179 diagnoser som tolkats som bröstsmärta En beskrivande studie om Bröstsmärta, SOS prioritering och vårdförlopp Projektarbete, 15 p Axel Johansson Mile Bergvall Termin 11, Läkarprogrammet Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Handledare: Professor, Johan Herlitz SOS- och Ambulanssjuksköterska Carita Gelang Dataanalytiker Jonny Lindqvist 1
Innehållsförteckning Abstract... 3 Introduktion... 4 Bakgrund... 4 Syfte... 7 Metod... 7 Resultat... 15 Samtliga slutdiagnoser... 28 Patienter som lastades, men ej fick slutdiagnos på akuten... 33 Diskussion... 34 Konklusion... 36 Referenser... 37 2
Abstract Aims The aim of the study is to give a general description of patients who call SOS Alarm with suspected chest pain. The patients were studied from the emergency call to the final diagnosis at the hospital. Patients with acute life-threatening conditions are studied in particular, and their initial priorities with SOS Alarm are reported. The study also reports which percentage of the patients with acute coronary syndrome that underwent Percutaneous Coronary Intervention (PCI). Methods Documentation and priorities of the emergency calls to SOS-alarm regarding chest pain from 16 July to 14 September 2009 have been studied. Patients who were taken to, or who intended to go to, Sahlgrenska University Hospital in Gothenburg (Sahlgrenska sjukhuset, Östra sjukhuset and Mölndals sjukhus) by ambulance, were included in the study. For each patient the prioritization of emergency alarms, data from ambulance records, and the hospital journal were studied. Results Among 995 patients reporting chest pain, 580 (58,3 %) were given priority level 1 at SOSalarm, 375 (37,7 %) level 2, and 33 (3,3 %) level 3. 55 patients were treated with Percutaneous Coronary Intervention (PCI). 143 patients were either given one of the diagnoses: Myocardial infarction, Unstable angina, Pulmonary embolism, Aortic dissection/rupture, Heart failure/pulmonary Edema, and -/or died within 30 days. The 995 patients were given a total of 179 different diagnoses. Conclusion Patients classified with suspicious chest pain by emergency operators suffer from a wide range of diseases. Many have typical symptoms, while others have more diffuse symptoms. Both groups may be suffering from potentially life-threatening conditions. This illustrates the difficulty for operators of the SOS Alarm to make the right priorities. 3
Introduktion Denna studie är en fristående del i ett större projekt där man tittar på cirka 13 000 larmsamtal från patienter eller anhöriga som SOS-alarm klassat som bröstsmärta. Patienterna följs därefter i vårdförloppet fram till slutdiagnos på sjukhus eller vårdcentral. Samtalen har inkommit under 2009-2010 och innefattar hela Västra Götaland. Det större projektets målsättning är att utvärdera möjligheten till optimering av kommunikation, bedömning och prioritering på akutmedicinsk larmcentral vid akuta smärtor eller obehag i bröstet. Till detta projekt bidrar vi med 995 patienter. Vår studie omfattar endast samtal som inkommit mellan 16 juli och 14 september 2009. Vi har också begränsat oss till att följa patienter som färdats med ambulans till Sahlgrenska universitetssjukhuset (Sahlgrenska sjukhuset, Östra sjukhuset, Mölndals sjukhus). Totalt har vi studerat dokumentationen av strax över 1000 samtal. När de patienter som transporterades till andra sjukhus exkluderats blev det 995 patienter. I vår studie vill vi ge en övergripande bild över de patienter som ringer in till SOS-alarm med misstänkt bröstsmärta. Vi har bland annat tittat på vilken prioritet de fått av SOS-alarm och vilka diagnoser de senare fått på sjukhuset. Vi har särskilt studerat de patienter som visade sig ha akut livshotande tillstånd och vilken prioritering de fick av SOS-alarm. För att få inblick i verksamheten har vi suttit med på arbetspass på SOS-alarm och även intervjuat ambulanspersonal angående deras bedömning och arbetssätt. Bakgrund Genom alla tider har det funnits ett behov av ett system att kalla på hjälp i nödsituationer. Allt från budbärare, signaleldar och röksignaler till att ringa i kyrkklockor har använts i kampen mot fiender, bränder och som rop på hjälp i nödsituationer. När telegrafen uppfanns år 1792 fann man ett sätt att signalera mellan länder och Morsesystemet som utvecklades strax därefter används än idag. Knappt hundra år senare, 1876, uppfann Graham Bell telefonen och resten är historia. Idag är telefonen oumbärlig och efter mobiltelefonens intåg i våra fickor är larmsamtalet närmare än någonsin tidigare. Mobiltelefonen har också gjort det lättare att hitta den nödställdes position. 1951 fick Sverige sitt första larmnummer, 90 000. Införandet av numret dröjde däremot ända till 1953, då det hade premiär i Trollhättan. 1954 började det användas i Göteborg och övriga 4
landet följde snart därefter. Sverige blev härmed först i världen med ett gemensamt larmnummer. Bakgrunden till 90 000 kom av att det var första och sista numret på de gamla telefonernas sifferskiva. Numret skulle vara möjligt att slå i rök och mörker. Ett problem som kvarstod var att samtalen riskerade att bli fördröjda på grund av att man fortfarande använde sig av telefonväxlar. Detta löstes av att man inrättade särskilda larmcentraler, så kallade SOS-centraler, som var oberoende de vanliga växlarna. Göteborg fick sin första larmcentral 1956. På dessa centraler intervjuades de nödställda av operatörer som skickade dem vidare till rätt instans. Operatörerna kunde också hjälpa till med råd. För att få arbeta på dessa larmcenter fick man genomgå olika stresstester för att visa på god simultankapacitet. Det visade sig snart att hemmafruar som var vana att passa barn, samtidigt som de vaktade spisen och tvättade och städade var utmärkt lämpade för uppgiften. På dagens operatörer ställs höga krav och de genomgår en lång internutbildning. Under 1980 talet infördes ett datasystem där man kunde inringa den position där den nödställde ringde ifrån. Detta har idag utvecklats till att alla ambulanser är utrustade med GPS och kan lokaliseras från larmcentralen så operatören vet var ambulansen befinner sig i förhållande till den som larmat. Larmnumret 90 000 ersattes 1996 av det europeiska nödnumret 112. När ett medicinskt larmsamtal inkommer till 112 tas det emot av en operatör på SOS-alarm. Enligt ett avtal med staten ska ett nödsamtal besvaras inom åtta sekunder. För samtal som ska gå till ambulans kopplas samtalet till en medicinskt utbildad SOS-operatör. SOS-operatören har följande uppgifter: Intervjua den som ringer. Bedömning, prioritering. Beslut om att skicka ambulans. Ge råd och instruktioner till det att ambulansen anländer. Så fort de kan säkerställer de telefon, adress, namn och ålder. Därefter skickar de ofta ambulans under samtalets gång för att inte förlora någon tid. På så sätt kan de också ge råd till den nödställde eller människor i dennes omgivning som kan vara livsavgörande fram till dess att ambulans kommer till platsen. Ibland tillkallar de polis för att exempelvis kunna ta sig in i en låst lägenhet. 5
När det ringer en person med misstänkt bröstsmärta finns ett slags formulär med kriterier som larmoperatörerna klickar i allt eftersom de får information. Den nödställde prioriteras med en siffra från 1-3. 1. Livshotande tillstånd där ambulansen ska vara på plats så fort som möjligt. Detta innebär att ambulansen får köra med blåljus och sirener och har rätt att bryta mot trafikregler. 2. Akuta, men ej livshotande symtom. Ambulans ska vara hos den nödställde inom 30 minuter. 3. Transport in till sjukhus när möjlighet finns. SOS-Alarm ansvarar för nödnumret 112. Runt om i landet finns idag 18 SOS-centraler. Dessa tar emot cirka 3,6 miljoner samtal, varav 900 000 är ambulansärenden. SOS-centralen i Göteborg ligger i samma lokaler som Räddningstjänsten i Gårda. De ansvarar för Västra Götalandsregionen och omfattar 1,6 miljoner invånare. Regionen har 120 ambulans- och transportfordon. SOS i Gårda har 125 anställda, varav hälften har sjukvårdsbakgrund. Centralen i Göteborg tar främst emot larmsamtal från Västra Götaland, men vid stora olyckor i någon annan del av Sverige kan de koppla upp sina datorer mot den regionen och hjälpa till att ta emot samtal. Från 2005 finns kravet på minst en sjuksköterska i varje ambulans. Det medför att det finns möjlighet att läkemedelsbehandla fler akuta tillstånd som exempelvis hjärtsvikt och arytmier. Ambulansens huvuduppgift är att stabilisera patienten och övervaka vitalparametrar på väg in till sjukhuset. En annan viktig uppgift är att kommunicera med sjukhuset angående EKG. Ambulanspersonalen gör även de en prioritering av patienten. Den första bedömningen görs på plats och patienten får därmed en prioritering från 1-4, där siffran 1 är livshotande och 4 innebär ej medicinskt behov. De ger också patienten en prioritering vid avlämningen till sjukhusets akutmottagning. Den bedömningen avgörs av tillståndet patienten befinner sig i när de lämnar denne ifrån sig. Har de säkrat vitala funktioner och bedömer att patienten är stabil så får således patienten alltid prioritering 2-4. En av de vanligaste orsaker till att någon ringer SOS-alarm är smärta eller obehag i bröstet. I Västra Götaland uppgår dessa samtal till cirka 30-40 per dag. 75 % av dessa får prio 1. Enligt 6
en rapport från 90-talet där 500 patienter ringde SOS-alarm i Göteborg med akut smärta eller obehag i bröstet hade 30 % ett livshotande tillstånd. Majoriteten av dessa hade hjärtinfarkt. Syfte Att titta på samtliga larmsamtal avseende bröstsmärta som inkom till SOS-alarm mellan 16 juli 2009 14 september 2009 där ambulansen åkte, eller hade för avsikt att åka till Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SS, ÖS, MS). Patienterna kommer att följas från larmsamtalet, prioritering av SOS-operatör, åtgärder och prioritering i ambulansen, första bedömning på akutintaget, eventuell inläggning, intervention, till slutdiagnos. Vi kommer även att titta på hur många patienter som avlidit inom 30 dagar från larmsamtalet. För de patienter som bedömdes på sjukhus kommer vi att redovisa slutdiagnos och patienter med akut koronart syndrom kommer att studeras avseende PCI. Vi kommer också att titta på om EKG i dessa fall skickades till sjukhus redan från ambulansen. Även förekomst av smärta och tecken till cirkulationspåverkan kommer att studeras. Studiens övergripande syfte är att ge en bild av de patienter som ringer SOS-alarm med misstänkt bröstsmärta. Metod Vår studie omfattar de nödsamtal angående bröstsmärta som inkommit till SOS-alarm under 16 juli till och med 14 september 2009. På varje enskild patient har vi gått igenom prioritering från SOS-alarm, uppgifter från ambulansjournalen samt journalsystemet på sjukhus. Från SOS-alarm har vi uppgifter om utlarmningsprioritering, om man skickat en eller flera ambulanser, så kallat dubbellarm, samt om man uppfattat att patienten har smärta eller obehag från bröstet. Även obehag från annan kroppsdel som kan vara förknippat med akut koronart syndrom studeras. Vi ser även när utlarmningen skett, och vilken ambulans som tagit uppdraget. Från ambulansjournalen kan vi utläsa när ambulansen kommit till platsen samt när de lämnat av patienten på sjukhus. Vi dokumenterar om uppdraget av någon anledning blivit avbrutet eller att ambulanspersonalen har bedömt att insats på plats varit tillräckligt, det vill säga att patienten ej har lastats. Har patienter lastats så följer vi handläggningen och dokumenterar enligt nedan. Väl framme på sjukhuset har vi följt vårdförloppet i journalsystemet till slutdiagnos. Vi har även tagit ställning till om patienten bedömts ha ett livshotande tillstånd. 7
Följande slutdiagnoser har särskilt studerats: Hjärtinfarkt Instabil angina pectoris Lungemboli Aortadissektion/ruptur Hjärtsvikt/lungödem. Dessutom har vi så långt det är möjligt dokumenterat de patienter som avlidit inom 30 dagar. Frågeformuläret vi arbetat med är speciellt framtaget för huvudstudien. Det är upplagt i ett speciellt statistikprogram, där det under varje fråga går att klicka i olika alternativ. Frågorna är uppdelade i tre delar: Bedömning och behandling i ambulans Komplikationer före ankomst till sjukhus Bedömning på sjukhus/vårdcentral För vår del innebär detta att vi tittat enbart på de patienter som skickats till Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SS, ÖS, MS). Därefter följer en kommentar till de frågor som kan behöva en förklaring, eller där vi haft särskilda kriterier för vår bedömning. Här nedan följer de frågor vi tagit ställning till för varje enskild patient. Frågeformulärets utformning Bedömning och behandling i ambulans 1. Vilken ambulans som lastat? 2. Lastat/Ej lastat? 3. Prioritering av SOS (1-3)? 4. IVPA (I väntan på ambulans)? JA/NEJ 5. Tid för samtalets inkomst (Tid)? 6. Larmkvittens (Tid)? 7. Ankomst av ambulans till plats (Tid)? 8. Ankomst till sjukhus? 9. Dubbellarm (Ja/Nej)? Ambulansnr? Lastat? 8
10. Index 2 (I en rullmeny kan operatören snabbt indexera patientens besvär, exempelvis bröstsmärta hos kvinnor). 11. Händelsebeskrivning 12. Uppgift om smärta (1-4)? 13. Vilket sjukhus/vårdcentral är det lastat till? 14. Prio ambulans (1-4)? 15. Smärtgrad/VAS vid ankomst av ambulans (0-10)? 16. Är patienten smärtpåverkad någon gång (Ja/Nej)? 17. Är patienten kliniskt cirkulatoriskt påverkad någon gång Ex blek eller kallsvettig (Ja/Nej)? 18. EKG taget (Ja/Nej)? 19. ST-höjning (Ja/Nej/ Ingen uppg)? 20. ST-sänkning (Ja/Nej/ Ingen uppg)? 21. T-negativ (Ja/Nej/ Ingen uppg)? 22. Q-våg (Ja/Nej/ Ingen uppg)? 23. Skickat EKG (Ja/Nej/Ingen uppg)? 24. Finns EKG-tecken som ger misstanke om hjärtinfarkt? Komplikationer före ankomst till sjukhus 25. Högsta hjärtfrekvens? 26. Hypotension? 27. Hjärtsvikt som kräver behandling? 28. Supraventrikulär arrytmi som kräver behandling? 39. Ventrikulär arytmi som kräver behandling? 30. Bradyarytmi som kräver behandling? 31. Hjärtstopp? Bedömning på sjukhus/vårdcentral 32. Första bedömning på sjukhus? Första diagnos preliminär kranskärlssjukdom Preliminär diagnos annat livshotande tillstånd? 33. Primär PCI (Percutan Coronar Intervention)? Tid? Sjukhus? 9
34. Sekundär PCI? Tid? Sjukhus? 35. Inlagd på avdelning (Ja/Nej)? 36. Död inom 30 dagar? Dödsdatum? 37. Slutdiagnos första? 38. Om hemskickad bedömning av orsak till symptom av läkare på akutintaget? 39. Slutdiagnos i någon position? Hjärtinfarkt, instabil angina pectoris, lungemboli, aortadiss/ruptur, hjärtsvikt/lungödem. Ja/Nej? Sjukhus? Kommentarer till formulärets frågor Kommentar till fråga 2. Om ambulansen inte lastat, kan bero på att ambulanspersonalen bedömer att det inte är nödvändigt, att patienten inte längre önskar åka till sjukhus etc. Kommentar till fråga 3. SOS-prioriterar enligt följande: 1. Akut, livshotande, ambulans så fort som möjligt. 2. Ambulans på plats inom 30 minuter. 3. Ambulans på plats när möjlighet finns. Kommentar till fråga 5. Tiden för samtalets inkomst till SOS är avgörande för beräkning av bland annat primär PCI, samt Död inom 30 dagar. Kommentar till fråga 9. Dubbellarm innebär att ytterligare en ambulans skickas, kan till exempel vara vid stor risk för hjärtstopp. Kommentar till fråga 10-12. Smärta delades in i fyra olika grupper. 1. Smärta eller obehag i bröstet 2. Smärta eller obehag på annan kroppsdel som ger misstanke om akut koronart syndrom (ex Armar, hals eller rygg) 10
3. Ingen smärta, inget obehag eller smärta, obehag i annan kroppsdel som inte väcker misstanke om akut koronart syndrom, exempelvis diffus värk. 4. Information om förekomst av smärta eller obehag fås ej fram. Larmoperatörerna har färdiga index att klicka i när det ringer en person med bröstsmärta. Det är den informationen som hamnar under punkten index i SOS-formuläret. När de tvingas fatta snabba beslut klickar de i ett av de flera alternativ som finns utan att det behöver vara precis de symptom som patienten har. Därför kan det ibland bli en annan beskrivning av den nödställdes besvär än vad som i själva verket gäller. På grund av det utgår vi ifrån punkten händelsebeskrivning när vi klassar uppgift om smärta som framkommer under larmsamtalet. I de ärenden där vi upplever att det är oklart, eller det inte finns tillräckliga uppgifter har vi satt en 4. Om det i händelsebeskrivningen, ej index2 finns någon uppgift om tryck över bröstet, smärta eller hjärtklappning har vi valt att fylla i en 1. Hjärtklappning tolkas därmed som ett obehag. Som en 1 har vi alltså inte tolkat enbart flimmer då vissa patienter har detta ofta och ej uppfattar det som obehag. Om patienten uppger att han eller hon har ont i en sida har vi tolkat det som att det kommer från bröstet om det framkommer i index2 att det är bröstsmärta det handlar om. Kommentar till fråga 15. Då uppgifter om VAS vid ankomst ofta inte finns i ambulansjournalen har vi istället uppgett det högsta VAS som förekommit under ambulansfärden. Kommentar till fråga 16. Det har generellt varit svårt att avgöra om det rör sig om smärtpåverkan eller enbart vanlig smärta. Vi har svarat Ja om patienten har smärta vid något tillfälle på väg in mot sjukhuset. Kommentar till fråga 17. Det går inte alltid att utläsa i journalen om patienten är cirkulatoriskt påverkad. Därför har det blivit Ja i de fall där det står att patienten är blek eller kallsvettig. Kommentar till fråga 19-24. ST-höjning, ST-sänkning, T-negativ och Q-våg har vi enbart fyllt i Ja alternativt Nej om det framkommer att dessa bedömningar har gjorts. Om det inte framkommer har vi fyllt i Ingen uppgift. 11
Ex: Om det i ambulansrapporten framkommer att EKG tolkas utan anmärkning (UA), så har vi satt ingen uppgift på ovanstående. Vi har dock fyllt i ett Nej i rutan om Finns EKGtecken som ger misstanke om hjärtinfarkt. I rutan Skickat EKG har vi fyllt i Nej om det inte uttryckligen står att EKG:t är skickat. Om patienten enbart verkar ha ett hjärtflimmer i ambulanspersonalens bedömning av EKG har vi valt att klicka Ingen uppgift i rutan om EKG-tecken som ger misstanke om hjärtinfarkt. Om bedömningen är EKG visar sinusrytm har vi tolkat det som att EKG:t är normalt och därmed fyllt i Nej i rutan om Finns EKG-tecken som ger misstanke om hjärtinfarkt. Om det framkommer i ambulansjournalen att man kontaktat HIA och de tycker att man ska ta patienten direkt till HIA har vi tolkat det som att det finns EKG-tecken som ger misstanke om hjärtinfarkt trots att det inte finns någon sådan tolkning i ambulanspersonalens dokumentation. Om HIA hänvisar till närmaste akutintag utan att det står någonting om tolkning av EKG i dokumentationen har vi tolkat det som ingen uppgift i rutan Finns EKG-tecken som ger misstanke om hjärtinfarkt. Komplikationer före ankomst till sjukhus Kommentar till fråga 26. Hypotension anges som systoliskt blodtryck under 90 mmhg. Kommentar till fråga 27-30. Här anges Ja, om man i ambulansen gett behandling för dessa tillstånd. Det kan till exempel röra sig om diuretika vid hjärtsvikt. På sjukhus/vårdcentral Kommentar till fråga 32. Första diagnos preliminär kranskärlssjukdom? I denna ruta har vi klickat Ja om det uppenbart är en hjärtinfarkt, instabil angina eller om patienten läggs in med ischemiövervakning och provtagning för hjärtenzymer. Om läkaren uttryckligen bedömer att det endast finns en låg misstanke eller liknande har vi valt att klicka i Nej. Preliminär diagnos annat livshotande tillstånd? Här har vi klickat Ja om det finns misstanke om någon av diagnoserna akut hjärtsvikt/lungödem, aortadissektion/ruptur, lungemboli, alternativt om patienten är 12
kraftigt allmänpåverkad. Det senare kan ha framkommit i bedömning av patienten eller i vitalparametrar som vid exempelvis en sepsis. Kommentar till fråga 33. Som PCI har vi räknat när man satt ett stent eller försök till att dilatera och stenta. Därmed tolkas ej koronarangio där man inte gjort någon intervention som PCI. Till primär PCI har vi enligt de kriterier som gäller för studien räknat de som genomgått PCI inom 24 timmar från larmsamtalets inkomst. Kommentar till fråga 34. Till sekundär PCI har vi räknat dem som genomgår PCI senare än 24 timmar, men inom 30 dagar av samma vårdtillfälle. Som dag ett räknas dagen efter ankomst till sjukhus. Kommentar till fråga 37. Slutdiagnos är den huvuddiagnos som är satt i sista epikrisen/akutanteckningen från vårdtillfället. Undantag från denna regel är om patienten exempelvis hamnar på geriatriken för rehabilitering efter en infarkt. En sådan patient får ofta slutdiagnos rehabilitering. Här har vi istället valt att ta slutdiagnos från den avdelning där patienten vårdades före geriatriken. Kommentar till fråga 38. Här görs en kort beskrivning om varför patienten skickats hem av läkaren på akuten. Det kan vara att patientens problem bedömdes vara orsakade av exempelvis ångest, eller av ortopedisk karaktär. Kommentar till fråga 39. Här blir det Ja om någon av diagnoserna: Hjärtinfarkt, instabil angina pectoris, lungemboli, aortadissektion/ruptur och hjärtsvikt/lungödem. Ett problem som visade sig i denna fråga är att många läkare sällan väljer att klassa en angina som instabil, eller att klassa en hjärtsvikt som akut. Oftast klassas dessa diagnoser som ospecificerade. Vi har i dessa fall gjort en egen bedömning. Instabil angina klassas enligt följande: 1. Nydebuterad angina pectoris (4-5 veckor) vid låg ansträngning 2. Försämring av en tidigare stabil angina (ökad frekvens, längre duration, vid mindre ansträngning) 3. Viloangina 4. Angina i konvalescentfasen av hjärtinfarkt (inom 4-5 veckor) 13
Angående hjärtsvikt bedömdes dessa efter vad läkarna beskrivit på akuten och sviktens svårighetsgrad, patientens allmäntillstånd, andningssvårigheter. Som akut hjärtsvikt klassificerade vi dem som hade hotande lungödem, eller akut hjärtsvikt som bedömdes livshotande. En patient som kom in med en känd kronisk svikt, där läkarna på akuten behandlade med diuretika, men där patienten inte var livshotande sjuk, bedömdes således ej som akut hjärtsvikt. 14
Resultat Studien pågick mellan 16 juli till och med 14 september. Efter att patienter som transporterades till sjukhus utanför Göteborg exkluderats blev antalet samtal totalt 995. Det innebär ett snitt på 16 samtal per dygn som klassificeras som bröstsmärta eller obehag i bröstet. Bland dessa 995 erhöll 580 (58,3 %) prio 1, 375 (37,7 %) prio 2 och 33 (3,3 %) prio 3. För 7 stycken saknades prioritering (0,7%). Totalt blev 556 (56%) inlagda på sjukhus. Av samtliga fall erhöll 129 patienter (13%) en slutdiagnos som indikerade ett livshotande tillstånd (Hjärtinfarkt, Instabil angina pectoris, Lungemboli, Aortadissektion/ruptur, Hjärtsvikt/lungödem). Bland de som dog eller fick en slutdiagnos som indikerade livshotande tillstånd gavs 108 (76 %) prio 1, 34 (23,5 %) prio 2 och 1 (0,5 %) prio 3. Av samtliga 995 fall behandlades 35 patienter med tidig PCI på grund av ST-höjningsinfarkt. Bland dessa gavs 31 (89 %) prio 1 och 4 (11 %) prio 2. 25%-percentilen med avseende på tid från larm till PCI var 1 timme och 12 minuter för de patienter som erhöll prio 1 och 3 timmar och 31 minuter för de patienter som erhöll prio 2. Antalet patienter som erhöll diagnosen Hjärtinfarkt var 82. Övriga livshotande tillstånd i vår studie var enligt följande: Angina pectoris 52, varav 16 instabila, Aortadissektion 1, Lungemboli 6 och Hjärtsvikt/lungödem 24. Det totala antalet olika slutdiagnoser var 179. Sammanlagt erhöll 752 patienter slutdiagnos. Den mest frekventa diagnosen var Bröstsmärta, ospecificerad, 173 stycken. 15
Tabeller och diagram redovisas enligt följande: 1. Prioritering av SOS 2. Smärtklassificering hos SOS 3. Lastad av ambulans 4. Prioriering av ambulanspersonal vid avtransport 5. Förekomst av smärta 6. Tecken till cirkulationspåverkan 7. EKG taget 8. Hypotension i ambulansen 9. Hjärtstopp utanför sjukhus 10. Inlagd på sjukhus 11. Avvikit från akuten /ej slutdiagnos/oklart 12. Primär-, respektive sekundär PCI 13. SOS-prioritering i förhållande till primär-pci 14. EKG skickat i förhållande till primär-pci 15. Tider för primär PCI 16. Hjärtinfarkt, Instabil angina pectoris, Lungemboli, Aortadissektion/ruptur, Hjärtsvikt/lungödem 17. Hjärtinfarkt, Instabil angina pectoris, Lungemboli, Aortadissektion/ruptur, Hjärtsvikt/lungödem eller död innan 30 dagar i förhållande till prioritering hos SOSalarm. 18. Diagnosblock 16
Tabell 1: Prioritering av SOS Alarm (n=995) Antal Procent Prio 1 580 58,3 Prio 2 375 37,7 Prio 3 33 3,3 Uppgift saknas 7 0,7 Diagram 1 Tabell 2: Klassificering av smärta hos SOS (n=995) Antal Procent 1: Smärta eller obehag i bröstet 858 86,2 2: Smärta eller obehag på annan kroppsdel som ger misstanke om akut koronart syndrom 46 4,6 3: Ingen smärta, inget obehag eller smärt, obehag i annan kroppsdel som inte väcker misstanke om akut koronart syndrom 14 1,4 4: Information om förekost av smärta eller obehag fås ej fram 75 7,6 Uppgift saknas 2 0,2 Diagram 2 17
Tabell 3: Lastad av ambulans(n=995) Antal Procent Ja 850 85,4 Nej 145 14,6 Diagram 3 Tabell 4: Prioritering av ambulanspersonal vid avtransport (n=995) Antal Procent Prio 1 99 10,0 Prio 2 529 53,2 Prio 3 200 20,1 Prio 4 21 2,1 Uppgift saknas 146 14,6 Diagram 4 18
Tabell 5: Förekomst av smärta under transport in till sjukhus (n=995) Antal Procent Ja 340 34,2 Nej 534 53,7 Uppgift saknas 121 12,1 Diagram 5 Tabell 6: Tecken till cirkulationspåverkan (blek/kallsvettig) (n=995) Antal Procent Ja 252 25,3 Nej 561 56,4 Uppgift saknas 182 18,3 19
Diagram 6 Tabell 7: EKG taget (n=995) Antal Procent Ja 659 66,2 Nej 336 33,8 Diagram 7 Tabell 8: Hypotension i ambulansen (systoliskt BT < 90 mmhg) (n=995) Antal Procent Ja 20 2,0 Nej 836 84,0 Uppgift saknas 139 14,0 20
Diagram 8 Tabell 9: Hjärtstopp utanför sjukhus (n=995) Antal procent Ja 2 0,2 Nej 993 98,8 Diagram 9 Tabell 10: Inlagd på sjukhus (n=995) Antal Procent Ja 556 55,9 Nej 439 44,1 21
Diagram 10 Diagram 11 22
Diagram 12 Diagram 13 23
Diagram 14 Diagram 15 Tabell 16: Erhöll någon av slutdiagnoserna Hjärtinfarkt, Instabil angina pectoris, Lungemboli, Aortadissektion/Ruptur eller Hjärtsvikt/Lungödem (n = 995) Antal Procent Ja 129 13,0 Nej 866 87,0 24
Diagram 16 Tabell 17: Diagnoserna hjärtinfarkt, instabil angina pectoris, Lungemboli, Aortadissektion/Ruptur, Hjärtsvikt/Lungödem eller död inom 30 dagar i förhållande till prioritering hos SOS alarm. (n = 143) Antal Procent Prio 1 108 75,5 Prio 2 34 23,8 Prio 3 1 0,7 Diagram 17 25
26
Tabell 18: Diagnoserna Hjärtinfarkt, Instabil angina pectoris, Lungemboli, Aortadissektion/Ruptur och Hjärtsvikt/Lungödem. Samt andel av totalt antal patienter. (n = 995) Antal Procent Hjärtinfarkt 82 8,2 Instabil angina pectoris 16 1,6 Lungemboli 6 0,6 Aortadissektion/Ruptur 1 0,1 Hjärtsvikt/Lungödem 24 2,4 Totalt 129 12,9 Diagram 18. 27
Samtliga slutdiagnoser Antalet patienter som fick slutdiagnos (n = 752) Antal Sepsis n = 4 A408 Annan streptokocksepsis 1 A410 Sepsis orsakad av Staphylococcus aureus 1 A419 Sepsis, ospecificerad 2 Infektioner n = 7 A469 Rosfeber 1 B182G Kronisk hepatit C, cirros 1 B349 Virusinfektion, ospecificerad 4 B379 Candidainfektion, ospecificerad 1 Malignitet n = 6 C349 Icke specificerad lokalisation av malign tumör i bronk och lunga 1 C349C Lungcancer, adenocarcinom 1 C349X Lungcancer, icke specificerad typ 1 C569 Malign tumör i äggstock 1 C728 Malign tumör i hjärnan och andra delar av centrala nervsystemet med övergripande växt 1 Anemi n = 6 D500 Järnbristanemi sekundär till kronisk blodförlust 2 D509 Järnbristanemi, ospecificerad 2 D630 Anemi vid tumörsjukdom 1 D649 Anemi, ospecificerad 1 Diabetes n = 4 E105 Diabetes mellitus typ 1 med perifera kärlkomplikationer 1 E115b Diabetes mellitus typ 2 med perifer angiopati med gangrän 1 E116A Diabetes mellitus typ 2 med hypoglykemi (utan koma) 1 E119 Diabetes mellitus typ 2 utan (uppgift om) komplikationer 1 Saltbalans /Metabola och vätskebalansrubbningar n = 3 E869 Minskad vätskevolym 1 E871B Hyponatremi 1 E872 Acidos 1 Psykiatriska diagnoser/ Alkohol n = 28 F100 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, akut intoxikation 1 F101 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, skadligt bruk 2 F102 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, beroendesyndrom 3 F102x Alkoholberoendesyndrom, ospecificerad 2 F103 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, abstinens 1 F150 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av andra stimulantia, däribland koffein, 28
akut intoxikation 1 F151 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av andra stimulantia, däribland koffein, skadligt bruk 1 F152 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av andra stimulantia, däribland koffein, beroendesyndrom 1 F192 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av flera droger i kombination och av andra psykoaktiva substanser, beroendesyndrom 1 F329 Depressiv episod, ospecificerad 3 F410 Paniksyndrom 3 F419 Ångesttillstånd, ospecificerat 6 F709 Lindrig psykisk utvecklingsstörning, utan uppgift om beteendestörningar 1 T519 Alkohol, ospecificerad 2 Angina n = 52 I200 Instabil angina pectoris 16 I201 Angina pectoris med dokumenterad koronarkärlsspasm 2 I208 Andra former av angina pectoris 8 I209 Angina pectoris, ospecificerad 26 Hjärtinfarkt n = 82 I210 Akut transmural framväggsinfarkt 9 I211 Akut transmural diafragmal infarkt 11 I212 Akut transmural hjärtinfarkt med andra lokalisationer 2 I214 Akut subendokardiell infarkt 18 I214A Akut subendokardiell infarkt i framvägg 1 I214B Akut subendokardiell infarkt, diafragmal 2 I214W Akut subendokardiell infarkt med annan lokalisation 1 I214x Akut subendokardiell infarkt med icke specificerad lokalisation 6 I219 Akut hjärtinfarkt, ospecificerad 31 I249 Akut ischemisk hjärtsjukdom, ospecificerad 1 Övrigt hjärta n = 29 I109 Essentiell hypertoni 7 I272 Annan sekundär pulmonell hypertoni 1 I339 Akut och subakut endokardit, ospecificerad 1 I350 Aortastenos 2 R002 Hjärtklappning 18 Kardiomyopatier n = 5 I420 Dilaterad kardiomyopati 1 I421 Obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati, 1 I422 Annan hypertrofisk kardiomyopati 1 I429 Kardiomyopati, ospecificerad 2 Hjärtblock n = 3 I442 Atrioventrikulärt block, totalt 2 I452 Bifascikulärt block 1 Hjärtdöd/Hjärtstillestånd/Kardiogen chock n = 3 I461 Plötslig hjärtdöd 1 29
I469 Hjärtstillestånd, ospecificerat 1 R570 Kardiogen chock 1 Hjärtrytmrubbningar n = 98 I471 Paroxysmal supraventrikulär takykardi 6 I472 Paroxysmal ventrikulär takykardi 3 I479 Paroxysmal takykardi, ospecificerad 1 I489 Förmaksflimmer och förmaksfladder 41 I489A Förmaksflimmer, kroniskt 4 I489B Förmaksflimmer, paroxysmalt 29 I489C Förmaksfladder,kroniskt 1 I489D Förmaksfladder, paroxysmalt 2 I489F Förmaksflimmerfladder, paroxysmalt 1 I495 Sick sinus syndrome 2 I495C Brady takysyndrom 1 I498 Andra specificerade hjärtarytmier 2 R000 Takykardi, ospecificerad 3 R001 Bradykardi, ospecificerad 2 Hjärtsvikt/Lungödem n = 42 I500 Kronisk hjärtinsufficiens 7 I501 Vänsterhjärtsvikt 1 I509 Hjärtinsufficiens, ospecificerad 26 I259 Kronisk ischemisk hjärtsjukdom, ospecificerad 6 J819 Lungödem 2 Dissektion av aorta n = 1 I710 Dissektion av aorta 1 Lungemboli n = 6 I269 Lungemboli utan uppgift om akut cor pulmonale 6 Övriga embolier n = 1 I742 Emboli och trombos i övre extremitetsartärer 1 Andra typer av bröstsmärtor n = 179 R071 Bröstsmärtor vid andning 1 R073 Andra bröstsmärtor 4 R074 Bröstsmärtor, ospecificerade 173 R091 Pleurasmärtor 1 Cerebrovaskulär sjukdom n = 12 I635 Cerebral infarkt orsakad av icke specificerad ocklusion eller stenos i cerebrala artärer 1 I639 Cerebral infarkt, ospecificerad 3 I679 Cerebrovaskulär sjukdom, ospecificerad 1 I693 Sena effekter av cerebral infarkt 1 G459 Transitorisk cerebral ischemisk attack, ospecificerad 6 Hög/låg luftvägsinfektion n = 23 J069 Akut övre luftvägsinfektion, ospecificerad 3 30
J159 Bakteriell pneumoni, ospecificerad 2 J189 Pneumoni, ospecificerad 14 J209 Akut bronkit, ospecificerad 3 J329 Kronisk sinuit, ospecificerad 1 KOL/Astma n = 12 J440 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom med akut nedre luftvägsinfektion 2 J441 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom med akut exacerbation, ospecificerad 5 J449 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, ospecificerad 4 J459 Astma, ospecificerad 1 Övrigt lungor n = 11 J909 Utgjutning i lungsäcken som ej klassificeras annorstädes 2 J931 Annan spontanpneumotorax 2 R060 Dyspné 7 Respiratorisk insufficiens n = 3 J961 Kronisk respiratorisk insufficiens 1 J969 Respiratorisk insufficiens, ospecificerad 2 Dyspeptiska besvär n = 8 K219 Gastroesofagal refluxsjukdom utan esofagit 3 K253 Sår i magsäcken, akut utan blödning eller perforation 1 K291 Annan akut gastrit 1 K297 Gastrit, ospecificerad 1 K309 Dyspepsi 2 IBD Inflammatory Bowel Disease n = 2 K509 Crohns sjukdom, ospecificerad 1 K510 Total ulcerös (kroniskt) kolit 1 Ileus/Gastro /Buksmärtor n = 31 K563 Gallstensileus 1 K565 Adherensileus 1 K590 Obstipation 3 K600 Akut analfissur 1 R101 Smärtor i övre delen av buken 1 R104 Andra och icke specificerade smärtor i buken 12 R104X Buksmärtor UNS 7 R119 Illamående och kräkningar 1 K920 Hematemes 1 A099 Gastroenterit och kolit av icke specificerad orsak 2 K529 Icke infektiös gastroenterit och kolit, ospecificerad 1 Gallvägssjukdom/Pancreatit n = 10 K800 Gallsten med akut kolecystit 1 K802 Gallsten utan kolecystit 3 K808 Annan specificerad gallstenssjukdom 1 K810 Akut kolecystit 1 K811 Kronisk kolecystit 1 31
K819 Kolecystit, ospecificerad 1 K852 Alkoholutlöst akut pankreatit 1 K859 Akut pankreatit, ospecificerad 1 Reumatologiska sjukdomar n = 2 M059 Seropositiv reumatoid artrit, ospecificerad 1 M090 Juvenil artrit vid psoriasis 1 Ryggbesvär n = 4 M480A Central spinal stenos i halsryggen 1 M485 Kotkompression som ej klassificeras annorstädes 2 M545 Lumbago 1 Smärtproblematik n = 16 M609 Myosit, ospecificerad 1 M791 Myalgi 8 M791B Myalgi UNS i axelled/överarm 1 M796B Smärta ospecifik i axelled/överarm 1 M799 Sjukdomstillstånd i mjukvävnad, ospecificerat 2 M940 Tietzes syndrom 2 R529 Smärta eller värk, ospecificerad 1 Njur och urinvägsbesvär n = 11 N049 Nefrotiskt syndrom, icke specificerad morfologisk förändring 1 N109 Akut tubulo interstitiell nefrit 1 N179 Akut njursvikt, ospecificerad 1 N200 Njursten 1 N309 Cystit, ospecificerad 1 N390 Urinvägsinfektion, utan angiven lokalisation 5 N390X Urinvägsinfektion UNS 1 Kontusion/Fraktur/Sårskada n = 14 S008 Ytlig skada på andra specificerade delar av huvudet 1 S010 Sårskada i hårbotten 1 S019 Sårskada på huvudet med icke specificerad lokalisation 1 S202 Kontusion på bröstkorgen 4 S223 Fraktur på revben 4 S300 Kontusion på nedre delen av ryggen och bäckenet 1 S801 Kontusion på andra och icke specificerade delar av underben 1 S824 Fraktur på fibula enbart 1 Övrigt n = 35 I951 Ortostatisk hypotoni 3 E069 Tyreoidit, ospecificerad 1 R042 Hemoptys 2 R059 Hosta 1 R401 Stupor 1 R429 Yrsel och svindel 9 R519 Huvudvärk 1 R539 Sjukdomskänsla och trötthet 2 32
R559 Svimning och kollaps 6 R589 Blödning som ej klassificeras annorstädes 1 T460 Hjärtstimulerande glykosider och läkemedel med liknande verkan 1 Z000 Allmän medicinsk undersökning 1 Z034 Observation för misstänkt hjärtinfarkt 1 Z489 Kirurgisk eftervård, ospecificerad 1 Z711 Person med befarad sjukdom där ingen diagnos ställs 1 L028 Kutan abscess, furunkel och karbunkel med andra specificerade lokalisationer 1 J471? 1 R079? 1 Patienter som lastades, men ej fick slutdiagnos på akuten Oklart vad som hänt med dessa patienter n = 9 Går ej att hitta uppgifter i Ambulink eller i Melior 9 Patienter som avvikit, eller troligen avvikit från akuten n = 42 Endast Mettsjournal 29 Aviker från akuten enligt Melioranteckning 1 Endast registrerad i Melior 11 Inkommer med ambulans, men inga anteckningar i Melior 1 Patienter som valde att gå hem på egen risk, fick ej slutdiagnos n = 6 Gick hem på egen risk 6 Patienter som bedömdes av läkare, men som skickades hem, fick ej slutdiagnos n = 38 Oklara symptom 8 Psykiatriska besvär 7 Ortopediska besvär 11 Gastrointestinala besvär 8 Neurologiska besvär 2 Kärl 1 Allergiska besvär 1 Pat som träffade läkare, men som troligen avvek, fick ej slutdiagnos n = 3 Oklart 2 Vasovagal reaktion 1 33
Diskussion Syftet med denna studie var att ge en övergripande bild av de personer som ringer till SOS- Alarm med bröstsmärta eller obehag i bröstet. De 995 patienterna som studerades fick 179 olika slutdiagnoser. Detta visar på en stor vidd av symptom som SOS-operatörerna ställs inför och som kan tolkas som bröstsmärta. Många av diagnoserna är dock likartade och en stor andel är allvarliga. Detta innebär att de ändå bör ha en hög prioritet. Hjärtinfarkt uppgick exempelvis till 82 patienter fördelade på 10 olika ICD-diagnoser, där Hjärtinfarkt ospecificerad var den vanligaste med 31 fall. Totalt fick 580 (58 %) av våra 995 patienter högsta prioritering vid utlarmningen av ambulans när de ringde SOS-alarm. Vid en tidigare svensk studie i början av 2000-talet var motsvarande siffra 75 % (1). Detta kan bero på skillnader i urvalsgrupperna mellan studierna. Av de som visade sig ha ett livshotande tillstånd efter tidigare definierade kriterier, eller var döda inom 30 dagar, var det 75,5 % av patienterna som fick prioritering 1. Detta kan jämföras med den totala patientgruppen där andelen prioritering 1 var 58,3 %. Andelen prioritering 1 var alltså som förväntat högre i den förstnämnda gruppen. En av patienterna med livshotande tillstånd fick prioritering 3. Efter närmare granskning av patientens sjukhusjournal visade det sig att denne patient hade ett förmaksflimmer, men fick även bidiagnosen lungemboli. Detta på grund av att denne några dagar tidigare vårdats akut på sjukhus för detta. Att SOS-operatörerna endast prioriterade en patient som en 3:a kan tyda på ett gott resultat, man kan dock i detta enskilda fall diskutera om denna prioritering var rimlig. En patient som nyligen haft en lungemboli och som ringer SOS-alarm med ett nydebuterat flimmer borde kanske prioriterats högre. Avseende den andel som avled inom 30 dagar är svårt att uttala sig om SOS prioritering var korrekt. De kan ha avlidit vid ett senare vårdtillfälle eller helt naturligt. Det kan även vara så att vid tiden för larmsamtalet var det rätt att prioritera patienten exempelvis som en prioritering 2, men att tillståndet sedan blev värre under inneliggande sejour. 34
28 patienter avled. 14 av dessa ingick i gruppen med livshotande diagnoser, vilket innebär att 11 % i denna grupp avled inom 30 dagar. Uppgifterna om dödsfall kommer att korrigeras i huvudstudien där man har tillgång till dödsfallregistret. Vid 15 % av alla larm lastades inte patienten. Detta kan ha flera olika förklaringar. Då larmoperatören vid misstanke om bröstsmärta ställer frågor till den patienten,till exempel om denne har obehag från hjärtat, kan det vara så att patienten svarar jakande då han eller hon är rädd att ej tas på allvar. En stor andel av de som ej lastades hade enligt ambulansjournalen ångestrelaterade problem. Detta kan styrkas av att många yngre patienter valde att inte följa med ambulansen in till sjukhuset efter att de fått sitt EKG och blodtryck kontrollerat av ambulanspersonalen. När således hjärtbesvären till viss del var undersökta så lättade deras oro. Vid några tillfällen lyckades inte ambulanspersonalen hitta någon nödställd när de kom till utlarmningsadressen. När vi granskar ambulanspersonalens prioritering fann vi att 10 % av alla patienter fick en 1:a. Att denna siffra är betydligt lägre än SOS-operatörernas känns rimlig då de kan göra en bedömning efter att ha undersökt patienten. Förekomst av smärta och cirkulationspåverkan fanns hos cirka en tredjedel av patienterna. Då vi ej har kopplat denna siffra till utfallet av slutdiagnoser är den svår att kommentera. En mindre andel än förväntat har fått behandling i form av läkemedel under transport i ambulans in till sjukhus. Vi kan i vår studie inte klargöra vad detta beror på, men möjligen är orsaken de korta avstånden in till sjukhusen i Göteborg. Vi kan också konstatera att det i vissa fall endast går att utläsa ett fåtal uppgifter i ambulansjournalen. EKG-registrerades dokumenterades i två tredjedelar av fallen. Vi tror dock att ambulanspersonalen har tagit, och skickat EKG oftare än vad som framkommer i dokumentationen. Detta grundar vi på att vi har läst att man har haft kontakt med HIA men inte dokumenterat att man tagit EKG. I de fall ambulansen hämtar på vårdcentral har man i flera fall inte tagit EKG. Detta på grund av att det förmodligen gjorts redan på vårdcentralen. 556 patienter (56 %) blev inlagda på sjukhus. 23 % av dessa visade sig senare ha: Hjärtinfarkt, instabil angina pectoris, lungemboli, aortadissektion/ruptur och hjärtsvikt/lungödem. 35
439 patienter blev således inte inlagda. I denna grupp återfinns de som inte blev lastade av ambulans samt patienter som avvek utan läkarbedömning. Övriga blev hemskickad utan allvarlig diagnos. Femtio patienter har valt att avvika från akuten efter att de inkommit med ambulans. Vi har genom ambulansjournal och Mettsjournal sett att många av dessa varit alkoholpåverkade och valde att gå hem före bedömning. Troligen är det också så att vissa patienter förbättrats under väntetiden i ambulans och på akutmottagningen därför valt att avvika. I denna grupp finns ett fåtal patienter som vid flera tillfällen åkt ambulans till akutmottagningen och sedan avvikit. 38 patienter av de som skickades hem fick aldrig någon slutdiagnos på akuten. Vi har grupperat dessa efter deras problematik efter en genomgång av deras journaler. I denna grupp finns bland annat psykiska besvär, ortopediska besvär och gastrointestinala besvär. Sammantaget tyder detta tyder på att det är vanligt att det missas att sättas diagnos på akuten. Trettiofem patienter behandlades med primär PCI och 20 med sekundär PCI. Det innebär totalt 55 patienter. Detta innebär att mer än hälften av patienterna med hjärtinfarkt genomgick PCI. När vi studerar tid till primär PCI från larmsamtalets inkomst ser vi att 25%-percentilen var 72 minuter för de som fått prioritering 1 och 211 minuter för de som fått prioritering 2. Detta innebär att prioritering får stor betydelse för tiden till behandling med PCI. Tiden för hämtning med ambulans av en patient som fått prioritering 2 är ju inom 30 minuter jämfört med så snabbt som möjligt för en som fått prioritering 1. Dock ska tilläggas att det endast var fyra patienter med prioritering 2 som genomgick primär PCI. Totalt fick 752 patienter slutdiagnos fördelat på 179 olika diagnoser. Förutom de tidigare nämnda livshotande tillstånden hittade vi flera potentiellt allvarliga diagnoser. Några exempel är: sepsis, endokardit, kardiomyopatier, cerebrala infarkter och ileus. Av 850 lastade patienter blev 556 inlagda. Det innebär att cirka 2/3 av dess vårdades på sjukhus. Många av dessa diagnoser är således allvarliga. Två av de slutdiagnoser som registrerades finns ej i ICD. Troligen är dessa felregistrerade i sjukhusets journalsystem. Ett fåtal av ICD-koderna som var angivna som slutdiagnos visade sig vara åtgärdskoder. Konklusion Patienter som klassificeras som misstänkt bröstsmärta av SOS-operatörerna lider av ett omfattande antal sjukdomstillstånd. Många har typiska symptom, medan andra har mer 36
diffusa. Båda grupperna kan lida av potentiellt livshotande tillstånd. Detta illustrerar svårigheterna för operatörerna vid prioritering. Prioriteringen för patienter som genomgår PCI inom 24 timmar förefaller påverka tidsfördröjningen till påbörjad behandling. Referenser 1. Herlitz J, Karlsson BW, Bång A, Lindqvist J. Characteristics and outcome för patients with acute chest pain in relation to wether or not they were transported by ambulance. Eur J Emerg Med 2000;7: 195 200. 2. J. Herlitz, A. Bång, L. Isaksson, T. Karlsson. Outcome for patients who call for an ambulance for chest pain in relation to the dispatcher s initial suspicion of acute myocardial infarction. Eur J Emerg Med 1995;2: 75 82. 3. Bång, Angela Emergency Medical Dispatch The first medical Response for life threatening conditions, 2002. 4. Erhardt, Herlitz, Bossaert, Halinen, Keltai, Koster, Marcassa, Quinn, van Weert Task force on the management of chest pain. European Heart Journal, 2002;23:1153 1176. Webbsidor 1. www.vard.vgregion.se 2. www.sosalarm.se 37