Fokuserat hjärtultraljud

Fokuserat hjärtultraljud för akut omhändertagande Carl Jensen ST-läkare, AnOpIVA, NU-sjukvården Fredrik Johansson specialistläkare, AnOpIVA, NU-sjukvården Carl allgren specialistläkare, AnOpIVA, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Fokuserat hjärtultraljud - förslag på utbildningsprogram Introduktion och syfte Detta dokument innehåller ett förslag på utbildningsprogram för fokuserat hjärtultraljud tillämpbart vid akut omhändertagande. Syftet är att erbjuda ett strukturerat upplägg för kollegialt handledd träning med mål att uppnå kompetens för användning i brådskande situationer och jourtid då expertkompetens inte alltid finns tillgänglig. Bakgrund Traditionell ekokardiografi (UKG) har sedan lång tid en väldefinierad roll vid bedömning av hjärtats morfologi och funktion. Med tiden har teknikens utveckling överfört det stationära ultraljudets prestanda till allt mer mobila enheter, från platser för planerad undersökning till miljöer för akut omhändertagande. Denna spridning har i synnerhet drivits av läkare inom intensiv- och akutsjukvården som använt ultraljudet för bedömning under tidskritisk handläggning. Genom målorienterad undersökning besvaras främst frågeställningar av binär karaktär för att bekräfta eller utesluta möjlig orsak till patientens tillstånd. Syftet med fokuserat hjärtultraljud är att identifiera eller utesluta ett begränsat antal patologier som både är upptäckbara av undersökare med begränsad ultraljudskompetens men samtidigt har en stor kliniskt betydelse. Exempelvis vid hjärtstopp för att upptäcka reversibel orsak samt förekomst av mekanisk hjärtaktivitet hos pulslös patient. Undersökningen kan dels öka diagnostisk säkerhet vid hemodynamisk instabilitet för möjlighet till riktad handläggning men också upprepas för kontinuerlig utvärdering av behandlingseffekt,(1, 2) modaliteten rekommenderas som förstahandsalternativ vid bedömning av odifferentierad chock.(3) I takt med olika specialiteters anammande av fokuserat hjärtultraljud har motsvarande organisationer givit ut kompetensmål och rekommendationer för tillämpning.(4-6) 2009 författades kompetensmål för basalt hjärtultraljud inom intensivvård.(5) Två år senare publicerade European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) tillsammans med elva andra organisationer konkreta råd om träningens upplägg för att uppnå dessa mål. Denna grupp var helt överens om att ultraljudsträning bör vara en obligatorisk del i utbildning av intensivvårdsläkare och att varje lands specialitetsförening ansvarar för dess implementering.(7) Tillkomsten av olika utbildningsprogram föranledde ett initiativ till granskning av evidensläge. På uppdrag av The World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound (WINFOCUS) samlades en expertpanel för en multidisciplinär konsensuskonferens. Resultatet i form av internationella evidensbaserade rekommendationer för fokuserat hjärtultraljud (FoCUS) publicerades 2014.(1) Dessa syftade till att utgöra ett ramverk för användandet av fokuserat hjärtultraljud globalt. Man förmedlade rådet att styrande organisationer inom respektive disciplin bör precisera tränings- och kompetensmål då behov och tillämpning kan variera mellan specialiteterna.

Administration Detta utbildningsprogram är del i ett samarbetsprojekt mellan AnOpIVA-klinikerna i NU-sjukvården och Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Utbildningsprogram Innehållet innefattar tre kärnkomponenter: Teori, praktiskt utförande och bildtolkning. För godkännande krävs dokumentation av kompetens. 1. Teoretisk del. E-learning med filmer och webbapplikation. En föreläsning följt av teoripass under den praktiska delen av utbildningen. Total tid ca 10h. 2. Praktisk del. andledd praktisk färdighetsträning. Total tid ca 5h. 3. Egna undersökningar. Minst 30 egna undersökningar varav första fem görs i slutet av praktikdelen ovan. Av återstående 25 får högst fem utföras på friska frivilliga, resterande på patienter. Samtliga 30 undersökningar bedöms av utförare enligt särskilt formulär. Sambedömning med handledare görs antingen direkt bedside alternativt efteråt via sparad filmfil. Därefter sker avstämning och återkoppling. Formulär och filmfil samlas i loggbok. 4. Avslutning. Teoretiskt test innehållandes flervalsfrågor. Avslutande undersökning med handledare. andledare äkare på AnOpIVA som haft sidoplacering inom kardiologi eller klinisk fysiologi under minst tre månader (utfört cirka 100 UKG) och därefter fortsatt använda ultraljud som verktyg vid hemodynamisk bedömning. andledare kan även vara överläkare med längre tids erfarenhet av kontinuerligt användande av hjärtultraljud inom intensivvård. Det är önskvärt att deltagaren har en förutbestämd huvudhandledare som sambedömer undersökningar vid flertalet tillfällen spridda under utbildningens gång för att lättare kunna värdera kompetensutvecklingen. Fokuserad undersökning Undersökningen innefattar följande standardvyer. Parasternal långaxel (PAX) Paresternal kortaxel (PSAX) Apikal fyrkammarvy (A4C) Subcostal fyrkammarvy (SC) Vena Cava Inferior (IVC) Diagnostiska mål Vänster kammare (VK): global systolisk funktion och storlek öger kammare (K): global systolisk funktion och storlek Förekomst av perikardvätska och eventuell hemodynamisk betydelse Volymstatus För mer information om utförande och kompetensmål se appendix nr 2.

Undersökningsformulär Undersökningsformulär fylls i för samtliga undersökningar. Deltagaren kryssar för varje hjärtvy denne baserar sin bedömning på och för varje besvarad frågeställning. andledaren har en egen rad i vilken denne kryssar för de hjärtvyer som anses tillräckligt bra för bedömning. andledaren sätter också i sin rad ett kryss i den ruta som motsvarar dennes bedömning av varje frågeställning. I fritextrutan noteras om heterogent kontraktilitetsmönster föreligger eller upptäckt av andra avvikande fynd. I rutan skrivs även sammanfattande bedömning baserad på undersökningen och klinisk bild. Minst två bedömbara hjärtvyer (ej IVC) samt god överrensstämmelse mellan deltagare och handledare avseende fynd gäller för godkänd undersökning. oggbok och dokumentation Varje deltagare ansvarar för sin loggbok innehållande ifyllda formulär och eventuellt sparade filmfiler. Dessa ska ej innehålla personnummer eller namn, förslagsvis sparas istället undersökningarna enligt följande: Undersökning nr x. 65-årig man på akuten, misstänkt sepsis. Under utbildningen är det inget krav att dokumentera undersökningen i patientens journal. Undantaget är de fall då undersökningsfynd påverkat handläggningen, vilket ska ske i samråd med handledare. Bildsekvenser ska då sparas i den mån omständigheterna tillåter, även om sambedömning med handledare sker bedside. Detta för möjlighet till eftergranskning. Utvärdering av kompetens Deltagaren utför minst 30 undersökningar varav minst 25 ska vara godkända av handledare, annars fortsätter deltagaren tills detta antal är godkända. Under senare delen av utbildningen genomförs ett teoretiskt test innehållandes flervalsfrågor. Efter godkänt test utför deltagaren en undersökning på utvald patient tillsammans med handledare följt av diskussion om undersökningsfynd och metodens begränsningar. andledaren gör en sammanfattande bedömning av praktisk och teoretisk kompetens och vid behov kompletteras träningen. Begränsningar Med klinisk undersökning som grund kan användare med begränsad erfarenhet använda fokuserat hjärtultraljud som hjälpmedel för effektivare bedömning. Aktuell symtombild ska föranleda riktade frågeställningar. Undersökningen skiljer sig väsentligt från traditionellt UKG som ställer betydligt högre krav på användarens kompetens, utrustning, lagring och tidsåtgång. Att med fokuserat hjärtultraljud bedöma funktion och strukturer utöver de diagnostiska mål angivna i kompendiet är riskabelt och det är av största vikt att användaren är införstådd med sina egna och undersökningens begränsningar. Frågeställningar och fynd som väcker misstanke utanför dess omfattning ska föranleda remiss för UKG. För att undvika missförstånd bör patienten informeras om att man inte utför en fullständig undersökning av hjärtat. Av samma anledning bör man i journaltext undvika termer som kliniskt UKG och bedside-eko samt förtydliga att undersökningen inte ersätter fullständigt UKG.

Appendix nr 1 Teori Utbildningen börjar med teori fördelat på två block, e-learning och föreläsning. E-learning Första delen av detta block består av undervisningsfilmer. Dessa används i utbildningen Focused Cardiac Ultrasound för trainees inom intensivvård i Australien och Nya Zeeland.(8) Filmerna är producerade på uppdrag av College of Intensive Care Medicine samt Intensive Care Education & Training, Nepean ospital i Sydney. Vi har från sistnämnda fått tillåtelse att använda filmerna i vårt utbildningsprogram. http://www.icetnepean.org/focused-cardiac-ultrasound.html Andra delen är en webbapplikation för Focused Cardiac Ultrasound utvecklad för anestesikliniken på Toronto General ospital. Denna interaktiva modul visar de fem standardvyerna på en vridbar 3Dmodell av hjärtat tillsammans med ultraljudsloopar på normala respektive patologiska hjärtan. Vi har fått tillåtelse att använda applikationen i detta utbildningsprogram. Vi rekommenderar att man använder en snabb dator då applikationen tar någon minut att ladda första gången. http://pie.med.utoronto.ca/tte/tte_content/focus.html Föreläsning Andra blocket består av föreläsning med handledare. är diskuteras aspekter vi anser förtjänar särskilt fokus och frågor som uppstått under e-learningdelen. Det är osannolikt att man under praktiska träningsfasen kommer i kontakt med samtliga patologiska fynd inom ramen för kompetensmålen. Genomgång av inspelade ultraljudsloopar som visar olika patologi är därför en del av föreläsningen.

Appendix nr 2 Utförande och kompetensmål Fokuserat hjärtultraljud innefattar färre antal vyer än traditionellt UKG för att kunna tillämpas vid tidskritisk handläggning. Av de fem standardvyer som ingår bör man utföra så många patientens status och situationen tillåter, helst ska varje målstruktur visualiseras i två olika vyer för säkrare bedömning av fynd. Vid särskilda situationer tillåter omständigheterna enbart bedömning i en eller två vyer, typfallet är vid hjärtstopp då subcostal vy är att föredra i första hand. Undersökningen utförs under paus för pulskontroll och ska inte fördröja arbetet med hjärtkompressioner.(1) Under utbildningen ska undersökning vid hjärtstopp inte räknas med i loggboken, se kommentarsavsnitt. Parasternala och subcostala vyer är som regel enklare att lära sig för oerfarna användare jämfört med de apikala som ofta också ställer högre krav på patientens positionering. Det är lätt hänt att apikala vyer som inte är skurna i rätt plan leder till felbedömning av hjärtrummens storlek och funktion. Det är viktigt att nybörjaren har dessa aspekter i åtanke när man börjar undersöka.(2) Kärnkompetens Basal ultraljudsfysik och teknisk kunskap Förståelse för ultraljudets interaktion med vävnad för bildåtergivning, uppkomst av normala och avvikande fynd baserat på bakomliggande patologi samt tolkning av artefakter. Knappologi med kunskap om maskinens funktioner. Tillämpning av dessa och manipulation av transducer för bildoptimering. agring och överföring av bildmaterial. Diagnostiska mål Frågeställningar besvaras genom kvalitativ eller semikvantitativ skattning. Undersökningen utförs med tvådimensionella registreringar (2D-mode). M-mode lämpligt vid mätning av IVC. Gradering av VK-funktion: normal, hyperdynamisk, lätt-måttligt nedsatt eller kraftigt nedsatt. omogent kontraktilitetsmönster? Gradering av VK-storlek genom visuell skattning: liten, normal eller förstorad. Gradering av K-funktion: normal, hyperdynamisk eller kraftigt nedsatt. Gradering av K-storlek genom visuell skattning: normal eller dilaterad (K > VK) Förekomst av perikardvätska: JA/NEJ - Eventuell hemodynamisk betydelse Tamponad är en klinisk diagnos där ultraljudet kan ge stöd för misstanken. Fynd talandes för detta är systolisk kompression av höger förmak och diastolisk kompression av höger kammare. Vidgad IVC utan andningsvariation är ett associerat fynd. astigheten med vilken perikardutgjutning ansamlas kan ha större betydelse än dess volym avseende hemodynamisk påverkan. Mätning av vätskespalt ska stämmas av med handledare innan det dokumenteras. Volymstatus: Små hyperdynamiska kammare i kombination med smal IVC (<1cm) vid slutexpiration talar för kliniskt relevant hypovolemi. IVC-diameter mäts mellan v. hepatica superior och höger förmak eller 1-2 cm från höger förmak. Förekomst av andningsvariation bedöms genom kvalitativ visuell skattning. Deltagaren ska känna till fynd förenliga med nedsatt fluid tolerance, felkällor vid bedömning av IVC avseende andningsvariation, spontan/mekanisk ventilation samt hur IVC särskiljs från aorta.

Fördjupad kunskap I den teoretiska och handledda praktiska delen av utbildningen ingår genomgång av viss fördjupad kunskap utöver kärnkompetensen. Detta innefattar tvådimensionella ultraljudsfynd vid uttalad stenosering och prolaps av klaffapparat. Vidare är det av värde att deltagaren känner till hur m-mode kan tillämpas utöver mätning av IVC. Förtydligande till dessa punkter i kommentarsavsnittet nedan. Kommentarer Under arbetet med detta utbildningsförslag har vi utgått från kompetensmål(5) och träningsupplägg(7) för basalt ultraljud inom intensivvård, samt ett uppdaterat evidensläge i form av internationella evidensbaserade rekommendationer för fokuserat hjärtultraljud.(1) I kompetensmålen för basalt hjärtultraljud inom intensivvård ingår kvalitativ bedömning av klaffar med färgdoppler för att undersöka om uttalad insufficiens föreligger.(5) American Society of Echocardiography (ASE) var av en annan inställning till detta i sina riktlinjer för fokuserad undersökning, då man menade att det är mycket få situationer där upptäckten av klaffinsufficiens är mer brådskande än att ett traditionellt UKG hinner utföras. Dessutom skulle utbildningen behöva utökas med dopplerträning och det finns farhågor att användandet av ytterligare funktioner utan rätt kompetens skulle riskera patientsäkerheten som följd.(2) European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) har uttryckt åsikter i linje med ovanstående, att frågeställningar avseende klaffpatologi i regel kräver högre kompetens för att besvaras på ett säkert sätt.(9) Båda nämnda förbund deltog i den process som resulterade i evidensbaserade rekommendationer för fokuserat hjärtultraljud och klaffbedömning var mycket omdiskuterat under arbetets gång. Panelens slutsats var att evidensen för doppler vid denna typ av begränsad undersökning är för knapphändig och att det fordrar högre kompetens. Man såg dock ett betydande värde i att kunna känna igen vissa mönster talandes för uttalad klaffpatologi som kan upptäckas utan doppler och med denna information initiera utökad bedömning inom rimlig tid.(1) I två tidigare utbildningsprogram för fokuserat hjärtultraljud inom intensivvård är färgdoppler inte en del av kompetensmålen.(8, 10) Med detta som grund föreslår vi en begränsad bedömning av klaffar snarare än som primärt undersökningsmål. Förslagsvis kan mindre del i utbildningen vara genomgång av bildsekvenser på uttalade klaffvitier möjliga att upptäcka med 2D-ultraljud för användare med begränsad erfarenhet. Vid undersökning ska denna typ av sidofynd noteras i formuläret och bildsekvenser sparas för sambedömning med handledare. Vid klinisk bedömning av patient i chocktillstånd kan hjärtultraljud ge vägledning avseende volymstatus. Små hyperdynamiska kammare eller smal IVC som kollaberar vid spontanandning är hållpunkter för volymdeficit och en kombination av dessa fynd talar för kliniskt relevant hypovolemi. (1) I de fall uppenbar hypovolemi inte föreligger kan uppskattning göras av patientens förmåga att tillgodogöra sig vätska genom att testa för fluid responsiveness. Positivt svar erhålls vid viss ökning av slagvolym efter given vätskebolus eller passivt benlyft, det senare med fördelen att svar kan förutspås utan risk för onödig vätskebelastning. Metoderna bedöms som robusta men kräver tillämpning av dopplerteknik.(11) För aktuell kompetensnivå föreslås istället att man under sin fokuserade undersökning och inför vätskeresuscitering bedömer om tecken till nedsatt fluid tolerance föreligger. Vid frånvaro av sådana är risken låg att initial vätskebehandling leder till försämring av patientens tillstånd, men fynd såsom vidgad IVC med minskad andningsvariation, dilaterade kammare eller kraftigt nedsatt systolisk funktion bör föranleda mer restriktiv vätskebehandling till förmån för kompletterande terapi, exempelvis vasoaktiva läkemedel.(11, 12)

Den fokuserade undersökningen i första hand leda till en kvalitativ bedömning utan krav på att specifika mätningar utförs.(1) ASE förtydligar också här att kompetens även för enklare mätningar skulle innebära ett utökat behov av träning. Dessutom riskerar man genom mätningar och uträkningar att fördröja handläggningen och därmed förlora en av undersökningens styrkor.(2) Gällande m-mode föreslås detta vid mätning av IVC men vi anser också att deltagaren som fördjupad kunskap bör känna till dess tillämpning vid mätning av hjärtrum och klaffplansrörlighet. Dels får man större förståelse för terminologin men även viss kännedom om nästa steg i kompetenstrappan. Kriterier för godkänd undersökning motsvarar dem tillämpade i ett tidigare utbildningsprogram.(10) Vårt förslag att pågående hjärtstopp inte lämpar sig för undersökning att dokumentera under utbildningen motiveras med att undersökaren bör fokusera på sin viktigaste uppgift, att under kort paus för pulskontroll försöka skaffa sig en uppfattning om hjärtaktivitet och eventuella orsaker snarare än att lägga tid på inspelning av undersökningen. Gällande antal genomförda och dokumenterade undersökningar, har 30 stycken föreslagits för träning inom intensivvård.(7) I en systematisk litteraturöversikt från 2016 bekräftas detta antal som lämpligt att utgå från och att undersökning av mekaniskt ventilerade patienter bör utgöra en del av dessa.(13) Sistnämnda är exempel på övningssituation specifik för intensivvården, vars kompetensmål och träningsupplägg annars stämmer väl överens med de evidensbaserade rekommendationer för fokuserat hjärtultraljud som accepterats av flera förbund inom intensivvård och akutsjukvård.(1) Vi ser därför detta utbildningsprogram som användbart även för akutläkare under förutsättning att motsvarande krav på handledning uppfylls och att tillämpning sker i enlighet med respektive kliniks intresse och under dess ansvar. En undersökningsmall att använda under utbildningen finns bifogad i appendix nr 5. Bilderna i undersökningsmallen används med tillåtelse av Dr Erik Sloth, Aarhus Universitetshospital.

Appendix nr 3 Kommentarer till filmerna Focused Cardiac Ultrasound Utbildningsprogrammet filmerna är gjorda för stämmer väl överens med vårt avseende källor, dock förekommer vissa mindre skillnader i innehåll och praktiskt utförande. Dessa direkta skillnader kommenteras nedan. Presentatören går igenom kärnkompetens men i ett par av filmerna nämns utöver detta också tekniker och delar som är bortom fokuserad undersökning för att ge tittaren kunskap om vilka möjligheter som finns. Det framgår ganska tydlig vilka delar som ingår och vilka som är utöver men för att undvika missförstånd bör man ha läst igenom vårt utbildningskompendium i förväg. Film 1: Focused cardiac ultrasound: introduction Rekommendationen om samtidig EKG-registrering saknar man stöd för i evidensbaserade riktlinjer för fokuserad undersökning. Många mindre ultraljudsmaskiner saknar möjlighet att koppla elektroder och nyttan av att veta exakt var i hjärtcykeln något sker såsom klafföppning, visar sig främst vid utvidgad undersökning, exempelvis vid tillämpning av dopplerfunktioner. Vid traditionellt UKG är EKG-registrering standard. För lagring använder vi i nuläget inget enhetligt format, istället lagras film- och bildfiler på USB-minne och personlig arbetsdator. I Sverige finns i nuläget ingen certifiering för fokuserat hjärtultraljud. I filmerna räknas de subcostala vyerna som en, vi benämner dem som två separata, subcostal fyrkammarvy och IVC. Film 2: Ultrasound physics Inga skillnader avseende teoretisk kunskapsnivå. Tillkommer handledd genomgång av handhavande för våra specifika maskiner. Film 3: eft heart assessment Mätning av VK-storlek med m-mode ses som fördjupad kunskap i vårt program och inte som obligatorisk. Film 4: Right heart assessment Mätning av TAPSE ingår inte i vårt programs kärnkompetens men ska kännas till. Film 5: Pericardial fluid assessment Inga skillnader avseende teoretisk kunskapsnivå. Mätning av perikardvätskespalt stäms av med handledare innan det dokumenteras. Film 6: Intravascular volume & fluid responsiveness assessment Bra genomgång av komplext ämne och begränsningar avseende tolkning. Evidensbaserade rekommendationer uppmanar till försiktighet vid tolkning av collapsability index, vi anser därför att detta bör undvikas av oerfarna. Se appendix nr 2 för bedömning av IVC. Det är av värde att känna till IVC-distensibilitet som surrogatmått för fluid responsiveness hos fullt mekaniskt ventilerade patienter men vi ser inte detta som kärnkompetens. Film 7: Simulation - performing a FCU study Tips om hur man som lär sig hitta de olika vyerna och probemanipulation för bildoptimering.

Appendix nr 4 FoCUS-protokoll Detta är ett utbildningsprotokoll. Informationen skall inte journalföras eller påverka handläggningen av patienten utan samråd med handledare. äkare andledare Datum Undersökning nr Patient* Bedside USB *avidentifierad äkare: PAX PSAX A4C SC IVC andledare: PAX PSAX A4C SC IVC VKfunktion Kfunktion Normal yperdynamisk ätt/måttligt nedsatt Kraftigt nedsatt Osäker Normal yperdynamisk Kraftigt nedsatt Osäker VK-storlek Normal iten Dilaterad Osäker K-storlek Normal Dilaterad Osäker Tag ställning till Ja Nej Osäker Perikardvätska? emodynamisk påverkan? Signifikant hypovolemi? Behov av vidare utredning? N/A Bedömning: Resultat Godkänd Bör upprepas äkare signatur: andledare signatur:

Appendix nr 5

Referenser 1. Via G, ussain A, Wells M, et al. International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound. J Am Soc Echocardiogr. 2014;27(7):683 e1- e33. 2. Spencer KT, Kimura BJ, Korcarz CE, et al. Focused cardiac ultrasound: recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26(6):567-81. 3. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815. 4. Price S, Via G, Sloth E, et al. Echocardiography practice, training and accreditation in the intensive care: document for the World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound (WINFOCUS). Cardiovasc Ultrasound. 2008;6:49. 5. Mayo P, Beaulieu Y, Doelken P, et al. American College of Chest Physicians/a Societe de Reanimation de angue Francaise statement on competence in critical care ultrasonography. CEST. 2009;135(4):1050-60. 6. abovitz AJ, Noble VE, Bierig M, et al. Focused cardiac ultrasound in the emergent setting: a consensus statement of the American Society of Echocardiography and American College of Emergency Physicians. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23(12):1225-30. 7. Expert Round Table on Ultrasound in ICU. International expert statement on training standards for critical care ultrasonography. Intensive Care Med. 2011;37(7):1077-83. 8. The College of Intensive Care Medicine of Australia and New Zealand. Focused Cardiac Ultrasound in Intensive Care. 2014 [170111]; Available from: https://www.cicm.org.au/cicm_media/cicmsite/cicm- Website/Resources/Trainee%20Resources/T-35-(2014)-Focused-Cardiac-Ultrasound-in- Intensive-Care-Syllabus.pdf. 9. Neskovic AN, Edvardsen T, Galderisi M, et al. Focus cardiac ultrasound: the European Association of Cardiovascular Imaging viewpoint. Eur eart J Cardiovasc Imaging. 2014;15(9):956-60. 10. Intensive Care Society. Focused Intensive Care Echocardiography (FICE). 2013 [171113]; V.5:[Available from: https://www.ics.ac.uk/asicommon/controls/bsa/downloader.aspx?idocumentstoragekey=cd a4d239-89db-4db2-8587- 2ea7382f8732&iFileTypeCode=PDF&iFileName=Accreditation%20pack. 11. Miller A, Mandeville J. Predicting and measuring fluid responsiveness with echocardiography. Echo Res Pract. 2016;3(2):G1-G12. 12. Weekes AJ, ewiss RE. Ultrasound in Resuscitation. In: Fox JC, editor. Clinical Emergency Radiology. 2nd ed. New York, NY: Cambridge University Press; 2017. p. 371. 13. Kanji D, McCallum J, Bhagirath KM, et al. Curriculum Development and Evaluation of a emodynamic Critical Care Ultrasound: A Systematic Review of the iterature. Crit Care Med. 2016;44(8):e742-50.