Uppföljning efter hjärtstopp Nationella riktlinjer och rekommendationer GISELA LILJA, ARBETSTERAPEUT, LUND

Uppföljning efter hjärtstopp Nationella riktlinjer och rekommendationer GISELA LILJA, ARBETSTERAPEUT, LUND

Målet med en lyckad återupplivning efter hjärtstopp är överlevnad till ett liv med en god livskvalitet

Faktorer som kan påverka livskvalitet och återhämtning efter hjärtstopp Kardiovaskulär morbiditet restriktioner, biverkningar, återinsjuknande Psykologiska effekter ångest, depression, post-traumatisk stress, sömnsvårigheter Fysiska begräsningar nedsatt allmäntillstånd/kondition, rädsla, komplikationer Neurologisk funktionsnedsättning hjärnskaderelaterade svårigheter

Hjärnskada efter hjärtstopp Hjärnan extremt känslig för skada i samband med cirkulations stoppet Svåra hjärnskador vanligaste dödsorsaken för patienter inlagda på sjukhus efter en lyckad återupplivning Även för överlevarna är hjärnskada av stor betydelse för återhämtning

Cerebral Performance Categories (CPC) scale CPC 1. Good cerebral performance: conscious, alert, able to work, might have mild neurologic or psychological deficit. CPC 2. Moderate cerebral disability: conscious, sufficient cerebral function for independent activities of daily life. Able to work in sheltered environment. CPC 3. Severe cerebral disability: conscious, dependent on others for daily support because of impaired brain function. Ranges from ambulatory state to severe dementia or paralysis. CPC 4. Coma or vegetative state CPC 5. Death Jennett, Lancet, 1975(1)480-4

Cerebral Performance Categories (CPC) scale G O O D P O O R CPC 1. Good cerebral performance: conscious, alert, able to work, might have mild neurologic or psychological deficit. CPC 2. Moderate cerebral disability: conscious, sufficient cerebral function for Independent activities of daily life. Able to work in sheltered environment. CPC 3. Severe cerebral disability: conscious, Dependent on others for daily support because of impaired brain function. Ranges from ambulatory state to severe dementia or paralysis. CPC 4. Coma or vegetative state CPC 5. Death Jennett, Lancet, 1975(1)480-4

Cerebral Performance Categories (CPC) scale G O O D P O O R CPC 1. Good cerebral performance: conscious, alert, able to work, might have mild neurologic or psychological deficit. 45% 90% av de som överlever CPC 2. Moderate cerebral disability: conscious, sufficient cerebral function for Independent activities of daily life. Able to work in sheltered environment. CPC 3. Severe cerebral disability: conscious, Dependent on others for daily support because of impaired brain function. Ranges from ambulatory state to severe dementia or paralysis. 5% 10% av de som överlever CPC 4. Coma or vegetative state CPC 5. Death 50% Jennett, Lancet, 1975(1)480-4

Cerebral Performance Categories (CPC) scale G O O D P O O R CPC 1. Good cerebral performance: conscious, alert, able to work, might have mild neurologic or psychological deficit. CPC 2. Moderate cerebral disability: conscious, sufficient cerebral function for Independent activities of daily life. Able to work in sheltered environment. CPC 3. Severe cerebral disability: conscious, Dependent on others for daily support because of impaired brain function. Ranges from ambulatory state to severe dementia or paralysis. CPC 4. Coma or vegetative state Jennett, Lancet, 1975(1)480-4

the Target Temperature Management (TTM) trial 950 (939) out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) inkluderade 36 sites i 10 länder Randomiserade till target temperature managament 33 C eller 36 C Neuro-protektiva effekter studerade Primary outcome: överlevnad Nielsen et al. NEJM. 2013

CPC 4. Coma or vegetative state CPC 4 Ingen medveten registrering av omgivningen. Totalt hjälpbehov. Mycket dåligt outcome. Förekommer nästan inte i Sverige Mycket dålig prognos leder oftast till död. 55% av de med CPC 4 vid utskrivning från sjukhus (n=33) i TTM-studien var avlidna vid 6 mån 3 års överlevnad för CPC 4 var 24%, jämfört med 96% för CPC 1 Kim, 2016. Resuscitation

CPC 3 CPC 3. Severe cerebral disability: conscious, dependent on others for daily support because of impaired brain function. Ranges from ambulatory state to severe dementia or paralysis. Varierar från lätt behov av hjälp med vissa ADL-aktiviteter till svår nedsättning med totalt hjälpbehov Svenska hjärt-lungräddningsregistret 2016: 5-7%, ca 100 patienter/år Stor sannolikhet till förbättring under de första 6 månaderna 49% av de med CPC 3 vid utskrivning från sjukhus i TTM-studien (n=75) hade CPC 1-2 vid 6 månader Stor förbättring möjlig även inom skalan

Good Outcome, CPC 1-2 50% av hjärtstoppsöverlevarna kognitiva svårigheter Moualert, 2009, Resuscitation. I TTM studien rapporterade många patienter (36%) och anhöriga (62%) problem som indikerade att livet inte var detsamma som före hjärtstoppet Problemen var inte identifierade med grova utfallsmått som CPC (>90% good outcome) Cronberg, Lilja et al. JAMA Neurology, 2015

TTM-studien Många patienter (36%) och dess anhöriga (62%) rapporterade om nytillkomna kognitiva problem i vardagen 6 månader efter hjärtstoppet Problemen var inte identifierade med grova utfallsmått som CPC (>90% good outcome) Cronberg, Lilja et al. JAMA Neurology, 2015 Kognitv nedsättning var vanligt och identifierades hos mer än hälften av hjärtstopps överlevarna Lilja, Nielsen et al. Circulation 2015 Ökad oro och/eller nedstämdhet förekom hos 27% Lilja, Nilsson et al. Resuscitation 2015

För majoriteten går det dock riktigt BRA! 25-50 % inga kognitiva svårigheter alls 73% ingen emotionell stress 46% återgått till tidigare arbetsnivå Baserat på TTM studien.

Majoriteten som överlever ett hjärtstopp har en god livskvalitet Kognitiva svårigheter däremot vanligt förekommande Uppföljning av hjärtstoppspatienter viktig för att stötta patienter och deras anhöriga till en god livskvalitet och återgång i vardagen

Uppföljning efter hjärtstopp Uppföljning är viktigt för att identifiera patienter som är i behov av vidare stöd och information med syftet att att främja återgång till ett aktivt liv och en god livskvalitet

Uppföljning av hjärtstoppsöverlevare i Sverige Stor variation Lilja, Erlinge et al. Läkartidningen. 2015 Israelsson, Lilja et al. BMC Nursing. 2016

Flödet av hjärtstoppspatienter är komplext Lunds flöde sammanstält av Helena Levin, personlig kommunikation

Uppföljningen efter hjärtstopp också komplext! CARDIAC CAUSE HYPOXIC ICU CORONARY HEART DISEASE PCI BY-PASS SURGERY ARYTHMIA ICD INTERNAL MEDICINE WARD NEUROLOGICAL REHABILITATION SECONDARYPREVENTION ICD FOLLOW-UP GENERAL PRACTITIONER

Enkät studie 2013 Skickad till HLR organisatörer på 74 enheter (110 sjukhus ) 59 besvarades (80%) Israelsson, Lilja et al. BMC Nursing. 2016

På mitt sjukhus har vi tydliga riktlinjer/pm för vård efter hjärtstopp? Nivå två 46% av sjukhusen uppgav sig ha PM för uppföljning MEN endast 61% kunde instämma i att man följde dessa Israelsson, Lilja et al. BMC Nursing. 2016

Yrkeskategorier som rutinmässigt är involverade vid återbesök? JA NEJ Vet ej Hjärt ssk 61 % 10,2 % 28,8 % IVA ssk 8,5 % 61 % 30,5 % Kardiolog 69,5 % 6,8 % 23,7 % Neurolog 3,4 % 57,6 % 39% Kurator 11,9 % 47,5 % 40,7 % Arbetsterapeut 6,8 % 49,2 % 44,1 % Fysioterapeut 23,7 % 35,6 % 40,7 % Vanligast var att man vid ÅB träffade Kardiolog (69,5 %) eller hjärtsjuksköterska (61%) Övriga professioner stor variation Israelsson, Lilja et al. BMC Nursing. 2016

Tidpunkt för Tid återbesök? Uppföljning oftast inom 1-3 mån MEN, 42% visste ej när återbesök sker Israelsson, Lilja et al. BMC Nursing. 2016

Vad följs upp vid återbesök? Upplevelser av insjuknandet Upplevelser av vården Trötthet/ork Minnesfunktion/kognition Närståendes upplevelser Sömn Emotionella problem Återgång till vardagen ex ADL, arbete Allmän hälsosituation Övriga fysiska symtom ex bröstsmärta, yrsel, anfåddhet Israelsson, Lilja et al. BMC Nursing. 2016

Vad följs upp vid återbesök? Upplevelser av insjuknandet Upplevelser av vården Trötthet/ork (59%) Minnesfunktion/kognition (47 %) Närståendes upplevelser Sömn (49 %) Emotionella problem Återgång till vardagen ex ADL, arbete (61 %) Allmän hälsosituation (54%) Övriga fysiska symtom ex bröstsmärta, yrsel, anfåddhet (61 %) Israelsson, Lilja et al. BMC Nursing. 2016

Om mitt sjukhus upptäcker problem hos överlevare (närstående) har vi rutiner för remittering (t.ex. neurolog, hjärnskadeteam eller psykolog)? Instämmer: 22 % Instämmer delvis: 22 % Instämmer inte: 5 % Vet ej: 51 % Israelsson, Lilja et al. BMC Nursing. 2016

Erbjuds anhöriga rutinmässigt att deltaga i eftervården genom att vara med vid återbesöken? 44 % av sjukhusen instämde Israelsson, Lilja et al. BMC Nursing. 2016

Många arbetar med uppföljning, men uppföljning saknas lika ofta Mycket ojämlikt i Sverige vad för uppföljning som erbjuds Saknas ofta samverkan mellan de olika aktörerna/uppföljning. Används resurser på bästa sätt? Även då uppföljning sker saknas en röd tråd vart patienten skall få hjälp för sina svårigheter Behov av att öka samarbete mellan verksamheter! Behov av mer jämlikhet och nationella riktlinjer!

Activity and Life After Survival of a Cardiac Arrest ALASCA study Randomiserad Controllerad studie av en uppgföljnings/rehabiliterings modell Moulaert. 2007, 2011, 2015, 2016 Enkel design. Baserad på: evidens, klinisk erfarenhet och intervjuer av hjärtstoppsöverlevare 1-6 konsultationer med en sjuksköterska inkluderande - Screening av kognitiva och emotionella problem (tidig identifiering, minimera stress/psykologiska svårigheter) - Information (ex informations bok, muntlig support/tips) - Mer support/vidare remittering v b Resultat: Tidigare återgång till arbete och bättre emotionell hälsa efter 1 år Dessutom kostnadseffektiv

NICE clinical guideline 83 Rehabilitation after critical illness www.nice.org.uk 1 hour free CE course internet www.care2learn.com/c2l/ad/3py/apt/free-course-rehabilitation-incritical-care-summary-of-nice-guideline.aspx

UK NICE guidelines 83 - På IVA - På vårdavdelning - Före utskrivning - 2-3 månader efter utskrivning 1. Screening: Bedöm patienter i risk 1. För patienter identifierade som risk Erbjud vidare utredning och strukturerad rehabilitering 1. Vid behov Remittera till lämplig specialist

Svenska riktlinjer http://www.hlr.nu/wp-content/uploads/svenska-riktlinjer-foruppfoljning-efter-hjartstopp.pdf

Uppföljning och rehabilitering efter hjärtstopp

Svenska riktlinjer för uppföljning efter hjärtstopp Allt fler överlever hjärtstopp. Trots att majoriteten av överlevarna mår bra, uppvisar en betydande andel hälsoproblem. Lindrig kognitiv nedsättning, psykologiska besvär och svår trötthet är vanligt och kan påverka återgång till vardagen. En strukturerad uppföljning bidrar till att identifiera överlevare (och närstående) som är i behov av extra stödinsatser i enlighet med aktuella Europeiska riktlinjer (Nolan et al. 2015). Uppföljning inom 1-3 månader efter utskrivning från sjukhus bör erbjudas samtliga patienter som överlevt ett hjärtstopp Efter hjärtstopp kan överlevaren behöva kardiologisk-, neurologisk-, psykologisk-, psykosocial- eller intensivvårdsuppföljning. Beroende på lokala förutsättningar och orsak till hjärtstoppet kan uppföljningen ske inom olika verksamheter

Oavsett bakomliggande orsak eller inom vilken verksamhet patienten följs upp bör följande fyra delar inkluderas vid återbesök efter hjärtstopp: 1. Undersök om patient och närstående erbjudits tillräcklig uppföljning och information avseende; händelseförlopp, orsak, hjärtsjukdom och behandling, sekundärprevention smärtor, fysiska begränsningar, dagliga aktiviteter etc. 2. Screening av kognitiva svårigheter (MoCA, IQCODE, TSQ) 3. Screening av emotionella svårigheter (HADS, IES) 4. Ge information

Vid emotionella svårigheter överväg remiss från din mottagning eller hälsocentral. Fortsatt bedömning av patientens behov av vidare stöd och behandling, kan utföras av t.ex. psykolog, kurator, psykiatriker, KBT-terapeut eller läkare inom primärvården beroende på lokala förutsättningar. Identifiera er lokala kontaktväg vid behov av vidare emotionell utredning. Verksamhet: Kontaktperson: Telefonnummer: Övrig info:

Informations material Hja rtstopp o verlevare och na rsta ende bera ttar http://www.hlrwebbutik.se/informationsmaterial/

Integrerad kardiologisk och neurologisk uppföljning och rehabilitering Leiden, Nederländerna 1 månad efter hjärtstopp: Screening av kognitiva/emotionella svårigheter Patienter därefter tre olika rehabiliterings spår 1. Inga kognitiva svårigheter. Hjärtrehab som vanligt 2. Måttliga kognitiva svårigheter. Modifierad hjärtrehab 3. Svår kognitiv nedsättning. Hjärtrehab mindre fokus. Mer fokus på hjärnskade rehabilitering och utbildning till anhöriga Boyce & Goossens. 2017. Semin in Neurology

Sammanfattning Hjärtstopps överlevare bör erbjudas uppföljning efter vårdtiden för att främja återgång till vardagen Var uppföljning och rehabilitering sker beror på lokala rutiner och orsak till hjärtstopp Extensiva uppföljningsmodeller inte möjliga i klinisk vardag. Alla uppföljningsspår viktiga, men inte viktiga för alla. Samarbete viktigt! Rekommendationer enligt svenska och internationella riktlinjer och guidelines: Screening ett viktigt första steg, integrera i ordinarie vårdkedja Använd resurser som redan finns, öka samarbete lokalt Tänk på att inkludera närstående i uppföljningen

Hur ser uppföljningen av personer som överlevt ett hjärtstopp ut hos er lokalt idag? - Erbjuds hjärtstopps överlevarna och deras anhöriga uppföljning? - På vilket sätt följs patienter upp efter hjärtstopp? - Inom vilken verksamhet sker detta vanligtvis? - Hur informeras patienter och anhöriga om hur denna uppföljning planeras? Diskussion: Hur skulle det sett ut för patientfall (CPC 1, 2, 3) hos er?