Samverkan för ökad fysisk aktivitet hos personer med KOL

Samverkan för ökad fysisk aktivitet hos personer med KOL Liselotte Lüdtke leg. Fysioterapeut Handledare: Marie-Louise Södersved Källestedt, Medicine doktor.

Sammanfattning Syftet med pilotstudien var att undersöka om accelerometer är ett kliniskt användbart instrument samt undersöka aktivitetsnivå hos patienter med KOL grad 2-4 i primärvård. Målet var att tio personer skulle delta i pilotstudien, det slutgiltiga antalet deltagare blev fyra personer som bar accelerometermätare under sju dagar. Innan och efter genomförd mätning fick deltagarna besvara ett frågeformulär kring sin upplevelse av KOL-sjukdomen och genomföra sex minuters gångtest. Den person som var mest aktiv spenderade totalt 14 timmar i stående och gående under 24 timmar och det lägsta uppmätta värdet var 2.34 timmar spenderat stående och gående under 24 timmar och totalt 1336 steg. Det högst uppmätta värdet på 14 timmar var fördelat mellan 11.77 timmar stående och 2.27 timmar gående och totalt 10864 steg. Det fanns svårigheter med att finna Astma/KOL-sjuksköterskor som hade möjlighet att informera patienter om deltagande i studien och det gick inte att förlänga insamlingen av data. Slutsatsen av pilotstudien är att accelerometermätare kan användas både inom öppen och specialistvård för att diskutera inaktivitetsbeteende med patienter eller utvärdera intervention. Studieförfattaren har för avsikt att fortsätta använda accelerometermätare i kommande studier.

Bakgrund Tidigare studier har visat att personer med KOL är en patientgrupp som i stor utsträckning är stillasittande och tar färre steg per dag än många andra personer med kroniska sjukdomar (Larson, Covey, Kapella, Alex, McAuley, 2014). Det ökade andningsarbetet, i kombination med trötthet i samband med fysisk aktivitet, gör att många personer med KOL undviker fysisk aktivitet och fysisk träning. Detta leder i sin tur till en allt mer inaktiv livsstil med muskelförlust och ökade andningsbesvär vid aktivitet. Låg nivå av fysisk aktivitet är en prediktor för mortalitet och sjukhusinläggning för patienter med KOL (Troosters, Van der Molen, Polkey, Rabinovich, Vogiatzis, Weisman, Kulich, 2013). Många rehabiliteringsprogram inkluderar utbildning kring hälsa och hälsovinster av fysisk aktivitet men få har inkluderat interventioner grundat på beteendeförändringsteorier (Larson et al, 2014). För att bibehålla den förbättrade fysiska kapaciteten krävs en beteendeförändring där patienten ökar sin aktivitetsnivå i vardagen (Stewart et al, 2014). Ett instrument som används och rekommenderas för att mäta fysisk aktivitet i vardagen är en accelerometer. (FYSS, 2015). Syfte Att undersöka om accelerometer är ett kliniskt användbart instrument samt undersöka aktivitetsnivå hos patienter med KOL grad 2-4 i primärvård. Viktigaste undersökningsvariabler: Är instrumentet kliniskt användbart? Total andel aktiv respektive inaktiv tid per dag. Skattning gällande CAT(COPD Assessment Test) (Bilaga 3) och sex minuters gångtest (Bilaga 4) innan och efter deltagaren burit mätaren under sju dagar. Metod Etiskt godkännande finns för pilotstudien (Dnr 2016/375), ansökan beviljades 2016-09-21. Pilotstudien genomfördes i form av observationsstudie där studiedeltagarna fick bära accelerometermätaren under totalt sju dagar. Innan och efter mätningen med accelerometer genomfördes sex minuters gångtest (Bilaga 4). Alla deltagare fick genomföra två gångtest vid varje besök, varav det bästa resultatet räknades. Sex minuters gångtest är ett väl validerat submaximalt test för att bedöma fysisk kapacitet och används ofta som utvärdering i studier. Testet genomförs på en 30 meters uppmätt sträcka och deltagaren uppmanas gå

så långt som möjligt under sex minuter (FYSS, 2015). En gångsträcka under 350 m innebär en ökad mortalitetsrisk (Socialstyrelsen, 2015). Alla deltagare fick även skatta sina symtom och påverkan av KOL-sjukdomen genom att besvara ett frågeformulär, COPD Assessment Test (CAT) (Bilaga 3). Frågeformuläret har totalt åtta frågor om personens upplevelsegrad av olika besvär där 0 är inga besvär alls och där fem poäng innebär stora besvär. En totalpoäng under 10 poäng anses vara låg grad av påverkan av sjukdomen, mellan 10-20 poäng är medelhög påverkan och över 30 poäng är en mycket hög grad av påverkan av sjukdomen. Frågeformuläret är rekommenderat att använda regelbundet vid uppföljning av personer med KOL (Socialstyrelsen, 2015). Astma/KOL-sjuksköterskor i primärvård inom Västmanland/Sörmland tillfrågades om intresse att delta i pilotstudien för att informera KOL-patienter om möjlighet till deltagande. En kontaktperson för primärvården Södermanland kontaktades för att hitta lämplig vårdcentral. Det var låg respons på den förfrågan som gick ut till sjuksköterskor som kunde tillfråga deltagande personer med KOL. Det medförde att även resultatområdeschef och verksområdeshetschef inom primärvården och även Vårdvalet involverades i förfrågningen. Även Astma/KOL-sjuksköterskor verksam inom specialistöppenvården tillfrågades om att rekrytera deltagare med samma inklusionskriterium. De inklusionskriterier som på förhand sattes var att personen skulle vara över 65 år med diagnos KOL grad 2-4. Personen skulle kunna uttrycka sig på svenska i tal och skrift. Multisjuklighet som inskränkte förmågan till fysisk aktivitet utöver KOL ansågs vara ett exklusionskriterium. Interventionen fick även kortas ned från 14 dagar till 7 dagar då inkludering av vårdcentraler tog längre tid än beräknat. Alla personer som anmälde sitt intresse kontaktades av studieledaren per telefon för att boka in besök för test och information och start av accelerometermätning med ActivPAL (PAL Technologies, Glasgow, UK). Insamlad data från accelerometermätarna fördes över till statistikprogrammet SPSS för att kunna genomföra statistisk analys av materialet (Wahlgren, 2013). För varje individ räknades det bästa och sämsta värdet gällande aktiv tid, det vill säga stående och gående i timmar under 24 timmars intervall samt det bästa och sämsta värdet totalt sett i gruppen. Resultat I pilotstudien deltog vårdcentraler från Eskilstuna, Fagersta och lungmottagningen Västmanlands sjukhus Västerås.

Totalt fem personer tackade ja till att delta i pilotstudien, varav en fick avbryta sitt deltagande innan interventionen på grund av sjukdom. Totalt fyra deltagare bar mätarna under sju dagars tid. Deltagare Gångtest 1 Gångtest 2 CAT 1 CAT 2 Person 1 442 m 448 m 11 10 Person 2 285 m 300 m 18 23 Person 3 456 m 448 m 25 29 Person 4 402 m 420 m 10 4 Tabell 1. Deltagande personers värden i meter på gångtest samt upplevelsegrad av olika besvär (CAT). En av deltagarna upplevde klåda av klisterfilmen som applicerade mätaren på låret under den sista dagen, men upplevde inte så stora besvär att mätaren behövde avlägsnas i förtid. Klådan avtog snabbt efter det att mätaren avlägsnats. Samma person kände sig även stressad av att bära mätaren och kände sig övervakad. De tre övriga deltagarna upplevde inga besvär alls av att bära mätaren. Den person som var mest aktiv spenderade totalt 14 timmar i stående och gående under 24 timmar och det lägsta uppmätta värdet var 2.34 timmar spenderat stående och gående under 24 timmar och totalt 1336 steg. Det högst uppmätta värdet på 14 timmar var fördelat mellan 11.77 timmar stående och 2.27 timmar gående och totalt 10864 steg. Nedan är resultaten för respektive person gällande fördelning av högsta värdet i timmar gällande aktivitet (stående, gående) samt lägsta värdet i timmar som registrerades under sju dagar. Person Högsta värde aktiv tid räknat i timmar under ett dygn. Antal steg inom parantes. Lägsta värde aktiv tid spenderat i timmar under ett dygn. Antal steg i parantes. Person 1 5.82 h (4092 steg) 3.78 h (4632 steg) Person 2 14.04 h (10864 steg) 5.12 h (2278 steg) Person 3 8,35 h (5598 steg) 3.43 h (1166 steg) Person 4 4.56 h (2832 steg) 2.34 h (1336 steg) Tabell 2. Lägsta och högsta antalet aktiv tid under ett dygn samt antalet steg för samma dag inom parantes.

Diskussion Projektledaren önskade 10 deltagare till pilotstudien. Det slutgiltiga antalet deltagare var fyra personer. Det kan finnas flera orsaker till att det blev så få antal deltagare i pilotstudien. En orsak är tiden från det att pilotstudien beviljades till dess att rapporten skulle vara inlämnad var kort. En annan orsak är att etisk ansökan blev godkänd i september. Därefter införskaffades mätare och kontakt togs med nyckelpersoner inom primärvård för att hitta Astma/KOL-sjuksköterskor som var intresserade att delta i pilotstudien. Hade inkluderingen av deltagare kunnat ske under en längre tid är det möjligt att fler personer kunnat inkluderas. Ingen vårdcentral i Västerås deltog i pilotstudien. De flesta tillfrågade sjuksköterskorna upplevde sin arbetssituation som för pressad för att kunna delta. Situationen på mottagningarna var pressad och vid sjukdom måste någon annan täcka upp, vilket medförde att den normala KOL-mottagningen ställdes in några gånger. Vissa mottagningar utförde bara spirometrier och inte några uppföljningar av patienter vilket också gjorde att färre upplevde sig ha möjlighet att tillfråga patienter. Det är alarmerande att sjuksköterskor som arbetar inom Astma/KOLmottagning bara har tid för inbokade spirometriundersökningar och inte har tid för uppföljning av patienter. Flera sjuksköterskor vittnar även om att när någon är sjuk så är det Astma/KOL-mottagningen som får ställas in. Det står i stark kontrast till de nationella riktlinjerna kring vård vid Astma och KOL. Där betonas vikten av regelbunden uppföljning på Astma/KOL-mottagning likväl som patientutbildning och uppföljning gällande gångtest för de personer som har misstänkt nedsatt fysisk kapacitet (Socialstyrelsen, 2015). Det finns även behov av en uppbyggnad av interprofessionellt samarbete i primärvården. Tidig kontakt med fysioterapeut för gångtest och vägledning bör erbjudas till de patienter som har nedsatt fysisk kapacitet (Socialstyrelsen, 2015). Utifrån den här pilotstudien framkommer att accelerometermätning skulle kunna användas som stöd vid utvärdering av träningsperiod eller inför en patientutbildning. Det möjliggör en grund vid diskussion med patient kring beteendeförändring och kan användas både av fysioterapeuter inom specialist och primärvård. Mätarna ger inte någon direkt feedback till den person som bär mätaren, utan mätaren läses av först efter avslutad mätning. Att få en direkt feedback gällande aktivitetsnivå på en display skulle kunna tillföra ytterligare positiv inverkan på nivå av fysisk aktivitet i vardagen. De resultat som redovisas gällande CAT visar en variation både mellan individer och mellan de två tillfällena som personerna skattar sina besvär.

Person 2 och 3 skattade högre värden vid andra tillfället och deras värden var även jämförbara med en annan studie där personerna fick skatta CAT. Medelvärdet var där 26.03± 8.28. Studien kunde även påvisa en signifikant korrelation mellan CAT och ett sjukdomsspecifikt livskvalitetformulär St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ) (Lari,Ghobadi,Attaran Mahmoodpour,Shadkam,Rostami 2013). En person gick en betydligt kortare sträcka jämfört med de andra deltagarna (person 2). Personen i fråga uppgav ryggbesvär och gick med stöd av rollator. Det är sannolikt att ryggbesvären förkortade gångsträckan. Samtidigt hade person 2 det högst uppmätta värdet gällande aktiv tid och antal steg under en dag. När författaren granskade den aktuella dagen för det uppmätta värdet framkom att deltagaren varit uppe under större delen natten på grund av sina ryggbesvär. Det kan förklara den relativt stora andel tid i timmar som spenderats stående (11.77 ) hos person 2 under det aktuella dygnet. De övriga deltagarna i pilotstudien hade en gångsträcka på över 400 m. Studieförfattaren är verksam inom specialistvård och träffar nästan enbart personer i KOL stadie 4 vilket innebär att personen har svår KOL och för de personerna är en gångsträcka på mellan 300-400 meter vanlig. De deltagande personerna i pilotstudien har en längre gångsträcka och är inte lika svårt sjuka i sin KOL, jämfört med de personer som studieförfattaren vanligtvis träffar. Studier har visat att det finns en diskrepans mellan vad patienter presterar gällande sex minuters gångtest och graden av fysisk aktivitet i vardagen för personer med mild till måttlig KOL i primärvården. Det visar på vikten att mäta den fysiska aktivitetsnivån i vardagen för att kunna skräddarsy behandlingen bättre (Fasenau, van Schayck, Gosselink, Aretz, Muris, 2013). Personer med mild till måttlig KOL kan prestera väl mätt med sex minuters gångtest och ändå vara fysiskt inaktiva i sin vardag. På sikt innebär inaktiviteten en betydligt försämrad funktion. Karakterisering av inaktivitetsbeteende som komplement till fysisk aktivitet kan vara av stort värde vid behandling av personer med KOL. Det innebär att det finns ett värde i att mäta förändringar i inaktivitetsbeteendet och även mäta den tid som spenderas i lätt till moderat aktivitet under en dag. Den aktuella accelerometermätaren ActivPAL är framtagen speciellt i syfte att mäta graden av inaktivitetsbeteende, det vill säga andel tid spenderat i sittande och liggande och stående förutom gående. (Byrom, Rowe, 2016). Mätaren kan därmed komma till stor nytta i framtida studier. I en studie av Tudor-Locke och Rowe, var medelvärdet för steg per dag 2237 steg per dag för personer med KOL jämfört med 8008 steg per dag för personer med typ 1 diabetes. (Tudor-Locke, Rowe, 2012). I pilotstudien fanns det en relativt stor variation gällande antal steg per dag. Högst antal steg var 10864 och det lägsta antalet steg under en dag var 1166.

Studieförfattaren gick igenom resultatet av mätningen med alla deltagare och visade tabeller och figurer gällande nivå av aktivitet och inaktivitet per dag samt summering av alla dagar. Alla deltagarna upplevde att det var givande att se sina resultat och att det var inspirerande för att vara mer fysiskt aktiv. Studieförfattaren har för avsikt att framöver fortsätta använda accelerometermätare inom kommande projekt. Ett tänkbart upplägg av framtida studie är att erbjuda personer som kallas till KOL-utbildning att bära mätaren före och efter KOL-utbildning. Utbildningen hålls på lungmottagningen och studieförfattaren som är verksam vid lungmottagningen har då större kontroll över själva förfarandet och behöver inte förlita sig på Astma/KOL-sjuksköterskor i primärvården för att tillfråga patienter om deltagande, vilket skulle kunna underlätta själva rekryteringen av deltagare. I nuläget erbjuds KOL-utbildning både för KOL stadie 2 samt för stadie 3-4. Utbildningarna hålls flera gånger per år och deltagarna remitteras både från specialistvård och primärvård. Under ett år skulle potentiellt cirka 80 personer kunna tillfrågas om deltagande. Slutsats Syftet med pilotstudien var att undersöka om accelerometer var ett kliniskt användbart instrument samt undersöka aktivitetsnivå hos patienter med KOL grad 2-4 i primärvård. Den aktuella accelerometern ActivPAL kan beräkna tid spenderat sitta/liggande samt stående och gående. Data kan erhållas timme för timme, dag eller hel vecka. Detta kan ligga till grund för en diskussion med patienter kring sitt aktivitetsbeteende. Det krävs dock att behandlaren har tid att sitta ner med patienten för att diskutera och ge råd samt möjlighet till uppföljning. Den yrkesgrupp som kan vara mest lämpad för detta är fysioterapeuter, i nuläget är KOL-patienter inte en stor patientgrupp för fysioterapeuter i primärvården, men med ett ökat interprofessionellt samarbete mellan Astma/KOL-sjuksköterskor och fysioterapeuter kan det komma att ändras. I den här pilotstudien var det svårigheter med att rekrytera Astma/KOL-sjuksköterskor i primärvården för att tillfråga patienter om deltagande. Accelerometer är kliniskt användbart under förutsättning att behandlaren har tid avsatt för att förklara handhavandet och gå igenom resultatet med patienten. Det kan vara av stort värde att använda accelerometermätning för personer med mild till medelsvår KOL då sex minuters gångtest inte speglar personens faktiska aktivitetsnivå i vardagen. Accelerometermätare har tidigare främst använts för att utvärdera interventioner. Projektledaren har som mål att framöver använda accelerometer för att utvärdera utbildningsintervention både gällande patienter inom specialist och primärvård och olika sjukdomsgrad.

Referenslista Byrom, B, Rowe, David A. Measuring free-living physcial activity in COPD patients: Deriving methodology standars for clinical trails through a review of research studies.contemporary Clinical Trials, 2016-03-01, Volume 47, Pages 172-184. Fastenau, A., Van Schayck, O., Gosselink, R., Aretz, K., Muris J. Discrepancy between functional exercise capacity and daily physical activity: a crosssectional study in patients with mild to moderate COPD. Primary Care Respiratory Journal, (2013); 22: 425-430. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling.(2015). Folkhälsoinstitutet. Hämtat 2016-12-27 från: http://fyss.se/wpcontent/uploads/2015/02/fyss-kapitel_bedoma-och-utvardera.pdf. Lari, SM., Ghobadi, H., Attaran, D., Mahmoodpour, A., Shadkam, O, Rostami, M. COPD assessment test (CAT): simple tool for evaluating quality of life of chemical welfare patient with chronic obstructive pulmonary disease. The Clinical Respiratory Journal, 8(1);116-123. Larson, J., Covey, M., Kapella, M., Alex, C., McAuley, E. (2014). Selfefficacy enhancing intervention increases light physical activity in people with chronic obstructive pulmonary disease. International Journal of COPD 14(9), 1081-1090. Nationella riktlinjer gällande vård vid Astma och KOL.(2015)Socialstyrelsen. Hämtat 2016-12-27 från: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/19949/2015-11-3.pdf Stewart, K., Meis, J., Van de Bool, C., Janssen, D., Kremers, S., Schols, A. (2014). Maintenance of a physically active lifestyle after pulmonary rehabilitation in patients with COPD: a qualitative study toward motivational factors. JAMDA,15, 655-664. Troosters, Thierry., Van der Molen, T., Polkey, M., Rabinovich, R., Vogiatzis, I., Weisman, I., Kulich, K. (2013) Improving physical activity in COPD: towards a new paradigm. Respir Res,30(14), 115-122. Tudor-Locke C., and Rowe D.A.: Using cadence to study free-living ambulatory behaviour. Sports Med. 2012; 42:381-398. Wahlgren, Lars.(2013). SPSS steg för steg. Lund: Studentlitteratur.

Bilaga 1 Ekonomisk redovisning INTÄKTER UTGIFTER KOMMENTAR 100 000 60 000 Lön* 15 000* 37 500 Mätare 5 000 Etisk ansökan 5 000 Statistisk kompetens 1 000 Resor SUMMA 115 000 108 500 *Äldrepengar från Landstinget Västmanland *Lönen är beräknad på 90 % tjänst under sex veckor inklusive sociala avgifter.

Bilaga 2

Sex minuters gångtest Bilaga 3