De arbeten som bedrivs och publiceras inom Kompetenscentrums regi presenteras antingen som utvecklingsprojekt (2 nivåer) eller forskningsprojekt.

Förord Kompetenscentrum inom äldreomsorg och äldrevård (KC) startades i juli 1999 som ett samverkansprojekt mellan Botkyrka kommun, Älvsjö stadsdelsnämnd, Sydvästra sjukvårdsområdet, Karolinska Institutet och Socialhögskolan vid Stockholms universitet. Verksamheten får ekonomiskt stöd från regeringen och är en av de satsningar på regionala äldrecentra och försöksområden som beskrivs i den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken som antogs av riksdagen i juni 1998. Arbetet vid KC syftar till att stödja regional och lokal forsknings- och utvecklingsverksamhet men ska också utgöra en länk mellan utbildning, forskning och praktik. En sådan länk är publiceringen av slutförda projekt genomförda vid KC. Projektnivåer inom KC De arbeten som bedrivs och publiceras inom Kompetenscentrums regi presenteras antingen som utvecklingsprojekt (2 nivåer) eller forskningsprojekt. Utvecklingsprojekt nivå 1: Kartläggningar och interventionsprojekt. Fakta och kunskaper om förhållanden inom KC s verksamhetsområde redovisas med hjälp av vetenskapliga metoder. Utvecklingsprojekt nivå 2: Projekt eller studier är baserade på vetenskapliga metoder och har handletts av doktorander vid KC. Projekten kan även göras i form av C-uppsatser och handleds då från respektive högskola. Forskningsprojekt nivå 1: Forskningsstudie genomförd av doktorand under handledning av disputerad forskare. Studien motsvarar minst högskolornas D-uppsatsnivå och kan komma att ingå i en doktorsavhandling.

Utvecklingsprojekt nivå 2 Anpassad styrketräning för äldre - Effekter på hemtjänstbehov, funktionell förmåga, balans och psykiskt välbefinnande Marko Saastamoinen Marko Saastamoinen är legitimerad sjukgymnast och arbetade vid tidpunkten för studien inom Botkyrka kommuns äldreomsorg. Korrespondens Marko Saastamoinen KC Box 189 125 24 Älvsjö E-mail: kc@slpo.sll.se 2

Sammanfattning Bakgrund Antalet äldre förväntas öka de närmaste åren vilket troligtvis kommer påverka antalet hemtjänsttagare. Enligt den s.k. kvarboendeprincipen har äldre rätt att bo kvar i sin egna bostad så länge de själva önskar. Många äldre väljer att följa denna princip trots svårigheter att klara sitt vardagsliv. Åldrandet medför förändringar på organ- och aktivitetsnivå. Tydligast syns det på den gradvisa nedsättningen av muskelfunktioner, och därmed också på utförandet av vardagsaktiviteter. Styrketräning för äldre har visat sig vara ett effektivt sätt att motverka nedsättningen av muskelfunktion. Syfte Syftet med studien var att undersöka om anpassad styrketräning kan påverka hemtjänstbehov, funktionell förmåga, balans och psykiskt välbefinnande hos äldre hemtjänsttagare i eget boende. Material och Metod 18 kvinnor och 6 män, med en medelålder på 83 år, boende i två Stockholmskommuner deltog i studien och randomiserades till antingen en tränings - eller kontrollgrupp. Samtliga deltagare hade beviljad hemtjänst men klarade av att gå kortare sträckor. Träningsgruppen styrketränade 3 gånger per vecka i 8 veckor under ledning av sjukgymnast. Hemtjänstbehovet bedömdes av biståndsbedömare. Övriga utvärderingar genomfördes av projektansvarig sjukgymnast. Den funktionella förmågan skattades med Barthel Index, balansen skattades med både Bergs Balansskala och Timed up and Go. Även psykiskt välbefinnande skattades. Resultat Efter avslutad träningsperiod sågs inga förändringar beträffande hemtjänstbehov eller funktionell förmåga hos grupperna i studien. Träningsgruppens balans förbättrades signifikant. I testet Timed Up and Go förbättrades tiden i bägge grupperna men risken för fall var signifikant lägre i träningsgruppen som också skattade ett ökat psykiskt välbefinnande efter avslutad träning. Slutsats Styrketräning i grupp kan förbättra balans- och gångförmågan samt påverka det psykiska välbefinnandet hos äldre. Däremot påverkades inte hemtjänstbehovet eller den funktionella förmågan av beskrivna träningsschema. Rekommendationer Styrketräning kan med fördel bedrivas i grupp när målgruppen är äldre hemmaboende hemtjänsttagare. Styrketräningen med viktmanschetter, som är billiga och enkla att använda, kan förslagsvis bedrivas två gånger per vecka. Övningarna bör belasta kroppens stora muskler och vara anpassade så att alla kan delta. Ett motstånd motsvarande 70 % av 1 RM rekommenderas för att få effekt av träningen. Gruppträningen kan fungera förebyggande, men också vara en metod för att förbättra balansoch gångförmågan. Ifall syftet med träningen är att minska hjälpbehovet efter t.ex. sjukhusvistelse bör träningen istället bedrivas i hemmet och kombineras med specifik ADLträning. 3

Ordlista ADL Baseline-värde Barthel Index Bergs Balansskala Disability nivå Funktionell nivå Funktionell förmåga Högintensiv träning Impairment nivå RM TUG Activities of Daily Living. Aktiviteter i det dagliga livet, som att resa sig, sätta sig, äta, påklädning, toalettbesök etc. Det första uppmätta värdet man utgår ifrån (basvärdet), när man vill utvärdera effekten av en behandling. ADL instrument som undersöker förmågan att utföra olika vardagsaktiviteter. Indexet utvärderar allt mellan basala funktioner som att äta och svårare uppgifter som att gå i trappa. Indexet består av 10 moment och varje moment poängsätts, sammanlagt kan 100 poäng uppnås. Ett vanligt förekommande utvärderingsinstrument inom sjukgymnastik som utvärderar balansen hos äldre. 14 balansmoment undersöks och varje moment poängsätts mellan 0-4 poäng, den maximala poängen är (4x14) 56 poäng. Världshälsoorganisationens (WHO) klassifikation, en nedsättning på aktivitetsnivå, som t.ex. att inte klara gång. En nivå som lämpar sig för träning av äldre. Träningen är inriktad på moment som inträffar i det dagliga livet, t.ex. att resa sig ur en stol. Förmågan att klara av en vardagsaktivitet. Ofta använt ord inom styrketräning. Innebär att träning motståndet/belastningen överstiger 70 % av 1 RM. WHO:s klassifikation, nedsättning på organnivå, t.ex. smärta, nedsatt styrka, nedsatt balans. Repetition maximum. Ett mått på muskelstyrka. Den maximala belastning eller tyngd som klaras av vid ett tillfälle benämns 1RM. Timed Up and Go. Ett sätt att undersöka funktionell förmåga. Tid tas på uppgiften att resa sig upp från sittande, gå tre meter, vända och sätta sig igen. Samtidigt bedöms fallrisken på en femgradig skala. 4

Innehållsförteckning SAMMANFATTNING... 3 ORDLISTA... 4 BAKGRUND... 6 SYFTE... 7 METOD... 7 RESULTAT... 12 HEMTJÄNSTBEHOV... 12 FUNKTIONELL FÖRMÅGA... 12 BALANS... 12 LIVSKVALITET... 12 FALLSTUDIE SELMA 78 ÅR... 13 DISKUSSION... 15 STUDIENS BETYDELSE... 16 REKOMMENDATIONER FÖR TRÄNING AV ÄLDRE... 16 KONKLUSION... 18 TACK... 18 REFERENSER... 19 5

Bakgrund Majoriteten av Sveriges 1,9 miljoner människor i åldern 65 år eller äldre bodde år 2000 i eget boende (SCB, 2001). Enligt den så kallade kvarboendeprincipen har äldre rätt att bo kvar i sin egna bostad så länge som de själva önskar (Nationell handlingsplan för äldrepolitiken, 1998). Många äldre väljer att följa denna princip trots svårigheter att själv klara sitt vardagsliv. Under 1999 behövde 8 procent eller drygt 129 000 personer hemtjänst i det egna boendet (Socialstyrelsen, 1999). Antalet äldre beräknas öka och med detta ökar troligtvis antalet hemtjänsttagare (Henriksson et al, 2000). Dessutom kommer antalet vårdtunga äldre öka inom hemtjänsten dels p.g.a. kortare rehabiliteringstider på sjukhusen (Stiftelsen Stockholms läns äldrecentrum, 2000; Sandqvist, 1998), dels för att många äldre inte får plats på institution eller väljer att bo kvar hemma till livets slut. Både det naturliga och sjuka åldrandet medför förändringar på organ- och aktivitetsnivå för äldre individer. Kroppens olika system försämras. Hjärt- och kärlsystemet kan påverkas av ökat blodtryck (Marthel et al 1999). Åderförkalkning ökar risken för hjärt- och hjärninfarkter. De inre organens funktion, lungor, njurar och magtarmkanalen försämras (Thibodeau et al, 1992). Hjärnan påverkas genom ökad risk för kognitiva störningar och demens (Basun et al 1999). Tydligt hos äldre är den gradvisa nedsättningen av muskelfunktioner, och därmed också utförandet av vardagsaktiviteter (Lexell, 1999). Förmågan att klara av aktiviteter som att handla, städa, laga mat och promenera kan försämras. Styrketräning för äldre har på senare tid visat sig vara ett effektiv sätt att motverka nedsättningen av muskelfunktioner. Flera studier har visat att äldre kan förbättra sin muskelstyrka (Cress et al, 1999; Jette et al, 1999; Marthel et al, 1999; Taaffe et al, 1999). Även balans och gångförmåga kan förbättras, vilket kan öka trygghetskänslan och därmed möjligheten att utföra vardagsaktiviteter. En god balans och gångförmåga kan också minska fallrisken och därmed minska antalet fallolyckor och lårbensbrott (Campbell et al, 1999; Harada et al, 1995; Hunter et al, 1995; Shumway Cook et al, 1997). Andra positiva förändringar av styrketräning kunde ses hos en grupp äldre med åldersdiabetes (typ II) som förbättrade sin känslighet för insulin och normaliserade blodsockernivåerna (Evans, 1999). Även ett förhöjt diastoliskt blodtryck kan minska av träning (Marthel et al, 1999). Vidare kan träning påverka det psykiska välbefinnandet genom förbättrad sömn och genom minskad ångest och självupptagenhet (Perrig-Chiello et al, 1998; Stacey et al, 1985; King et al, 1997). Även den kroniska smärtan, som är kopplad till många led- och muskelsjukdomar som äldre kan drabbas av, kan reduceras av regelbunden styrketräning (Malmros et al, 1999). För den enskilde vårdtagaren kan träning innebära skillnaden mellan ett passivt liv där individen till hög grad är beroende av andras hjälp och ett aktivt liv med större självbestämmande och bättre livskvalitet (Gustavsson 1998). Av de träningsformer som kan medföra ett ökat oberoende för de äldre är styrketräning en viktig del. 6

Syfte Syftet med studien var att undersöka om anpassad styrketräning kan påverka hemtjänstbehov, funktionell förmåga, balans och psykiskt välbefinnande hos äldre personer i eget boende. Metod Personerna till studien rekryterades från Botkyrka kommun och Älvsjö stadsdel i Stockholm. För att delta i studien skulle man vara 65 år eller äldre och ha beviljad hemtjänst samt klara av att gå kortare sträckor med eller utan hjälpmedel. Personer med demenssjukdom och personer med neurologisk sjukdom som påverkade förmågan att genomföra ett krävande allmänt styrketräningsprogram exkluderades. Rekrytering och urval Ett informationsbrev om studien delades ut av hemtjänstpersonal och biståndsbedömare till 70 hemtjänsttagare i Botkyrka och Älvsjö som uppfyllde inklusionskriterierna. Därefter kontaktades samtliga per telefon eller via hembesök av sjukgymnast. Flödesschema för rekrytering till studien presenteras i Figur 1. En kvinnlig deltagare tränades i hemmet och ingick därför inte i studien. Hon presenteras separat som en fallstudie för att visa på individuella effekter av träningen. Deltagare 24 personer (6 män och 18 kvinnor) deltog i studien och randomiserades till antingen en träningsgrupp (TG) eller kontrollgrupp (KG). 19 personer var från Botkyrka kommun och 5 kom från Älvsjö stadsdel (Tabell 1). Tabell 1. Beskrivande data och baselinevärden för träningsgrupp och kontrollgrupp. Träningsgrupp (n=10) Kontrollgrupp (n=14) P-värde Ålder (Medel, Range) 81.8, 73-91 84.0, 77-89 0.27 Män/Kvinnor 1/9 5/9 0.16 Hjälpbehov (Antal personer): Bad/Dusch 5 6 Toalett 0 1 Påklädning 3 2 Hushållsarbete* 10 14 ADL-Förmåga Barthel Index (Poäng, SD) Timed Up and Go (TUG) (Sek, SD) 91.5 ± 7.5 92.9 ± 7.3 0.64 24.1 ± 8.1 21.4 ± 12 0.55 Fallrisk TUG (Poäng, SD) 1.9 ± 0.9 1.6 ± 0.8 0.34 Bergs Balansskala (Poäng, SD) 37.7 ± 7.8 40.6 ± 12.4 0.53 * Handla, städa, tvätta mm. 7

10 tränade 34 Tackade ja 70 personer kontaktades 36 Tackade nej 17 till träning 17 till kontroll Fallstudie Selma 1 tränade endast vid ett tillfälle, uteslöts 4 tackade nej 1 avled 14 var kontroll 1 uteslöts 1 avled 1 tackade nej Figur 1. Flödesschema för rekrytering till studien. Utvärdering och testinstrument Alla utvärderingar förutom bedömningarna av hemtjänstinsatser, genomfördes av den projektansvarige sjukgymnasten (MS) hemma hos samtliga deltagare. Hemtjänstinsatserna bedömdes av biståndsbedömare. Följande instrument användes före och efter träningsperioden för att utvärdera effekten av träningen: Hemtjänstinsatser Hjälpinsatserna bedömdes av båda kommunernas biståndsbedömare. Bedömningarna skilde sig mellan Älvsjö och Botkyrka eftersom olika system användes. I Botkyrka tog biståndsbedömaren reda på hur mycket hemtjänstimmar deltagaren hade, genom att titta på de senaste bedömningarna som gjorts och som fortfarande gällde. Den uppföljande bedömningen och beräkningen av antalet timmar skulle göras genom uppföljande hembesök. En del av dessa uppföljande bedömningar genomfördes planenligt hemma hos den boende, medan andra bedömningar gjordes utan besök. Biståndsbedömarna i Älvsjö använde sig av nivåbedömningar. Uppgifterna är nivåindelade (tabell 2) och kan inte omräknas till timmar. I Älvsjö gjordes inga hembesök vid den uppföljande bedömningen. 8

Tabell 2. Kriterier för respektive nivå vid nivåbedömningar Nivå 0 = Trygghetslarm Nivå 2 = Hjälp med hemmet 1-2 gånger/vecka och/eller dagverksamhet 1 dag/vecka. Nivå 3 = Hjälp dagtid vardagar eller dagverksamhet flera dagar/vecka. Nivå 4 = Hjälp alla dagar/vecka. Nivå 5 = Hjälp alla dagar och kvällar/vecka. Nivå 6 = Hjälp alla dagar och tillsyn/marginella insatser natt. Nivå 7 = Hjälp alla dagar och regelbundna insatser nattetid Funktionell förmåga För att få en uppfattning om deltagarnas förmåga att utföra dagliga aktiviteter (ADL) användes Barthel Index (Mahonney et al, 1965; Colin et al, 1988). Deltagarna fick själv berätta om sin förmåga att klara av olika aktiviteter och ADL-förmågan skattades från 0-100 poäng, där 100 indikerade att man var självständig i ADL. Balans och gång För att testa balansen hos deltagarna användes Bergs Balansskala (BBS) (Berg et al, 1992). BBS är ett bedömningsinstrument med 14 balansmoment. Varje moment poängsätts med en siffra mellan 0-4 poäng och den maximala poängen är 56 (4x14). Ett gränsvärde för fallrisken har satts till 45 poäng enligt Thorbahn et al (1996), där mer än 45 poäng anses minska risken för fall bland äldre. Gångförmågan testades med hjälp av Timed up and go (TUG) (Mathias et al, 1986; Whitney et al, 1998). Deltagarna fick resa sig från en stol och gå tre meter framåt, vända och gå tillbaks och sätta sig. Under testet noterades tiden och fallrisken bedömdes, efter en femgradig skala där 5 sattes vid hög risk att falla och 1 för mycket låg risk. Enligt Podsiadlo et al (1991) står den uppmätta tiden i relation till balans och funktionell förmåga. En tid under 20 sekunder vid TUG innebär att man är självständig vid de grundläggande förflyttningarna och en tid på över 30 sekunder innebär att man är mycket beroende vid grundläggande förflyttningar. Livskvalitet Det psykiska välbefinnandet testades med hjälp av tre frågor, som hämtades från en frågeintervju av Viitanen et al (1988): Just nu är mitt liv? Just nu är min hälsa? Just nu är min förmåga att klara mig själv? Deltagarna fick sedan ange ett av sex svarsalternativ som bäst passade in på respektive fråga. 1=mycket otillfredsställande, 2=otillfredsställande, 3=ganska otillfredsställande, 4=ganska tillfredsställande, 5=tillfredsställande, 6=mycket tillfredsställande. Träning Träningsgruppen genomförde ett styrketräningsprogram som var anpassat för äldre och leddes av den projektansvarige sjukgymnasten vid varje tillfälle. Träningen pågick 3 ggr/veckan under 8 veckor. Deltagarna tränade i tre mindre grupper i lokaler som tillhandahölls av de båda kommunerna. Färdtjänst ordnades så att deltagarna kunde komma till och från lokalerna. Varje träning inleddes med uppvärmning under några minuter. Därefter genomfördes träningsprogrammet som bestod av 8 övningar (Tabell 3). 9

10

11

Resultat Deltagarna kunde under de åtta veckorna sammanlagt ha medverkat i 24 träningspass d.v.s. tre gånger per vecka. Närvaron varierade bland deltagarna. Den genomsnittliga närvaron låg på 13 tillfällen (Range 5-23). Hemtjänstbehov Den beviljade hemtjänsttiden hos deltagarna från Botkyrka kommun ökade i både tränings och kontrollgruppen efter avslutad träningsperiod. Genomsnittlig ökning av tid för träningsgruppen var cirka 7 minuter och för kontrollgruppen ökade behovet med 45 minuter, ingen av förändringarna var signifikanta. I Älvsjö sågs inga förändringar bortsett från en deltagare i kontrollgruppen som ökade sitt hjälpbehov från nivå 3 till nivå 4. Kontrollgruppens deltagare låg på nivåerna 3-4 och träningsgruppen på 2-3. Det bör påpekas att de uppgifter från biståndsbedömarna som legat till grund för resultaten är mycket osäkra, eftersom många bedömningar inte blev gjorda. Funktionell förmåga Deltagarna i båda grupperna hade en bra funktionell förmåga redan före studien, d.v.s. de hade höga poäng i Barthel Index (Tabell 1). Av deltagarna i studien hade sju maximala poäng före studiens början varav två fanns i träningsgruppen. Inga större förändringar av hjälpbehovet inträffade under studien eller mellan grupperna (tabell 4). Balans Träningsgruppen, som hade lägre poäng i Bergs balansskala vid start, förbättrades signifikant och låg vid avslutad träning på samma poäng som kontrollgruppen. I testet Timed up and go förbättrade både träningsgruppen och kontrollgruppen sin tid. Träningsgruppen minskade sin fallrisk signifikant medan kontrollgruppens fallrisk blev oförändrad (tabell 4). Tabell 4. Genomsnittliga förändringar i Barthel Index, Timed up and go (TUG) och Bergs Balansskala (BBS) efter 8 veckor i träningsgrupp och kontrollgrupp. Utvärdering Träningsgrupp Kontrollgrupp P-värde Barthel Index (poäng) + 1.5 + 0.7 NS TUG (Sek) * - 6.05-2.59 NS TUG Fallrisk** (poäng) - 0.57 0 0.019 BBS (poäng) + 7.0 + 3.4 0.046 * Minus innebär förbättrad tid ** Ju lägre poäng desto lägre fallrisk Livskvalitet Efter avslutad träning skattade träningsgruppens deltagare en ökad livskvalitet jämfört med kontrollgruppen. Den största förändringen sågs i kategorin förmåga att klara sig själv där 3 personer i träningsgruppen uppgav att de var otillfredsställda med sin förmåga att klara av sitt dagliga liv innan studien men skattade ganska eller mycket tillfredställda efter avslutad tränings-period (tabell 5). 12

Tabell 5. Livskvalitet Mkt tillfredställande / tillfredställande (5-6) Ganska tillfredställande (4) Ganska otillfredställande / otillfredställande (1-3) Tillfredställ. med livet i allmänhet % TG1 TG2 KG1 KG2 TG1 TG2 KG1 KG2 TG1 TG2 KG1 KG2 40 40 29 31 50 50 57 38 10 10 14 31 Hälsan % 30 40 36 38 50 50 43 46 20 10 21 15 Förmåga att klara av sitt dagliga liv % 20 30 36 15 50 70 43 69 30 0 21 15 TG 1 / KG 1 = Träningsgruppen resp Kontrollgruppen före träningsperioden TG 2 / KG 2 = Träningsgruppen resp Kontrollgruppen efter träningsperioden Fallstudie Selma 78 år Selma var en 78-årig kvinna som för cirka 10 år sedan drabbades av stroke. Stroken påverkade henne genom kvarstående spasticitet i det affekterade benet och med början till kontrakturer i fot och knäled. Dessutom hade hon Parkinsonliknande symtom och hade tidigare blivit tvungen till en hjärnoperation p.g.a. ödem. Hennes rörelseförmåga påverkades av en Collumfraktur i vänster höft och av förträngningar i ryggmärgen. Selma behövde fullständig hjälp med badning/duschning. Vidare blev hon delvis hjälpt med påklädning och att sätta på sig blöja/inkontinensskydd och vid toalettbesök. Selma behövde också assistans och tillsyn vid förflyttning mellan säng och stol. För att överhuvudtaget kunna gå behövdes 1-2 personer som stödde henne när hon gick några steg med rollatorn. Selma klarade inte heller de trappor som ledde till hennes lägenhet. ADL-skattningen med Barthel Index resulterade i 50 poäng. Innan studien hade hon den högsta biståndsbedömda hjälpnivån, d.v.s. hjälp alla dagar i veckan och tillsyn/marginella insatser på natten. Dessutom deltog hon i dagverksamhet 2 dagar i veckan. Hon hade hjälp utav hemtjänsten och/eller sin dotter med hushållsarbete som matlagning, handling, städning, tvättning och bäddning. Träning Träningen genomfördes hemma hos Selma. Hon gjorde samma övningar som de i träningsgruppen. Viktmanschetter mellan 0.5 till 1 kg användes. Eftersom Selma hade svårt att resa sig upp, ställde hon sig upp med hjälp av ett handtag som var fastmonterat i väggen. När träningen fortskred upptäcktes att Selma förutom styrketräning behövde mer specifik funktionell träning, stol/sängförflyttning och förflyttning/gång. Dessa moment tränades 3-4 ggr. Selma deltog vid 20 träningstillfällen utav 24 möjliga. 13

Tabell 6. Fallstudien: Resultat i de olika testerna, före, under och efter avslutad träningsperiod Mättillfälle Utvärderingsinstrument Före Under Efter Barthel Index 50 55 55 Bergs Balansskala 7 10 11 Psykiskt välbefinnande Just nu är mitt liv 4 4 Just nu är min hälsa 5 5 Just nu är förmåga att klara mig själv 3 4 Hemtjänstnivå 6 6 Efter träningsperioden kunde Selma med viss assistans och tillsyn förflytta sig från sängen till rullstolen/arbetsstolen jämfört med att hon före studien behövt hjälp av en person i alla moment. Balansen förbättrades från 7 till 11 poäng. Praktiskt innebar det att hon, från att ha behövt hjälp av en person för att ställa sig upp, nu själv klarade att ställa sig upp med hjälp av händerna. Dessutom klarade hon att sätta sig ner säkert på en stol/säng jämfört med att tidigare ha satt sig okontrollerat. I balanstestet syntes också förbättringen vid förflyttning mellan säng och rullstol/arbetsstol. Hon skattade en ökad förmåga att klara sig själv efter avslutad träningsperiod men den beviljade hemtjänstnivån blev oförändrad efter avslutad träning. Kommentar Under och efter tvåmånadersperioden blev Selma starkare både fysiskt och psykiskt. Hon fick tillbaks en del självförtroende och blev mer aktiv. Styrketräningen och den korta tiden av funktionell träning ledde till en ökad balans och funktionell förmåga som hon fortsättningsvis kunde använda sig av när hon skulle förflytta sig mellan stol och säng. Även om inte styrkan utvärderades i studien kunde man se att hon orkade göra flera repetitioner vid träningen och med högre belastning än i början av studien. Selma och hennes dotter tyckte också att hennes hållning hade förbättrats. Tidigare smärtor i foten p.g.a. spasticitet minskade. Hon tyckte också att hon sov bättre än tidigare. Träningen betydde mycket för henne, dels för de positiva effekterna, men kanske också för känslan av att någon satsade på henne. Hon fick äntligen chansen att träna, något som hon upplevt att hon inte tidigare fått tillfälle till. I Selmas fall hade hon kunnat bli än mer aktiv ifall ett hemrehabiliteringsteam och/eller sjukgymnast /arbetsterapeut från vårdcentralen lärt henne lösa specifika ADL-aktiviteter. Framför allt genom träning och hjälpmedelsanvändning kombinerat med regelbunden styrketräning och i samspel med hemtjänstpersonal. Hemtjänstpersonalen skulle behöva arbeta rehabiliteringsinriktat och stötta henne till att vara aktiv i det dagliga livet. 14

Diskussion Styrketräning i grupp för äldre hemmaboende hemtjänsttagare gav en signifikant förbättrad balansförmåga jämfört med kontrollgruppen. Resultaten visade också på tendenser till ett bättre välbefinnande och ökad funktionell förmåga hos träningsgruppen. Det blev ingen skillnad beträffande biståndsbedömt hjälpbehov mellan grupperna trots att deltagarna i träningsgruppen alla förbättrade sin fysiska förmåga. En förklaring är att man inte kunde få fram aktuella och tillförlitliga biståndsbedömningar av samtliga deltagare, eftersom hembesök inte genomfördes. Kanske hade resultatet förändrats ifall samma biståndsbedömare gjort samtliga bedömningar och om alla deltagarna fått hembesök av biståndsbedömaren. Träningsperiodens längd kan också förklara de små skillnader som fanns mellan grupperna. Deltagarna tränade under en tvåmånaders period, vilket är en kort period i den här typen av studier. Två andra studier gjorda i Sverige har visat på minskat hemtjänstbehov efter träning/rehabilitering (Sandqvist, 1998; Brokropp et al, 1998). Det som skilde dessa studier från den här var att träningsperioden var längre och träningen inte enbart handlade om styrketräning. I Brokropps studie gjordes en uppföljning efter 4 månaders rehabilitering. Träningen utfördes av hemtjänstpersonal i det dagliga arbetet genom instruktioner från sjukgymnast och arbetsterapeut. I Sandqvist studie var orsaken till det minskade behovet att man satsade mer resurser på sjukgymnaster, arbetsterapeuter och dagrehabilitering. En slutsats som man kan dra är att för att lyckas minska hemtjänstbehovet krävs ett samarbete mellan olika aktörer men framför allt mellan biståndsbedömare, paramedicinare och vårdpersonal. Det kan också behövas en längre tid än två månader. Dessutom bör träningen genomföras kontinuerligt hemma hos den boende genom att träna ADL-situationer kombinerat med styrketräning. Den funktionella förmågan mätt med Barthel Index uppvisade inga signifikanta skillnader beträffande hjälpbehovet mellan tränings - och kontrollgruppen före eller efter studien. Både träningsgruppens och kontrollgruppens medelpoäng kunde höjas marginellt under studiens gång, eftersom medelpoängen var hög redan innan starten för de bägge grupperna. En förklaring till den höga medelpoängen är att indexet är ett grovt index. Det förstår man, då man märker att trots maximala poäng på Barthel Index så finns ett behov utav hemtjänst. Uppgifter som städning, matlagning och handling, något som deltagarna fick hjälp med, tas inte upp av mätinstrumentet. Barthel index kanske är mer användbart på geriatriska patienter på sjukhus där man oftare vill bedöma förmågan att sköta sin hygien och förflyttningsförmåga. Andra studier som gjorts har kunnat påvisa förbättringar i den funktionella förmågan efter träning (Chandler et al, 1998; Harada et al, 1995; Hunter et al, 1995; Kryger, 2000; Jatte et al 1999; Malbut-Shennan et al, 1999). I dessa studier har träningen pågått under en längre tid och andra utvärderingsinstrument har använts för att studera den funktionella förmågan. En aspekt som är intressant med Barthel index är att den har en tydlig relation i förhållande till gånghastighet (Potter et al, 1995), något som ju utvärderades med Timed Up and Go. Testet Timed Up and Go har redovisats i andra studier som en funktionell förmåga, men redovisades här i anknytning till balansen. Styrketräning förbättrar balansen. I studien visade skattningen med Bergs balansskala en förbättrad balans hos träningsgruppen, vilket överensstämmer med resultat från andra studier där styrketräning utvärderats (Harada et al, 1995; Hunter et al, 1995; Krebs et al, 1998). Balansen förbättras troligtvis därför att muskulaturen som stabiliserar upp kroppen blir starkare. En annan förklaring till den förbättrade poängen i Bergs Balansskala är att träningen utfördes sittande och stående, vilket liknade testmomenten i Bergs Balansskala. Således förbättrades det som utvärderades. Testet mäter till största delen den stillastående balansen. 15

Timed up and go som undersöker den rörliga balansen/balans vid gång, gånghastigheten och fallrisken, visade också en skillnad mellan grupperna. Fallrisken var lägre i träningsgruppen. Gånghastigheten ökade i bägge grupperna men mest i träningsgruppen. De förbättringar som erhölls har betydelse för gångförmåga och fallrisk. Andra studier som undersökt styrketräningens inverkan på gångförmåga och fallrisk (Campbell et al, 1999; Krebs et al, 1998; Vincent, 1998) har funnit att gångförmågan förbättras och fallrisken minskar. I den här studien minskade fallrisken hos deltagarna i träningsgruppen medan den var oförändrad i kontrollgruppen. Skillnaderna var signifikanta och har stor betydelse för undvikandet av fall i framtiden. Resultatet tyder på att personer som ligger i farozonen kanske kan undvika ett fall även med små förbättringar. Träningsgruppen skattade ökad livskvalitet efter avslutad träningsperiod. Många av deltagarna berättade uppskattande under och efter träningsperioden om att det kändes bra att träna. Även effekter som mindre ont i benen och bättre sömn rapporterades. Effekter som stöds av tidigare forskning (King et al, 1997). Det valda livskvaliteinstrumentet (Viitanen et al, 1988) med sina tre frågor visade sig fungera bra för de faktorer som var av intresse för studien och frågorna var lätta att besvara enligt deltagarna. Studiens betydelse Studien visar att en allmän styrketräning i grupp kan ge äldre människor positiva förändringar på flera nivåer. På impairmentnivå sågs en förbättrad balans och minskad smärta i benen. Dessutom fanns tendens till ett ökat välbefinnande. På dissabilitynivå förbättrades gångförmågan som en direkt följd av den förbättrade balansen, vilket i sin tur kunde minska fallrisken. Många av aktiviteterna som ingår i ADL-test har med balansförmågan att göra, vilket resulterar i att en ökad balans även resulterar i bättre förmåga och ökad tilltro till att klara av vardagsaktiviteter. De äldre uppskattade träningsformen, där de förutom träningen fick möjlighet att träffa andra människor och diskutera allt mellan himmel och jord. En ökande kostnad för hemtjänsten kan vara resultatet ifall den äldre inte tränar. I den här studien kunde inte hjälpbehovet minskas, men behovet och kostnaderna bromsades upp i träningsgruppen medan kontrollgruppens behov ökade något. Rehabilitering där styrketräning har en central betydelse kan förhindra, försena eller återge nedsatt funktionsförmåga, vilket i förlängningen kan leda till bibehållet eller ökat oberoende hos den äldre och en möjlighet att bo kvar i hemmet längre tid. Rekommendationer för träning av äldre De flesta tränings- och friskvårdsexperter är överens om att en kombinerad styrke- och konditionsträning är det bästa om man vill förbättra eller bibehålla en god hälsa och ett gott välbefinnande. Träningen bör inledas med uppvärmning följt av styrketräning, konditionsträning och till sist nedvarvning (Lampman, 1987) En del experter (Davis, 1998; Evans, 1999) tycker att den viktigaste träningsmetoden för äldre är styrketräning eftersom den ökade åldern ger försvagningar av musklerna. Att välja rätt träningsmetod beror mycket på syftet och målet med träningen. Träning för äldre kan ses som förebyggande åtgärd eller som rehabiliterande åtgärd. Beroende på åtgärdsinriktning skall träningen bedrivas på olika sätt. Är syftet att den äldre skall bibehålla en funktions och aktivitetsnivå samt förebygga en försämring eller kanske rent av öka välbefinnandet är det bäst att starta upp sjukgymnastledda lokala grupper. Grupperna skall vara rena styrketräningsgrupper som tränar högintensivt minst 2 ggr/vecka. Högintensiv träning d.v.s. styrketräning med belastning över 70 % av ett RM är den typ av träning som är mest effektiv (Evans, 1999; Kryger et al, 2000). För att uppnå tillräckligt motstånd vid träningen bör viktmanschetter eller viktbälten användas. De är 16

enkla redskap med liten skaderisk och lätta att variera motstånd med. Viktmanschetter är dessutom relativt billiga redskap. De åtta övningar som ingick i studien kan med fördel användas vid gruppträning. Fördelarna med gruppträning är en bättre kontroll av träningen, mer socialt umgänge och möjligheten att variera träningen med olika typers träningsredskap. Däremot är nackdelen med lokal gruppträning att det kan vara svårt att ta sig till lokalen. Är syftet ett ökat oberoende och minskat hemtjänstbehov är individuell träning i hemmet lämpligare. Den här typen av specificerad träning kan då kombineras med högintensiv styrketräning (70 % av ett RM) 2 ggr/vecka. För bästa resultat skall ADL-träning påbörjas av paramedicinsk personal. Sedan kan hemtjänstpersonal finnas till hands och stötta när den äldre själv försöker göra det specifika momentet. Specificitet i träningen är viktig. Det man skall vara bra på behöver man träna, men för att orka att göra t.ex. en uppresning från en stol måste man ha en grundstyrka. Styrkan kan tränas på samma sätt som i gruppträning, genom att använda viktmanschetter för den högintensiva belastningen. Fördelarna med individuell träning är att inte behöva ta sig till en lokal för träning, samt att träningen är inriktad på specificitet. Ifall träning i hemmet utan besök av sjukgymnast eller annan paramedicinare skall fortlöpa under en längre tid, vilket ju är önskvärt med tanke på förebyggande effekter, skall träningen inte bestå av flera än två övningar eftersom ett ökat antal övningar inte leder till bättre resultat (Henry et al, 1998). Det har visat sig att äldre många gånger har svårt att ta emot fler övningar och instruktioner kring dessa. Så gott som alla styrketräningsstudier på äldre - oavsett metod, belastning, redskap mm - har visat positiva resultat (Chandler et al, 1998; Hunter et al, 1995; Lampman, 1987; Malbut- Shennan et al, 1999; Marthel et al, 1999; Perrig-Chiello et al, 1998). Det viktiga är inte exakt hur man tränar styrkan utan faktiskt att man gör det. För att äldre skall lyckas med sin träning och inte skada sig behövs framför allt sjukgymnaster som kan leda, motivera och avgöra vad som är rätt träningsmängd för den äldre. Råd och tips När man tränar äldre är det viktigt med specificitet kombinerat med styrketräning,. Hemträningsövningar fungerar sällan hos äldre. Om sådana ändå ordineras visar forskning att två övningar är det optimala. Viktmanschetter och viktbälten är bra utrustning som gör det lättare att variera belastningen. För att nå bäst resultat bör styrketräning ske med hög belastning. Träningen måste anpassas så att den äldre klarar av övningarna. Ifall den äldre har tappat en del av sin funktionsnivå/aktivitetsnivå bör funktionella övningar ingå som en del i styrketräningen 17

Konklusion Den här studien visar att äldre hemmaboende hemtjänsttagare kan uppnå goda resultat med enbart styrketräning under en åttaveckorsperiod. Styrketräning i grupp under ledning av sjukgymnast kan bedrivas lokalt i mindre grupper med enkla och billiga redskap som t.ex. viktmanschetter. De effekter av träningen som sågs var bättre balans, minskad fallrisk och tendens till ökat psykiskt välbefinnandet. Däremot kunde hemtjänstbehovet och ADLförmågan inte påverkas i den omfattning som förväntades. För att lyckas med att påverka de två sistnämnda faktorerna krävs troligtvis en individuellt anpassad träning samt att samverkan mellan olika vårdaktörer fungerar. Framtida studier bör studera om ett bättre samarbete mellan landstinget och kommunen kan minska hemtjänstbehovet. Tack Jag vill tacka mina handledare Kristiina Heikkilä, som är doktorand i omvårdnad, och Lars Sonde, sjukgymnast och Med dr, som lotsat mig igenom det här projektet. Utan era värdefulla kunskaper hade det inte varit möjligt för mig att klara av att slutföra det hela. Jag vill också tacka Lotta Livergren och Annele Claesson som bistod med all övrig hjälp, stöttning och höll humöret uppe. Vidare vill jag tacka alla deltagarna i studien. Utan er hade den naturligtvis inte kunnat genomföras. Tack också till Botkyrka kommun som gav mig möjligheten att genomföra projektet på halvtid under det dryga år som det tog att färdigställa. Till sist vill jag tacka min familj och min kära sambo, Carin, som stått ut med mitt skrivande på sena kvällar och helger. 18

Referenser Basun H, Ekman S-L, Englund E, Gustafsson L, Lannfelt L, Terzis B, Wahlund L-O. Om demens: Förlaget Hagman och författarna, 1999. Berg KO, Wood-Dauphinée SL, Williams JL, Maki B. Measuring balance in the elderly: Validation of an instrument. Can J Public Health. 1992;83:7-11. Brokropp M. Karlsson M, Svensson K. Rehab-vågen: Slutrapport, Delprojekt 4, Modell för handledning och undervisning av hemtjänstpersonal i rehabilitering av vårdtagare. 1998. Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Norton RN, Buchner DM. Falls prevention over 2 years: a randomized controlled trial in women 80 years and older. Age and Ageing 1999;28:513-18. Chandler JM, Duncan PM, Kochersberger G, Studenski S. Is lower extremity strength gain with improvement in physical performance and disability in frail, community-dwelling elders? Arch Phys Med Rehabil 1998;79:24-30. Colin C, Wade DT, Davies S, Horne V: The Barthel ADL index: A reliability study. Int Disabil Stud 1988;10:61-63. Cress ME, Buchner DM, Questad KA, Esselman PC, delateur BJ, Schwartz RS. Exercise: effect on physical functional performance in independent older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1999;54(5): M242-8. Davis R. Physical fitness: Exercise prescription for older adults. Geriatrics 1998;53:45-54. Evans JW. Exercise training guidelines for the elderly Med Sci Sports Exerc. 1999;31(1):12-17. Gustavsson K. Utvecklingsprojekt om rehabilitering och kvalitetsutveckling. Spri. 1998. Harada N, Chiu V, Fowler E, Lee M, Reuben DB. Physical therapy to improve functioning of older residential care facilities. Phys Ther. 1995;75:830-39. Henriksson L, Rönnerfält M. Områdesbeskrivningar av Botkyrka kommuns och Älvsjö Stadsdels äldreomsorg. Kompetenscentrum inom äldreomsorg och äldrevård. Rapport 5, 2001. Henry KD, Rosemond C, Eckert LB. Effect of number of home exercises on compliance and performance in adult over 65 years of age. Phys Ther. 1999;79:270-77. Hunter GR, Treuth MS, Weinsier RL, Kekes-Szabo T, Kell SH, Roth DL, Nicholsson C. The effects of strength conditioning on older women s ability to perform daily tasks. J Am Geriatr. Soc. 1995;43:756-60. Jette AM, Lachman M, Giorgetti MM, Assmann SF, Harris BA, Levenson C, Wernick M, Krebs D. Exercise - it s never to late: the strong for-life program. AM J Public Health. 1999;89(1):66-72. 19

King AC, Oman RF, Brassington GS, Bliwise DL, Haskell WL. Moderate-intensity exercise and self-rated quality of sleep in older adults: A randomized controlled trial. JAMA.1997;277:32-37. Krebs DE, Jette AM, Assmann SF. Moderate exercises improves gait stability in disabled elders. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:1489-95. Kryger A, Bjerregard E, Schroll M. Hård styrketraening af svage gamle. UGESKR Leager. 2000;162:15. Lampman RM, Evaluating and Prescribing exercise for elderly patients. Geriatrics. 1987;42:63-67. Lexell J. effekter av styrke- och uthållighetsträning på skelettmuskulaturen hos äldre. Gamla muskler blir som nya! Läkartidningen. 1999 20;96(3):207-9. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: Barthel Index. Md State Med J. 1965;14:61-65. Malmros B, Jensen MB, Charles P, Mortensen LS. Effekt af specifik fysioterapi på kroniske smerter, funktionsniveau og livskvalitet ved osteoporose. En prospektiv randomiseret enkelblindet placebokontrolleret undersogelse. UGESKR. Laeger. 1999 Aug16;161(33):4636-41. Marthel GF, Hurlbut DE, Lott ME, Lemmer JT, Ivey FM, Roth SM, Rogers MA, Fleg JL, Hurley BF. Strength training normalizes resting blood pressure in 65- to 73-year- old men and women with normal blood pressure. J AM Geriatr. Soc. 1999;47(10):1215-21. Malbut Shennan K, Young A. The physiology of physical performance and training in old age. Coronary Artery Dis. 1999;10:37-42. Mathias S, Nayak USL, Issacs B. Balance in elderly patients: The Get-Up and Go Test. Arch of Phys Med and Rehabil. 1986;67:387-89. Nationell Handlingsplan för äldrepolitiken: Mål, inriktning och förslag till åtgärder, En kortversion av regeringens proposition. Regeringskansliet, Socialdepartementet. 1997/98:113. Perrig-Chiello P, Perrig WJ, Ehrsam R, Staehelin HB,Krings F. The effects of resistance training on well-being and memory in elderly volunteers. Age Ageing. 1998 Jul;27(4):469-75. Podsiadlo D, Richardson S. The Timed Up & Go : A Test of Basic Functional Mobility for Frail Elderly Persons. J AM Geriatr. Soc. 1991;39(2):142-48. Potter JM, Evans AL, Duncan G. Gait speed and activities of daily living function in geriatric patients. Arch Phys Med Rehabil. 1995;76:997-9. Sandqvist C. Kinna visar att rehabilitering lönar sig. Allt om hjälpmedel. 1998;3:23. Statistiska Centralbyrån. Utdrag av uppgifter från Internet via hemsidan. 2001. 20

Socialstyrelsen. Uppgifter från Socialstyrelsens Internetsidor. 1999. Shumway Cook A, Gruber W, Baldwin M, Liao S. The effect of multidimensional exercises on balance mobility, and fall risk in community-dwelling older adults. Phys Ther. 1997;77(1):46-57. Stacey C, Kozma A, Stones MJ. Simple cognitive and behavioral changes resulting from improved physical fitness in persons over 50 years of age. Canadian J of Aging. 1985;4:67-74. Stiftelsen Stockholms läns äldrecentrum. Dagverksamheter. Om vikten av aktivitet och social gemenskap. Stockholm 2000 Äldre och Folkhälsa rapport nr 9. Taaffe DR, Duret C, Wheeler S, Marcus R. Once-weekly resistance exercise improves muscle strength and neuromuscular performance in older adults. J AM Geriatr. Soc. 1999;47(10):1208-14. Thibodeau GA, Patton KT. The human body in health and disease. Mosby Year Book Inc. 1992. Thorbahn LD, Newton RA. Use of the Berg balance test to predict falls in elderly persons. Phys Ther. 1996;76(6):576-83. Viitanen M, Fugl-Meyer KS, Bernspang B, Fugl-Meyer AR. Life satisfaction in long-term survivors after stroke. Scand J Rehab Med. 1988;20(1):17-24. Vincent K. Resistance training for older adults. IDEA Personal Trainer. 1998;Jul-Aug:17-19. Whitney SL, Poole JL, Cass SP. A review of balance instruments for older adults. The Am J Occup Ther. 1998;52(8):666-71. 21