UPPSALA UNIVERSITET ht 2012 Institutionen för kostvetenskap Examensarbete C 15 hp, Grundnivå

UPPSALA UNIVERSITET ht 2012 Institutionen för kostvetenskap Examensarbete C 15 hp, Grundnivå Titel: Äldre och vitamin D: en undersökning om kunskap, solvistelse och supplementering Författare: Ulrika Nyman och Carina Wegler SAMMANFATTNING Bakgrund: Personer över 60 år rekommenderas ett högre intag av vitamin D än yngre vuxna. Äldre personer är av flera anledningar en riskgrupp för vitamin D-brist. Indikation finns också för att kunskapen om vitamin D är låg hos äldre. Syfte: Att hos äldre personer undersöka kunskapsnivå om vitamin D med avseende på livsmedelskällor, rekommendation om intag samt solexponering. Vidare att hos dessa kartlägga grad av solvistelse och användning av vitamin D-supplement. Metod: En kvantitativ design för undersökningen, med enkät som metod, valdes. Utdelning och insamling av enkäter utfördes på plats på redan inbokade möten hos olika pensionärsföreningar. Material: Deltagarna bestod av 127 kvinnor och 16 män (n=158), mellan 63 och 92 år. Resultat: Av deltagarna visste 88,6 % att vitamin D bildas i huden vid solexponering. Däremot trodde majoriteten att det krävdes en längre solvistelse för att uppnå behovet av vitamin D än vad som är fallet. Tillräcklig mängd solvistelse under sommaren uppskattades hos 95,3 % av deltagarna. Vitamin D-supplementering intogs dagligen av 41,4 %. Personer över 60 år rekommenderas ett högre intag av vitamin D, vilket 53,8 % av deltagarna visste. Kunskapen om goda livsmedelskällor till vitamin D var allmänt låg, speciellt om vitamin D- berikade livsmedel. Slutsats: Trots att en tillräckligt stor solvistelse sågs hos de flesta av deltagarna, intogs vitamin D-supplement dagligen av närmare hälften av deltagarna. Kännedomen om vitamin D var allmänt låg, vilket indikerar att en bättre kommunikation om vitamin D-berikade livsmedel samt rekommendarade intag av vitamin D är önskvärd till äldre. 2

UPPSALA UNIVERSITY 2012 Department of Food, Nutrition and Dietetics Bachelor thesis, 15 ECTS credit points, Title: Elderly and vitamin D: a survey on knowledge, sun exposure and supplements Authors: Ulrika Nyman and Carina Wegler ABSTRACT Background: Individuals aged above 60 years are recommended a higher intake of vitamin D and are at a higher risk of developing deficiency compared to younger adults. There are indications that knowledge of vitamin D among elderly is low. Aim: To investigate the level of knowledge among the elderly about vitamin D concerning good food sources and recommendations for intake from diet and sun exposure. Furthermore to chart the time spent in the sun and the use of vitamin D supplements for this group. Method: A quantitative design, with a questionnaire as method, was chosen. The distribution and collection of the questionnaires was carried out at senior societies. Material: Participants consisted of 127 women and 16 men (n=158), 63-92 years of age. Results: Of the participants, 88,6 % knew that vitamin D can be produced in the skin. The majority thought that a longer stay in the sun was required to obtain a sufficient level of vitamin D. It was estimated that 95,3 % spent enough time in the sun during the summer. Vitamin D supplement was taken on a daily basis by 41,4 %. Awareness of the higher recommended intake was seen among 53,8 %. Knowledge about good food sources of vitamin D was generally low, especially regarding fortified foods. Conclusion: Although a sufficient level of sunexposure was seen among the majority, almost half of the participants used vitamin D supplements daily. Knowledge about vitamin D was generally low, which indicates that a better communication about fortified foods and recommended intakes is required for the elderly. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1.Bakgrund... 5 1.1VitaminDochdessfunktion...5 1.2OlikaformeravvitaminD...6 1.3BristochtoxicitetavvitaminD...7 1.4Rekommendationerförintag...8 1.5Statusochintagviakosten...9 1.6BerikningavvitaminD...9 1.7SupplementeringavvitaminD... 10 1.8Svårigheterattuppnåbehov... 10 1.9KunskapomvitaminD... 11 2.Syfte... 12 3.Metod... 12 3.1Tillvägagångssätt... 12 3.2Forskningsetiskagrundprinciper... 12 3.3Datainsamling... 13 3.4Bearbetningavdata... 14 4.Material... 14 5.Resultat... 15 5.1VitaminDochsol... 15 5.2SupplementeringavvitaminD... 15 5.3KunskapomvitaminDochlivsmedel... 16 6.Diskussion... 19 6.1Resultatdiskussion... 19 6.1.1VitaminDochsol...19 6.1.2SupplementeringavvitaminD...20 6.1.3KunskapomvitaminDochlivsmedel...20 6.2Metoddiskussion... 21 6.2.1Enkätutformning...22 6.2.2Urval...22 6.2.3Datainsamling...23 6.3Slutsats... 23 7.Referenser... 24 Bilaga1 Arbetsfördelning Bilaga2 Följebrevochenkät Bilaga3 Facitpåfaktafrågornaienkäten Bilaga4 E postskickattillpensionärsföreningar Bilaga5 FolderomvitaminD Bilaga6 Bearbetningavfråga3,6och7ienkäten 4

1.Bakgrund Enligt Svenska näringsrekommendationer (SNR) bör personer över 60 år ha ett högre intag av vitamin D än yngre vuxna (1). Äldre personer är av flera anledningar en riskgrupp för vitamin D-brist; intaget av vitamin D via kosten har generellt visat sig vara för lågt (2), utevistelsen tenderar att vara begränsad (3) och förmågan att producera vitamin D i huden vid solexponering är nedsatt (4). Indikation finns också för att kunskapen om vitamin D är låg (5). 1.1VitaminDochdessfunktion Vitamin D verkar i formen kalcitriol, vilket är ett steroidhormon. Dess mest välkända, och troligtvis huvudsakliga, funktion är deltagande i regleringen av kalciumbalansen i kroppen (6). Vitamin D har därmed en viktig roll för mineraliseringen av skelettet (3). Serumnivåerna av kalcium styrs av bisköldkörtlarnas hormon parathyroideahormon (PTH) samt hormonet kalcitonin från sköldkörteln. Vid sjunkande serumnivåer av kalcium frisätts PTH till blodbanan och återställer serumnivåerna genom att öka återabsorptionen av kalcium i njurarna, öka frisättningen av kalcium från skelettet samt genom att aktivera och frisätta vitamin D (7). Vitamin D påverkar i sin tur kalciumbalansen på samma sätt som PTH samt genom ett ökat upptag av kalcium från tunntarmen (6). Vid ökade serumnivåer av kalcium hämmas PTH-frisättningen och därmed också aktiveringen av vitamin D (7). Hormonet kalcitonin, som har motsatt verkan jämfört med PTH, frisätts istället och har funktionen att öka utsöndringen av kalcium i urinen samt att hämma frisättning av kalcium från skelettet (6). Övriga funktioner som vitamin D har setts involverad i, men som inte är tillräckligt utforskade, är celldifferentiering, celldelning samt tillväxt av muskler, bukspottkörteln, huden, nerver, bisköldkörtlarna och immunsystemet. Över 50 gener i kroppen har setts vara reglerade av vitamin D, varav majoriteten inte är involverade i mineralmetabolismen (6). Nedan presenteras studier som har hittat samband mellan vitamin D och olika sjukdomar. En studie visade ett samband mellan vitamin D-brist och ökad risk för uppkomst av hypertoni. Detta oberoende av bland annat ålder, Body Mass Index (BMI), grad av fysisk aktivitet och menopaus (8). I en studie, på äldre män, sågs låg vitamin D-status vara associerad med högre prevalens av hypertoni (9). Samma samband bekräftas i en annan studie (10). Författarna lyfter dock fram att samband mellan serumnivåer av vitamin D och framtida uppkomst av hypertoni inte kunde påvisas samt att förändringar i serumnivåer inte påverkade blodtrycket. Vidare framförs att mer forskning behövs på området (10). Supplementering av vitamin D i kombination med kalcium har setts sänka systoliskt blodtryck signifikant mer än supplementering med enbart kalcium hos äldre kvinnor med låg vitamin D-status (11). Multipel skleros (MS) är en autoimmun nervsjukdom som innebär nedbrytning av myelin på neuronerna i det centrala nervsystemet. Detta leder till muskelsvaghet, utmattning, svårigheter att gå och synförlust (12). Multipel Skleros drabbar till största delen kvinnor i åldrarna 20 till 40 år och orsaken till sjukdomens uppkomst är okänd (13). Otillräcklig solexponering och därmed otillräckliga vitamin D-nivåer i barndomen och tonåren har dock setts vara en riskfaktor till uppkomsten av MS (14). I en studie i USA sågs dessutom risken för att drabbas av MS hos vita personer signifikant minska med ökade serumnivåer av vitamin D (15). Sambandet mellan vitamin D och uppkomsten av cancer påvisas bland annat i en studie där prevalensen av vissa typer av cancer sågs vara högre i grupper med låg solexponering. Denna skyddseffekt mot cancer som solexponering sågs ha, troddes med stor sannolikhet bero på det faktum att vitamin D produceras via huden vid solexponering (16). 5

1.2OlikaformeravvitaminD Tillgodogörandet av vitamin D kan ske både från matintag och via huden då den solbestrålas (3). Livsmedel rika på vitamin D (Tabell 1) är bland annat fisk (främst fet fisk), ägg, nötkött, kantareller, kräftor och kaviar samt berikade mejeriprodukter och margariner (17). Tabell 1. Livsmedel som är goda källor till vitamin D. Vitamin D-innehåll presenteras per 100 g och per portion. Livsmedel Vitamin D per 100 g Vitamin D per portion (µg) (µg) Lax 12,5 15,6 Torsk 1,8 2,3 Kantareller 2,5 1,3 Ägg 1,4 0,9 Lättmjölk 0,5 0,9 Mellanmjölk 0,5 0,9 Nötkött 0,5 0,6 Margarin 10,0 0,5 Kaviar 2,5 0,3 Kräftstjärtar 0,6 0,3 Då produktionen av vitamin D genom huden via solexponering är påverkad av flertalet faktorer såsom breddgrad, hudpigmentering, säsong och tid på dagen är rekommendationer för tillräcklig solvistelse svåra att sätta (18). För en person som får en mild solbränna efter 30 minuter i solen är dock solexponering av huden på ansikte, armar, händer och ben i direkt solljus i 6-8 minuter 2-3 gånger i veckan enligt Holick mer än tillräckligt för att tillgodose behovet av vitamin D (18). I Nordic Nutrition Recommendations (NNR) presenteras samma siffror med hänvisning till Holick (3). Två former av vitamin D kan tillföras kroppen via kosten; kolekalciferol (D 3 ) och ergokalciferol (D 2 ) (19). Dessa måste sedan hydroxyleras i kroppen i två steg för att bli den aktiva formen av vitamin D. Kosten utgörs framförallt av D 3 (19). En översikt av hydroxyleringen av D 3 presenteras i Figur 1. Vitamin D 2 omsätts troligen på motsvarande sätt som vitamin D 3 (19). Första hydroxyleringen av D 3 sker i levern varpå 25- hydroxikolekalciferol (25(OH)D) bildas. Därefter sker hydroxylering i njurarna varpå 1,25- dihydroxikolekalciferol (1,25(OH) 2 D) bildas. 1,25(OH) 2 D är den aktiva formen av vitamin D, även kallad kalcitriol (19). För att fastställa vitamin D-status mäts 25(OH)D i serum (20). 7-dehydrokolesterol och ergosterol är steroler som utgör provitaminer till vitamin D. Vitamin D 2 och D 3 kan via solbestrålning av huden bildas från dessa steroler. Hydroxylering till kalcitriol sker på samma sätt som vitamin D från kosten, vilket nämnts ovan och visas i Figur 1 (19). 6

Figur 1. Hydroxylering av vitamin D 3 i kroppen. 1.3BristochtoxicitetavvitaminD Vilken serumnivå av 25(OH)D som är den mest optimala har studerats på flera håll. I en studie noterades att serumnivåer > 60 nmol/l hos postmenopausala kvinnor var optimala med avseende på benhälsa. Detta konstaterades eftersom markörer för nedbrytning av skelettet steg vid serumnivåer av 25(OH)D under 60 nmol/l, däribland PTH (21). Forskargruppen diskuterar att det inte råder någon konsensus om vilken nivå som är den optimala för benhälsa utifrån mått på PTH-nivåer, vilket kan bero på att relationen mellan serumnivåer av 25(OH)D och PTH inte är helt linjär (21). En annan forskargrupp har kommit fram till att serumnivåer av 25(OH)D på 90-100 nmol/l är av fördel för bentätheten (22). I en översiktsartikel sammanställdes flera studier med syftet att ta fram optimala serumnivåerna av 25(OH)D där hänsyn togs till flera hälsomarkörer. Konklusionen blev att fördelaktiga nivåer av serum 25(OH)D börjar vid 75 nmol/l och är optimala vid 90-100 nmol/l (23). I en annan översiktsartikel har Lips sammanställt förslag på kriterier för vilka nivåer av 25(OH)D i serum som kan klassificeras som brist och otillräckliga (24). Samtliga studier som är med i sammanställningen har mätt PTH-nivåer för att komma fram till sina resultat. De serumnivåer av 25(OH)D som föreslås är 25-50 nmol/l som kriterium för lätt brist, 12,5-25 nmol/l för moderat brist samt <12,5 nmol/l för allvarlig brist och därmed risk för uppkomst av bristsjukdom (24). Lips föreslagna serumnivåer för olika stadier av vitamin D-brist tillämpas idag av Socialstyrelsen (25). Osteomalaci, eller benuppmjukning, är ett samlingsnamn för en grupp sjukdomar som uppkommer av vitamin D-brist. Sjukdomarna kännetecknas av att mineraliseringen av 7

skelettet är defekt. Hos barn kallas sjukdomen för rakitis. Vanliga symptom är svåra skelettsmärtor samt muskelsvaghet i framförallt höftleden (7). Risken för frakturer i höft och vrister är ökad hos personer med osteomalaci (6). Vitamin D-brist kan vara orsakad av ett för litet intag via kosten, liten solexponering, ökade förluster av vitamin D, malabsorption eller defekt metabolisering. Osteomalaci kan behandlas effektivt med vitamin D-supplementering (7). Osteoporos, eller benskörhet, är en annan sjukdom där vitamin D är involverad (6). Sjukdomen innebär förlust av benmassa, vilket ökar risken för frakturer (7). Inga symptom är kopplade till osteoporos, vilket gör att sjukdomen ofta upptäcks i samband med fraktur (7). Uppkomsten beror framförallt på hormonella förändringar efter menopaus och drabbar därför främst äldre kvinnor (6). Åldrande i sig är dock också associerat till att sjukdomen uppkommer (7). Uppbyggnad av skelett och benmassa sker fram till 25-30 års ålder, därefter sker en successiv minskning av benmassa med åren (7). Faktorer som hjälper uppbyggnaden av skelettet, utöver gener, är intag av vitamin D och kalcium, fysisk aktivitet och belastning av skelettet. För att bromsa minskningen av benmassan och för att förebygga frakturer är det viktigt att även äldre personer får i sig tillräckliga mängder vitamin D och kalcium (7). Ett för stort intag av vitamin D kan leda till bland annat hyperkalcemi vilket i sin tur kan ge toxiska följder. Symptom för detta kan vara njursten, huvudvärk, svaghet, illamående, kräkningar och förkalkning av vävnader (6). För att minska risken för toxicitet finns angivna övre gränser (Upper Level, UL) för intag av vitaminer och mineraler i de svenska näringsrekommendationerna (SNR) (1). För vitamin D är UL satt på 50 µg/dag. Dagligt och långvarigt intag av samma mängd som UL har bedömts vara riskfritt att det ska betecknas som toxiskt (1). 1.4Rekommendationerförintag Svenska näringsrekommendationer (1) ges ut av Livsmedelsverket och baseras på Nordic Nutrition Recommendations (NNR) vilka ges ut av Nordic Council of Ministers (1,3). Senaste upplagan av SNR kom ut år 2005. De Svenska näringsrekommendationerna är avsedda för den friska populationen och finns som anpassade rekommendationer för alla åldrar samt för båda könen. De rekommenderade intagen baseras på genomsnittsbehovet där en marginal är tillagd för att täcka in i stort sätt hela befolkningens behov. Enligt SNR rekommenderas ett intag av vitamin D via maten på 7,5 µg/dag (300 Internationella Enheter, IE) för barn över 2 år och vuxna samt på 10 µg/dag (400 IE) för personer över 60 år. Äldre personer med ingen eller liten solexponering rekommenderas ett tillskott av vitamin D på 10 µg/dag utöver intaget från kosten (1). Vissa forskare har på senare tid i översiktsartiklar uttryckt att det finns ett behov av att höja rekommendationerna för intag av vitamin D (23,26,27). Bischoff-Ferrari et al grundar detta på deras slutsats att optimala serumnivåer med avseende på flertalet hälsomarkörer ligger på >75 nmol/l. De resonerar vidare att ett rekommenderat intag på minst 25 µg/dag för vuxna krävs för att mer än 50 % av befolkningen ska nå upp till dessa nivåer (23). Vieth konkluderar att ett intag på 15 µg/dag, vilket är det rekommenderade intaget i Kanada, inte räcker för att uppnå optimala serumnivåer av 25(OH)D (26). Mosekilde baserar sitt förslag att höja rekommendationerna på det faktum att låga nivåer av vitamin D har setts vara associerat med andra sjukdomar utöver osteomalaci och rakitis (27). Vidare menar Mosekilde att nuvarande rekommendationer för vitamin D-intag inte gör att optimala serumnivåer uppnås. Han uttrycker dock också att det finns svårigheter att sätta rekommendationer för intag av vitamin D i och med att vitaminet även bildas genom huden och i varierande grad från person till person (27). 8

Att fastställa rekommendationer försvåras också som följd av att olika analysmetoder av serum 25(OH)D ger varierande resultat. I en studie skickades samma blodprover till två olika laboratorier (28). Serumnivåer av 25(OH)D under 80 nmol/l sågs hos 17 % av proverna efter analys i det ena laboratoriet jämfört med 90 % efter analys i det andra laboratoriet (28). Inför publicering av nya upplagan av NNR föreslås att rekommendationen för intag av vitamin D höjs till 10 µg/dag (400 IE) för barn över 2 år och vuxna samt till 20 µg/dag (800 IE) för personer över 75 år (29). Ett land där rekommendationerna redan har höjts är USA. För personer över 70 år sattes år 2010 rekommendationen på 20 µg (30). 1.5Statusochintagviakosten Låga serumnivåer av 25(OH)D är vanligt bland äldre personer i Europa. En studie på äldre kvinnor i norra Europa visade att 67 % hade serumnivåer < 50 nmol/l och 17 % < 25nmol/L under vintern (31). Medianen för serumnivåer i en studie på äldre finska kvinnor var på våren 45 nmol/l och endast 9 % av kvinnorna uppnådde nivåer på 75 nmol/l (32). I en studie på svenska äldre kvinnor sågs ett medelvärde av serum 25(OH)D på 69 nmol/l under vintern (33). Kvinnor och män över 65 år i Nederländerna visade sig i en studie ha ett medelvärde av serumnivåer på 39 nmol/l under vintern (5). I en översiktsartikel från 2010 konstaterades att det finns en hög prevalens av serum 25(OH)D-nivåer < 50 nmol/l runt om i världen samt att kvinnor generellt sett har lägre nivåer än män. Vidare noteras att äldre personer, framförallt institutionsboende, och ungdomar är riskgrupper för otillräckliga serumnivåer (34). I den nationella matvaneundersökningen Riksmaten (2) som senast genomfördes år 2010-2011, deltog 1797 personer. Resultatet av undersökningen ger en indikation om hur livsmedels- och näringsintaget ser ut i den svenska befolkningen. Den största livsmedelskällan för vitamin D visade sig vara fisk, följt av smörgåsfett och mejeriprodukter. Medelintaget av vitamin D från kosten visade sig vara 8,3 µg/dag för åldersgruppen 65-80 år samt 7,2 µg/dag för åldersgruppen 45-64 år. I båda åldersgrupperna hade kvinnor ett lägre medelintag än männen (2). Sammantaget är både serumnivåer och intag av vitamin D hos äldre generellt sett lägre än vad som är önskvärt och rekommenderat. 1.6BerikningavvitaminD Att berika livsmedel med näringsämnen är ett kostnadseffektivt sätt att förbättra näringsstatusen i en population (35). En faktor som dock bör tas i beaktande är att de livsmedel landet väljer att berika ska vara sådana livsmedel som faktiskt konsumeras av målgrupper med störst risk för ett bristande intag (35). Att använda sig av supplement är dock det mest effektiva sättet för att motverka brist hos särskilda målgrupper (35). Fördelen med berikning jämfört med supplementering är emellertid att den generella näringsstatusen förbättras genom att hela befolkningen nås av åtgärden samt att tillförseln blir mer kontinuerlig och hållbar (35). EU-parlamentet reglerar berikning med vitaminer och mineraler av livsmedel genom förordningen EG nr 1925/2006 (36). I förordningen framhålls bland annat att: berikning får ske då brist hos befolkningen eller vissa befolkningsgrupper kan påvisas eller då det finns möjlighet att förbättra nutritionsstatusen hos befolkningen genom berikning. obearbetade livsmedel och drycker med över 1,2 % alkohol ej får berikas. 9

ett för högt intag av vitaminer och mineraler kan vara skadligt, varför mängden som tillsätts i produkten måste vara anpassad så att normal konsumtion av denna inte ger någon risk för överkonsumtion av näringsämnet. Samtidigt får den tillsatta mängden inte vara så pass liten att den inte ger några fördelar för konsumenten. regleringen dock sker till stor del på nationell nivå (36). I Sverige sker den nationella regleringen genom Livsmedelsverkets föreskrifter om berikning av vissa livsmedel, SLVFS 1983:2 (37). Dessa fastställer att följande livsmedel ska berikas med vitamin D: konsumtionsmjölk innehållande högst 1,5 % fett margarin- och matfettblandningar samt motsvarande produkter med lägre fetthalt (37). 1.7SupplementeringavvitaminD Supplement av vitamin D finns att tillgå i olika former. Utöver supplement med enbart vitamin D finns även kombinationstabletter med både vitamin D och kalcium samt multivitamintabletter (38). Supplementen finns i varierande doser samt kan både vara receptfria och receptbelagda. Endast supplement som klassificeras som läkemedel kan vara receptbelagda, men behöver ej vara det (39). I Sverige finns inga nationella regler för vilken dos som ska betraktas som övre gräns för att ett supplement ska klassificeras som läkemedel istället för kosttillskott (40). Ett supplement klassificeras däremot som läkemedel då det finns ett medicinskt syfte med produkten. Då supplementet avser att enbart komplettera kosten klassificeras det som kosttillskott (41). Supplement av vitamin D används bland annat vid behandling av osteoporos (7). Friska äldre med liten eller ingen solexponering rekommenderas också att ta supplement av vitamin D (1). I litteraturöversikten Osteoporos Prevention, diagnostik och behandling, utgiven av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) presenteras vilken effekt supplementering av vitamin D och kalcium har på frakturrisk (42). Det finns inga entydiga bevis för att tillskott av enbart antingen vitamin D eller kalcium minskar risken för osteoporosfrakturer. Däremot finns evidens för att kombinerat tillskott av vitamin D och kalcium minskar risken för frakturer hos äldre kvinnor (42). 1.8Svårigheterattuppnåbehov En orsak till att äldre personer är en riskgrupp för vitamin D-brist handlar om att hudens förmåga att producera vitamin D minskar med åldern med upp till cirka 50 % (4). Dessutom är många äldre personers utomhusvistelse ofta begränsad vilket ytterligare försvårar tillgodogörandet av vitamin D från solen (3). Ytterligare en faktor som försvårar tillgodogörandet av vitamin D via solen för svenska personer är det faktum att Sverige ligger på nordliga breddgrader (3) motsvarande 60 N (33). Detta innebär färre soltimmar samt ett längre vinterhalvår som följd av att solvinkeln minskar med ökad nordlig breddgrad (42). En minskad solvinkel leder till en större filtration av ultraviolett strålning i ozonlagret vilket minskar produktionen av vitamin D via huden (43). I en studie i Boston och Edmonton (42 52 N) sågs denna filtration i ozonlagret vara så pass stor att vitamin D inte kunde bildas i huden mellan oktober och april (43). Förekomsten av vitamin D-brist hos äldre svenska kvinnor sågs i en studie minska från 18 % på vintern till 2 % på sommaren (44). De nordliga breddgradernas effekt på vitamin D-status påvisas också i en studie där en äldre population på Färöarna (62 N) med ett högt intag av marin föda ändå hade låga serumvärden av vitamin D. Det bör poängteras att inga livsmedel berikas med vitamin D på Färöarna (45). Detta tyder på att det är svårt att få i sig tillräckliga mängder vitamin D via enbart oberikad kost när solexponeringen är låg. Vid låg solexponering och då 10

supplementering inte används har dock intaget av vitamin D-rika livsmedel, framförallt fet fisk, setts ha stor betydelse för vitamin D-statusen (33). Trots de svårigheter nordliga breddgrader medför för tillgodogörandet av vitamin D sågs i en omfattande studie ett signifikant samband mellan ökade nordliga breddgrader och ökade serumnivåer av 25(OH)D i Europa (46). Tilläggas bör att andra faktorer utöver faktisk breddgrad påverkar produktionen av vitamin D i huden, såsom grad av hudpigment och kläder (19). En ytterligare faktor som kan försvåra tillgodogörandet av vitamin D är det faktum att solexponering ökar risken för hudcancer, vilket är ett argument för att begränsa vistelse i solen. 1.9KunskapomvitaminD Ordet kunskap definieras enligt Svenska Akademiens ordlista som vetande, insikt och kännedom (47). Kunskap kan även definieras som det som skiljer experter inom området från övriga. Kunskap mäts ofta genom att ställa frågor varpå antalet rätt svar räknas (48). Enligt Worlsey är kunskap dock mer komplext än vad som kan mätas genom en sådan metod. Det ligger därmed svårigheter i att mäta och jämföra kunskap (48). Studier på vilken kunskap om vitamin D som finns bland äldre samt huruvida det finns ett samband mellan kunskap och vitamin D-status är få. Nedan presenteras de studier som hittats på området. Warlde et al konstaterar att ett flertal studier inte har lyckats finna något samband mellan nutritionskunskap och allmänt kostintag (49). Dock framhåller de i sin artikel att det troligen finns felkällor, såsom icke-standardiserade mätinstrument av kunskap, som lett fram till uppfattningen att intag inte påverkas av nutritionskunskapsnivå. Deras studie visade istället att personer med högre nutritionskunskap avseende rekommendationer, näringsinnehåll i livsmedel samt mat kopplat till sjukdomar, signifikant följde givna rekommendationer om frukt, grönsaker och fett i större utsträckning. Detta samband sågs oberoende av utbildningsnivå och yrke (49). En annan studie har mer specifikt tittat på samband mellan vitamin D- samt kalciumkunskap och serumnivåer av 25(OH)D samt intag av kalcium hos äldre personer (5). En större kunskap om vitamin D och kalcium med avseende på källor, funktion, rekommendationer och huruvida deltagarna hört talas om näringsämnena sågs ha ett signifikant samband med högre serumnivåer av 25(OH)D och ett större kalciumintag. Även här var resultatet oberoende av utbildningsnivå. Studien visade också att kännedomen om vitamin D endast fanns hos 1/3 av deltagarna samt att kunskap om källor och funktion var låg. Författarna anser att kunskapsspridning och information om vitamin D och kalcium bland äldre är en viktig del i att öka serumnivåerna i målgruppen. Dock framhålls att fler studier på området behövs (5). Att information och utbildning kan påverka intaget stärks ytterligare i en studie på medelålders postmenopausala kvinnor (50). Interventionsgruppen som fick utbildning om hälsosamma matvanor sågs bland annat signifikant öka sitt intag av vitamin D jämfört med kontrollgruppen som inte fick någon utbildning (50). Sammantaget kan det konstateras att det generella intaget av vitamin D är för lågt hos äldre personer (2), produktionen genom huden minskad (4) och utevistelse begränsad (3). Samtidigt är rekommendationen för intag av vitamin D högre i denna målgrupp (1) och planeras att höjas ytterligare (29). Indikationer finns även för att kunskapen om vitamin D är låg hos äldre 11

personer (5). En högre kunskap om vitamin D tycks emellertid ha en positiv inverkan på vitamin D-statusen, varför en kunskapsökning hos äldre bör eftersträvas (5). 2.Syfte Att hos äldre personer undersöka kunskapsnivå om vitamin D gällande bra livsmedelskällor, rekommendation om intag samt solexponering. Vidare att kartlägga grad av solvistelse och användning av supplementering av vitamin D hos äldre personer. Frågeställningar: Finns kännedom om aktuell rekommendation av vitamin D-intag? Finns kännedom om vilka livsmedel som är goda källor till vitamin D? Finns kännedom om sambandet mellan solexponering och vitamin D-status? Hur ofta vistas försöksdeltagarna i solen? I hur stor utsträckning används supplement av vitamin D? 3.Metod 3.1Tillvägagångssätt En kvantitativ design för undersökningen med enkät som metod valdes. Kvantitativ forskning kännetecknas av positivism som innebär ett naturvetenskapligt synsätt där teorier prövas och där objektivism tillämpas (51). Vidare innebär kvantitativ design stora urval och strukturerade undersökningar som leder fram till generaliserbarhet. Detta till skillnad mot kvalitativ forskning där det handlar om en kontextuell förståelse, ett tolkande synsätt med ostrukturerade undersökningar och ett mindre urval. Begrepp som tillämpas och används som kvalitetsmått inom kvantitativ forskning är reliabilitet och validitet. Reliabilitet kan förklaras som tillförlitlighet, det vill säga huruvida resultaten blir desamma om en studie upprepas eller om resultaten påverkats av slumpmässighet och tillfällighet. Validitet innebär ett mått på huruvida en studie mäter det som forskaren avser att mäta (51). Litteratursökning genomfördes i databaserna ISI Web of Knowledge och Google Scholar. Sökorden som användes var: vitamin D, elderly, sun exposure, status, requirement, intake, food, recommendation, nutritional knowledge, relation, food choice, old people, optimal serum, PTH. I första hand valdes artiklar publicerade år 2000 eller senare. Refererade och citerande artiklar har även använts. Vidare har läroböcker, rapporter och webbplatser nyttjats för att samla in information. I första hand har vetenskapliga artiklar använts som referenser till uppsatsen. Översiktsartiklar har i viss utsträckning valts att användas eftersom dessa ger en konklusion på det aktuella vetenskapliga läget samt tillför forskares åsikter baserade på detta. Vi anser att användning av dessa särskilt lämpar sig när det kommer till diskussion om fastställande av optimala serumnivåer av vitamin D och därmed fastställande av rekommenderat intag av vitamin D. 3.2Forskningsetiskagrundprinciper Hänsyn har tagits till de fyra forskningsetiska grundprinciperna under undersökningens gång (51). Dessa är: Informationskravet. Deltagarna informerades om syfte med undersökningen samt att deltagandet var frivilligt. 12

Samtyckeskravet. Vid utdelning av enkäterna tillfrågades varje enskild person om de ville delta. Konfidentialitetskravet. Insamlad data har hanterats konfidentiellt. Nyttjandekravet. Deltagarna informerades om att insamlade enkäter endast skulle användas till denna uppsats. Denna information gavs muntligt samt i följebrevet som gavs ut tillsammans med enkäten (Bilaga 2). 3.3Datainsamling En översikt av datainsamlingens gång presenteras i Figur 2. En enkät utformades för insamling av data. Enkäten bestod av åtta frågor varav fyra var faktafrågor rörande vitamin D och resterande fyra handlade om deltagarnas vanor. Rätt svar på faktafrågorna presenteras i Bilaga 3. Frågorna utformades med studiens syfte och frågeställningar som bakgrund. Enbart slutna frågor valdes där varierande antal svarsalternativ ombads fyllas i. Risken med slutna frågor och fasta svarsalternativ är att deltagaren inte hittar ett alternativ som passar. Däremot underlättas resultatbearbetningen och risken för interna bortfall minskar i jämförelse med då öppna frågor används (52). Svaren blir också mer jämförbara då slutna frågor används (51). För att enkäten skulle vara tydlig gjordes den luftig med lodrätta svarsalternativ. Tydliga instruktioner om hur många svarsalternativ som skulle kryssas i på varje fråga formulerades (51). På grund av målgruppens ålder valdes även en större storlek på texten. För att rekrytera deltagare över 60 år till undersökningen kontaktades två olika organisationer för pensionärsföreningar. Kontakten etablerades genom utskick av E-post till föreningar registrerade på organisationernas hemsidor i Uppsala och Stockholm med en förfrågan att få dela ut enkäter på deras möten (Bilaga 4). En pilotstudie utfördes på fem personer. På grund av tidsbegränsningar som vissa föreningar hade framfört mättes tidsåtgången för ifyllandet av enkäten under pilotstudien. Ifyllandet tog ca 5 minuter och var därmed tillfredställande. Vissa frågor och formuleringar i enkäten justerades efter återkoppling från försöksdeltagarna. Figur 2. Översikt av datainsamlingens gång. 13

Utdelning och insamling av enkäter utfördes på plats på redan inbokade möten hos de olika föreningarna. Muntlig genomgång av följebrevet utfördes inför utdelningen av enkäter. Efter att enkäterna samlats in hölls ett kort föredrag om vitamin D och äldre där deltagarna gavs tillfälle att ställa eventuella frågor. En folder med samma information delades även ut till deltagarna (Bilaga 5). Informationen i denna samt bilden på framsidan togs fram i syfte att användas i denna studie. Foldern och föredraget gavs dels för att ge svar på faktafrågorna i enkäten och dels för att ge deltagarna något i gengäld. 3.4Bearbetningavdata För bearbetning av data har statistikprogrammet IBM SPSS Statistics Version 21 och kalkylprogrammet Microsoft Office Excel 2007 använts. Svarsalternativen för de flesta frågorna i enkäten utgjordes av icke-numeriska variabler som inte kunde rangordnas. Därmed klassificerades de som nominalvariabler (51). Svarsalternativen kodades med siffrorna 1, 2, 3 och så vidare. Koderna fördes in i SPSS, som sedan användes för att skapa deskriptiv statistik i form av diagram. Ett par frågor gav numeriska variabler och klassificerades därför som kvotvariabler (51). De kunde därmed föras in direkt i SPSS, utan kodning. Bearbetningen av fråga 3 samt fråga 6 och 7 beskrivs i Bilaga 6. Arbetsfördelning under uppsatsens genomförande presenteras i Bilaga 1. 4.Material Urvalskriterium för deltagande i undersökningen var personer över 60 år som har möjlighet att påverka inhandlingen av mat till hushållet. Endast pensionärsföreningar belägna i Stockholm deltog i undersökningen. De kontaktade pensionärsföreningarna i Uppsala deltog inte på grund av uteblivna svar eller ej inplanerade träffar under perioden för enkätutdelningen. 163 enkäter delades ut, varav 161 ifyllda enkäter samlades in. Av de 161 deltagarna uppfyllde 158 st inkluderingskravet att de ska ha möjlighet att påverka inhandlingen av mat till hushållet. Detta resulterar i en bortfallsfrekvens på 3 %. Översikt av bortfall presenteras i Tabell 2. Tabell 2. Översikt av bortfall under datainsamlingens gång. Antal giltiga enkäter Antal bortfall Bortfallsfrekvens Utdelade enkäter 163 - - Insamlade enkäter 161 2 1,2 % Enkäter som uppfyllde inkluderingskraven 158 3 1,9 % TOTALT 158 5 3 % Totalt deltog 158 personer mellan 63 och 92 år där samtliga var medlemmar i någon pensionärsförening. Samtliga föreningar var etablerade i Stockholms innerstad. 14

Könsfördelning var 127 kvinnor (80 %) och 16 män (10 %). Internt bortfall på frågan om kön fanns hos 15 deltagare. Medelåldern var 77 år. 5.Resultat 5.1VitaminDochsol Majoriteten av deltagarna (n=140, 88,6 %) sade sig veta om att vitamin D kan bildas i huden vid solexponering. Av dessa visste/trodde 23 deltagare (18,5 %) att 20 minuter/vecka är den tid som krävs för att uppnå vitamin D-behovet via solen. Det främst förekommande svaret, n=58 (46,7 %), var 2 timmar/vecka (Figur 3). Ett internt bortfall på 16,5 % fanns på fråga 5 Fråga 6 och 7 syftade till att undersöka deltagarnas grad av solvistelse under sommaren. Dessa visade tillsammans att 118 deltagare (95,3 %) hade en solvistelse på > 30 minuter/vecka. Få deltagare, n= 5 (4,1 %), vistades i solen 0 10 minuter/vecka. Figur 3. Redovisning av deltagarnas svar på fråga 5: Hur lång vistelse i solen (med obeklädda armar och ben) tror Du krävs för att tillgodose hela vitamin D-behovet? (n=124) 5.2SupplementeringavvitaminD Det var 63 deltagare (41,4 %) som tog någon typ av supplement innehållande vitamin D dagligen. Hos nästan hälften, n=29 (46 %), av dessa deltagare utgjordes supplementet av en kombinerad kalcium/vitamin D-tablett. (Figur 4). Nedan redovisas variationer av intagna dagliga doser av vitami D. Detta baserat på de namn på supplement som angivits i fråga 8. Av de som dagligen intar någon form av vitamin D- supplement hade 42 deltagare (67 %) namngivit supplementet i fråga. Vitamin D: 10-60 µg/dag. Majoriteten intog 10 µg/dag. Kalcium/Vitamin D: 5-20 µg/dag. Majoriteten intog 10 µg/dag. Multivitamin: 5-10 µg/dag. Majoriteten intog 7,5 µg/dag. 15

Figur 4. Redovisning av deltagarnas svar på fråga 8: Tar Du dagligen tillskott av vitamin D? (n=152) 5.3KunskapomvitaminDochlivsmedel Deltagarnas kännedom om rekommenderat intag av vitamin D undersöktes i fråga 2. Mer än hälften av deltagarna, n=85 (53,8 %), visste/trodde att personer över 60 år rekommenderas ett högre intag av vitamin D än yngre vuxna medan en minoritet, n=4 (2,5 %), trodde att personer över 60 år istället skulle ha ett lägre intag (Figur 5). Figur 5. Redovisning av deltagarnas svar på fråga 2: Hur tror Du att rekommendationerna från Livsmedelsverket ser ut gällande intag av vitamin D? Personer över 60 år bör ha (n=158) När det gäller kännedom om vilka livsmedel som är goda källor till vitamin D (fråga 3) framgick av undersökningen att majoriteten, n=102 (66,2 %) hade ett eller två rätt av fem möjliga (Figur 6). Medelvärdet på antal rätt valda livsmedel var 1,8. 16

Figur 6. Antal deltagare fördelat på antalet korrekt valda vitamin D-rika livsmedel. (n=154) I Figur 7 presenteras vilken/vilka mjölksorter som deltagarna trodde var goda källor till vitamin D. Det var fler deltagare, n=50 (31,6 %), som felaktigt trodde enbart standardmjölk jämfört med de som korrekt valde mellanmjölk och lättmjölk, n=2 (1,3 %). Det främst förekommande, n=52 (32,9 %), var att ingen mjölksort troddes vara god källa till vitamin D. Figur 7. Antal deltagare fördelat på de mjölksorter som de anser vara goda vitamin D-källor. (n=154) En jämförelse av valda matfetter utlästes även ur fråga 3 och presenteras i Figur 8. Det var fler deltagare, n=43 (27,2 %), som felaktigt trodde att enbart smör är en god källa jämfört med de som valde enbart margarin, n=11 (7,0 %). Majoriteten av deltagarna, n=81 (51,3 %), trodde inte att något av matfetterna var goda källor till vitamin D. 17

Figur 8. Antal deltagare fördelat på de matfetter som de anser vara goda vitamin D-källor. (n=154) Figur 9 visar hur många deltagare som valt respektive livsmedel som god källa till vitamin D. Huvudparten, n=117 (76,0 %), hade korrekt valt fisk som ett av sina svarsalternativ och 63 deltagare (40,9 %) hade korrekt valt ägg. Färre deltagare visste att margarin, n=30 (19,5 %), lättmjölk, n=34 (22,1 %), och mellanmjölk, n=41 (26,6 %), var goda källor. Felaktigt trodde 81 deltagare (52,6 %) att nötter innehöll mycket vitamin D, 80 deltagare (51,9 %) standardmjölk och 62 deltagare (40,3 %) smör. Figur 9. Antal deltagare som har valt respektive livsmedel som god källa till vitamin D. (n=154) 18

6.Diskussion 6.1Resultatdiskussion Undersökningen visade att kännedomen om att vitamin D bildas i huden vid solexponering var mycket hög, men däremot trodde majoriteten att det krävdes en högre solvistelse för att uppnå behovet av vitamin D än vad som är fallet. När det kommer till deltagarnas vanor uppskattades en betydande majoritet av deltagarna vistas i solen tillräckligt länge för att kunna uppnå uppskattat behov under sommaren. Dagligt intag av vitamin D via supplement sågs hos en stor del av deltagarna, där doserna varierade mellan 5-60 µg/dag. Lite mer än hälften av deltagarna kände till att personer över 60 år rekommenderas ett högre intag av vitamin D. Kännedomen om vilka livsmedel som är goda källor till vitamin D var väldigt låg. 6.1.1VitaminDochsol Den minskade förmågan att bilda vitamin D via huden hos äldre (4) samt våra nordliga breddgrader som innebär att solen är för svag för bildning av vitamin D under vintern (43) gör tillsammans att äldre personer i Sverige är en riskgrupp för vitamin D-brist. Äldre personer har också ofta en begränsad utomhusvistelse (3). Vår undersökning visar i motsats till detta att den övervägande majoriteten av deltagarna har en solvistelse på över 30 minuter/vecka under sommaren, vilket är tillräckligt för att täcka vitamin D-behovet under denna period (18). Tilläggas bör att variationen av solvistelse var stor inom gruppen som spenderar > 30 minuter i solen, vilket innebär att många av dessa deltagare troligen är ute i solen mycket längre tid än 30 minuter. Det bör också förtydligas att siffran avser tid spenderad i solen där övrig utomhusvistelse ej är medräknad. Prevalensen av vitamin D-brist har dock setts vara större hos institutionsboende äldre jämfört med hemmaboende äldre (53). I en studie gjord på äldre personer på ett institutionsboende sågs serumnivåerna av 25(OH)D vara signifikant lägre hos personer som inte kunde förflytta sig självständigt jämfört med personer som förflyttade sig på egen hand. Forskargruppen resonerar att orsaken till detta kan vara begränsad solexponering i den förstnämnda gruppen (54). Deltagarna i vår undersökning är alla medlemmar i pensionärsföreningar och de kan antas vara en aktiv hemmaboende grupp av äldre som jämförelsevis spenderar mer tid utomhus samt självständigt kan förflytta sig. Detta kan vara orsaken till att så många har en tillräcklig solvistelse under sommaren. Vidare bör det belysas att det är svårt att uppskatta sin utomhusvistelse samt att hänsyn inte har tagits till grad av klädsel. Sammanslagningen av fråga 6 och 7 ger också ett grovt mått vilket gör att resultatet ska ses som en indikation snarare än en sanning. En övervägande majoritet visste om att vitamin D kan bildas i huden vid solbestrålning. Dock kan frågeformuleringen Vitamin D kan också bildas via huden när Du är ute i solen. Visste Du om detta? i fråga 4 diskuteras. Möjligen kan detta ha givit fler jakande svar än om vi exempelvis hade frågat Hur kan vi tillgodogöra oss vitamin D?. Trots medvetenheten om detta valde vi ändå att ställa frågan som vi gjorde då efterföljande frågor handlade om solexponering och därmed hade givit svar på fråga 4. Endast en knapp femtedel visste/trodde att 20 minuter/vecka var tillräcklig solexponering för att tillgodose vitamin D-behovet. Störst antal deltagare trodde att det krävdes 2 timmar/vecka. Trots att detta tyder på en låg kunskap så borde solexponeringen inte påverkas negativt då majoriteten trodde att det krävdes mer solexponering än vad som faktiskt är fallet. Det relativt stora interna bortfallet på fråga 5 kan ha givit en missvisande siffra. Orsaken till det stora bortfallet skulle kunna vara att hänvisningen om att hoppa över fråga 5 vid nekande svar på fråga 4 har missuppfattats hos vissa deltagare. 19

Sammantaget visar undersökningen att en ökad kännedom om att en viss tid av solexponering tillgodoser behovet inte är nödvändig då graden av solexponering över lag redan är god under sommaren hos deltagarna. Trots detta är det viktigt att äldre personer vet om att vitamin D inte kan bildas ifrån solen under vintern och att intag av vitamin D via kosten samt supplement därför är av större vikt under denna period. 6.1.2SupplementeringavvitaminD I vår undersökning tog 41,4 % av deltagarna dagligen något typ av supplement innehållande vitamin D. Denna andel är stor i jämförelse med ett resultat på 16 % i en studie på äldre svenska hemmaboende kvinnor (33). Enbart med bakgrund av de svenska näringsrekommendationerna att supplementera då solexponeringen är liten eller obefintlig (1) så skulle dock väldigt få personer i vår urvalsgrupp behöva supplement. Att tillägga är att många av de supplement som namngavs i enkäten är receptbelagda vilket innebär att det finns ett medicinskt syfte med supplementeringen (41). Att använda sig av vitamin D-supplement har visat sig vara associerat med högre serumnivåer av 25(OH)D hos äldre kvinnor i Norden (32,33). Hos svenska kvinnor sågs serumnivåerna vara 17 % högre vid regelbunden supplementering än då supplement ej användes trots att majoriteten av hela urvalsgruppen tillbringade mycket tid utomhus (33). Motsvarande siffra hos finska kvinnor var 10-30 %. Andelen med vitamin D-brist var också högre hos de personer som inte använde sig av supplement (32). Med bakgrund av dessa studier kan det antas att deltagarna i vår undersökning kan vara hjälpta av supplementering trots indikationen att de har en tillräcklig solvistelse. Av de namngivna vitamin D-supplementen kan det konstateras att så gott som enbart de kombinerade supplementen av vitamin D och kalcium samt supplement med bara vitamin D innehöll doser på 10 µg/dag. Majoriteten av de som använde ett mulitvitamin-supplement använde ett supplement som gav 7,5 µg/dag, vilket är mindre än vad som rekommenderas för äldre personer med liten eller ingen solvistelse (1). 6.1.3KunskapomvitaminDochlivsmedel Rekommendationerna för intag av vitamin D är högre för personer över 60 år, jämfört med yngre vuxna (1). Behovet av att öka rekommendationerna för alla åldersgrupper har, som tidigare nämnts, framförts i ett flertal översiktsartiklar (23,26,27). I den kommande upplagan av NNR planeras en höjning av vitamin D-rekommendationerna från 7,5 µg till 10 µg/dag för vuxna och barn över två år samt från 10 µg till 20 µg/dag för personer 75 år och äldre (29). Intaget av vitamin D är dock generellt lägre än de nuvarande rekommendationerna i den aktuella målgruppen (2). Denna undersökning visade att 53,8 % av deltagarna kände till att deras egen åldersgrupp rekommenderas ett högre intag av vitamin D. Eftersom resterande deltagare, som antingen valt fel svarsalternativ eller svarat vet ej, är nästan 50 % tyder det på att det finns ett behov av att sprida informationen om den ökade rekommendationen till äldre personer. Ett signifikant samband har setts mellan större kunskap om vitamin D avseende rekommendationer, funktioner samt källor och högre serumnivåer av 25(OH)D hos äldre i Nederländerna (5). Det kan antas att kännedom om att det finns ett förhöjt behov och därmed förhöjda rekommendationer är ett första steg till att öka intaget. För att medvetet kunna öka sitt intag av vitamin D från maten krävs att man vet vilka livsmedel som är goda källor. I en studie på äldre personer i Nederländerna visade sig kännedomen om goda livsmedelskällor för vitamin D vara låg (5). Vår undersökning gav liknande resultat. Medelvärdet på antalet rätt valda livsmedel var 1,8 av 5. Att tillägga är att 20

alla med fem rätt samt majoriteten (6 av 8) av de med fyra rätt hade kryssat i fler än fem svarsalternativ, trots att de ombads att kryssa i högst fem. Detta medför att medelvärdet troligen är felaktigt högt. Att denna fråga inte har räknats som internt bortfall hos deltagare med för många ikryssade svarsalternativ beror på att de utgjorde hela 22 % av deltagarna. Ett så stort internt bortfall hade möjligen givit en förlust av värdefull information. Trots låg generell kännedom om vilka livsmedel som är bra källor till vitamin D, kände majoriteten till att fisk är en god källa. Vidare kände färre än hälften av deltagarna till att ägg var rätt svar. Mer än hälften av deltagarna hade valt nötter, vilket är felaktigt. En tendens till samband är att livsmedel rika på fett generellt har valts i större utsträckning. Vad detta skulle kunna bero på kan vi endast spekulera kring. Eventuell kännedom om att vitamin D är ett fettlösligt vitamin kan möjligen ha givit upphov till att fettrika livsmedel har valts. Kännedomen om att de två naturligt vitamin D-rika livsmedlen, ägg och fisk, är rika på vitamin D var förhållandevis hög. Däremot visade sig kännedomen om att lättmjölk, mellanmjölk och margarin var de andra tre vitamin D-rika livsmedlen vara låg. Standardmjölk och smör hade dock valts i hög utsträckning. Detta tyder på att få känner till att lättmjölk, mellanmjölk och margarin berikas med vitamin D. Dessutom verkar deltagarna tro att de livsmedel i dessa livsmedelsgrupper som Livsmedelsverket inte valt att berika är goda källor (37). Varför standardmjölk och smör inte berikas är oklart men planeras att ses över (55). Att det skulle bero på att dessa livsmedel naturligt innehåller mycket vitamin D är dock inte fallet. Standardmjölk innehåller nämligen 0,02 µg/100 g jämfört med mellan- och lättmjölk som innehåller 0,47 respektive 0,45 µg/100 g. Smör innehåller 0,56 µg/100 g jämfört med margarin som innehåller 10 µg/100 g (17). Berikning anses vara ett kostnadseffektivt sätt att förbättra näringsstatusen i en population (35). Dock finns svårigheter att uppnå god effekt av en sådan insats då information om vilka livsmedel som är berikade inte förmedlas till befolkningen. Detta kan vara fallet i vår undersökning eftersom deltagarna uppvisade bristande kännedom om vitamin D-berikade livsmedel. Simunaniemi definierar uttrycket dietetikens kommunikation på följande sätt i sin avhandling: In the present thesis, dietetic communication is regarded as all kind of communication in the field of dietetics, including communication in clinical settings, as a research field as well as an every-day diet-related communication between laypeople. Dietetic communication can focus on how certain foods and dietetic issues are at the center of attention in society as well as how and by whom nutritional issues and healthy foods are communicated in society and perceived among different populations and professions. (56) För att kommunicera hälsofrämjande budskap diskuterar Simunaniemi att lämpliga kommunikationskanaler anpassade efter målgruppens vanor och behov bör användas. Detta är en del i processen av dietetikens kommunikation och benämns targeting (56). Sättet att kommunicera hälsofrämjande budskap bör anpassas efter hur samhällets övriga kommunikationssätt utvecklas (56). Hur information om vitamin D på bästa sätt kan kommuniceras till den äldre befolkningen för att öka deras kännedom om vitamin D bör ytterligare studeras. 6.2Metoddiskussion Under denna rubrik diskuteras metoden för undersökningen ur ett övergripande perspektiv. Mer ingående diskussioner kring de olika frågorna i enkäten har berörts under rubriken Resultatdiskussion. 21

6.2.1Enkätutformning Det huvudsakliga intresset har under denna undersökning varit att ta reda på vilken kunskap om vitamin D som finns bland äldre personer. Vi ville emellertid också undersöka vanor relaterade till vitamin D-status varför användandet av supplementering och grad av solexponering efterfrågades. Intag av vitamin D via kosten valdes dock att inte undersökas då detta hade blivit för omfattande. Att just intag valdes att uteslutas grundade sig i att Riksmaten 2010-2011 (2) ger pålitliga och generaliserbara värden för intag av vitamin D hos målgruppen. En följd av att supplementering och solvistelse inkluderats i enkäten är att antalet faktafrågor har fått begränsas. Önskvärt hade varit att även inkludera faktafrågor om funktionen av vitamin D, vilka livsmedel som berikas, rekommendationer om supplementering och bildning av vitamin D i huden under vintern. Vid utformning av enkäten valde vi att använda slutna frågor för att får mer jämförbara svar (51), underlätta resultatbearbetning samt minska interna bortfall (52). Nackdel med användandet av slutna frågor som faktafrågor är deltagarnas möjlighet att kunna chansa. Därav behöver ett korrekt svar inte betyda att personen i fråga besitter den faktiska kunskapen. För att minimera denna risk inkluderades svarsalternativet vet ej i faktafrågorna. Ovisst är dock vilken grad av osäkerhet hos deltagaren som ger upphov till att svarsalternativet vet ej väljs. Detta medför att svarsalternativet vet ej kan betyda allt ifrån att deltagaren inte har en aning till att deltagaren inte är helt säker på vad som är rätt svar. Detta kan ha minskat undersökningens validitet. Som tidigare nämnts är kunskap komplext och därför svårt att mäta med hjälp av enstaka faktafrågor. Kunskap mäts dock oftast med just faktafrågor (48), vilket även är fallet för denna undersökning. Vi definierar därmed kunskap i denna undersökning som antalet rätt besvarade faktafrågor. Huruvida denna undersökning mätt faktisk kunskap hos deltagarna är därför osäkert. För ökad validitet hade det varit önskvärt att eventuellt använda en validerad och standardiserad metod för kunskapsmätning samt att ha haft mer tid för en större undersökning. Det relativt stora interna bortfallet på kön och ålder kan ha att göra med utformningen av dessa frågor. En fördel hade troligen varit att placera dessa som numrerade frågor i enkäten. Dessa var dock placerade längst upp i en ruta vilket vi i efterhand har insett kan ha inneburit att deltagarna har missat den. 6.2.2Urval Ålderskriteriet för deltagande på minst 60 år baseras på att den aktuella åldersgruppen har ett förhöjt behov av vitamin D och därmed ett högre rekommenderat intag av vitamin D än yngre vuxna (1). Ett annat inkluderingskrav för deltagande i undersökningen var att möjlighet att påverka matinköp till hushållet fanns. Varför detta inkluderingskrav valdes grundar sig i antagandet att kunskapsnivå troligen inte kan vara kopplat till intag hos de personer som inte kan påverka vilken mat som inhandlas. Pensionärsföreningar valdes som insamlingsplats på grund av att dessa utgör samlingsplatser för målgruppen samt att majoriteten av medlemmarna antas stå för mathanteringen själva. Det faktum att vi valde att göra undersökningen på medlemmar i pensionärsföreningar innebär att vår urvalsgrupp eventuellt sannolikt inte är representativ för alla i målgruppen personer över 60 år. Medlemmar i sådana föreningar antas generellt vara aktiva och relativt friska. Det kan även spekuleras i huruvida personer som söker sig till en föreningsverksamhet har andra gemensamma egenskaper som inte är representativt för hela målgruppen. Ytterligare begränsningar med urvalet är det faktum att alla föreningar som deltagit i 22