Metforminbehandling vid njursvikt Anders Frid, överläkare Universitetssjukhuset SUS, Malmö Örebro okt 2012
Metforminbehandling vid njursvikt? Anders Frid, överläkare Universitetssjukhuset SUS, Malmö Stockholm 9 Februari 2012
Effekt av metformin Minskad hepatisk glukoneogenes Ökad perifer insulinkänslighet Vid typ 2 DM och samtidig övervikt påverkade metforminbehandling makrovask komplikationer (UKPDS 1998) Ökar GLP1 efter måltid Minskad glukosabsorption Anders Frid, UMAS
Effekt av metformin Minskad hepatisk glukoneogenes Ökad perifer insulinkänslighet Vid typ 2 DM och samtidig övervikt påverkade metforminbehandling makrovask komplikationer (UKPDS 1998) Ökar GLP1 efter måltid Minskad glukosabsorption (hos råtta) Anders Frid, UMAS
Metabolism Vattenlöslig Icke proteinbunden Ingen lever- metabolism Liten distributions- volym Utsöndras glomerulärt och tubulärt Halv. tid 4-8 timmar Biotillgänglighet 40-60% (dosberoende) C 4 H 11 N 5 Molekylmassa 129 Anders Frid, UMAS
Metabolism Vattenlöslig Icke proteinbunden Ingen lever- metabolism Liten distributions- volym Utsöndras glomerulärt och tubulärt Halv. tid 4-8 timmar Biotillgänglighet 40-60% (dosberoende) Anders Frid, UMAS
Tucker et al: Metformin kinetics in healthy subjects and patients with diabetes. (1981) Br. J. Clin. Pharmacok. 12:236-245
Stadieindelning av nedsatt njurfunktion enl K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) 1 = GFR 90 ml/min men tecken till njurpåv 2 = GFR 60-89 ml/min, lätt nedsatt 3 = GFR 30-59 ml/min, måttligt nedsatt (3a 46-59, 3b 30-45) 4 = GFR 15-29 ml/min, allvarligt nedsatt 5 = GFR < 15 ml/min, terminal njursvikt Anders Frid, UMAS
Metformin och njurfunktion, vad gäller i olika länder? Sverige: Kr-Clearance eller egfr > 60 ml/min USA (FDA): Renal disease or renal dysfunction (e.g., as suggested by serum creatinine levels 1.5 mg/dl (132 µmol/l) [males], 1.4 mg/dl [females] or abnormal creatinine clearance) Anders Frid, UMAS
NICE (UK):
Diab Care 2010 33(6) 1291-3 Serum och blodkoncentrationen av metformin uppmättes som dalvärde före morgondosen hos 137 patienter. Medelvärde av två mätningar användes för varje prov. Glomerulusfiltrationen (GFR) uppmättes med en cystatin C baserad formel. Anders Frid, UMAS
Material egfr (ml/min) <30 30-60 >60 N 9 21 107 Dos metf median 1500 1500 1500 (min-max) 1000-3000 500-3000 500-3000 S-metf μmol/l 8.88 7.71 4.5 (5.99-18.60) (0.12-15.15) (0.10-20.7) 30 av 137 = 22% hade kontraindikation mot metformin Anders Frid, UMAS
S-metformin i relation till estimerat GFR Anders Frid, UMAS
400 Metforminelimination från blod och serum hos pat med laktacidos Konc metformin µmol/l 300 200 100 CVVHD Serum Erythrocyter 0 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 Tid, timmar Anders Frid, UMAS
Läkartidningen 2009;14:994
Studie av metformin och njurfunktion i Malmö Via receptregistret identifierades alla som tagit ut tre recept på metformin åren 2008 och 2009 i Malmö kommun. N=5408 Personnummer krypterades och samkördes med C-lab i Malmö. Högsta och lägsta P-Kreatinin togs fram, egfr beräknades med tre olika formler, CDK-EPI redovisas här Anders Frid och Gunnar Sterner 2011
Results, egfr egfr <60 highest value <60 lowest value Age n % n % >79 305 38 534 66 70-79 228 16 577 40 60-69 89 5 289 18 <60 8 0,5 68 5
Results, egfr egfr <60 highest value <60 lowest value Age n % n % >79 305 38 534 66 70-79 228 16 577 40 60-69 89 5 289 18 <60 8 0,5 68 5
Results, egfr egfr <60 highest value <60 lowest value Age n % n % >79 305 38 534 66 70-79 228 16 577 40 60-69 89 5 289 18 <60 8 0,5 68 5
Results, egfr egfr <45 highest value <45 lowest value Age n % n % >79 99 12 275 34 70-79 49 3 230 16 60-69 17 1 111 7 <60 0 21 1,4
Results, egfr egfr <45 highest value <45 lowest value Age n % n % >79 99 12 275 34 70-79 49 3 230 16 60-69 17 1 111 7 <60 0 21 1,4
Results, egfr egfr <30 highest value <30 lowest value Age n % n % >79 6 0,7 74 9 70-79 5 0,3 67 5 60-69 1-30 2 <60 0 8 0,5
Results, egfr egfr <30 highest value <30 lowest value Age n % n % >79 6 0,7 74 9 70-79 5 0,3 67 5 60-69 1-30 2 <60 0 8 0,5
Results, egfr egfr <30 highest value <30 lowest value Age n % n % >79 6 0,7 74 9 70-79 5 0,3 67 5 60-69 1-30 2 <60 0 8 0,5 179
Studie av metformin och njurfunktion i Malmö Malmö har en IVA-avdelning, på SUS Alla journaler på patienter med diagnosen diabetes mellitus (E10*, E11*, E14*) eller acidos (E872) som vårdats på IVA 2008 och 2009 studerades. Tre fall av metforminassocierad laktatacidos hittades. Anders Frid och Gunnar Sterner 2011
Results, lactic acidosis Age sex egfr pre outcome 73 M >90 recovered 68 F N/A recovered 74 F 41 death* *The patient was cachectic and diagnosed with cancer of pancreas with multiple metastases.
född 1946 Diabetes typ 2 sedan 1992. Ingen känd nefropati. Medicinerar med Metformin 1g x 3 och Novo Norm 0,5 mg x 3. Waran pga kroniskt förmaksflimmer. Söker akut 090323 19.00 med ett dygns anamnes på kräkningar och diarré som efterhand blivit svarta. Vid inkomsten melena och färskt blod per rectum, tryck på akuten ej mätbart, på IVA 80/50, perifert kall och blåmarmorerad. Gastroskopi + laparotomi 090324 visar ventrikel full med koagler, flera blödningskällor elimineras. Inkomstlab: Hb 62, P-Kr 182 µmol/l, Laktat 16 mmol/l, ph 7.10, BE -16, ph normaliserat efter 6 timmar på IVA. S-Metformin 02:50 090325 1.4 µmol/l. Bedömning: Laktatacidos sekundärt till cirkulationssvikt i samband med GI-blödning. Ej associerat med metformin.
Studie av metformin och njurfunktion i Malmö Vår tolkning av resultaten: - En hög andel av äldre patienter har nedsatt njurfunktion - Trots detta ses få fall av laktatacidos, i Malmö inget fall hos riskgruppen 79+. - Tänkbar förklaring: Metformin utsöndras till 80% via tubulär sekretion, denna är inte nödvändigtvis parallell med GFR. - Det synes vara mycket viktigare att göra uppehåll med metformin vid akut sjukdom än att undvika behandling vid sänkt men stabilt egfr.