Fokuserad ACT Fokuserade insatser för hållbar förändring Thomas Gustavsson leg psykolog ACT-trainer thomas@humanact.se www.humanact.se
Agenda! Dag 1: lite prat, lite demonstration, lite övning! Dag 2: lite prat, lite demonstration, lite övning! Dag 3: lite prat, lite demonstration, lite övning! Dag 4: lite prat, lite demonstration, lite övning
Bakgrund Thomas! Psykolog & ACT-tränare! En av grundarna till Psykologpartners (00-13)! Konsultat mkt inom psykiatri, socialtjänst, ungdomsvård, missbruksvård mm! Drivit många projekt och uppdrag med deadlines! Nu i huvudsak HVB och självskadande kvinnor! Segesholms behandlingshem & HumanACT! Medförfattare till Brief interventions for radical change New Harbinger 2013 (Fokuserad ACT NoK 2014)! Inside this moment (New harbinger 2015)
FACT Varför? Psykiatrin är sönder Mer och mer konsultationer sker (borde ske) i miljöer som primärvård, skolhälsovård, fthv, krishjälp, korttidsboenden, sprutbytesprogram, akutsjukvård, kriminalvård, hemsjukvård, socialtjänst, AF, FK mm Flersessionsprotokoll är inte möjliga i dessa sammanhang Även i traditionella vårdmiljöer är hjälpbehovet större än tillgången Vi behöver ändra vår inställning från terapeut till en resurs som klienten använder i sin egen förändring Tillgängligheten avgörande för att korta insatser ska fungera
Mer varför! I en naturalistisk studie med 9000 patienter som sökte terapi var modalnumret antal besök ETT (Brown & Jones, 2004)! Patienter söker hjälp när deras lidande/ symtombild är hög och hoppas av när den är lägre. För de flesta sker detta inom FEM sessioner (Brown & Jones, 2004)! Motivet? Känslomässig lindring och praktisk problemlösning.! 30 till 40 procent hoppar av behandlingen utan att konsultera sin behandlare (Talmon, 1990, Olfson et. al., 2009)
Dos respons 15% av patienterna är kliniskt förbättrade innan de får hjälp 50% av patienterna är kliniskt förbättrade vid (8:e sessionen För att uppnå 75% krävs 26 sessioner SLUTSATS: Förändring är inte linjär. Patienter med kraftigast problem innan behandling förbättrades snabbare än de med mildare problem. (Bryan et al., 2012)
Vad är en kort behandling enligt FACT?! En behandling som är kortare än klientens naturliga benägenhet att själv avsluta! En behandling som genererar en förändringsplan redan vid första besöket! En behandling som bygger på ökade färdigheter snarare än eliminering av symtom! En behandling som kan leverera de verksamma komponenterna vid ett eller fåtal besök! För att lyckas behöver den bygga på individuell anpassning
Är snabb förändring vanligare än vi tror (för de som förändras)?! I en rel färsk studie visade sig 40-45 % av deprimerade klienter få stora effekter av 2-4 behandlingssessioner(doane, Feeny & Zoellner, 2010)! Liknande resultat vid KBT för PTSD (52 %; Doane, Feeny & Zoeller, 2010), Deprimerade ungdomar; (Renaud et. al., 1998), Hetsätning; (62 %; Grilo, Masheb & Wilson, 2006) och IBS; (30%, Lackner et. al., 2010)! Snabba förändringar är förenat med positiva långtidseffekter i funktionsnivå och återfall; (Crits- Cristoph et. al., 2001; Lutz, Stulz & Kock, 2009)
Ännu mer varför räkneexempel! Vårdcentral med 12 läkare, 1 kurator och en psykolog. Dietist, diabetessyrra, barnläkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, 4 ssk.! 10 besök/läkare & dag = 120 + ca 70 hos övrig personal (bortsett psykolog & kurator) = 190! 50% av dessa söker pga psykologiska eller psykosociala besvär. Många med somatisk problematik behöver jobba med livsstilsförändringar (kost, motion, alkohol/ tobak, sömn mm) = knappt 100! 50% av sjukskrivningar är dessutom direkt kopplade till psykisk ohälsa
Ännu, ännu mer! Psykologen och kuratorn jobbar traditionellt = 5 besök om dagen. 10 besök x 5 dagar = 50 besök a 45-60 min. Behandlingar om ca 10 sessioner.! Vid full beläggning utan uteblivanden behandlar de tillsammans 50 personer på 10 veckor, 200 personer på 40 veckor! 190 patienter strömmar igenom varje dag. 50% är i behov av psykologisk behandling/livsstilsförändringar, dvs 95! Behovet: 95 besök x 5 dagar x 10 veckor = 4750 pats! Resursen med trad behandling = 50! Vad får de 4700 som också behöver beteendeförändrande insatser?
Medicinsk behandling av psykologiska besvär 82% av effekten hos SSRI förklaras av placebo (Kirsch et al 2002) Ingen effekt utöver placebo för primärvårdens målgrupp Kortidseffekt SSRI = 36% remission, placebo = 29% Uppföljning efter 2 år SSRI = 18%, placebo 22% (Fournier et al 2010) Fungerar inte för äldre+fallolyckor (SBU 2014) Sömnmedicinering: Ökat samband med dödsfall 3,5 ggr om du tar 18 eller färre tabletter/år (var tredje vecka). 5 ggr om du tar 136/år (var annan-tredje natt) samt 35% ökat samband med cancer. (Kripke et al 2010) Benzodiacepiner förefaller medföra en ökad risk för demens (Gallacher, J., Elwood, P., et. Al 2012)
Så vad är FACT?! En fokuserad form av korttidsintervention 1-4 x 20-30 minuter! Utvecklats under drygt 20 år av bla a Kirk Strosahl & Patrica Robinson och med Thomas sedan 2005.! Bygger på ACT, men i avskalad form.! Kontextualistisk filosofi (beteende i kontext, yttre-inre)! Bygger på två huvudsakliga ideér: små förändringar möjliggör större & människor är kapabla om de vet hur och mål är konkret och inom räckhåll! jobbet är att hitta den förändring som pat är villig att göra! Klienter stannar inte i en terapi för att den är effektiv utan för att den INTE är effektiv
Varför är ACT lämpligt för korta interventioner?! Transdiagnostisk modell av mänskligt lidande (kommer mer om det)! Färdighetsbyggande modell snarare än att bota sjukdom! Acceptans, värderingar och närvaro är kvalitativa processer/ färdigheter som kan användas oavsett situation eller problem! Värderingar är ett kraftigt verktyg för motivation och kan nås från två håll (värderingar eller känslomässig smärta)! ACT-modellen är enkel att förstå även för personer utan formell utbildning kring den
Problemet! Synen är inte att pat är trasig, svag eller bruten! Känslor och upplevelser är funktionella signaler vi bör lyssna på, inte bli av med.! Problemet är inte problemet utan lösningen är problemet! Pat upplever sig fast och börjar tro på självhistorier! Regelstyrning snarare än att styras av naturliga konsekvenser! Ser världen utifrån den egna referensramen (fusion)! Upplevelsebaserat undvikande
Lösningen! Omramning, att få klienten att se sina regler och självhistorier ur nya perspektiv! Ändra funktionen av regler, historier och upplevelser, inte nödvändigtvis ändra innehållet! Ta ett kliv tillbaks se upplevelser i en ny kontext! Villighet att vara öppen för sina erfarenheter liksom för sina reaktioner! Uppmärksamma naturliga konsekvenser av olika beteenden, fungerande som mindre fungerande! Färdigheter, värderingar, aktivering och exponering
Fokuserad ACT! En avskalad form av ACT! Skapa kraftfulla konceptualiseringar på 10-15 min! Intervenera och planera förändring 10-15 min! Ofta 1-4 tillfällen
Process! Introduktion av sig själv! Snap-shots av livet i stort! Love Work Play! Tre T (trigger, tid, tidsutveckling (trajectory))! Omramning av problemet! Fokusfrågor! Förändringsplan! Varje session ska kunna vara den sista
Övning! Vänd dig till personen bredvid dig och presentera dig som om detta vore ett nybesök på ditt ordinarie jobb.! Använd max 2 min och sedan byt.
Introduktion skapar förväntningar! Kort och tydlig Hej jag heter Thomas. Jag är psykolog här på enhet X. Dr Petersson har bett mig träffa dig eftersom hon tror att du och jag kan hitta lite strategier som gör livet lite enklare för dig just nu. Jag kommer vilja ställa lite frågor om vad som pågår i ditt liv och titta lite närmare på hur det påverkar dig och kanske andra i din omgivning. Tillsammans ska vi se om vi kan hitta en eller flera strategier som kan vara till stöd för dig att hantera livet så att det blir till det bättre redan efter idag. En del kommer tillbaka och träffar mig igen och andra tycker de får vad de behöver vid ett tillfälle. Det kommer att ta ungefär 20-30 minuter totalt. Har du några frågor kring detta innan vi startar?! Jag kommer både att ställa frågor kring vad som pågår i livet i stort just nu samt kring det problem som får dig att komma hit idag. Vilket av de områdena skulle du helst vilja att jag börjar med?
Öva igen med dessa punkter! Jag är! Hur du fått klienten/alt söker själv! Strategier som gör saker bättre redan idag! En del kommer igen, andra inte! 20-30 minuter! Både livet i stort och problemet som du kom för idag
Snapshot analys av kontext! Vad är det som får dig att komma till mig idag?! Vad gör du till vardags, jobbar du, skola etc?! Var bor du, med vem?! Vad gör du för att koppla av?! Vad gör du för att ha kul?! Kost, motion?! Alkohol, tobak, mediciner, droger?! Familj, vänner?! Fysisk hälsa?
The Love, Work, Play & Health Questions Relation Arbete/ sysselsätt ning Fritid Var bor du? Tillsammans med någon? Hur länge har det varit så? Är du tillfreds med hur det är hemma? Upplever du att du har en nära relation till partner/familj/ vänner? Arbetar du? Pluggar? Med/till vad? Gillar du det du gör? Söker du ngt annat? Hur försörjer du dig? Vad gör du när du har kul? För avkoppling? Umgås du me andra utanför familj eller jobb/studier? Hälsobeteenden Använder du tobak? Alkohol? Droger? Mediciner? Motionerar du regelbundet? Andra saker du gör för din hälsa? Äter du regelbundet? Vad? Sover du ok? 23
Tre T Analys av problemet! Trigger: När du börja uppleva X (det pat söker hjälp för/upplever problematiskt)? Hände det ngt som du själv tror har med detta att göra?! Hur länge sedan startade detta?! Hur har det utvecklats över tid? Har det blivit bättre, sämre eller ungefär detsamma?
Demonstration snapshot+3t! Kvinna 25! Kille gjort slut! Ledsen/nedstämd! Hamnat efter i skola! Inte pratat med kursansvarig, för jobbigt! Dricker för mycket
Övning! Två och två! Samma klient (spela manlig klient om du är man osv)! Öva din presentation igen 2 min! Öva snapshots+3t 10-12 minuter/pers! Byt! Debriefa 5 minuter (feedback)
Att kategorisera och sortera! Olika verktyg! Alla inte nödvändiga, man hittar sina favoriter! Experimentera och bli vass på en eller två! Kan användas med klient, efter session eller on line själv
Sortera upplevelser Övning: tänk på en svår stund i livet och notera vad som dyker upp inom de olika områdena TEAMS Vad dyker upp? Tankar Emotioner Associationer Minnen Sensationer 28
Funkar inte, ej meningsfullt Gör mindre Fyrfältare Funktionalitet Fungerar, meningsfullt Gör mer Overt Kovert
Hexaflex
Tre grundpelare Öppen Närvaro Engagerad Förmåga att acceptera TEAMS Fokus på handling Förmåga att kliva tillbaks från regler och mönster Kan stanna upp och vara I nuet Kan observera hur självhistorien ser ut/fungerar Kontakt med vad som är viktigt Kan engagera sig i det som är viktigt
Flexibilitetsprofil Öppen Närvarande Engagerad Kan acceptera obehagliga upplevelser Beteenden formas av konsekvenser snarare än rigida regler Kan vara i/agera i nuet Kan ta ett perspektiv på upplevelser och självhistorien Är i kontakt med vad som är viktigt Kan sträva/handla mot det som är viktigt
Fokusfrågor! Vad hoppas du få ut av detta?! Vad upplever du hindra dig idag?! Vad har du testat för att hantera (ovanstående hinder)?! Hur har det fungerat för dig över tid?! Kostar det dig något att fortsätta göra så?! Hur ser livet ut om du fortsätter så här, om 6 mån, 6 år
Demonstration och övning! Samma klient! Håller henne sysselsatt med att reflektera kring sina problem/situation med hjälp av fokusfrågor mm! Ert jobb! Flexibilitetsprofil (det ni ser och hör, inte vad hon säger att hon brukar göra ) en siffra 0-10 på varje pelare! Väg in det ni redan sett av henne i tidigare demonstrationer
När insamlad info ska börja dansa! När du har information nog för att göra en avvägd intervention är det dags! Nu är det dags att bygga upp din intervention med ett skifte i perspektiv
Omramning Skifta fokus, planera, intervenera! Övergång mellan konceptualisering & intervention! Syftar till perspektivskifte för klienten så att problem och lösning/förändring ses med nya ögon/perspektiv! Är inte ett intellektuellt spel utan en manöver som innefattar känslor, fysiska reaktioner mm.! Viktigt att få med klienten i denna process! Är en förutsättning för att lyckas med förändringsplanen
Forts omramning! Ta ett helikopterperspektiv på klientens problem i dennes livssituation och historiska kontext! Fokusera på positiva värderingsbaserade intentioner hos klienten snarare än problemet! Normalisera och validera problemet (du är i ett perfekt tillfälle att )! Uttryck egen förvissning att det finns massor att lära genom att testa att göra saker annorlunda
Demonstration! Samma klient! Omramning exempel! Er uppgift: fundera på en alternativ omramning
Övning! Använd din alternativa omramning med din lärpartner! Använd ca 5-7 minuter! Byt! 5 minuter feedback
Intervention! Konceptualiseringen syftar till att: 1. Ge en bild av klientens önskade riktning 2. Ge en bild av förutsättningar för förändring 3. Ge en bild av hinder/regler/färdigheter 4. Ge en bild av vad klienten redan försökt 5. Öka motivationen till förändring
Interventionerna bygger på klassiska modeller! Vi har i huvudsak tre moduler av interventioner! Aktivering kring meningsfulla saker! Exponering för saker som väcker obehag (acceptans/villighet)! Färdighetsträning för ovanstående och för att kompensera brister! Övrigt är att mobilisera miljö, dvs kontext/sociala nätverk
Exempel på interventionsverktyg! Förändringsprat via värderingar! Bulls eye (mitt i prick)! True north (rakt norrut)! Life path (livsväg)! Anslagstavla med post it! Bära obehaget effektivare
Värderingar och åtagande! Värderingar är:! Verbalt konstruerade regler för motivation och förstärkning! Principer som vi organiserar våra beteenden under över tid! Åtagande är:! Specifika beteenden som regleras av och speglar värderingar! Utförs oavsett obehagliga upplevelser eller omständigheter
Värderingar! Om du kunde välja en sak som du verkligen ville kunna göra, vad skulle det vara?! Om du gjorde x och ingen någonsin fick veta det, skulle det fortfarande vara viktigt för dig?! Begravningsövningen/pensionstalet/mormorsövningen! Om du vill bli ihågkommen för ngt, vad skulle det vara! Möta sig själv som sårbart barn! Olika arbetsblad/övningar
Förändringsprat! Undvik varför!! * Vad vill du göra annorlunda? * Hur fungerar det för dig i förhållande till det du håller för viktigt i livet? * Vem eller vad kan du använda som stöd för det?! Positiv utvärdering (vad skulle tala om för dig att det blev till det bättre)?! Små steg som kan öka (dominoeffekt)! Rama in som experiment (vad tror du skulle hända om )! Förutse att det inte kommer bli perfekt och att det är ok
Livsväg Mening v/s kontroll Kontroll Viktigt Vad gör du för att kontrollera, bli av med eller undvika obehag? Vad gör du som upplevs meningsfullt eller viktigt?
Bulls eye (mitt i prick) Värdering Gällande värdering X, hur nära mitten tycker du att du är nu, om mitten är i perfekt harmoni med? Handlingsplanering
Rakt norrut Om rakt norrut vore exakt i linje med dina värderingar, vart skulle du säga att du är på väg nu? Vad skulle du behöva göra för att komma mer norrut just nu? Hur skulle du veta att du rörde dig mer norrut? Skulle det vara möjligt för dig? Finns det något/någon skulle kunna vara ett stöd?
Avslut och utvärdering! Hur hjälpsamt var det här besöket? 0-10! Hur sannolikt är det att du kommer genomföra den förändring som vi kom överens om idag? 0-10! Om låg sannolikhet (7eller lägre). Finns det ngt vi kan göra för att öka sannolikheten att du genomför förändringen?! Vill du att vi följer upp detta tillsammans? Om så, hur vill du göra? Telefon, komma hit eller via din läkare?! Hur länge tänker du att du behöver testa detta innan vi utvärderar?
Do s and dont s! Involvera mottagningen, du behöver dem! Ha speciella dagar för FACT om du måste göra andra uppgifter, för att öka tydligheten för kollegor! Håll dina 25 minuter, skriv journal och sedan nästa! För maximal tillgänglighet, boka varannan 30 min och lämna varannan för drop in! Har du möjlighet till grupper för färdigheter, sömn, livsstil mm är det bra, liksom IT-baserad KBT! Det är mkt svårt att i förväg veta vem som kan förändras så använd FACT som första linjen
FACT läsning Association for Contextual Behavioral Science http://www.contextualpsychology.org/ http:// www.newharbingeronline.com/real-behavior-change-in-primarycare.html 61
Mer FACT läsning Association for Contextual Behavioral Science http://www.contextualpsychology.org/ http:// www.newharbingeronline.com/real-behavior-change-in-primarycare.html 62
På svenska
Utvärdering! Hur hjälpsam var den här workshopen för ditt arbete! 0-10 (0=inte alls hjälpsam. 10= mycket hjälpsam! Hur sannolikt är det att du kommer börja använda FACT i ditt arbete 0-10 0= inte alls sannolikt. 10=mycket sannolikt Tack för din feedback!