Nedtrappning av långvarig opioidbehandling HUR SVÅRT KAN DET VARA?

Transkript

1 Nedtrappning av långvarig opioidbehandling HUR SVÅRT KAN DET VARA?

2 Henrik Grelz biträdande överläkare, Skånes Universitetssjukhus Specialist i allmänmedicin och smärtlindring Doktorand Forskargrupp: Åsa Ringqvist Marcelo Rivano Fischer Patrik Midlöv Emmanuel Bäckryd Mir Nabi Pirouzifard

3

4 Innehåll Hur svårt kan det vara? När är opioider aktuella? Evidensläget risk/nytta Varför förskriver vi det då?? Opioidberoende DSM-V Svarte Petter Prova gärna detta hemma!

5 Svårt Kan opioider hjälpa på smärtan?! Smärta och negativa affekter är svårt lidande Något måste doktorn skriva ut?? Utbildning om smärta brister för läkare Beroende som är svårt att diagnostisera

6 Lätt (för läkaren) Kille, knappt 30 år gammal. Bor med sambo och barn Opererad 7-8 månder tidigare. Stor ryggkirurgi. Tidigare haft en period av problematiskt intag av Tramadol Opioidbehandlad sedan operation. Stigande doser motsvarande mg morfin! Söker hjälp på psykakut för nedtrappning. Nedtrappning ej påbörjad. Söker hjälp på vårdcentral för nedtrappning. Nedtrappning ej påbörjad. Patient remitteras till oss och beroendevård.

7 Mitt emellan Med motiverad och informerad patient finns goda möjligheter att lyckas med nedtrappning av långvarig opioidbehandling. Trots att smärta kvarstår! Det kan ske på flera olika vårdnivåer och med olika typer av insatser. Skriftlig behandlingsplan underlättar Att följa upp nedtrappning med återbesök eller telefonkontakt är mycket viktigt. Besvärlig abstinensfas. Klargör möjliga vinster med nedtrappning. Det kräver ett engagemang och kunskap hos läkaren

8 Prevalens beroende vid långvarig icke-malign smärta och opioidbehandling (US) 50-75% klarar nedtrappning? Proper use Misuse Addiction Wolves et al. Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain: a systematic review and data synthesis. Pain April 2015 vol 156 nr 4

9 När är opioider aktuella? Vid tidsbegränsad behandling och akuta smärttillstånd. Kan möjligen övervägas som intermittent behandling glest intag vid långvarig smärta (nociceptiv eller neuropatisk smärta). Undvik långvarig behandling med dagligt intag. I kliniska studier har individer med beroende/psykisk ohälsa i regel exkluderats. Läkemedelsrådet Region Skåne 2019 Riktlinjer för förskrivning av beroendeframkallande läkemedel

10 Långvarig smärta hos vuxna Huvudbudskap Innan behandling med opioider inleds ska risken för beroendeutveckling och problematiskt bruk värderas och en vårdplan upprättas. Den förskrivare som påbörjar opioidbehandling är skyldig att följa upp medicineringen tills den formellt överlämnas och accepteras av annan förskrivare. Läkemedelsverket Läkemedelsbehandling vid långvarig smärta hos barn och vuxna

11 Utvärdera behandlingseffekt Aktivitetsbundet mål! Inte bara smärtskattning. Tex kunna utföra rehabträning. Fortsätta arbete. Utföra veckohandel. Leder det inte till ökad aktivitetsnivå så avsluta behandling.

12 Smärtanalys Akut/långvarig smärta? Nytillkomna symtom. Ny sjukdom?! Undersök noga och med respekt. Bekräfta det som är friskt Patientens tankar om smärtan? Klargör när utredning är avslutad. Förklaringsmodell: central sensitisering nociplastisk smärta Henrik Grelz, Smärtrehabilitering SUS Lund

13 Multimodalt omhändertagande Multimodal smärtrehabilitering MMS primärvård eller specialiserad smärtrehabilitering Sjukgymnastik Psykolog Arbetsterapeut Kurator Läkare Läkemedelsverket Läkemedelsbehandling vid långvarig smärta hos barn och vuxna SBU Rehabilitering vid långvarig smärta

14 Läkemedel som har bäst stöd vid centralt störd smärtmodulering och neuropatisk smärta Amitriptylin (Start 10 mgx1. Måldos mg) Gabapentin (Start 100 mgx3. Måldos mg/dygn) Duloxetin (Start 30 mgx1. Måldos mg) Henrik Grelz, Smärtrehabilitering SUS Lund Läkemedelsverket Läkemedelsbehandling vid långvarig smärta hos barn och vuxna

15 Opioider Morfin Kodein Oxykodon Hydromorfon Metadon Tramadol Tapentadol Buprenorfin Opium Heroin Ketobemidon Petidin Fentanyl

16 Smärta Andning Emotioner Tarmmotilitet Belöning Volkow, MacLellan. Opioid abuse and Chronic Pain Misconceptions and mitigation strategies. New England Journal of Medicine 2016:374;

17 Väg nytta mot risk

18 Nytta? Vetenskapligt stöd finns för korta behandlingar < 3 månader Riktlinjer alltmer restriktiva gällande långtidsbehandling. Lägre doser tätare monitorering Undantagsbehandling enligt Läkemedelsverket Så blev det inte. Observationsstudier var 10:e patient blir hjälpt? Uppföljning längre än 1 år saknas

19 Mot risk! Beroendeframkallande. Överdos

20 From: Erratum Pain Med. 2016;17(4): doi: /pm/pnw044 Pain Med 2016 American Academy of Pain Medicine. All rights reserved. For permissions, please Dasgupta. Cohort Study of the Impact of High-Dose Opioid Analgesics on Overdose Mortality. Pain Medicine 2016

21 From: Cohort Study of the Impact of High-Dose Opioid Analgesics on Overdose Mortality Pain Med. 2016;17(1): doi: /pme Pain Med 2015 American Academy of Pain Medicine. All rights reserved. For permissions, please

22 Fall 2 77 årig man Lever med hustru som medföljer. Hemsjukvård Medicindelning. Apodos Multisjuk. Förmaksflimmer, stroke, ep, hypertoni, njursvikt, lindrig demens. Spinal stenos som ger smärta. Intoxikation x 2 senaste 6 månaderna. Tagit extradoser hemma. Aktuella mediciner: Oxycodone 5 mgx2, Oxascand 15 mg x2, Waran, Levetiracetam, blodtryckssänkande, demensläkemedel, Zopiklon 7,5 mg, Mirtazapin 30 mg, Circadin, vätskedrivande vid behov. 10 olika! Henrik Grelz, Smärtrehabilitering SUS Lund

23 Fall 2 vi har jobbat hela livet och bidragit till samhället. Nu när vi är gamla har vi rätt till ordentlig smärtlindring Bagatelliserar att han har varit nära döden. Kombination med bensodiazepin utgör stor fara för intoxikation. Henrik Grelz, Smärtrehabilitering SUS Lund

24 Faktor Läkemedels-faktorer Daglig dos > 100 mg morfinekvivalenter Långverkande beredning (metadon, Fenatnylplåster) Kombination med bensodiazepin Långvarig behandling (>3 månader) Period kort (<2 veckor) efter insättning av långverkande medel Patient-faktorer Ålder >65 år Sömn/andningssjukdom tex Sömnapné Lever eller njursvikt Depression Substansberoende Tidigare överdos Ungdom Risk Överdos och beroende Överdos Överdos Överdos och beroende Överdos Överdos Överdos Överdos Överdos och beroende Överdos och beroende Överdos Beroende Volkow, MacLellan. Opioid abuse and Chronic Pain Misconceptions and mitigation strategies. New England Journal of Medicine 2016:374;

25 Risk, fortsättning Ökad risk för frakturer Olycksfall med fordon (i början av behandling) Ökad risk för hjärtinfarkt Risker är dosberoende Chou et al. The effectiveness and risks of long-term opioid therapy for chronic pain. A systematic review.. Annals of Internal Medicine vol 162 No 4 Feb 2015

26 Mycket vanliga biverkningar Gastrointestinalt. Trötthet. Koncentration. Yrsel. Humöret Hormonspegel Opioidinducerad hyperalgesi höga doser Baron MJ et al. Significant pain reduction in chronic pain patients after detoxification from high-dose opioids. J Opioid Manag. 2006

27 Fall 3 54 årig man Socialt stabilt. 50% sjukersättning. 50% arbetar som reparatör. Lindrig astma. Tidigare blödning i GI. Ledvärk, myalgi fibromyalgi? Aktuella mediciner: Tramadol 100 mgx3, Alvedon, Ketogan 5 mg 3-4 ggr/vecka, Gabapentin 100 mg tn, Predinisolon 5 mgx1, Flunitrazepam 0,5 mg vb, PPI, blodtrycksmedicin Henrik Grelz, Smärtrehabilitering SUS Lund

28 Fall 3 Har märkt att han mår dåligt vid dosglapp av Tramadol Börjar ifrågasätta om läkemedlet hjälper honom. Ser positivt på nedtrappning. Men är rädd för abstinenssymptom Henrik Grelz, Smärtrehabilitering SUS Lund

29 Fall 3 Medicindelning en vecka i taget. Sjukskrivning pga abstinens i 2-3 veckor Henrik Grelz, Smärtrehabilitering SUS Lund

30 Fall 3 Efter nedtrappning: Minskad generaliserad smärta. VAS 7 till smärtlokaler blir 20! Beskriver att han tänker och minns bättre. Magen fungerar bättre. Henrik Grelz, Smärtrehabilitering SUS Lund

31 Risk, fortsättning LÄCKAGE Till familjemedlemmar, vänner, grannar, ut på gatan

32 det finns personer som säger sig ta läkemedlet men vid testning ses inte spår av intag Avsluta då förskrivning!

33 Varför förskriver vi det då

34 och till vilka? Adverse selection Beroende Psykisk ohälsa Deyo RA et al. Opioids for low back pain. BMJ. 2015

35 Konsekvenser på lång sikt? Osäker nytta snälla biverkningar mycket vanligt Svårt för kollegor att ta över Kända allvarliga risker

36 Utveckling av beroende beror på GENETIK EXPONERING FÖR DROG

37 Den unga hjärnan är särskilt känslig pga neuroplasticitet och ej färdigutvecklad självkontroll. Utveckling av beroende kan ske snabbare. Volkow, MacLellan. Opioid abuse and Chronic Pain Misconceptions and mitigation strategies. New England Journal of Medicine 2016:374;

38 Opioidberoende - DSM V Tas för smärtlindring? Utan betydelse! Beteendet är det som belyses 2 kriterier eller fler tyder på opioidberoende.

39 Beroendekriterier DSM-V Räknas bort vid förskriven drog

40 Socialstyrelsen rekommenderar. 1. Nedtrappning av opioider 2. Substitutionsterapi vid opioidberoende (dygnsdoser över 100 mg morfin/dygn) Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Socialstyrelsen feb 2016

41 Prevalens beroende vid långvarig icke-malign smärta och opioidbehandling (US) Misuse= 2-3 kriterier Addiction > 3 kriterier Proper use Misuse Addiction Wolves et al. Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain: a systematic review and data synthesis. Pain April 2015 vol 156 nr 4

42 Beroende - DSM V Lång tids användning eller högre doser än ordinerats Försök att kontrollera/trappa ner/avsluta behandlingen

43 Bedömning av beroende - DSM V Much time spent using. Tänker på läkemedel. Läkemedel styr vardagens genomförande. Fysiska eller psykiska besvär på grund av läkemedlet CRAVING: Kan du känna en stark önskan eller längtan efter kommande läkemedelsdos? Kan du känna en stark önskan eller längtan om att ta högre dos än vad som ordinerats?

44 Opioidberoende - DSM V Tas för smärtlindring? Utan betydelse! Beteendet är det som belyses 2 kriterier eller fler tyder på opioidberoende.

45 Drog och alkoholscreening PEth (CDT) Opioider (tramadol, opiater, buprenorfin, metadon, oxycodon) Cannabinoider Bensodiazepiner Amfetamin Kokain

46 Kartlägg Behandlingstid Doser räkna om i morfinekvivalenter Tecken på substansberoende/tidigare beroende/hereditet för beroende Uthämtade läkemedel senaste 3 månaderna. Hur många förskrivare? Provtagning!

47 Läkemedelsförteckningen Uthämtade läkemedel från apotek de senaste 15 månaderna Patientsamtycke krävs och ska dokumenteras i journalen.

48 Svarte Petter har du kvar Spelet du förlorat har

49 Fru E 60 år Kroniskt idiopatiskt smärtsyndrom. Metadon + Flunitrazepam sen 20 år. Läkare startade förskrivning i 10 år, gick i pension. Ny kontakt som förskrev i knappt 10 år. Beroendevård inget missbruk Primärvård Kartlägger. Läkemedelsförteckningen. Uttag 3 ggr så hög dos som ordinerats.

50 Fru E forts Första besök (1 timme). Vad vill patienten? Ha sin behandling under ordnade former. Erbjuds återbesök och förnyad diskussion Provtagning u-tox, PEth och CDT. Medger intag på 3 starköl om dagen.

51 Fru E forts återbesök efter 1 vecka PEth: 3,3!!!

52 ORDNADE FORMER? Skriftlig behandlingsplan Mål för behandling få tillgång under ordnade former Dos och uthämtningsintervall Läkemedelsförteckning Provtagning: PEth, drogscreening Konsekvenser följsamhet annars avslutas förskrivning

53 Fru E - epilog Fullföljer inte provtagning som planerats Vill ej ha övervakning som LARO innebär Förskrivning avslutas Vården kan inte erbjuda förskrivning under dessa omständigheter

54 Herr L 50 år Lumbago sen år. Sjukersättning på basen av detta sedan 2000 Opioidbehandling sedan 15 år tillbaka. Oxycodone mg/dygn ( mg morfin/dygn) Inget beroende hos honom eller hereditet Låg utbildningsnivå Fungerande social situation

55 Herr L 50 år En förskrivande enhet Provtagning positivt Tramadol en gång vid baslinjen, sedan blankt. Nedtrappning 5 mg oxycodone/vecka under 15 veckor. Kommer ner till NOLL!

56 Lärdom: Att fortsätta annans förskrivning kan vara helt fel Att ta prover och ställa krav kan klargöra vad vården kan erbjuda vid svårt beroende Att långsam nedtrappning kan fungera. Låt patienten vara med och bestämma takten. Smärtan kan vara oförändrad eller minskad!

57 Prova gärna detta hemma! Skruva ner förväntningar att smärtan ska påverkas Låt patienten veta risker med opioidbehandling Delaktig patient är en nyckel till fungerande samarbete Förbered patienten på abstinensfas som varar 2-3 veckor

58 Gå försiktigt fram Okänt hur opioider påverkar den enskilde patienten. Tydliga ramar för förskrivning. Skriftlig behandlingsplan kan hjälpa Acceptera att alla inte lyckas trappa ut opioider. Opioider som är aktivitetshöjande kan kvarhållas under tydliga ramar för förskrivning.

59 Misslyckad nedtrappning? Dosreduktion med 50% är lyckad nedtrappning! Regler för förskrivning tydliggörs. Patient och läkare vet vad som gäller. Undantagsbehandling där utsättning faktiskt provats

60 Prevalens beroende vid långvarig icke-malign smärta och opioidbehandling (US) Nedtrappning är klargörande! 75% klarar nedtrappning? Proper use Misuse Addiction Wolves et al. Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain: a systematic review and data synthesis. Pain April 2015 vol 156 nr 4

61 LYCKA TILL! Skriftlig behandlingsplan? Skånes riktlinjer? Mejla