OPIOIDBEHANDLING VID LÅNGVARIG SMÄRTA Ett tveeggat vapen Biverkningar Beroende dödsfall

Transkript

1 OPIOIDBEHANDLING VID LÅNGVARIG SMÄRTA Ett tveeggat vapen Biverkningar Beroende dödsfall Annica Rhodin Överläkare Smärtcentrum Akademiska sjukhuset Uppsala

2 Bakgrund Långvarig smärta- en folksjukdom 19% i europeisk studie Breivik H, Collett B, Ventafridda V. Survey of chronic pain in Europe, prevalence, impact of daily life and treatment. Eur J Pain 2006; Beroendeproblem 3-18% i befolkningen (Fishbain et al 1992) 3-23% av kroniska smärtpatienter (Gilson et al 2004) Liberal förskrivning av opioider för smärta

3 Förskrivning Opioider DDD/1000 pers/år

4 Starka-steg 3 opioider DDD/1000 personer / år Årlig förskrivning av starka opioider

5 LIBERALISERING 1980-talet Goda erfarenheter från hospicerörelsen `The tragedy of needless pain Ronald Melzack 1988 Nya studier utgående från medicinsk population Medina JL, Diamond S. Drug dependence in patients with headache. Headache av 2369 Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med av Portnoy RK, Foley KM The chronic use of opioid narcotics in non-malignant pain. Pain av 38

6 OPIOIDER-morfinläkemedel är viktiga läkemedel vid svår SMÄRTA Men inte utan problem.

7 FÖRDELAR Smärtlindring Kortsiktigt Långsiktigt? Funktionsförbättring? Bättre livskvalitet? NACKDELAR Biverkningar Sviktande effekt Hormonrubbning Ökad smärtkänslighet Tolerans/beroende Läckage

8 Fenomenet Läckage ( Diversion)

9 Ingen evidens och förbisedda risker Conclusion: There is no strong evidence-based foundation for the conclusion that long-term opioid treatment of chronic nonmalignant pain is effective. The above identified signs indicating neglect of addiction associated with the opioid treatment of chronic nonmalignant pain were present.

10 Orsaker till sviktande effekt Icke opioidkänslig smärta Dålig följsamhet Opioid endokrinopati Opioidhyperalgesi Tolerans/beroende

11 Icke opioidkänslig smärta Muskelanspänning Central neuropatisk smärta, plexusskador Idiopatisk smärta/ sensitisering/ primär smärta

12 Kroniska idiopatiska smärttillstånd Biopsykosocialt tillstånd Myofasciell smärta Sensitisering Psykiatrisk samsjuklighet Opioidbehandling tveksam och ofta verkningslös Multiprofessionell teambehandling och rehabilitering

13 Vilka tillstånd ska inte opioidbehandlas?

14 Symptom och biverkningar Opioidspecifika Illamående Förstoppning Trötthet Klåda Muntorrhet Hormonrelaterade Svettning Sexuell dysfunktion Menstruationsrubbning Bröstförstoring Energibrist, kraftlöshet

15 OPIOIDHYPERALGESI Smärtöverkänslighet Påvisad både hos metadonbeh heroinister och opioidbehandlade smärtpatienter Mekanism Nedreglering av opioidreceptorer Hämning av smärtsignal förändras till förstärkning på subcellulär nivå Ökad dos ger ökad smärta

16 Dödsfall/missbruk Fentanylplåster Tramadol Metadon Oxikodon Dagsaktuella men i princip är alla opioider potentiellt farliga Ännu ett offer för smärtplåster Värnamo. Fem personer i Halland har avlidit av att ha rökt fentanylplåster, ursprungligen tänkt för smärtlindring. Nu finns ytterligare ett offer, en kvinna på ett behandlingshem i Värnamotrakten, skriver Värnamo Nyheter. Kvinnan hittades svårt medtagen i sin säng en natt i oktober och alla räddningsförsök var förgäves. Den analys Rättsmedicinalverket gjort visar nu att dödsorsaken var en överdos av fentanyl, som smugglats in på vårdhemmet. TT 16 januari 2012 l

17 En läkare skrev ut starka morfintabletter till Jesper, samtidigt som han fick behandling för läkemedelsberoende. En midsommarnatt gick Jesper och lade sig men vaknade aldrig upp. Nu utreds fallet av åklagare. GP och SVT Väst går till botten med fallet. - Göteborgsposten 7 mars 2016

18

19 Iatrogent opioidberoende smärtpatienter Invalidiserande smärta Tolerans-och beroendeutveckling Problematiskt bruk med borttappade recept/tabletter Dålig livskvalitet Hög sjukvårdskonsumtion Ansträngda relationer med vårdgivare Läckage av legalt förskrivna opioider till missbrukskretsar

20 Så vad händer i nervsystemet? Nedreglering av dopaminbanan-belöningssystemet Nedreglering av opioidreceptorer- tolerans Subcellulära förändringar- ger ökad smärtsignalering G-protein, K-kanaler, NMDA-receptorer mm Förändrat uttryck av transmittorsubstanser-ger obehag Uppreglering av dynorfin, CGRP Funktions/strukturförändring i frontalloben-försämrat omdöme Förändrad funktion HPA-axeln-sömnsvårigheter, stress Störd central reglering av hormoner-brist på könshormon

21 Volkow ND et al.addiction: Beyond dopamine reward circuitry. PNAS Sept 2011:37 (108);

22 Populationen av opioidanvändare är heterogen Icke-medicinsk Självmedicinering Recreational user Missbruk Beroende Smärtpatienter Följer ordination Chemical coper Problematisk bruk Beroende/missbruk

23 Problempatienten 1 Ospecifik muskuloskeletal smärta, ryggbesvär Psykiatrisk komorbiditet Tidigare beroende/missbruk Traumatiska livshändelser Riskkonsumtion av alkohol

24 Problempatienten typ 2 Funktionella buksmärtor, migrän, fibromyalgi Multipla operationer Beroendeproblem i familjen Trasslig uppväxt Relationsproblem, misshandel Storrökare Riskkonsumtion av läkemedel

25 Problempatient typ 3 Ungdom år Trasslig uppväxt Ej arbete eller studier Psykiatrisk/neuropsykiatrisk problematik Ospecifik muskuloskeletal smärta/huvudvärk/buksmärta Experimenterar med droger-internetdroger

26 Missbrukspatienter med smärta Olycksbenägna Kriminalitet Prostitution HIV/hepatit Sepsis/endokarditer Blandmissbruk Samarbete med Beroendeklinik Substitutionsbehandling

27 Riskabel kombination opioid och bensodiazepin ` Samsjuklighet mellan substansbrukssyndrom och psykisk sjukdom a r vanlig

28 Ångestdämpande- bensodiazepiner Stesolid Sobril Xanor Insomningsmedel Imovane Stilnoct

29 PROBLEM -LÄKAREN Förskriver stora mängder Fel preparat/beredningsform Följer ej upp sin patient Symbios med patienten Gisslansituation Egen problematik

30 Vad kan man göra? Riskbedömning och identifiering av problemfall Strukturerad monitorering Behandla eller komplettera med icke-opioida läkemedel Icke-farmakologisk behandling Lågdosberoende Nedtrappning- Opioidbyte Högdosberoendet Avgiftning Substitution Buprenorfin Suboxone Metadon

31 Läkemedelsverkets riktlinjer 2017 Opioider kan användas för svår smärta med fastställt organiskt underlag Riskbedömning viktig Provbehandling 2-4 veckor Pröva icke-opioid behandling Pröva multimodal behandling Behandlingsplan Behandlingsansvarig läkare Maxdos Undvik opioidbehandling till barn och unga vuxna annat än vid akuta och livshotande tillstånd

32 Strukturerad monitorering av förskrivning Villkora tillgång till NPÖ- nationella patientöversikten En läkare- ett apotek- namngiven förskrivande läkare Ansvaret ska överlämnas formellt Back-up förskrivare finnas Tydliga rutiner för detta på vårdenheten Använd minsta förpackning initialt IT-baserad monitorering av förskrivning Stämmer ordinerad dos- förskriven/uthämtad dos? Slumpmässig urinscreening/salivprov? Rutin att inte ersätta förlorade recept- förpackningar opioidabstinens obehaglig men inte farlig

33 Och varför följs inte dessa rekommendationer? Bristande läkarkontinuitet Bristande kunskaper och omdöme hos förskrivare Allt färre smärtmottagningar Smärtans subjektiva natur Krav från patienterna- svårt att säga nej till lidande patient Rekommendation att använda låg dos stark opioid istället för tramadol/kodein Skicklig marknadsföring från läkemedelsindustrin

34 Etiska dilemman vid opioidförskrivning Patientens rätt att välja Patientnöjdhet Marknadsförda som effektiva och säkra Etisk skyldighet att lindra svår smärta Beroende påverkar patientens förnuft Förskriva mot bättre vetande Risk för beroende och ingen evidens för effekt Opioider orsakar mortalitet och morbiditet

35 VAS-skalan mäter en subjektiv upplevelse Objektiverar det subjektiva? Vad är det vi mäter vid långvarig smärta? Lidandet?Psykosocial belastning? Existentiell situation? Ska all smärta behandlas med morfinläkemel?

36 OPIOIDER Steg 2 Steg 3 tramadol (dextroproxifen) Kodein Tapentadol 1:3 Buprenorfin td Buprenorfin 0,2-0,4mg Morfin 1:1 Ketobemidon 1:1 Oxykodon 2:1 Hydromorfon 5:1 Fentanyl td 250:1 Metadon1:1

37 Begränsningar gällande steg 2 `svaga opioider Takeffekt och beroenderisk tramadol Racemat + varianten SSRI - varianten NRI Opioideffekt variabel Beroende på metabolit via CYP 2D6 kodein Omvandlas till morfin av CYP 2D6 10 % låg aktivitet 2-5% hög aktivitet Beroendeutveckling Obstipation vanligt Uttalade biverkningar hos yngre kvinnor och äldre Vanligt med kramper vid överdos Beroendeutveckling går dock betydligt långsammare än med stark opioid

38 Mätning med GTP-gamma (aktivering av G-proteinet )

39 BUPRENORFIN μ-agonist och κ-antagonist NORSPAN--transdermalt 5ug/h-10ug/h- 20ug/h 7 DYGN-måttlig stabil smärta TEMGESIC --sublingualt 0,2mg, 0,4mg dygnsdos-0,2-1,2(2,4mg)- vid kroniskt smärtsyndrom BUPRENORFIN-sublingualt 2mg, 8 mg Dygnsdos 4-16mg vid svår smärta och opioidberoende

40 Tapentadol Palexia Depot MOR-NRI Ny klass MOR-NRI Smärtlindrande effekt via två verkningsmekanismer i en molekyl: MOR: μ-opioid -receptor agonism NRI: Noradrenalin återupptagshämning Inga aktiva metaboliter The active molecule is tapentadol HCL: (-)-(1R,2R)-3-(3-Dimethylamino-1-ethyl-2- methyl-propyl)-phenol Hydrochloride Source: Tzschentke et al. JPET 2007;323(1):

41 METADON bredspektrum-analgetikum u-agonist-nmda-blockad SNRI Vid iatrogent opioidberoende vid svårbehandlad neuropatisk smärta vid toleransutveckling substitution vid heroinmissbruk SPECIALISTKUNSKAP NOGGRANN UPPFÖLJNING

42 Adjuvant behandling TRICYKLIKA Amitryptilin, klomipramin SNRI-venlafaxin,duloxetin ANTIEPILEPTIKA Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam ÖVRIGA klonidin, kortison, ketamin LOKAL BEHANDLING vid lokaliserad allodyni lidokainplåster capsaicin

43 Stark opioid vid långvarig smärta Riskbedömning Informera om för-och nackdelar Behandlingsplan Provbehandling 2-4 veckor Signifikant smärtlindring, förbättrad funktion och livskvalitet krävs Takdos 100 morfineq Begränsa behandlingstiden för unga Plan för nedtrappning Klarlagd somatisk/nociceptiv/neuropatisk komponent ska finnas för att motivera behandlingen

44 Invalidiserande smärttillstånd & multisjuk patient Fall för smärtklinik Bedömning av multiprofessionellt team Komfortbehandling också med högre opioiddoser Avancerad farmakologisk behandling med antidepressiva, antiepileptika, kortison, klonidin

45 Opioid-morfin till några överhuvudtaget? Ja visst, men Rätt preparat Rätt dos och administrationsform Riskbedömning Individualisering Uppföljning