OPIOIDBEHANDLING VID LÅNGVARIG SMÄRTA Ett tveeggat vapen Biverkningar Beroende dödsfall Annica Rhodin Överläkare Smärtcentrum Akademiska sjukhuset Uppsala OPIOIDER-morfinläkemedel är viktiga läkemedel vid svår SMÄRTA Men inte utan problem. 1
FÖRDELAR Smärtlindring Kortsiktigt Långsiktigt? Funktionsförbättring? Bättre livskvalitet? NACKDELAR Biverkningar Sviktande effekt Hormonrubbning Ökad smärtkänslighet Tolerans/beroende Läckage Dödsfall/missbruk Fentanylplåster Tramadol Metadon Oxikodon Dagsaktuella men i princip är alla opioider potentiellt farliga Ännu ett offer för smärtplåster Värnamo. Fem personer i Halland har avlidit av att ha rökt fentanylplåster, ursprungligen tänkt för smärtlindring. Nu finns ytterligare ett offer, en kvinna på ett behandlingshem i Värnamotrakten, skriver Värnamo Nyheter. Kvinnan hittades svårt medtagen i sin säng en natt i oktober och alla räddningsförsök var förgäves. Den analys Rättsmedicinalverket gjort visar nu att dödsorsaken var en överdos av fentanyl, som smugglats in på vårdhemmet. TT 16 januari 2012 l 2
En läkare skrev ut 1 600 starka morfintabletter till Jesper, samtidigt som han fick behandling för läkemedelsberoende. En midsommarnatt gick Jesper och lade sig men vaknade aldrig upp. Nu utreds fallet av åklagare. GP och SVT Väst går till botten med fallet. Göteborgsposten 7 mars 2016 3
Bakgrund Långvarig smärta- en folksjukdom 19% i europeisk studie Breivik H, Collett B, Ventafridda V. Survey of chronic pain in Europe, prevalence, impact of daily life and treatment. Eur J Pain 2006; Beroendeproblem 3-18% i befolkningen (Fishbain et al 1992) 3-23% av kroniska smärtpatienter (Gilson et al 2004) Liberal förskrivning av opioider för smärta 4
Förskrivning Opioider DDD/1000 pers/år 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2006 2013 800 DDD/1000 personer / år 700 600 500 Årlig förskrivning av starka opioider 400 300 200 2006 2013 100 0 5
LIBERALISERING 1980-talet Goda erfarenheter från hospicerörelsen `The tragedy of needless pain Ronald Melzack 1988 Nya studier utgående från medicinsk population Medina JL, Diamond S. Drug dependence in patients with headache. Headache 17.1977 3 av 2369 Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med 1980 4 av 11882 Portnoy RK, Foley KM The chronic use of opioid narcotics in non-malignant pain. Pain 25 1986 2 av 38 Iatrogent opioidberoende smärtpatienter Invalidiserande smärta Tolerans och beroendeutveckling Problematiskt bruk med borttappade recept/tabletter Dålig livskvalitet Hög sjukvårdskonsumtion Ansträngda relationer med vårdgivare Läckage av legalt förskrivna opioider till missbrukskretsar 6
Läkemedelsverkets riktlinjer för opioidbehandling av långvarig smärta (2002) Undantagsbehandling Prövat alla annan terapi inkl KBT Opioidkänslig smärta Fastställd smärtdiagnos och mekanism Värdering av riskfaktorer Beroendeaspekten Kontrakt med definierade mål för ökning av funktion och QoL Kontinuitet och uppföljning Morfin förstahandsmedel Perorala, långverkande/slow-release medel Ej injektioner i öppenvård Uppdaterade riktlinjer 2017 Kan användas för svår smärta med fastställt organiskt underlag Riskbedömning viktig Provbehandling 2 4 veckor Pröva icke opioid behandling Pröva multimodal behandling Behandlingsplan Behandlingsansvarig läkare Maxdos Undvik opioidbehandling till barn och unga vuxna annat än vid akuta och livshotande tillstånd 7
Och varför följs inte dessa rekommendationer? Bristande läkarkontinuitet Bristande kunskaper och omdöme hos förskrivare Allt färre smärtmottagningar Smärtans subjektiva natur Krav från patienterna svårt att säga nej till lidande patient Rekommendation att använda låg dos stark opioid istället för tramadol/kodein Skicklig marknadsföring från läkemedelsindustrin Populationen av opioidanvändare är heterogen Icke medicinsk Självmedicinering Recreational user Missbruk Beroende Smärtpatienter Följer ordination Chemical coper Problematisk bruk Beroende/missbruk 8
Problempatienten 1 Ospecifik muskuloskeletal smärta, ryggbesvär Psykiatrisk komorbiditet Tidigare beroende/missbruk Traumatiska livshändelser Riskkonsumtion av alkohol Problempatienten typ 2 Funktionell buksmärtor, migrän, fibromyalgi Multipla operationer Beroendeproblem i familjen Trasslig uppväxt Relationsproblem, misshandel Storrökare Riskkonsumtion av läkemedel 9
Missbrukspatienter med smärta Olycksbenägna Kriminalitet Prostitution HIV/hepatit Sepsis/endokarditer Blandmissbruk Samarbete med Beroendeklinik Substitutionsbehandling PROBLEM LÄKAREN Förskriver stora mängder Fel preparat/beredningsform Följer ej upp sin patient Symbios med patienten Gisslansituation Egen problematik 10
Etiska dilemman vid opioidförskrivning Patientens rätt att välja Patientnöjdhet Marknadsförda som effektiva och säkra Etisk skyldighet att lindra svår smärta Beroende påverkar patientens förnuft Förskriva mot bättre vetande Risk för beroende och ingen evidens för effekt Opioider orsakar mortalitet och morbiditet VAS skalan mäter en subjektiv upplevelse Objektiverar det subjektiva? Vad är det vi mäter vid långvarig smärta? Lidandet?Psykosocal belastning? Existentiell situation? Ska all smärta behandlas med morfinläkemel? 11
Ingen evidens och förbisedda risker Conclusion: There is no strong evidence based foundation for the conclusion that long term opioid treatment of chronic nonmalignant pain is effective. The above identified signs indicating neglect of addiction associated with the opioid treatment of chronic nonmalignant pain were present. Begränsningar gällande svaga opioider Takeffekt och beroenderisk tramadol Racemat + varianten SSRI varianten NRI Opioideffekt variabel Beroende på metabolit via CYP 2D6 kodein Omvandlas till morfin av CYP 2D6 10 % låg aktivitet 2 5% hög aktivitet Beroendeutveckling Obstipation vanligt Uttalade biverkningar hos yngre kvinnor och äldre Vanligt med kramper vid överdos Beroendeutveckling går dock betydligt långsammare än med stark opioid 12
Vilka tillstånd ska inte opioidbehandlas? Nya frågeställningar Implementering av riskbedömning- riskgrupper Rekommendation om maxdos 100 morfineq Rutiner för monitorering Mer frekvent urinscreening Provbehandling Bättre rutiner för nedtrappning/assistens från beroendeklinik Kombinationsbehandling/adjuvans Kombination med bensodiazepin? Utbildning- certifiering Extra varsamhet med de mest potenta opioiderna Fentanyl och metadon 13
2017 09 25 Så vad händer i nervsystemet? Nedreglering av dopaminbanan belöningssystemet Nedreglering av opioidreceptorer tolerans Subcellulära förändringar ger ökad smärtsignalering G protein, K kanaler, NMDA receptorer mm Förändrat uttryck av transmittorsubstanser ger obehag Uppreglering av dynorfin, CGRP Funktions/strukturförändring i frontalloben försämrat omdöme Förändrad funktion HPA axeln sömnsvårigheter, stress Störd central reglering av hormoner brist på könshormon Volkow ND et al.addiction: Beyond dopamine reward circuitry. PNAS Sept 2011:37 (108); 15037 42 14
Vad kan man göra? Riskbedömning och identifiering av problemfall Strukturerad monitorering Behandla eller komplettera med icke opioida läkemedel Lågdosberoende Nedtrappning Opioidbyte Högdosberoendet Avgiftning Substitution Buprenorfin Suboxone Metadon Strukturerad monitorering av förskrivning Villkora tillgång till NPÖ nationella patientöversikten En läkare ett apotek namngiven förskrivande läkare Ansvaret ska överlämnas formellt Back up förskrivare finnas Tydliga rutiner för detta på vårdenheten Använd minsta förpackning initialt IT baserad monitorering av förskrivning Stämmer ordinerad dos förskriven/uthämtad dos? Slumpmässig urinscreening/salivprov? Rutin att inte ersätta förlorade recept förpackningar opioidabstinens obehaglig men inte farlig 15
Invalidiserande smärttillstånd & multisjuk patient Fall för smärtklinik Bedömning av multiprofessionellt team Komfortbehandling också med högre opioiddoser Avancerad farmakologisk behandling med antidepressiva, antiepileptika, kortison, klonidin Intratekal behandling Kroniska idiopatiska smärttillstånd Biopsykosocialt tillstånd Myofasciell smärta Sensitisering Psykiatrisk samsjuklighet Opioidbehandling tveksam och ofta Multiprofessionell teambehandling och rehabilitering 16
Stark opioid vid långvarig smärta Riskbedömning Informera om för och nackdelar Behandlingsplan Provbehandling Signifikant smärtlindring, förbättrad funktion och livskvalitet krävs Takdos 100 morfineq Begränsa behandlingstiden för unga Plan för nedtrappning Klarlagd somatisk/nociceptiv/neuropatisk komponent ska finnas för att motivera behandlingen Opioid morfin till några överhuvudtaget? Ja visst, men Rätt preparat Rätt dos och administrationsform Riskbedömning Individualisering Uppföljning 17