101022 Leif Groop: Temadag : DIABETES Diagnos Diabetes definieras som ett tillstånd av kronisk hyperglykemi, dvs diagnosen kräver två förhöjda plasmaglukosvärden. Om patienten har typiska symptom räcker ett förhöjt värde. Diagnosen ställs med hjälp av venöst plasmaglukos, fastande eller oral glukosbelastning ( 75 g OGTT). Diabetes: Fasteglukos 7 mmol/l och/eller 2 t glukos vid glukosbelastning > 11 mmol/l IFG (abnormalt fasteglukos): fp-glukos 6.1-6.9 mmol/l, normalt 2 t värde IGT (nedsatt glukostolerans): 2t värde 7.8-11 mmol/l, normalt fp-glukos Övriga prover, ex. C-peptid (mått på insulinsekretion), GAD antikroppar (vid T1D), DNA test behövs inte för diagnos men hjälper vid klassificering av diabetes Förekomst Ca 6-7 % (600,000) av Sveriges befolkning har diabetes, men prevalensen kan vara ännu högre, i synnerhet hos många invandrargrupper. I världen varierar diabetesförekomst mellan 3-40%, merparten (> 95% utgörs av T2D) Diabetes undergrupper Typ 1 diabetes: ( 10% av alla diabetiker i Sverige) ketosbenägen, viktminskning vid diagnos, insulinberoende från diagnos eller inom 6 mån, C-peptid < 0.2 nmol/l efter några års sjukdom, tecken till autoimmunitet (förekomst av GAD ak, IA2 ak, ICA ak). Familjär risk: 15 beror till stor del på förekomst av särskilda högrisk HLA genotyper Typ 2 diabetes (ca 80% av Sveriges diabetiker), ofta överviktig, metabolt syndrom, inga tecken till autoimmunitet, normalt eller högt C-peptid, tecken till insulinresistens. Familjär risk: 3- typisk polygen sjukdom där ett flertal genvarianter samverkar med omgivningsfaktorer (övervikt, brist på motion) för att förorsaka sjukdomen, den viktigaste är variation i en transkriptionsfaktor gen, TCF7L2 LADA (Latent autoimmune diabetes in adults) (Ca 10%): GAD ak hos diabetiker som insjuknat efter 35 års ålder, ingen insulinbehandling under de första 6 månaderna 1
Genetiskt en blandning av T1D och T2D MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) (ca 5%) autosomalt dominant diabetes ( I flera generationer) med debut under 25 år, GAD negative. Flera former. MODY 1 mutationer i genen för HNF4α (ovanlig, ofta ovanligt låga blodfetter) MODY 2 mutationer i genen för glukokinas, förhöjt FPG, ingen behandling (vanlig) MODY 3- mutationer i genen för HNF1α ( vanligast, känslig för sulfonylurea,su) MODY 4 mutationer i IPF1 genen ibland förenad med pancreasatresi MODY 5- mutationer i genen för HNF1β - ofta urogenitala och andra misbbildningar Diagnostik: DNA prov till klinisk kemi, UMAS MIDD (Mitochondrial diabetes with deafness) (1-2%) nedärvs från mor, I regel hörselnedsättning, andra neurologiska störningar Diagnostik: DNA test Neonatal diabetes permanent (PND) eller transient (TND) : inom 6-12 mån PND: mutationer i KCJN11,SUR1, glukokinas, insulin TND: avvikelser på kromosom 6 (imprinting) Diagnostik: DNA test (Exeter, UK) Sekundärdiabetes diabetes utvecklas sekundärt till andra sjukdomar (pankreatit, hormonella störningar som Cushing eller hemokromatos). Ofta föreligger redan en familjär risk för T2D Graviditetsdiabetes: PG 9 mmol/l 2 t efter 75 g OGTT vid 27-28 grav veckan, försvinner efter graviditeten. 30% risk att utveckla diabetes efter 5%. Stark familjär belastning för T2D. Diabeteskomplikationer Akuta diabeteskomplikationer - Ketoacidos - T1D, förekomst av ketoner i blod och urin, sänkt ph,acidos, hyperglykemi, hyperkalemi, Kussmauls andning, medvetandestörningar, kraftig dehydrering. Behandling: insulin, NaCl, K - Hyperosmolärt nonketotiskt koma - T2D, precipiteras av cerebral insult,infektioner, steroidbehandling, extrem hyperglykemi (> 35 mmol/l), normalt eller högt Na, hyperosmolalitet (> 330 mosm/l), leukocytos, kraftig dehydrering, medvetandestörning. Behandling: mycket NaCl, lite insulin 2
- Laktatacidos - kraftig acidos, laktat > 5 mmol/l, perifer hypoperfusion, schock. Behandling med metformin, njursvikt, alkohol, intoxikation. Behandling: dialys? - Hypoglykemi: - överbehandling. Uteslut endogen orsak (insulinom). Whipples triad: PG < 2,5 mmol/l, symptom som försvinner efter intag av glukos- Kroniska diabeteskomplikationer Mikroangiopati - Nefropati - Retinopati - Neuropati (delvis) Makroangiopati - Koronarsjukdom, hjärtinfarkt - Stroke - Perifer kärlsjukdom, fotsår Diabetes nefropati - hos 30% av T1D och 20% av T2D, diffus kapillär arterioskleros, mesangial proliferation, basalmembransförtjockning. Riskfaktorer: dålig metabol kontroll, högt blodtryck, insulinresistens, retinopati Tidiga symptom: mikroalbuminuri, högt blodtryck, hypoglykemi benägen, styva fingrar Prevention: god metabol kontroll, blodtrycksbehandling (ACE eller AII inhibitor) Behandling av njursvikt: fosfatreduktion, proteinreduktion,1,25 D vitamin, erytopoietin dialys, njurtransplantation Diabetes retinopati - 80% hos T1D och 50% hos T2D Bakgrundsretinopati: mikroaneyrysm, hårda exsudat (fettinlagring) Proliferativ retinopati: mjuka exsudat (iskemi), kärlnybildning, blödningar och näthinneavlösning, blindhet Makulopati: iskemi och fettinlagring i gluka fläcken (makulan) Riskfaktorer: sjukdomsduration, dålig metabol kontroll, högt blodtryck, dyslipidemi (makulopati) Behandling: laserbehandling, vitrektomi Diabetes neuropati Perifer sensorisk känslolöshet i fötter,, parestesier, smärta Motorisk mononeuropati- muskelpares (ex. peroneus) Autonom neuropati (denervation av autonoma nervsystemet) hög vilopuls som inte reagerar på andning, ortostatism (blodtrycksfall vid stående), gastropares, importens Behandling: analgetika, gabapentin vid sensorisk neuropati, motilitetsstimulerande mediciner vid gastropares (erytromycin), Viagra vid importens 3
Diabetesbehandling Typ 1 diabetes: ersätta brist på insulin, ge rätt mängd insulin vid rätt tid Typ 2 diabetes: normalisera insulinets effekter i kroppen samt behandla kringsjukdomar (metabolt syndrom, hypertoni, dyslipidemi). Aggressiv behandling vid sjukdomens början, försiktigare senare Riktvärden för behandlingsmål: HbA1c < 6-6.5-7% beroende på patient, FPG < 6 mmol/l, postprandiellt < 10 mmol/l Men hypoglykemi bör undvikas Blodtryck < 130/80 mmhg Totalt kolesterol < 4.5 mmol/l (LDL < 2.5) HDL kolesterol > 1 mmol/l (män), > 1.3 mmol/l (kvinnor) Triglycerider < 1.7 mmol/l Typ 1 diabetes i regel flerdos insulinbehandling (basinsulin + måltidsinsulin) Långverkande insulin glargin (Lantus) eller levemir (Detemir) ges på morgonen eller kvällen Snabbverkande insulin lispro (Humalog), aspartat (Novorapid), glusilin (Apidra) ges till måltid Behandlingen monitoreras med glukosmätningar ex på morgonen, innan lunch, innan middag och innan sängdags ett par dar i veckan eller vid avvikelser Typ 2 diabetes Börja med metformin i stigande dosering till 850 mg x3, om HbA1c > 6%, lägg till Sulfonylurea (glimepirid, glipizid, glibenklamid) eller repaglinid (Novonorm 1-2 mg x3), mer sällan nateglinid (Starlix 120 mg x3) = metiglinider eller om kontraindikationer (äldre person, hypoglykemibenägen) gliptin (DPPIV hämmare), sitaglipitin (Januvia), Galvus (vildaglipitin) 100 mg x1 eller om uttalad insulinresistens och steatos men ingen hjärtsvikt glitazon pioglitazon (Actos) 30 (45) mg x1, om HbA1c > 6% överväg insulinterapi blandinsulin (NovoMix30 x 2, Humalog Mix x2) -behåll metformin nattinsulin (insulatard = NPH insulin, Lantus, Levemir) plus oral behandling 4
om inte HbA1c < 7% flerdosbehandling med basinsulin på morgonen och måltidsinsulin om inte HbA1c < 7% överväg alternativt behandling med GLP-1 analog (inkretinmimetika) Exenatid (Byetta) x 2 sc Liraglutid (Victoza) Diabetes-diagnos -korrigera akut hyperglykemi DM2 Livsstilsförändringar + metformin 3-6 m Kolla effekt DM1 INSULIN Livstilsförändringar och metformin HbA1 c >6.5% HYPER- GLYKEMI grad Måttlig /symptomfri 2.läkemedel Glinid Gliptin* Glitazon Sulfonylurea > 6.5% 3. läkemedlet Glinid Gliptin* Glitazon Sulfonylurea > 6.5% Effektiverad insulinbehandling Ansenlig /symptom Injektionsbehandling Måltidsinsulin Basinsulin Blandinsulini Inkretinmimetika? > 7% *? http://www.terveysportti.fi/xmedia/ccs/varhainen_diabetes_en.html 5