Läkemedelsbehandling vid långvarig smärta

Transkript

1 Läkemedelsbehandling vid långvarig smärta Henrik Grelz Biträdande överläkare, Smärtrehabilitering SUS Lund Doktorand, Lunds universitet; Institutionen för kliniska vetenskaper Malmö

2 Innehåll Analys Lämpliga läkemedel Är opioider aktuella? Evidensläget risk/nytta Varför förskriver vi det då?? Kartlägg opioidbehandlingen Evidens om medicinsk cannabis Cochrane Library Sammanfattning

3 Smärtanalys Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada, hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada Den långvariga smärtan är i regel multifaktoriell och innebär i många fall en terapeutisk utmaning

4 Smärtanalys Lyssna noga Nytillkomna symtom. Ny sjukdom?! Undersök noga och med respekt. Bekräfta det som är friskt Vilken typ av smärta?? Sensorisk testning och smärtteckning!

5 AKO- Långvarig smärta

6 Läkemedel som har bäst stöd vid centralt störd smärtmodulering och neuropatisk smärta Amitriptylin (Start 10 mgx1. Måldos mg. Öka med 10 mg/v) Gabapentin (Start 100 mgx3. Måldos mg/dygn. Öka med 300 mg/v) Duloxetin (Start 30 mgx1. Måldos mg) (Pregabalin), Versatis, Tegretol Läkemedelsverket Läkemedelsbehandling vid långvarig smärta hos barn och vuxna

7 Olika profil Amitriptylin TCA. Låga doser tolereras väl. Stabiliserar sömn. Tas kl cirka 19. Biverkningar: Trötthet, muntorrhet. Gabapentin Antiepileptika. Neuropatisk smärta. Diskbråck med ritzopati. Börja med låg dos! Biverkningar: Yrsel, ostadighet, trötthet, humörspåverkan. Duloxetin SNRI. Har ej trötthet som biverkan. Viktneutralt. Bra vid samsjuklighet nedstämdhet/oro. Biverkningar: Sömnstörning, huvudvärk, ackommodationsstörning, GI-symptom.

8 Singel- eller kombinationsbehandling Amitriptylin + Gabapentin Amitriptylin + Duloxetin Gabapentin + Duloxetin Amitriptylin + Gabapentin + Duloxetin

9 Utvärdera behandlingseffekt Aktivitetsbundet mål! Inte bara smärtskattning. Tex kunna utföra rehabträning. Fortsätta arbete. Utföra veckohandel. Leder det inte till ökad aktivitetsnivå så är det osäkert om behandling ska fortgå.

10 Långvarig smärta hos vuxna Huvudbudskap Multimodalt omhändertagande och ett biopsykosocialt synsätt är viktigast. Läkemedel är inte en självklar del vid behandling av långvarig smärta. När läkemedel används ska de ses som en del i det multimodala omhändertagandet. Läkemedelsverket Läkemedelsbehandling vid långvarig smärta hos barn och vuxna

11 Multimodalt omhändertagande Multimodal smärtrehabilitering MMS primärvård eller specialiserad smärtrehabilitering Sjukgymnastik Psykolog Arbetsterapeut Kurator Läkare Läkemedelsverket Läkemedelsbehandling vid långvarig smärta hos barn och vuxna SBU Rehabilitering vid långvarig smärta

12 Opioider Morfin Kodein Oxykodon Hydromorfon Tramadol Tapentadol Buprenorfin Opium Heroin Ketobemidon Petidin Fentanyl

13 När är opioider aktuella? Vid tidsbegränsad behandling och akuta smärttillstånd. Kan möjligen övervägas som intermittent behandling glest intag vid långvarig smärta (nociceptiv eller neuropatisk smärta). Undvik långvarig behandling med dagligt intag. Läkemedelsrådet Region Skåne 2019 Riktlinjer för förskrivning av beroendeframkallande läkemedel

14 Långvarig smärta hos vuxna Huvudbudskap Innan behandling med opioider inleds ska risken för beroendeutveckling och problematiskt bruk värderas och en vårdplan upprättas. Den förskrivare som påbörjar opioidbehandling är skyldig att följa upp medicineringen tills den formellt överlämnas och accepteras av annan förskrivare.

15 Faktor Läkemedels-faktorer Daglig dos > 100 mg morfinekvivalenter Långverkande beredning (metadon, Fenatnylplåster) Kombination med bensodiazepin Långvarig behandling (>3 månader) Period kort (<2 veckor) efter insättning av långverkande medel Patient-faktorer Ålder >65 år Sömn/andningssjukdom tex Sömnapné Lever eller njursvikt Depression Substansberoende Tidigare överdos Ungdom Risk Överdos och beroende Överdos Överdos Överdos och beroende Överdos Överdos Överdos Överdos Överdos och beroende Överdos och beroende Överdos Beroende Volkow, MacLellan. Opioid abuse and Chronic Pain Misconceptions and mitigation strategies. New England Journal of Medicine 2016:374;

16 Utvärdera behandlingseffekt Aktivitetsbundet mål! Inte bara smärtskattning. Tex kunna utföra rehabträning. Fortsätta arbete. Utföra veckohandel. Leder det inte till ökad aktivitetsnivå så är det osäkert om behandling ska fortgå.

17 Väg nytta mot risk

18 Nytta? Vetenskapligt stöd finns för korta behandlingar < 3 månader Riktlinjer alltmer restriktiva gällande långtidsbehandling. Lägre doser tätare monitorering Undantagsbehandling enligt Läkemedelsverket Så blev det inte.

19 Mot risk! Beroendeframkallande. CAVE! Ung patient, tidigare beroende, psykiatrisk problematik. CAVE!

20 Risk,fortsättning Överdos - allvarlig/dödlig. DOSBEROENDE Bensodiazepiner ökar risk Gabapentin/polyfarmaci ökar risk Deyo RA et al. Opioids for low back pain. BMJ Socialstyrelsen. Narkotikarelaterade dödsfall

21 From: Erratum Pain Med. 2016;17(4): doi: /pm/pnw044 Pain Med 2016 American Academy of Pain Medicine. All rights reserved. For permissions, please Dasgupta. Cohort Study of the Impact of High-Dose Opioid Analgesics on Overdose Mortality. Pain Medicine 2016

22 From: Cohort Study of the Impact of High-Dose Opioid Analgesics on Overdose Mortality Pain Med. 2016;17(1): doi: /pme Pain Med 2015 American Academy of Pain Medicine. All rights reserved. For permissions, please

23 Fall 2 77 årig man Lever med hustru som medföljer. Hemsjukvård Medicindelning. Apodos Multisjuk. Förmaksflimmer, stroke, ep, hypertoni, njursvikt, lindrig demens. Spinal stenos som ger smärta. Intoxikation x 2 senaste 6 månaderna. Tagit extradoser hemma. Aktuella mediciner: Oxycodone 5 mgx2, Oxascand 15 mg x2, Waran, Levetiracetam, blodtryckssänkande, demensläkemedel, Zopiklon 7,5 mg, Mirtazapin 30 mg, Circadin, vätskedrivande vid behov.

24 Fall 2 vi har jobbat hela livet och bidragit till samhället. Nu när vi är gamla har vi rätt till ordentlig smärtlindring Bagatelliserar att han har varit nära döden. Kombination med bensodiazepin utgör stor fara för intoxikation.

25 Risk, fortsättning LÄCKAGE Till familjemedlemmar, vänner, grannar, ut på gatan

26 Snällare biverkningar Gastrointestinalt. Trötthet. Yrsel. Koncentration Humöret Hormonspegel Opioidinducerad hyperalgesi höga doser Baron MJ et al. Significant pain reduction in chronic pain patients after detoxification from high-dose opioids. J Opioid Manag. 2006

27 Fall 3 54 årig man Socialt stabilt. 50% sjukersättning. 50% arbetar som reparatör. Lindrig astma. Tidigare blödning i GI. Ledvärk, myalgi fibromyalgi? Aktuella mediciner: Tramadol 100 mgx3, Alvedon, Ketogan 5 mg 3-4 ggr/vecka, Gabapentin 100 mg tn, Predinisolon 5 mgx1, Flunitrazepam 0,5 mg vb, PPI, blodtrycksmedicin

28 Fall 3 Har märkt att han mår dåligt vid dosglapp av Tramadol Börjar ifrågasätta om läkemedlet hjälper honom. Ser positivt på nedtrappning. Men är rädd för abstinenssymptom

29 Fall 3 Medicindelning en vecka i taget. Sjukskrivning pga abstinens i 2-3 veckor

30 Fall 3 Efter nedtrappning: Minskad generaliserad smärta. VAS 7 till smärtlokaler blir 20! Beskriver att han tänker och minns bättre. Magen fungerar bättre.

31 Varför förskriver vi det då?? Svåra möten negativa affekter/smärta något är skadat och måste behandlas jag slutar gärna med opioider men då MÅSTE du ge mig något annat I stunden lindrar det patienten Mindre arbete i stunden Besöket kan lättare avslutas! Patienter TROR på OPIOIDERS verkan

32 Adverse selection Beroende Psykisk ohälsa Deyo RA et al. Opioids for low back pain. BMJ. 2015

33 Kartlägg Behandlingstid Doser räkna om i morfinekvivalenter! Beroende/tidigare beroende/hereditet för beroende Läkemedelsförteckningen Om andra substanser är inblandade. Drogtest och PEth! Läkemedelsrådet Region Skåne 2019 Riktlinjer för förskrivning av beroendeframkallande läkemedel

34 Prevalens beroende vid långvarig icke-malign smärta och opioidbehandling (US) Misuse= 2-3 kriterier Addiction > 3 kriterier Proper use Misuse Addiction Wolves et al. Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain: a systematic review and data synthesis. Pain April 2015 vol 156 nr 4

35 Cochrane Library Cannabis-based medicines for chronic neuropatic pain in adults (Review) 2018

36

37 Bakgrund - population Patienter med kronisk neuropatisk smärta. Ålder år. Maladaptiv respons i nervsystemet efter påvisad skada på nervvävnad. Karaktäriseras av kontinuerlig eller spontan smärta, smärta utlöses lätt av sensorisk stimuli så som beröring, värme, kyla. Kan innefatta såväl bortfall av känsel (hypoestesi) som hyperkänslighet (allodyni). Tillståndet kan vara svårt att säkert klassificera Behandlingar ger som bäst måttlig smärtreduktion

38 Vilken typ av studier? Randomiserade, dubbel-blinda, kontrollerade studier jämfört med placebo (eller annan konventionell farmaka vid neuropatisk smärta) Primära utfallsmått: 1. Smärtskattning (50% förbättring) 2. Globalt uppskattad förändring (mycket väldigt mycket bättre) 3. Avslutad behandling (tolerabilitet) 4. Allvarliga biverkningar (säkerhet)

39 1760 PATIENTER

40 Vilka Cannabis-baserade preparat? Marijuana/hasch inhalerad 2 studier (CBD/THC) Växtbaserade kombinationer munspray, 10 studier (THC/CBD) Växtbaserade cannabinoider, 2 studier (dronabinol THC) Syntetiska cannabinoider oralt, 2 studier (nabilone THC) Jämförs med placebo (15 studier) eller dihydrokodein (1 studie)

41 Vilka fick INTE behandling? Tio studier exkluderade personer med substansbrukssyndrom Alla studier exkluderade personer med epilepsi, hjärt-, njur- eller leversjukdom. En studie exkluderade de som brukat cannabis en månad innan studiestart. Erfarenhet av herbal cannabis var 7-91% (recreational/medical) De två studier med inhalerad marijuana var erfarenheten 81-91%.

42

43 Men tidigare rapporter har varit positiva Detta kan inte styrkas och följande skäl anges: 1. Ej publicerade studier finns med i analys 2. Studier med mycket kort duration är EJ med i analys 3. Neuropatisk smärta specifikt studeras, ej spasticitet 4. Detaljerad analys av biverkningar

44 Slutsatser av Cochrane-analys 1. Små positiva effekter som kan vägas upp av biverkningsprofilen. Få individer kan förväntas erhålla positiva effektermed cannabisbaserade mediciner vid kronisk neuropatisk smärta. 2. Om det ska användas är tydliga regler för avbrytande av behandling viktiga för att inte exponera individer i onödan då biverkningar finns. 3. Om det ska användas är det lämpligt att smärtspecialist med särskilt intresse hanterar detta. 4. Länder skiljer sig åt i att det rekommenderas som tredje/fjärdehandsalternativ för behandling.

45 Gunnar Skagerberg och Henrik Grelz KAM-dagen

46 Sammanfattning Använd er av säkra läkemedel som ej är beroendeframkallande. Använd er av paramedicinska insatser. Låt patienten veta risker med opioidbehandling och om det övervägs så under en KORT behandlingsperiod eller intermittent behandling. Patienter som har långvarig opioidbehandling kan ha nytta av nedtrappning/avgiftning. Medicinsk cannabis har mycket svagt vetenskapligt stöd att verka smärtlindrande vid neuropatisk smärta

47 Tack! Henrik Grelz SMÄRTREHABILITERING SUS LUND