2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-08 Lena Bölander verksamhetschef i samarbete med Camilla Furuskär sjuksköterska Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2/9
Sammanfattning Lenagården HVB, Nytida AB, är ett behandlingshem med inriktning psykiatri. Vi tar främst emot personer med ångestproblematik såsom OCD, borderline med självskadeproblematik och ätstörning. Lenagården arbetar med Kognitiv beteendeterapi, KBT, och Dialektisk beteendeterapi, DBT, som metoder. Verksamheten ger stöd i vardagen utifrån de behov som finns. Under 2014 har vi fortsatt att utveckla samverkan mellan de olika delarna i stödet och behandlingen. Lenagårdens personal arbetar i team runt varje klient där en personal, behandlaren, har ett huvudansvar för samordningen. Teamet träffas regelbundet och utvärderar och samordnar arbetet kring varje klient. Detta arbete ger både en säkrare och bättre vård samt stöd. Klienten är givetvis en central deltagare i sin egen behandling och stöd. Det medicinska arbetet samordnas och leds av sjuksköterskan med en konsultläkare som stöd, denne är på Lenagården 4 timmar var 14:e dag. Ett nära samarbete finns mellan alla intressenter med klienten i centrum. Det resulterar i en säker vård. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är Nytidas ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Nytidas ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Nytida ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvalitén. Lenagården har ett väl genomarbetat verksamhetssystem som är förankrat i enheten. På Lenagården träffas verksamhetschef, gruppchef, ansvarig sjuksköterska och ansvarig behandlare regelbundet i ledningsgruppsmöten och kvalitetsråd för att utarbeta och genomföra förbättringar i verksamheten. Det pågår ständigt ett arbete kring att ytterligare följa upp läkemedelsbehandlingen och minska antalet medicinavvikelser. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 3/9
Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvalitén i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Nytida har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Nytidas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer som tillsammans med verksamhetschefen följer upp att de efterlevs MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Uppföljning sker i teamet runt varje klient. Teamet består av terapeut, behandlare, behandlingsassistent och sjuksköterska. Teamet träffar varje klient veckovis för att följa upp genomförda behandlingsinsatser och omvårdnadsåtgärder för att tillsammans med klienten ringa in fortsatta insatser. Läkare kommer till Lenagården var fjortonde dag och träffar då klienterna för medicinsk uppföljning tillsammans med sjuksköterska och ansvarig behandlare. 4/9
Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser skall utföras och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en avvikelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras den till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning till om information ska gå vidare till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffae återförs till medarbetare, patient, närstående och andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid genomförs relevanta preventions- och riskbedömningar av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerligt utvärderas dock minst två gånger/år. På Lenagården följs medicinska avvikelser upp genom att sjuksköterska och verksamhetschef går igenom dessa och eventuellt gör en handlingsplan. Detta följs sedan upp på team-möten och APT-möten. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Under 2014 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits på Lenagården genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet samt att arbetet följer MAS (kvaliteteutvecklares) upprättade riktlinjer och rutiner i Nytidas ledningssystem. Ett exempel på aktiva preventiva insatser är arbetet kring klienten i team som ger en tvärprofessionell syn. Det bidrar till ett arbetssätt som ger en säker vård. 5/9
Sjuksköterska är anställd måndag till fredag, dagtid, detta har bidragit till större möjlighet att följa upp avvikelser, identifiera problemområden, och se över utbildningsbehov. På grund av det har läkemedelshanteringen blivit säkrare och lättare att följa upp. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under året, maj och november. Resultatet för maj var ett kvalitetsindex på 1,93 av 2,0 möjliga och samma resultat blev det för november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn. Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren. Kvalitetstillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Kvalitetsindex för enheten blev 1.86 av 2,0 som högst. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. På Lenagården kommer läkare var fjortonde dag, fyra timmar/tillfälle. Lokal rutin för läkarsamverkan finns upprättad. Vid behov av provtagning eller bedömning av lättare infektioner går klienterna till närbelägen vårdcentral. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen har under 2014 haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar 6/9
återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. På Lenagården sker samverkan med uppdragsgivare kontinuerligt, vanligtvis i form av samverkansmöten var tredje månad och vid behov oftare än så. Klienten deltar i möten om sin planering och uppföljning. I verksamheten skrivs genomförandeplaner som uppdragsgivaren kan delges. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Lenagården har vi team-möten varje vecka. Då träffas teamet kring varje klient, bestående av kontaktman, sjuksköterska, terapeut och behandlare. Då utvärderas arbetet kring klienten på det professionella planet för att sedan tas med klienten. På enheten finns handledning i fyra timmar var fjärde vecka. Riskanalys Riskbedömning görs av varje klient på team-mötet. (se ovan) Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser skall ske och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en avvikelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. På Lenagården går alla avvikelser genom verksamhetschefen. Sjuksköterska och verksamhetschefen träffas och går igenom dessa och vid behov görs handlingsplan. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschef och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. 7/9
På Lenagården finns en brevlåda uppsatt centralt i huset där klagomål och synpunkter kan lämnas. Varje torsdag har personalen och klienterna ett husmöte där synpunkter tas upp. Husmötet är ett forum för förbättringsarbete och information. På enhetens anslagstavla finns kontaktuppgifter och information om kundombudsmannen som klienter eller anhöriga kan kontakta i de fall de inte vill tala med personalen direkt. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 På Lenagården genomförs husmöten varje torsdag. Där kan klienter ta upp synpunkter och klagomål. Där ges också allmän information och fritidsaktiviteter planeras. Mötet dokumenteras och följs upp vid nästa mötestillfälle. Samverkan med patienter och närstående/legala företrädare Verksamheten har kontinuerligt träffar med närstående/legala företrädare. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående/legala företrädare. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen är tillgänglig och tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående/legala företrädare och är oberoende från våra verksamheter. På Lenagården sker samverkan med närstående på klientens uppdrag. Det kan se mycket olika ut beroende på problematik och vilja hos klienten. Vi strävar dock efter att utveckla klientens kontakt med närstående. Detta sker med inplanerade individuella möten. Närstående och förvaltare/gode män är alltid välkomna till Lenagården när klienten så önskar. Det finns inga särskilda besökstider, närstående får komma på besök efter överenskommelse med klienten och personalen. Vi strävar efter att klienten ska ha kontakt med sina närstående och Lenagården har möjlighet att erbjuda individuella möten, även detta givetvis om klienten så önskar. Under hösten anordnade Lenagården en heldag där klienterna fick bjuda in anhöriga för utbildning och genomgång av verksamheten. 8/9
Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning 2014 Läkemedel Utebliven dos 3 Dubbel dos 0 Felaktigt iordningsställande 0 Förväxling 0 Utebliven signering 1 Synpunkter och klagomål 4 Synpunkter och klagomål. 9/9