionen. De politiska viljeinriktningarna har utformats med utgångspunkt från de slutliga nationella riktlinjerna och en praxisanalys i regionen. Ärendets beredning Samverkansnämnden i Uppsala-Örebroregionen har vid sitt sammanträde 2010-10-14 15 fattat beslut om att rekommendera landstingen att ställa sig bakom de politiska viljeinriktningarna. Vår bedömning är att de politiska viljeinriktningarna utgör ett bra beredningsunderlag i budget- och planeringsprocessen för 2012 och framåt. Namn: Titel: Telefon (Direkt): Mobil: Maj Halth 0155-24 58 07 070-642 40 51 E-post: Besöksadress: Postadress: maj.halth@dll.se Repslagaregatan 19 611 88 NYKÖPING Fax: Telefon (Växel): E-post (Landstinget): 0155-24 55 82 0155-24 50 00 ORG NR 232100-0032 Sidan 1(2)

Bilaga Utdrag ur Samverkansnämndens protokoll 2010-10-14 15, 16 Politisk viljeinriktning för strokesjukvården i Uppsala/Örebroregionen baserade på nationella riktlinjerna Politisk viljeinriktning för diabetessjukvården i Uppsala/Örebroregionen baserade på nationella riktlinjerna Politisk viljeinriktning för vård vid depression och ångestsyndrom i Uppsala/Örebroregionen baserade på nationella riktlinjerna Kopia till Länssjukvårdsnämnden Primärvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdschefen Akten ORG NR 232100-0032 SID 2(2)

Politisk viljeinriktning för strokevården i Uppsala- Örebroregionen, baserad på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Antagen av Samverkansnämnden 2010-10-15

2010-05-10 Samverkansnämndens rekommendationer och beslut i sammanfattning Samverkansnämnden rekommenderar landstingen att utveckla de hälsofrämjande insatserna så att rekommendationerna i de nationella riktlinjerna följs säkerställa att såväl primär- som sekundärpreventiva insatser erbjuds personer i riskzonen för hjärt-kärlsjukdom. se över organisationen av trombolysverksamheten, där tillgången till personal med adekvat kompetens och relevant utrustning beaktas sträva efter att öka andelen trombolysbehandlade ge förutsättningar för att kunna genomföra akuta utredningar oavsett tidpunkt genom tillgång till kompetent personal, utredningsresurser och vård på strokeenhet sträva efter att andelen patienter som läggs in direkt och vårdas vid strokeenhet ökar avsevärt sträva efter att täckningsgraden för rapportering till Riks-Stroke uppgår till minst 80 % ge förutsättningar för att öka andelen patienter som får tillgång till karotiskirurgi inom 14 dagar rekommendation som gäller gemensamma informationsinsatser förslag kommer i början av maj! ge verksamheten i uppdrag att följa upp indikatorerna i de nationella riktlinjerna för strokesjukvård Samverkansnämnden uppdrar till Kunskapsgruppen/Utvecklingsgruppen att de nationella riktlinjerna för strokesjukvården följs upp ur ett ledningsoch styrningsperspektiv inom ramen för det utvecklingsarbete som pågår i Utvecklingsgruppen/Kunskapsstyrningsgruppen att givna uppdrag i den politiska viljeinriktningen följs upp av den regionala Kunskapsstyrningsgruppen/Utvecklingsgruppen 2 (9) y:\alla\processer\administration\politiskt stöd\ls\2011\(04) april\(19) politiska viljeinriktningar\3 politisk viljeinriktning (stroke) svn 101015.doc

2010-05-10 Samverkansnämnden uppdrar till Regionala specialitetsråden att tillsammans säkerställa att kompetens finns på länssjukhusen så att patienter i behov av hemikraniektomi kan, utan tidsfördröjning, föras över till regionsjukvård (specialitetsråden för neurologi, internmedicin och kirurgi) överväga möjligheterna av att utbilda fler av medicinklinikernas STläkare i neurologi (randutbildning). överväga behovet av en utökning av antalet ST-block inom neurologi utreda bakgrunden till de lokala skillnaderna när det gäller karotiskirurgi (specialitetsrådet för kirurgi) analysera uppföljningsresultaten och återrapporterar till Kunskapsstyrningsgruppen årligen (specialitetsrådet neurologi) 3 (9) y:\alla\processer\administration\politiskt stöd\ls\2011\(04) april\(19) politiska viljeinriktningar\3 politisk viljeinriktning (stroke) svn 101015.doc

2010-05-10 Inledning Den politiska viljeinriktningen är ett för regionen förtydligande av Socialstyrelsens nationella riktlinjer och utgör Samverkansnämndens rekommendation till landstingen. Den har som syfte att bidra till en mer likvärdig vård på strokeområdet inom regionen och till att vara ytterligare stöd i styrning och ledning av hälso- och sjukvården med öppna och systematiska prioriteringar. De enskilda landstingen förväntas ta in rekommendationerna i budget- och planeringsprocesserna. Den politiska viljeinriktningen beskriver också de områden inom strokevårdens utveckling som Samverkansnämnden bedömer lämpar sig för ett regionalt samspel. Den riktar sig därför också till berörda specialitetsråd. Den första versionen av strokeriktlinjerna publicerades år 2005. 2009 uppdaterades riktlinjerna, vilket innebar att den tidigare versionen kompletterades med aktuella uppgifter. Strokevården idag Stroke är en av våra stora folksjukdomar. År 2007 drabbades över 33 000 personer av stroke, ungefär lika många män som kvinnor. Över 80 procent av patienterna är över 65 år. Stroke är den vanligaste orsaken till neurologiskt handikapp hos vuxna och den tredje vanligaste dödsorsaken, efter hjärtinfarkt och cancer. Sedan år 2000 kan en tydlig minskning av antalet strokefall märkas, bl.a. beroende på förbättrad läkemedelsbehandling. Vårdtillfällen där någon typ av stroke var huvuddiagnos står för närmare 400 000 vårddagar på sjukhus. För många patienter kvarstår ett betydande behov av rehabilitering och omsorg därefter. Därför tillkommer ett mycket stort vård- och resursutnyttjande i kommunala särskilda boendeformer och hemtjänst. Mål och rekommendationer Likvärdig vård Samverkansnämndens syfte med den politiska viljeinriktningen är att landstingen i regionen tillsammans erbjuder strokepatienter en vård som så långt möjligt är likvärdig till praxis och resultat mellan olika enheter. Rättvisande jämförelser är ett sätt att uppmärksamma skillnader i praxis och resultat, vilket kan bidra till utjämning av skillnader. Samverkansnämnden rekommenderar att landstingen antar som mål att täckningsgraden för rapportering till kvalitetsregistret Riks-Stroke vid utgången av 2012 i genomsnitt är 90 % och där 80 % är lägsta acceptabla målvärde för en enskild enhet. 4 (9) y:\alla\processer\administration\politiskt stöd\ls\2011\(04) april\(19) politiska viljeinriktningar\3 politisk viljeinriktning (stroke) svn 101015.doc

2010-05-10 Övergripande mål för strokevården Minskad sjuklighet och dödlighet i stroke samt förbättrad livskvalitet hos patienter som drabbats av stroke genom ett aktivt hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete. Strokesjukvården i Uppsala/Örebroregionen ska kännetecknas av god kvalitet (God Vård) Patienter/anhöriga/närstående anser att man får god vård och gott omhändertagande i hela vårdkedjan. Rekommenderade gemensamma mål för strokevården utifrån Några centrala rekommendationer och deras konsekvenser Hälsoinriktad hälso- och sjukvård/att förebygga stroke Stroke ingår tillsammans med t ex hjärtinfarkt i samlingsbenämningen hjärtkärlsjukdomar. Insatser för att förebygga olika typer av hjärt-kärlsjukdomar är i många viktiga aspekter likartade. Av den orsaken har Socialstyrelsen utgått från delar av preventionsavsnittet i Nationella riktlinjer för hjärtsjukvården 2008, kompletterade med vissa specifika förebyggande insatser mot stroke. Orsakerna till hjärt-kärlsjukdomar förklaras till stor del av ohälsosamma levnadsvanor (rökning, matvanor, fysisk inaktivitet, alkoholvanor) samt psykosocial påverkan och biologiska riskmarkörer (övervikt, högt blodtryck, blodfettsrubbning, diabetes). Betydligt större kraft behöver läggas på primärpreventiva insatser. Förändringar av levnadsvanor påverkar högt blodtryck i en gynnsam riktning vilket minskar behovet av läkemedelsbehandling. En adekvat läkemedelsbehandling vid högt blodtryck, höga blodfetter samt blodproppsförebyggande behandling vid förmaksflimmer är dock av stor betydelse för att förebygga stroke. 5 (9) y:\alla\processer\administration\politiskt stöd\ls\2011\(04) april\(19) politiska viljeinriktningar\3 politisk viljeinriktning (stroke) svn 101015.doc

2010-05-10 Landstingen bör utveckla de hälsofrämjande insatserna så att rekommendationerna i de nationella riktlinjerna följs säkerställa att såväl primär- som sekundärpreventiva insatser erbjuds personer i riskzonen för hjärt-kärlsjukdom se till/säkerställa att de rekommendationer för läkemedelsbehandling som anges i riktlinjerna följs Akut utredning och behandling på sjukhus vid misstänkt stroke och TIA Trombolys inom 4,5 timmar I cirka 85 procent av strokefallen är orsaken en blodpropp i hjärnan (hjärninfarkt), medan orsaken i de resterande fallen är en blödning. Vid hjärninfarkter har intravenös trombolysbehandling en mycket gynnsam effekt på utfallet för en del av patienterna som får behandlingen. Risken för död och funktionsnedsättning minskar, vilket gör att trombolysbehandling har en hög prioritet i stroke-riktlinjerna. I riktlinjerna har behandlingsfönstret (tiden mellan symtomdebut och behandling) för trombolysbehandling utökats från 3 timmar till 4,5 timmar. För att kunna erbjuda trombolys dygnet runt krävs bemanning både nätter och på helger, vilket redan idag är ett problem på många av de mindre sjukhusen i regionen. Ett ökat tidsintervall innebär att behovet av personal som arbetar obekväm arbetstid ökar ytterligare. För att klara bemanningsfrågan är det därför möjligt att resurserna för diagnostik och behandling kan behöva koncentreras till ett begränsat antal sjukhus i respektive landsting. Landstingen bör se över organisationen av trombolysverksamheten, där tillgången till personal med adekvat kompetens och relevant utrustning beaktas sträva efter att öka andelen trombolysbehandlade Akut utredning och behandling på sjukhus vid misstänkt TIA TIA är en liten propp som orsakar ett tillfälligt och övergående tillstånd av syrebrist i hjärnan. Det är en varningssignal för allvarig stroke. Ca 10 % av dem som fått en TIA får en stroke inom två dagar. Snabbt påbörjad behandling efter en TIA innebär starkt minskad risk för stroke. För utredning krävs i majoriteten av fallen en inläggning på sjukhus och då inom ramen för omhändertagande av patienter med stroke. Tillståndet kan missbedömas. För att kunna ställa rätt diagnos och göra adekvat utredning krävs neurologisk kompetens. 6 (9) y:\alla\processer\administration\politiskt stöd\ls\2011\(04) april\(19) politiska viljeinriktningar\3 politisk viljeinriktning (stroke) svn 101015.doc

2010-05-10 Inom regionen kan det medföra behov av tillgång till fler neurologer alternativt ökat utbud av randutbildning inom neurologi för internmedicinare som har hand om akuta neurologiska tillstånd. Landstingen bör verka för att patient, som söker hälso- och sjukvården, med misstänkt TIA får akut utredning och behandling på sjukhus av strokekompetent läkare och med tillgång till undersökning med datortomografi och ultraljud Vård på strokeenhet Enligt de nationella riktlinjerna ska vård i akutfasen vid stroke bedrivas vid särskilda strokeenheter. Vård på väl fungerande strokeenheter minskar dödligheten, det personliga beroendet och behovet av institutionsboende. Uppgifter från Riks-Stroke 2008 visar att knappt 84 procent av alla strokepatienter (registrerade i Riks-Stroke) vårdades på en strokeenhet under åtminstone en del av vårdtiden. Andelen kan sannolikt vara lägre med tanke på täckningsgraden i Riks-Stroke. Andelen som faktiskt tas in direkt på strokeenhet ligger omkring 30-35 % av patienter intagna på sjukhus med stroke. Landstingens strävan bör vara att betydligt öka andelen patienter som direkt läggs in på strokeenhet, då detta är att föredra både utifrån ett medicinskt perspektiv och ett patientperspektiv. Landstingen bör sträva efter att andelen patienter som initialt tas in och vårdas vid strokeenhet ökar avsevärt sträva efter att täckningsgraden för rapportering till Riks-Stroke uppgår till minst 80 % Hemikraniektomi inom 48 timmar vid malign mediainfarkt Malign mediainfarkt kan utvecklas efter en infarkt i storhjärnan. Malign mediainfarkt innebär att det inom några dagar utvecklas en tilltagande svullnad i det skadade området som leder till förhöjt tryck i skallen. Tillståndet är inte vanligt och det kräver stor neurologisk kompetens för att säkerställa rätt diagnos. Dödligheten är hög om det inte behandlas. Ingreppet är att betrakta som en livräddande åtgärd, men betydande symtom kan bli bestående trots lyckad operation. Det är därför viktigt att sjukvården individualiserar beslutet om operation efter tydlig information till patient och närstående. 7 (9) y:\alla\processer\administration\politiskt stöd\ls\2011\(04) april\(19) politiska viljeinriktningar\3 politisk viljeinriktning (stroke) svn 101015.doc

2010-05-10 Patienter med hotande malign mediainfarkt behöver utan tidsfördröjning under första dygnet erhålla noggrann övervakning och beredskap inför operation. Eftersom detta tillstånd kräver högspecialiserad vård behövs tydliga kriterier för vilka patienter som behandlingen kan vara aktuell för samt hur överföringen av patienten ska ske. Landstingen bör uppdra till specialitetsråden för neurologi, internmedicin och kirurgi att tillsammans säkerställa att kompetens finns på länssjukhusen så att patienter i behov av hemikraniektomi kan, utan tidsfördröjning, föras över till regionsjukvård Skyndsam karotiskirurgi Kirurgisk behandling av karotisstenos (förträngning av halspulsådern) används för att minska risken för framtida stroke. Skyndsam karotisoperation, inom 14 dagar från symtomdebut, är viktigt för att förebygga stroke på patienter som visat symtom från TIA eller lindrig hjärninfarkt. Data från kvalitetsregister (Swedvasc) tyder på att många landsting inte klarar tidsgränsen på 14 dagar. Vidare att det finns lokala och regionala skillnader. Landstingen bör ge förutsättningar för att öka andelen patienter som får tillgång till karotiskirurgi inom 14 dagar ge berörda specialitetsråd i uppdrag att utreda bakgrunden till de lokala skillnaderna Informationsinsatser Vikten av informationskampanjer riktade till allmänheten, så att personer som är i närheten av en person som insjuknar i stroke kan känna igen tillståndet och larma ambulans, lyfts fram i Socialstyrelsens riktlinjer. Studier visar att informationskampanjerna behöver upprepas halvårsvis. I riktlinjerna rekommenderas upprepade informationskampanjer kring akut stroke via egna informationskanaler och massmedia. Informationen till befolkningen är till stor del desamma för samtliga landsting och ett grundmaterial borde kunna vara gemensamt. Socialstyrelsen har inte för avsikt att ta fram något informationsmaterial. Inom Västra Götalandsregionen har ett förberedelsearbete genomförts för en informationskampanj snabbkurs i överlevnad, fördelat på tre år. Ett samarbete kring grundmaterial bör övervägas för att begränsa kostnader för informationskampanjen. 8 (9) y:\alla\processer\administration\politiskt stöd\ls\2011\(04) april\(19) politiska viljeinriktningar\3 politisk viljeinriktning (stroke) svn 101015.doc

2010-05-10 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Enligt Socialstyrelsens beräkningar är rekommendationerna i uppdateringen av strokeriktlinjerna inte kostnadsdrivande, förutsatt att hälso- och sjukvården ökar användandet av warfarin hos patienter med förmaksflimmer. Samverkansnämnden menar dock att en implementering av riktlinjerna initialt med t ex ökad andel vårdade på strokeenhet, kan innebär en ökad kostnad, även om vissa åtgärder är kostnadsbesparande på sikt. Detta beroende på hur väl strokesjukvården är utbyggd. Det tycks som om strokesjukvården i de flesta landsting inte fått samma resurstillskott som till exempel hjärtsjukvården. För god strokevård behövs tillgång till neurologisk kunskap och kompetens. Alla sjukhus som behandlar strokepatienter har inte tillgång till neurologer. Neurologklinikerna i regionen bör kunna utbilda fler av medicinklinikernas STläkare i neurologi (randutbildning). Vidare bör en översyn ske av antalet STblock inom neurologin samlat för hela regionen så att behovet av neurologer kan tillgodoses. Uppföljning I de Nationella riktlinjerna beskrivs 32 kvalitetsindikatorer som tagits fram för uppföljning och jämförelser av vårdens utveckling av processer, resultat och kostnader över tid. De ska också kunna användas som underlag för att initiera förbättringar av vårdens kvalitet. I ett uppföljningsperspektiv förväntas: - att respektive landsting ger sin verksamhet i uppdrag att följa upp indikatorerna i de nationella riktlinjerna för strokesjukvård - att specialitetsråden neurologi analyserar uppföljningsresultaten och återrapporterar till Kunskapsstyrningsgruppen årligen - att de nationella riktlinjerna för strokesjukvården följs upp ur ett ledningsoch styrningsperspektiv inom ramen för det utvecklingsarbete som pågår i Utvecklingsgruppen/Kunskapsstyrningsgruppen - att givna uppdra ti den politiska viljeinriktningen följs upp av den regionala Kunskapsstyrningsgruppen/Utvecklingsgruppen. 9 (9) y:\alla\processer\administration\politiskt stöd\ls\2011\(04) april\(19) politiska viljeinriktningar\3 politisk viljeinriktning (stroke) svn 101015.doc

Politisk viljeinriktning för diabetesvården i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Antagen av Samverkansnämnden 2010-10-15

2010-05-18 Samverkansnämndens rekommendationer och beslut i sammanfattning Samverkansnämnden rekommenderar landstingen att anta som mål att täckningsgraden för rapportering till kvalitetsregister vid utgången av 2012 i genomsnitt är 80 % och där 70 % är lägsta acceptabla målvärde för en enskild enhet att i samverkan med högskolorna planera för höjning av pedagogisk kompetens avseende vuxnas lärande, med målet att inom en 3-årsperiod ha tillräckligt med utbildad personal för att kunna erbjuda alla patienter som behöver det rekommenderad gruppbaserad patientutbildning att säkerställa att s.k. opportunistisk screening görs efter diabetessjukdom hos personer i definierade högriskgrupper i syfte att erbjuda livsstilsbehandling att säkerställa att intensivbehandling erbjuds till nya patienter med typ 2- diabetes att införa generell aktiv uppföljning av kvinnor med genomgången graviditetsdiabetes att ge berörda verksamheter i uppdrag att följa upp sina resultat med indikatorerna i de nationella riktlinjerna för diabetesvård Samverkansnämnden beslutar att till Regionalt utbildningsråd uppdra: att i samarbete med högskolorna och i de former som är mest ändamålsenliga initiera arbete som leder till att de aktuella utbildningsinsatserna får ett för regionen likvärdigt innehåll Samverkansnämnden beslutar att till Kunskapsstyrningsgruppen och dess Utvecklingsgruppen uppdra: att inom ramen för det utvecklingsarbete som pågår inom gruppen, använda de nationella riktlinjernas indikatorer för att följa upp diabetesvården ur ett lednings- och styrningsperspektiv att följa upp i den politiska viljeinriktningen givna uppdrag. 2 (7) y:\alla\processer\administration\politiskt stöd\ls\2011\(04) april\(19) politiska viljeinriktningar\4 politisk viljeinriktning diabetes svn 101015.doc

2010-05-18 Inledning Den politiska viljeinriktningen är ett för regionen förtydligande av Socialstyrelsens nationella riktlinjer och utgör Samverkansnämndens rekommendation till landstingen. Den har som syfte att bidra till en mer likvärdig vård på diabetesområdet inom regionen och till att vara ytterligare stöd i styrning och ledning av hälso- och sjukvården med öppna och systematiska prioriteringar. De enskilda landstingen förväntas ta in rekommendationerna i budget- och planeringsprocesserna. Den politiska viljeinriktningen beskriver också de områden inom diabetesvårdens utveckling som Samverkansnämnden bedömer lämpar sig för ett regionalt samspel. Den riktar sig därför också till berörda specialitetsråd. Diabetesvården idag Diabetes är en allvarlig sjukdom, som kan bidra till för tidig död genom hjärtkärlsjukdomar. De vanligaste formerna av diabetes är typ 1- och typ 2-diabetes. Gemensamt för typ 1- och typ 2-diabetes är förhöjda blodglukosvärden och en ökad risk för komplikationer ju längre tid man haft sjukdomen. Cirka fem procent av kvinnorna och sju procent av männen i åldern 18 84 år hade diabetes enligt Folkhälsoinstitutets Nationella folkhälsoenkät år 2007. Därutöver antas att en tredjedel av alla personer med diabetes har sjukdomen utan att ännu ha fått diagnosen. De allra flesta patienter med typ 1-diabetes har sina kontroller och sin vård förlagd till sjukhusens medicin- eller endokrinkliniker. De flesta med typ 2- diabetes tas om hand i primärvården, medan sjukhusen tar hand om remissfall och mer komplicerade fall av typ 2-diabetes. De nationella riktlinjerna och deras rekommendationer innebär en bekräftelse på att inriktningen av arbetet för utvecklingen av diabetesvården i Uppsala- Örebroregionen är den rätta. Fortfarande finns det dock stora lokala skillnader i praxis och resultat och skillnaderna är större mellan olika enheter i landstingen än mellan landstingen. Nationella diabetesregistret är vid sidan av läkemedelsregistret den viktigaste källan för jämförande data. För att få god kvalitet i jämförelser krävs att så många patienter som möjligt finns med i registret. Det finns idag alltför stora skillnader i täckningsgrad i registret. 3 (7) y:\alla\processer\administration\politiskt stöd\ls\2011\(04) april\(19) politiska viljeinriktningar\4 politisk viljeinriktning diabetes svn 101015.doc

2010-05-18 Mål och rekommendationer Likvärdig vård Det övergripande målet för Samverkansnämnden är att landstingen i regionen tillsammans erbjuder diabetespatienterna en vård som till kvalitet och resultat håller en hög nationell nivå och som så långt möjligt är likvärdig till praxis och utfall mellan olika enheter. En förutsättning för att utjämna skillnader i praxis och resultat är möjligheterna till rättvisande jämförelser. Samverkansnämnden rekommenderar därför att landstingen antar som mål att täckningsgraden för rapportering till kvalitetsregister vid utgången av 2012 i genomsnitt är 80 % och där 70 % är lägsta acceptabla målvärde för en enskild enhet. Socialstyrelsens rekommenderar att personal som bedriver gruppbaserade utbildningsprogram till personer med diabetes bör ha en kombination av ämneskompetens och pedagogisk kompetens. Idag kan inget landsting i regionen leva upp till rekommendationen och då i första hand till kravet på pedagogisk utbildning. Samverkansnämnden rekommenderar därför landstingen att i samverkan med högskolorna planera för och starta sådan utbildning. Målet är att det inom en 3- årsperiod finns tillräckligt med utbildad personal för att kunna erbjuda alla patienter som behöver det rekommenderad gruppbaserad patientutbildning. Pedagogisk utbildning bör då också integreras i grundutbildning och påbyggnadsutbildning för sjuksköterskor. I rekommendationen ingår att respektive landsting i beskrivningarna av åtagandet för primärvårdsenheter inom vårdvalet tar in krav på att kunna erbjuda sådan utbildning. Det ska då också beaktas att patientutbildning som tar hänsyn till kulturell bakgrund har hög prioritet. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete Förändrade kostvanor med överkonsumtion av mat och fysisk inaktivitet har bidragit till en ökning av övervikt och fetma samt typ 2-diabetes. Behandling av typ 2-diabetes rättar till många av de rubbningar som förekommer (blodtryck, blodfetter och blodglukos), men förmår långt ifrån återställa dem till det normala. Förebyggande åtgärder, inklusive folkhälsoarbete, är en möjlighet att minska risken för diabetes och behovet av sjukvård. 4 (7) y:\alla\processer\administration\politiskt stöd\ls\2011\(04) april\(19) politiska viljeinriktningar\4 politisk viljeinriktning diabetes svn 101015.doc

2010-05-18 Samverkansnämnden rekommenderar därför landstingen att säkerställa att screening görs efter diabetessjukdom i definierade högriskgrupper, s.k. opportunistisk screening, i syfte att erbjuda livsstilsbehandling. Förebyggandet av diabeteskomplikationer måste, inte minst av kostnadsskäl, prioriteras. Rekommendationen om att även till typ-2 diabetiker erbjuda intensivbehandling för att nå bästa möjliga glukoskontroll är därför angelägen. Även om rekommendationen avser gruppen nydebuterade patienter utan känd hjärt- och kärlsjukdom, så kommer kortsiktigt behovet av läkar- och diabetessjukskötersketid för att utföra insatserna att öka, liksom utbildningsbehovet och kostnader för tidigarelagd läkemedelsanvändning. Samverkansnämnden noterar att det finns ett starkt vetenskaplig stöd för att intensivbehandling till nya patienter med diabetes typ 2 kan fördröja och förhindra komplikationer och rekommenderar därför landstingen att säkerställa att rekommendation följs. Graviditetsdiabetes Kvinnor med genomgången graviditetsdiabetes har kraftigt ökad risk för diabetes senare i livet och för att utveckla diabetesassocierade riskfaktorer (övervikt och fetma, hypertoni och blodfettsrubbningar). Idag genomförs ingen generell aktiv och systematisk uppföljning av riskgruppen. Samverkansnämnden rekommenderar landstingen att införa generell aktiv uppföljning av kvinnor med genomgången graviditetsdiabetes. Fetmakirurgi Övervikt och fetma är en viktig orsak till uppkomsten av diabetes och vikten har delvis på grund av den blodglukossänkande behandlingen en tendens att öka snarare än att minska. Det är belagt att viktreduktion sker långsammare och inte blir lika framgångsrik vid övervikt och fetma hos personer med typ 2-diabetes jämfört med andra. Eftersom viktreduktion är en effektiv behandling av såväl högt blodglukos, högt blodtryck och höga blodfetter är detta svårbehandlade dilemma en av de stora utmaningarna i diabetesvården. Vid typ 2-diabetes med svår fetma leder fetmakirurgi beroende på sjukdomens varaktighet och behandling till normalisering av blodglukos i relativt hög utsträckning. Fetmakirurgi är också mycket kostnadseffektiv, jämfört med kostoch motionsråd för dessa patienter, och allvarliga komplikationer till kirurgin är sällsynta. 5 (7) y:\alla\processer\administration\politiskt stöd\ls\2011\(04) april\(19) politiska viljeinriktningar\4 politisk viljeinriktning diabetes svn 101015.doc

2010-05-18 De indikationer som tagits fram för fetmakirurgi av Socialstyrelsen uppfattas av Samverkansnämnden som rimliga ur ett patientperspektiv. Samtidigt råder nationellt och regionalt en kraftig diskrepans mellan behov och operationsresurser. På kort sikt och i avvaktan på att resurser kan byggas upp behöver operationsindikationerna generellt revideras. I avvaktan på en sådan revision avstår Samverkansnämnden från att lämna en rekommendation. Samspel inom regionen Samverkansnämnden ser stora fördelar med att den fortbildning av personal inom diabetesområdet som rekommenderas får en likvärdig utformning inom regionen. Samverkansnämnden uppdrar därför till Regionalt utbildningsråd att i samarbete med högskolorna och i de former som är mest ändamålsenliga initiera arbete som leder till att de aktuella utbildningsinsatserna får ett för regionen likvärdigt innehåll. Uppföljning I de Nationella riktlinjerna beskrivs 22 indikatorer som tagits fram för uppföljning och jämförelser av vårdens utveckling av processer, resultat och kostnader över tid. De ska också kunna användas som underlag för att initiera förbättringar av vårdens kvalitet. Samverkansnämnden förväntar sig att: o respektive landsting ger berörda verksamheter i uppdrag att följa upp sina resultat med indikatorerna i de nationella riktlinjerna för diabetesvård o o o berörda specialitetsråd analyserar uppföljningsresultaten och återrapporterar till Kunskapsstyrningsgruppen årligen de nationella riktlinjernas indikatorer används för att följa upp diabetesvården ur ett lednings- och styrningsperspektiv inom ramen för det utvecklingsarbete som pågår inom Kunskapsstyrningsgruppen och dess Utvecklingsgrupp. givna uppdrag i den politiska viljeinriktningen följs upp av Kunskapsstyrningsgruppen och dess Utvecklingsgrupp. 6 (7) y:\alla\processer\administration\politiskt stöd\ls\2011\(04) april\(19) politiska viljeinriktningar\4 politisk viljeinriktning diabetes svn 101015.doc

2010-05-18 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Ett genomförande av riktlinjernas rekommendationer medför enligt Socialstyrelsens och vår analys nya kostnader inom vissa områden av diabetesvården och kostnadssänkningar inom andra. Följsamhet till rekommenderad läkemedelsanvändning och användning av egenmätning av blodglukos innebär kostnadsminskningar som enligt Socialstyrelsens sätt att beräkna skulle kunna uppgå till 55-70 milj kr i vår region. Vi vet dock att variationerna i praxis är stora och säkerheten i kalkylen är därför låg, inte minst på landstingsnivå. Uppgifter saknas som gör det möjligt att skatta storleken på det resurstillskott som behövs för att genomföra åtgärder i enlighet med rekommendationerna. Med stor sannolikhet överstiger de nya kostnaderna de möjliga besparingarna inte minst under de första årens genomförandearbete. Rekommendationerna om att personal som bedriver gruppbaserad patientutbildning ska ha ämneskompetens och pedagogisk kompetens i kombination är vid sidan av rekommendationerna om fetmakirurgi den del som ställer mest krav på resurstillskott. Främst primärvården ställs inför krav på omprioritering och förändringar i arbetssätt och organisation om vi ska leva upp till rekommendationerna om pedagogisk kompetens vid grupputbildning och intensivbehandling av typ 2-diabetes. Mot den här bakgrunden har Samverkansnämnden inte förutsättningar att kunna lämna några rekommendationer om vilka ekonomiska prioriteringar och organisatoriska förändringar landstingen bör göra för att kunna följa riktlinjernas rekommendationer. Samverkansnämnden kan dock genom Kunskapsstyrningsgruppen och dess Utvecklingsgrupp och genom Regionalt utbildningsråd bidra till samverkan mellan landstingen i implementeringsarbetet. En samverkan som förhoppningsvis kan bidra till att i någon mån begränsa de initiala kostnadsökningarna. 7 (7) y:\alla\processer\administration\politiskt stöd\ls\2011\(04) april\(19) politiska viljeinriktningar\4 politisk viljeinriktning diabetes svn 101015.doc

Politisk viljeinriktning för vård vid depression och ångestsyndrom i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Antagen av Samverkansnämnden 2010-10-15

Samverkansnämndens rekommendationer och beslut i sammanfattning Landstingen bör ge förutsättningar för och ställa krav på sina verksamheter att: organisera en första linjens vård med god tillgänglighet för en första bedömning och handläggning av vårdsökande med misstänkt depression eller ångest. vårdorganisationen har en för målgruppen adekvat kompetenssammansättning organisera vården så att den stödjer principerna för stegvis vård samverkan förstärks mellan primärvård och psykiatri Landstingen bör: inventera resurserna för och behovet av psykologisk behandling tillse att KBT och IPT ingår i behandlingsarsenalen och kan erbjudas i erforderlig omfattning inom såväl primärvård som specialistpsykiatri tillse att primärvården och den specialiserade psykiatrin i tillräcklig omfattning har utbildad personal i KBT och IPT Landstingen bör ställa krav på sina verksamheter att: genomföra strukturerade bedömningar av självmordsrisken samt vid behov genomföra en fördjupad psykiatrisk bedömning ge möjlighet till närståendemedverkan vid bemötandet av vuxna med självmordsnära tillstånd samt ge psykosocialt stöd till efterlevande vid självmord Landstingen bör ställa krav på sina verksamheter att: följa de rekommendationer för läkemedelsbehandling som anges i nationella riktlinjer Landstingen bör ställa krav på primärvården och psykiatrin att: erbjuda möjlighet till återbesök för uppföljning och utvärdering av läkemedelsbehandling och annan behandling Uppdrag till Regionala utbildningsrådet ge Regionala utbildningsrådet i uppdrag att verka för ökat samarbete mellan högskolorna för utbildning inom KBT och IPT Uppdrag till Regionala specialitetsråden ge de regionala specialitetsråden i vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri samt allmänmedicin i uppdrag att gemensamt verka för ökad samverkan inom utbildning, metodutveckling och forskning ge specialitetsråden för barn- och vuxenpsykiatri samt allmänmedicin i uppdrag att analysera uppföljningsresultaten och återrapporterar till Kunskapsstyrningsgruppen årligen 2 (8) y:\alla\processer\administration\politiskt stöd\ls\2011\(04) april\(19) politiska viljeinriktningar\5 politisk viljeinriktning då svn 101015.doc

Uppdrag till Samverkansnämndens beredningsgrupp att se över förutsättningarna för internetbaserad KBT 3 (8) y:\alla\processer\administration\politiskt stöd\ls\2011\(04) april\(19) politiska viljeinriktningar\5 politisk viljeinriktning då svn 101015.doc

Inledning Samverkansnämndens politiska viljeinriktning är en rekommendation till samtliga landsting som ingår i regionen. Den har som syfte att bidra till likvärdig vård och att vara ett stöd i styrning och ledning av verksamheterna. De enskilda landstingen förväntas ta in rekommendationerna i budget- och planeringsprocesserna. Den politiska viljeinriktningen har utformats med utgångspunkt från Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av depressionssjukdom och ångestsyndrom samt med beaktande av praxis i förhållande till de nationella riktlinjerna. Den politiska viljeinriktningen beskriver också de områden inom ångest- och depressionsvårdens utveckling som Samverkansnämnden bedömer lämpar sig för ett regionalt samspel. Den riktar sig därför också till berörda specialitetsråd. Depression och ångestsyndrom aktuellt läge Depression och ångestsjukdomar utgör de två största diagnosgrupperna inom sjukdomsgruppen psykiska sjukdomar. Depression är en av de vanligaste orsakerna till ohälsa, produktivitetsbortfall och arbetsoförmåga världen över. Uppskattningsvis drabbas 25 % av befolkningen någon gång i livet av ett ångestsyndrom. Minst 25 % av alla kvinnor och 15 % av alla män kommer någon gång i livet att få en behandlingskrävande depression. En majoritet av alla vuxna och äldre patienter med depression och ångesttillstånd söker och behandlas inom primärvård. Barn och ungdomar vänder sig i första hand till skolhälsovård och ungdomsmottagningar. Enligt vissa internationella epidemiologiska studier förefaller depressions- och ångesttillstånden öka. Oberoende av om det finns en ökning eller ej, kommer kraven på behandlingsinsatser att öka. Depression och ångest har varit tillstånd som tidigare, i hög grad, kommit i skymundan för psykossjukdomarna, trots att de är folksjukdomar som kan behandlas framgångsrikt. Utifrån den kunskap som finns idag, kan de även förebyggas till viss del. Den psykiska ohälsan är, i första hand, en angelägenhet för primärvården/första linjens sjukvård. Primärvårdens ansvar för omhändertagande av psykiska sjukdomar är omfattande. En viktig konsekvens att uppmärksamma vid implementeringen av de nationella riktlinjerna är, att kraven på effektivitet och evidensbaserade insatser ökar i första linjens sjukvård. 4 (8) y:\alla\processer\administration\politiskt stöd\ls\2011\(04) april\(19) politiska viljeinriktningar\5 politisk viljeinriktning då svn 101015.doc

Mål och rekommendationer Varje landsting ska erbjuda ett effektivt och gott omhändertagande av barn och ungdomar, vuxna samt äldre med depression och ångesttillstånd. Vården ska upplevas som säker, trygg och av hög kvalitet. Den ska ges med respekt för den enskildes integritet och såväl patienter som närstående ska uppleva att det erbjuds en god vård genom hela vårdkedjan. Målet med depressionsbehandling ska vara tillfrisknande. Det innebär inte bara frihet från depressionssymtom utan även återgång till tidigare funktionsnivå, samt återvunnen social funktion och livskvalitet. Målet med behandling av olika ångesttillstånd ska vara att patienten att blir fri från symtom eller att symtomen minskar samt att han eller hon återfår en god funktion vad gäller socialt liv, arbete och livskvalitet. Information, delaktighet och inflytande Möjlighet att få information om, vara delaktiga i och ha inflytande över vård och behandling är utomordentligt viktigt för patienter och anhöriga inom den psykiatriska vården. Det är angeläget att hälso- och sjukvården skapar förutsättningar för patienten att bli delaktig i sin egen vård och förstå konsekvenserna av sin sjukdom, både på kort och på lång sikt. Närståendes förståelse för och medverkan i vården är av stort värde. Detta gäller inte minst för patienter med risk för suicidala handlingar. Patient- och anhörigutbildning är därför av största vikt. I sammanhanget bör också beaktas andra kompletterande samhällsresurser, till exempel brukarorganisationer och deras olika stödaktiviteter. Bedömning och omhändertagande av vårdsökande inom första linjens vård Hög tillgänglighet i det primära omhändertagandet och god kontinuitet under det fortsatta vårdförloppet är grundläggande förutsättningar för ett effektivt omhändertagande av patienter med depression och ångestsymtom. En effektiv behandling förutsätter att interventioner kan ges enligt ett strukturerat behandlingsprogram med sammansatta vårdåtgärder (stegvis vård), som anpassas till den enskildes behov. God samverkan mellan primärvård och specialistpsykiatri är en förutsättning. Sammansatta vårdåtgärder innebär att det finns olika behandlingsåtgärder att tillgå, vårdprogram, läkemedelsbehandling med uppföljningsbesök, psykologisk rådgivning 5 (8) y:\alla\processer\administration\politiskt stöd\ls\2011\(04) april\(19) politiska viljeinriktningar\5 politisk viljeinriktning då svn 101015.doc

och behandling, patient- och närståendeutbildning, telefonstöd till patienten, påminnelse- och övervakningssystem med mera. Det krävs tillgång till personal med adekvat kompetens och vårdåtgärderna bör genomföras enligt principerna för stegvis vård. Landstingen bör ge förutsättningar för och ställa krav på sina verksamheter att: organisera en första linjens vård med god tillgänglighet för en första bedömning och handläggning av vårdsökande med misstänkt depression eller ångest. vårdorganisationen har en för målgruppen adekvat kompetenssammansättning organisera vården så att den stödjer principerna för stegvis vård samverkan förstärks mellan primärvård och psykiatri Psykologisk behandling/psykoterapi Psykologisk behandling ska vara av god kvalitet och patienterna ska erbjudas kunskapsbaserad, ändamålsenlig och säker vård. Det är därför viktigt att psykologisk behandling bedrivs med samma kvalitetskrav som medicinsk behandling. Åtgärder inom hälso- och sjukvården ställer krav på formell behandlingskompetens för psykologisk såväl som läkemedelsbehandling eller annan medicinsk behandling. Den som utför psykologisk behandling ska ha minst grundläggande utbildning i psykoterapi för den teori och metod som arbetet avser. En förutsättning för psykoterapeutiskt arbete är adekvat handledning i de fall behandlaren saknar legitimation som psykoterapeut. Vid behandling av komplexa tillstånd är legitimerad psykoterapeut att rekommendera. Behandling av depression och ångesttillstånd med kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell terapi (IPT) framhålls i Socialstyrelsens riktlinjer. Vid flera tillstånd ges psykologisk behandling med dessa metoder högsta prioritet och bör därmed vara det första behandlingsalternativet. Det innebär att hälso- och sjukvården måste se till att det finns personal, i erforderlig omfattning, som har kompetens för behandling med KBT och IPT. Även internetbaserad KBT bör ingå i behandlingsutbudet. Landstingen bör: inventera resurserna för och behovet av psykologisk behandling tillse att KBT och IPT ingår i behandlingsarsenalen och kan erbjudas i erforderlig omfattning inom såväl primärvård som specialistpsykiatri tillse att primärvården och den specialiserade psykiatrin i tillräcklig omfattning har utbildad personal i KBT och IPT 6 (8) y:\alla\processer\administration\politiskt stöd\ls\2011\(04) april\(19) politiska viljeinriktningar\5 politisk viljeinriktning då svn 101015.doc

Självmordsnära tillstånd Depression och ångesttillstånd medför ökad risk för självmordshandling eller självmord. Bedömning av självmordsrisken bör därför alltid genomföras. Landstingen bör ställa krav på sina verksamheter att: genomföra strukturerade bedömningar av självmordsrisken samt vid behov genomföra en fördjupad psykiatrisk bedömning ge möjlighet till närstående att medverka vid bemötandet av vuxna med självmordsnära tillstånd samt ge psykosocialt stöd till efterlevande vid självmord Läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling av egentlig depression och ångestsyndrom sker företrädesvis med olika antidepressiva läkemedel. Vid lindrig depression har antidepressiva läkemedel vanligtvis ingen eller ringa effekt. Landstingen bör ställa krav på sina verksamheter att: följa de rekommendationer för läkemedelsbehandling som anges i nationella riktlinjer Uppföljning och utvärdering av behandling Insatt behandling ska följas upp och utvärderas. Det innebär att behandlaren under vårdförloppet regelbundet ska ta ställning till om behandlingen bör modifieras i någon riktning. Vid läkemedelsbehandling har man funnit att regelbundna återbesök hos läkare förstärker effekten av läkemedelsbehandlingen. Landstingen bör ställa krav på primärvården och psykiatrin att: erbjuda möjlighet till återbesök för uppföljning och utvärdering av läkemedelsbehandling och annan behandling Ekonomi Införande av riktlinjerna kommer, enligt Socialstyrelsens bedömning att på kort sikt öka kostnaderna inom områdena effektivt omhändertagande, diagnostik och bedömning, psykologisk behandling samt uppföljning och utvärdering. På lång sikt, bedöms kostnaderna minska, utom för psykologisk behandling, där kostnaderna förväntas plana ut på en högre nivå än idag. Kostnadsökningarna kommer att drabba landstingen olika, beroende på i vilken grad respektive landstings organisation idag korresponderar med riktlinjerna. 7 (8) y:\alla\processer\administration\politiskt stöd\ls\2011\(04) april\(19) politiska viljeinriktningar\5 politisk viljeinriktning då svn 101015.doc

Samspel inom regionen Samverkansnämnden uppdrar till Regionala utbildningsrådet att ta initiativ till samarbete med högskolorna i regionen med syftet att skapa gemensamma utbildningsaktiviteter inom områdena KBT och IPT. Samverkansnämndens beredningsgrupp ser över förutsättningarna inom regionen, för att gemensamt utveckla en teknisk plattform för internetbaserad KBT. Samverkansnämnden vill också uppmuntra till ett ökat samarbete mellan landstingen inom handledningsområdet. Uppföljning I ett uppföljningsperspektiv förväntas: - att respektive landsting ger sin verksamhet i uppdrag att följa upp indikatorerna i de nationella riktlinjerna för depression och ångest - att specialitetsråden för barn- och vuxenpsykiatri analyserar uppföljningsresultaten och återrapporterar till Kunskapsstyrningsgruppen årligen - att de nationella riktlinjerna för depression och ångest följs upp ur ett lednings- och styrningsperspektiv inom ramen för det utvecklingsarbete som pågår i Utvecklingsgruppen/Kunskapsstyrningsgruppen - att givna uppdrag i den politiska viljeinriktningen följs upp av den regionala Kunskapsstyrningsgruppen/Utvecklingsgruppen Samverkansnämnden rekommenderar landstingen att: ställa sig bakom ovanstående förslag till rekommendationer, inriktning, mål och uppföljning gällande vård och behandling vid depression och ångestsyndrom ge Regionala utbildningsrådet i uppdrag att verka för ökat samarbete mellan högskolorna för utbildning inom KBT och IPT ge det regionala specialitetsrådet i vuxenpsykiatri i uppdrag att se över förutsättningarna för internetbaserad KBT ge de regionala specialitetsråden i vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri samt allmänmedicin att gemensamt verkar för ökad samverkan inom utbildning, metodutveckling och forskning specialitetsråden för barn- och vuxenpsykiatri samt allmänmedicin analyserar uppföljningsresultaten och återrapporterar till Kunskapsstyrningsgruppen årligen 8 (8) y:\alla\processer\administration\politiskt stöd\ls\2011\(04) april\(19) politiska viljeinriktningar\5 politisk viljeinriktning då svn 101015.doc