1 KOGNITIV TERAPI ALA PETRI - Kognitiv; ordets etiologi; av medeltidslatin cogno sco lära känna, med sinnen eller förstånd, undersöka. - Den kognitiva revolutionen; uppmärksammandet av dysfunktionell informationsbearbetning. - Stoikernas logik och Buddhismens acceptans. - Det stoiska handlar om tron på människans förmåga att själv förnuftigt ta ansvar och tydliggöra motiven för dessa val. - Det buddhistiska handlar om människans medvetenhet om att allt inte går att välja, bara hur vi ska förhålla oss till valet. - Adler och mindervärdekänsla. - Kognitiv terapi, inte en utan flera. - Albert Ellis; Rational emotive therapy, och ABC-modellen. - Becks mer fenomenologiskt orienterade terapi. - Beck och fria associationer; ej motstånd utan dysfunktionell inre dialog. - Becks depressiva triad; negativ syn på sig själv, sin omvärld och framtid. - Perris multifaktoriella sårbarhetsmodell innebär; att uppkomsten av psykiska störningar beror på många olika faktorer där ett samspel mellan biologiska, psykologiska och sociala faktorer skapar en individuell sårbarhet hos människan. Här är det interaktionen och samspelet mellan dessa som bidrar till om en person är mer eller mindre sårbar. - Rationalister och konstruktivister.
2 - Rationalisten; objektiv yttre värld, symptomorienterad, manualiserad och modellstyrd. Didaktisk, endimensionell. - Den förnuftsmässiga hållningen vänder sig till patientens förnuft (dvs förmåga till tänkande), och har sitt fokus på aktuella händelser i patientens liv, på känslo- och tankemässiga reaktioner och på förmågan att genom självreflektion korrigera dysfunktionella tolkningar. - Företrädare: Miechenbaum, Bandura. Beteendeterapeuter med kognitiv inriktning. - Konstruktivister; Subjektivitet och fenomenologi, och idiosynkratisk, innebördsorienterad, Sokratisk, flerdimensionell. - Blicken är vänd mot patientens personliga historia och betonar patientens förmåga att aktivt skapa och konstruera sin privata verklighet. Man ifrågasätter existensen av en yttre, stabil verklighet och att människans tänkande kan separeras från känslor och handlingar. En konstruktivistisk hållning i terapi strävar efter att guida patienten till att finna en historisk förståelse för de egna personliga teorierna om verkligheten. 'Only after the patient has a - Företrädare: Guidano, Liotti, Mahony, Safran. - Kliniskt exempel, förenklat naturligtvis: - den rationalistiske terapeuten kanske säger; när du säger att de inte går att lita på människor så undrar jag, om det finns någon händelse från den senaste tiden när du upplevde att det verkligen inte gick att lita på en person? Vad tänkte du då? Har det hänt att du känt att den här personen går faktiskt att lita på till viss del, kanske inte fullt ut, men ändå till viss del?
3 - i samma läge så kanske den konstruktivistiskt sinnade terapeuten mer fokuserar på den historiska bakgrunden till frågor som handlar om tillit och nära relationer till signifikanta andra. Terapeuten kanske säger; Har du alltid haft svårt att våga lita på andra? Påminner det som vi pratar om nu, om något annat du varit med om i livet? - Matchning av insats och intervention kontra problematik. Dock viktigt att tydliggöra sin egen filosofiska och grundläggande syn på människan, livet och världen. - KPT OCH KBT, ibland mera närvarande i teoretiska och pedagogiska sammanhang än i det kliniska. - Allt som görs inom en kognitiv konceptualisering kan kallas för kognitiv terapi enligt Beck. 4 faktorer som förenar olika kognitiva inriktningar: 1. kolloborativ empirism. 2. aktivitet. 3. generaliserbarhet. 4. betonandet av relationens betydelse samt de faktorer som inom psykoterapieffektforskningen brukar kallas ospecifika. VIKTIGA BEGREPP - Kognition; tankar, minne, bilder och dagdrömmar, såväl medvetna som icke-medvetna. - Inlärningsprocessande; förändringar i människors sätt att tänka, känna och agera, vilka uppstår som en följd av nya erfarenheter. - Informationsbearbetningshypotesen ser människans psyke som ett system för bearbetning av information, dvs urval av relevant information, tolkning av denna information, bildandet av värderingar om sig själv och andra människor, sociala relationer, och allmänt om livet, eller världen.
4 - Vi är alltid selektiva i urvalet av information och följer ett visst personligt mönster när vi gör vårt val. Under påverkan av känsloladdade förväntningar (rädsla, misströstan, hopplöshet, optimism) kan selektionen vara extrem och leda till förhastade slutsatser. - Den kognitive terapeutens uppgift är att undersöka hur patienten behandlar information/kunskap och konstruerar sin personliga värld, och att underlätta en kognitiv omtolkning av dysfunktionella värderingar. 3 steg eller faser kan beskrivas i informationsbearbetningen: 1. informationen inhämtas, 2. informationen matchas med minneslagrad kunskap och tolkas i korttidsminnet och 3. informationen lagras i och återkallas från långtidsminnet. KLINISKA EXEMPEL - Den sociofobiske patienten förlitar sig på detaljer, som signalerar kritik och bortser från motstridiga signaler, så att de negativa förväntningarna besannas. Den deprimerade patienten uppmärksammar negativa händelser och diskvalificerar de positiva som betydelselösa. - Den ängslige patienten har en låg tröskel för att upptäcka signaler, som kan tyda på faror, samtidigt som bristande tilltro till den egna förmågan stärker upplevelsen av utsatthet. - Den misstänksamme patienten övertolkar neutrala och slumpmässiga händelser och får därmed sina farhågor bekräftade. - Sammanfattningsvis, kan man säga att störningar under inhämtandefasen leder till rädsla, depression, ångest eller misstänksamhet.
5 - Uppgiften för den kognitive terapeuten är, att tillsammans med patienten undersöka systematiska fel i urvalet av information, exempelvis genom att guida patienten att gå mentalt tillbaka till en specifik situation, att noggrant gå igenom den och rekonstruera händelseförloppet och notera bristerna i informationsinhämtningen. - Grundantaganden; dessa utvecklas utifrån våra barndomsupplevelser, av relationer med signifikanta andra/attachmentpersoner. De här inre arbetande modellerna växer fram genom informationsprocessande och skapar vår bild av oss själva och vår omvärld. - Våra inre grundantaganden är en förutsättning för att kunna hantera och förutse den här ibland oberäkneliga världen, och får antas ha haft en viktig funktion i filogenesen. - Även de negativa grundantagandena har en gång varit funktionella. De har fungerat som överlevnadsstrategier och säkerhetsbeteenden. Strukturerna kan vara absoluta, generaliserande och ord som kan kopplas till grundantaganden är; aldrig, alltid etc. - Enligt ovan blir det då inte heller så intressant att gagna begrepp som manipulerande eller motstånd vid förståelsen av sina patienter. - Grundantaganden är ofta svåra att påverka då dessa så starkt hänger samman med vår grundidentitet, och bild av våra närmaste. Dock kan man i psykoterapi som uppmärksammar dessa mönster även uppnå förändringar på denna nivå. - Grundantaganden svarar mot frågor av typen; jag är, andra är, livet är. - Grundantaganden är ofta självbekräftande, dessa tidiga schemata påverkar vilka nya erfarenheter vi gör och hur vi tolkar dem. Är det ett negativt schema som bekräftar sig själv så blir det till en ond cirkel. - Förenklat exempel; en 2-åring som är social och charmerande, kanske får ett annat bemötande av sin omvärld, än det barnet som av
6 olika omständigheter blivit rädd och tillbakadraget. Nya upplevelser och utveckling i livet för de här barnen kommer att färgas av detta raster. - Assimilering och ackommendation (Piaget). - Angränsande begrepp; inre arbetande modeller, scheman, konstrukt. - Livsregler; omedvetna strategier formade av familj och kultur. Vi blir varse dem när de inte fungerar och upplever känslomässiga och fysiska obehag. Livsreglerna ger näring åt de automatiska tankarna. - Automatiska tankar; en spontan inre dialog. Knapp medvetna, inte alltid kopplade till viljan. Mycket snabba tolkningar om oss själva och vår omvärld, och som ofta styr våra beslut och värderingar. - Automatiska tankar är en viktig del av och uppmärksammas i den kognitiva psykoterapin. - Automatiska tankar består av spontana, kommenterande påståenden om aktuella händelser och av minnen av gamla händelser. Starka känslor mobiliserar automatisk tankeverksamhet i form av tankar och mentala bilder. Dessa har för individen en omedelbar trovärdighet och påverkar hennes känslomässiga reaktion och beteendemässiga. - Automatiska tankar är situationsbetingade, men bildar ett för individen karakteristiskt mönster genom olika situationer. De utgör en inkörsport till personens grundläggande hållning till sig själv, till andra och till världen, dvs individens grundantagande. Händelsen, känslor och automatiska tankar bildar tillsammans ett representativt stickprov av individens problematik. Medvetna/förmedvetna processer har en central plats i kognitiv psykoterapi. Där kan patienten finna sin grundproblematik fångad i automatiska tolkningar av vardagliga händelser, som vid första anblicken kan verka slumpmässiga och banala. - Tankefällor; katastrofiering, personalisering, magiskt tänkande.
7 VIKTIGA UTVECKLINGSPSYKOLOGISKA TEORETIKER - Bowlby; och inre arbetande modeller. - Stern; rigs, och scheman med sig själv och andra. - Teorin inbegriper en positiv grundsyn. KLINISKT EXEMPEL - Grundantaganden; för att vara värd något måste man prestera bra, prestationsorienterat människovärde. - Livsregel; om jag inte lyckas med något fullt ut så är det inget värt. Denna regel kan vara grundlagd via relationer och bedömningar av andra, betyg etc. men ibland mer subtilt än så, typ dubbelbindning (Bateson). En sådan hållning till livet skapar otrygghet och rädsla för att misslyckas, inte ens den främste är alltid perfekt. - Automatisk tanke; väl godkänt i betyg men ändå är det bara kritiken som fastnar (allt eller inget-tänkande), eller att man fått bättre omdöme tidigare under terminen. Stress, press och ångest som följd. - Det cirkulära sambandet; mellan tankar, känslor och beteenden; upplägg och typ av interventioner är beroende av problematikens natur och individuella förutsättningar. - En patient kan säga; jag förstår visst med tanken, men hela känslan är - En patient kan säga; jag känner tydligt vad det är, men finner inte orden - En patient kan säga; jag hade allt klart för mig, men ändå handlade jag så.. - Nerifrån och upp, eller uppifrån och ner, eller både och.
8 FLER KLINISKA EXEMPEL - Inkallad till arbetsledaren för samtal; hur reagerar ångestpatienten? - Någon berättar om det goda i sitt liv; hur reagerar den deprimerade patienten? - Inlärd hjälplöshet; Seligmans hundar. - Det cirkulära sambandet mellan tankar, känslor och beteenden. Alla tre delar innehåller komponenter från de andra delarna, de är i sig inte åtskilda. Olika ingångar, ibland via tanken, ibland via känslan, ibland via beteendet. - Specifik fobi; beteende. - Emotionellt instabil; kognitioner. - Rationaliserande; känslor. - Relationsproblem; tankar, känslor och beteenden i rummet och i relationen till terapeuten. KPT OCH PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR - Eftersom grunddragen vid personlighetsstörningar är; rigiditet i tänkandet, fastlåsta personlighetsdrag, dåligt utvecklat metatänkande, dålig förmåga till decentrering och en stark egocentrism, och en dominerande strategi att blockera och undvika smärtsamma tankar och känslor, så innebär det att den traditionella tekniken får anpassas och modifieras. - Känslan av att kunna förändra tankar och beteenden kan upplevas som hopplöst svårt, men även mycket hotande. Modellen med fokusering på en strukturerad agenda, specifika situationer mm kan behöva modifieras efter behov.
9 - Eftersom patienten kan sakna relativt fri tillgång till tankar och känslor, flexibilitet i tänkandet och god förmåga till reflektion, metatänkande och decentrering, så blir terapin mer relations- och processorienterad i rummet. Färdighetsträning som i dialektisk beteendeterapi, psykopedagogiska insatser, kommunikationsträning, arbete med interpersonella scheman får också ett annat utrymme. Företrädare som arbetat med att modifiera den gängse KPT-modellen för arbete med personlighetsstörningar är bla. Lineham och Yong. - Nya strömningar inom KPT; ACT och Mindfulness SAMMANFATTNING - Den kognitive terapeutens främsta uppgift är att mildra patientens känslomässiga lidande med hjälp av kognitiva interventioner. Att förändra dysfunktionella tankar är en terapeutisk strategi, dvs ett medel och inte det definitiva målet. I fokus står dysfunktionella kognitioner, som orsakar och/eller underhåller känslomässigt lidande och/eller sänkt funktionsnivå. Schemateorin utgör den teoretiska ryggraden för ett kognitivt arbetssätt. - Terapeutens insatser kan vara riktade mot problematikens yttringar i tillfälliga situationer (automatiska tankar, känslomässiga och fysiologiska symtom, beteende), eller mot grundläggande attityder (grundantagande, kompensatoriska beteendestrategier) och deras historiska utveckling. REFERENSER D Elia, Giacomo Kognitiv psykoterapi ett samarbetsprojekt Perris, C Kognitiv terapi i teori och praktik Vallis, T. Michael The challenge of cognitive therapy Petri Mykkänen 2004
10