Stockholms universitet Institutionen för pedagogik och didaktik Jon Ohlsson 2012-10-01 Till AFA Försäkring Slutrapport för projektet Etisk kompetens hos verksamhetschefer i hälso- och sjukvården Denna studie har genomförts av doktorand Erica Falkenström under vetenskaplig ledning av Jon Ohlsson, docent, Institutionen för pedagogik och didaktik, Stockholms universitet. Docent Anna Höglund, Uppsala universitet har också medverkat som biträdande handledare. Studien har legat till grund för Erica Falkenströms doktorsavhandling med titeln Verksamhetschefens etiska kompetens - Om identifiering och hantering av intressekonflikter i hälso- och sjukvården. Disputationen äger rum 19 oktober 2012 vid Stockholms universitet. Textavsnitten om uppnådda resultat i denna slutrapport är i huvudsak hämtade från Erica Falkenströms avhandling. Studiens syfte Det övergripande syftet med studien i detta projekt är att skapa kunskap om vilken kompetens som behövs och vilka villkor denna kompetens kräver för att verksamhetschefen ska kunna hantera intressekonflikter och etiska dilemman i hälso- och sjukvården på ett ansvarsfullt sätt. Syftet är också att skapa kunskap om verksamhetschefers sätt att använda sig av dessa individuella, sociala och organisatoriska villkor. Slutligen syftar studien till att ge konstruktiva förslag på hur kompetensen att hantera intressekonflikter och etiska dilemman i rollen som verksamhetschef kan tänkas öka. Studien omfattar följande frågeställningar: Vad för slags intressekonflikter identifierar verksamhetscheferna? Hur identifierar och preciserar informanterna intressekonflikter? 1
Hur hanterar informanterna intressekonflikter? Vilken kompetens kommer till uttryck? Vad underlättar respektive försvårar verksamhetschefens identifiering och hantering av intressekonflikter? Vilka handlingsförutsättningar föreligger? Uppnådda resultat Studiens resultat som de sammanfattas i Erica Falkenströms doktorasavhandling är följande: Verksamhetscheferna i studien identifierar såväl målkonflikter, prioriteringskonflikter, lojalitetskonflikter som maktkonflikter som intressekonflikter. När vi kommer till frågan om hur verksamhetscheferna identifierar ovanstående intressekonflikter visar resultatet att känslor ofta indikerar att någonting informanterna uppfattar som värdefullt är hotat. Dessa känslor driver i vissa fall informanterna att undersöka saken närmare. I andra fall bidrar känslorna till att man agerar defensivt. Reflektion och granskning av egna och andras känslor och emotioner hjälper verksamhetschefen att identifiera och precisera intressekonflikter. Ibland sker detta genom frågor som informanten ställer till sig själv: Vill jag vara med och göra det här? Är det här verkligen en riktig prioritering? Vems behov ska jag ta hänsyn till? Reflektionen är i vissa fall också kombinerad med inlevelse i t.ex. patientens eller medarbetarens situation. Informanterna identifierar också intressekonflikter med hjälp av exempelvis systematiska styrinstrument som jämställdhetsplan och i mer sällsynta fall genom att själva skapa former för delaktighet och dialog för att precisera intressekonflikter tillsammans med olika personalkategorier. Ofta identifieras intressekonflikter som en konsekvens av motstridiga och omöjliga politiska och administrativa direktiv som försätter verksamhetschefen i en pressad situation. Å andra sidan framstår dessa intressekonflikter inte primärt som etiska problem för informanterna utan som vilken annan chefsuppgift som helst som behöver lösas. Informanterna har inte några särskilda rutiner och former för att precisera intressekonflikter. Stödstrukturer och teoretiska begrepp för att analysera etiska problem, s.k. etisk analys, finns på något enstaka håll men används inte av någon verksamhetschef i studien. Intressenter involveras som regel först när intressekonflikten redan är identifierad och preciserad och ska hanteras. Informanterna skiljer sig åt beträffande aktiva och passiva förhållningssätt när de identifierar och preciserar intressekonflikter. Det betyder att de är olika aktiva, eller helt passiva, när det gäller att skapa förutsättningar för dialog och delaktighet innan beslut om åtgärder fattas i intressekonflikten. Intressant är att en informant genom reflektion mellan de båda intervjutillfällena upptäckte att etiska begrepp som intressekonflikt hjälpte till att identifiera nya intressekonflikter. Informanterna förefaller anstränga sig mycket för att lösa de intressekonflikter som uppstår. Detta sker framförallt genom att interagera, organisera och utöva ledarskap och med hjälp av samlad kunskap och erfarenhet. Det sker med magkänsla och sunt förnuft. Liksom med hjälp av traditionell management och ekonomistyrning, snarare än med hjälp av dygd, etiska kunskaper, analysmetoder för etiska bedömningar och arbetsformer lämpade för etisk analys och bedömning. Informanterna hanterar intressekonflikter på olika sätt. Några informanter är betydligt mer förtrogna än andra med exempelvis etiska begrepp, emotioner och dialogiska arbetsformer. Även uppfattningar om värdegrunder och praktiska erfarenheter av att arbeta med sådana skiljer sig åt. Verksamhetscheferna hanterar ofta intressekonflikter ensamma. 2
Ibland tar de hjälp av erfarna kollegor, etikexperter eller konsulterar ett etiskt råd utanför verksamheten. Ibland arrangerar de mötesplatser bara för läkare, eller där flera olika yrkesgrupper får möjlighet att diskutera och argumentera. Det senare framträder dock som mer ovanligt. Informanterna har som regel tillgång till professionell chefshandledning. Fokus är på ledarskap och verksamhetsstyrning, inte specifikt på etik och hantering av intressekonflikter. Ett särskilt intressant fenomen som framträder i samband med hantering av intressekonflikter, t.ex. behovsprioriteringar, är att verksamhetschefen börjar med professionsetiska värden som rör patientens väl, men när verksamhetschefen upptäcker att det inte går ihop sig ekonomiskt så byter han/hon handlingslogik och börjar istället med att fråga sig vad pengarna räcker till. I relation till rationaliseringar formuleras begreppet patientsäkerhet ibland om till vad som är minst patientosäkert. I mötet med olika intressenter kan verksamhetschefen vidare ställas inför påtryckningar där motiven avviker från av landstinget beslutad prioriteringsordning. Det kan röra sig om klinikers motiv och intressen i fråga om ekonomi, eller att stärka sin position på marknaden. Begreppet akut används ibland av olika kundkliniker för att få snabb tillgång till en operationssal och därigenom öka sitt eget patientflöde. Detta försvårar intentionen att prioritera den patient som har det största behovet av vård. Det förefaller finnas en god förmåga bland informanterna att utöva generellt ledarskap och organisera arbete i samband med exempelvis rationaliseringar och omorganisationer. Det visar sig t.ex. genom förmåga till analys, att skapa former för delaktighet, nätverkande, att ta fram underlag för och fatta beslut. När vi kommer till etiska frågor som intressekonflikter och dilemman har informanterna betydligt större svårigheter och flera uttrycker behov av utbildning och handledning i etik som går på djupet och är till konkret användning i den specifika verksamheten. Samtidigt finns uppfattningen att det främst är andra, eller nya verksamhetschefer som behöver utbildning i etik. Det finns vidare en osäkerhet beträffande vilka konkreta uppgifter, krav och förväntningar som finns på verksamhetschefen. Verksamhetschefen ska klara allt, som en informant sa, men vet inte riktigt vad närmaste chefen förväntar sig. Verksamhetschefen lutar sig mot olika styrdokument och rekommendationer från exempelvis Socialstyrelsen, men dessa direktiv och rekommendationer behöver tolkas, förstås och omsättas i ett specifikt sammanhang. Det finns skillnader i upplevda möjligheter och förmågor att påverka styrsystemen. Även om det finns variationer beroende på arbetsplats, förefaller verksamhetscheferna ha ett förhållandevis stort handlingsutrymme: De kan själva påverka och välja hur de ska handla inom vissa givna ramar. Och de väljer att handla olika. Några anpassar sig mer instrumentellt och strikt än andra till de direktiv som kommer, andra förhåller sig mer kritiskt, fantasifullt och dynamiskt; sätter sig in i styrsystemen, interagerar med andra och påverkar där det är möjligt när det behövs. Förmågan att uppfatta och språksätta uppgiftens etiska dimensioner framstår som en viktig handlingsförutsättning för etisk kompetens. Vidare förefaller hälso- och sjukvårdens kultur, organisation och styrsystem i vissa avseenden att försvåra för verksamhetschefen att handla värderationellt. Exempel på detta är 1) den gällande normen om vilka frågor som kan och bör tas upp på ledningsgruppsmöten, liksom 2) att uppföljning av verksamhet i huvudsak sker i ekonomiska termer och inte i termer av hur många liv man räddar eller hur många patienter som blir friska och kommer åter i arbete. Slutligen 3) genom att den ledarskapsutbildning som ges i huvudsak är inriktad på verksamhetsledning och inte på etik och hantering av intressekonflikter. Vidare finns i styrsystemen inbyggda målkonflikter som försvårar hanteringen av intressekonflikter. Resultatet visar slutligen att såväl förmågan till reflektion, kommunikativa kvaliteter, utrymme och viss struktur för reflektion, som ett öppet, stödjande klimat utgör centrala handlingsförutsättningar för identifiering och hantering av intressekonflikter. 3
Den tematiska analysen av resultaten visar på följande fem centrala aspekter av den etiska kompetensen och möjligheterna att utveckla denna kompetens för verksamhetscheferna: Bristande jämvikt mellan målrationalitet och värderationalitet Verksamhetschefen tenderar många gånger att låta professionsetiken underordnas ekonomiska hänsynstaganden vilket får en negativ inverkan på verksamhetschefens etiska kompetens. Verksamhetscheferna har förvisso argumenterat utifrån såväl målrationella föreställningar och värderingar med ekonomisk effektivitet, rationaliseringsvinster och budget i balans i fokus, som utifrån professionella värderationella föreställningar och värderingar med exempelvis patientsäkerhet, ansvar och vårdbehov i fokus. Men när det kommer till skarpa lägen, en konkret intressekonflikt som ska hanteras, tar målrationaliteten som regel över och avgör besluten. Emotionernas fundamentala roll Det empiriska resultatet visar att känslor finns närvarande i praktiskt taget hela den process som börjar med att verksamhetschefen identifierar och preciserar en intressekonflikt, till dess intressekonflikten är färdighanterad. Det förefaller vara så att känslor, vid hantering av en konkret intressekonflikt, väger tyngre än riktlinjer och etiska principer. Även om verksamhetscheferna hämtar in fakta, analyserar och prioriterar, så väljer de mer eller mindre medvetet att låta sig styras av sina känslor när de fattar beslut. Analysen indikerar att en rationell, d.v.s. ändamålsenlig, problemformuleringsfas när det gäller intressekonflikter är beroende av förmågan att fånga upp, reflektera över, artikulera och föra dialog om emotioner inte i största allmänhet, utan i relation till de objekt och sakförhållanden som emotionerna uppstår. Det är först sedan känslor och emotioner granskats i relation till sakförhållandena som man kan tala om att de är rationella eller inte. Språksättningsproblemet Analysen av resultaten visar att det finns relativa svårigheter hos verksamhetscheferna att dels lyfta in etiska aspekter av verksamheten på exempelvis ledningsgruppsmöten där budget och ekonomi dominerar, dels formulera sig nyanserat med ett etiskt språk som kan vara till hjälp vid identifiering, precisering och hantering av intressekonflikter. Svårigheten att språksätta sin etiska praktik blir också ett problem för den etiska kompetensen därför att verksamhetschefen riskerar att inte kunna föra dialog med andra intressenter på ett etiskt godtagbart sätt. De explicita värdegrundernas och riktlinjernas begränsade och begränsande funktion Vissa normer, regler och lagar är viktiga för goda och rationella beslut, liksom för att skapa trygghet i hälso- och sjukvårdens organisation. Detta bekräftas också av resultatet genom att det finns en uppfattning bland informanterna att regler underlättar. Lagar, normer och regler ökar medvetenheten om det egna ansvaret och för att omgivningen ska veta vad som gäller. Dessutom ger lagar och regler mandat att handla på ett visst sätt. I konkreta situationer behöver dessa normer och regler emellertid tillämpas i dialog mellan regel och förnimmelse, d.v.s. sinnesintryck. Dessa normer och regler behöver med andra ord förstås och tillämpas med praktisk klokhet, vilken grundar sig på kontextuell förståelse av det specifika fallet. 4
Bristen på förutsättningar för utveckling av etisk kompetens Analysen visar att etik och hantering av intressekonflikter är någonting som verksamhetschefen får klara av efter bästa förmåga vid sidan om ordinarie arbetsuppgifter. Utöver de formella kraven på prioriteringar och riktlinjer för dessa finns egentligen ingenting som preciserar verksamhetschefens etiska ansvar. Det betyder inte att det saknas kunskaper, metoder, intentioner och enträget arbete rörande etik runt om i hälso- och sjukvårdens organisation. Men det betyder att verksamhetschefen är relativt osäker på vilket etiskt ansvar han eller hon har. Och det innebär att verksamhetschefen många gånger saknar handlingsberedskap och handlingsförutsättningar för dessa frågor samtidigt som de dagligen hanteras på ett eller annat sätt. Möjliga åtgärder för att utveckla etisk kompetens Det finns möjliga förutsättningar för utveckling av verksamhetschefens etiska kompetens i hälso- och sjukvårdens styrsystem. Dessa förutsättningar rör: Att göra uppgiftens etiska dimensioner och verksamhetschefens etiska ansvar tydliga Att ge resurser, utbildning och stöd så att verksamhetschefen kan utföra sin uppgift att identifiera och hantera intressekonflikter på ett mer medvetet och ansvarsfullt sätt Att systematiskt och ändamålsenligt följa upp värderationella aspekter Det finns vidare möjliga förutsättningar för utveckling av verksamhetschefens etiska kompetens också inom organisationen. Dessa rör exempelvis: Handlingsarenor Organisationskultur Kollektiv kompetens i ledningsgruppen Avvikelser i projektet Projektet har under hela perioden löpt på enligt plan. Några avvikelser från det planerade genomförandet med avseende på aktiviteter eller ekonomi har inte skett. Insatser för att bidra till praktisk utveckling Erica Falkenström ger regelbundet föreläsningar och för utvecklingsinriktade samtal med aktörer inom hälso- och sjukvården. Studiens resultat har fått stor uppmärksamhet och gett upphov till flera olika idéer om kommande utvecklingsprojekt. Allt tyder på att resultaten från detta projekt har hög praktisk relevans inom ett relativt outforskat och tidigare inte uppmärksammat område. Ekonomisk slutredovisning 5
Bifogas i separat dokument. 2012-10-01 Jon Ohlsson Projektledare Erica Falkenström Doktorand 6