Lungcancervård. Vetenskapligt underlag för nationella riktlinjer 2011

Lungcancervård Vetenskapligt underlag för nationella riktlinjer 2011

2

Innehåll Läsanvisning... 4 Diagnostik... 5 Därför belyser Socialstyrelsen området... 5 Detta ingår... 5 Kirurgi... 58 Därför belyser Socialstyrelsen området... 58 Detta ingår... 58 Strålbehandling... 66 Därför belyser Socialstyrelsen området... 66 Detta ingår... 66 Läkemedelsbehandling... 101 Därför belyser Socialstyrelsen området... 101 Detta ingår... 101 Omvårdnad... 130 Därför belyser Socialstyrelsen området... 130 Detta ingår... 130 Palliation... 152 Därför belyser Socialstyrelsen området... 152 Detta ingår... 152 Referenser... 164 3

Läsanvisning Det vetenskapliga underlaget är indelat i sex kapitel och följer den indelning som finns i tillstånds- och åtgärdslistan: A Diagnostik (rad A1 A24) B Kirurgi (rad B1 B3) C Strålbehandling (rad C1 C16) D Läkemedelsbehandling (rad D1 D11) E Omvårdnad (rad E1 E7) F Palliation (rad F1 F7) 4

Diagnostik Därför belyser Socialstyrelsen området Förutsättningen för att kunna ge bästa möjliga behandling till den enskilde patienten är en noggrann och adekvat diagnostik. Socialstyrelsen belyser området eftersom det har kommit nya och potentiellt värdefulla diagnostiska metoder för vävnadsprov, bilddiagnostik och morfologisk utredning. Ett representativt vävnadsprov är hörnstenen i den diagnostiska utredningen. En noggrann analys av vävnadsprovet blir allt viktigare för att kunna skräddarsy behandlingen. En noggrann kartläggning av tumörutbredning är väsentlig för val av behandling. Det är viktigt att identifiera alla patienter som har en potentiellt botbar tumör. Omvänt krävs hög precision i kartläggningen för att kunna exkludera patienter från sådan behandling. Här spelar utvecklingen inom bilddiagnostiken in. Metoderna är dock i många fall kostsamma och användningsområdet inte alltid definierat. Undersökningarna kan också ge sidoinformation som måste värderas. Inför kirurgisk behandling är en noggrann kartläggning av lymfkörtelstatus av yttersta vikt. Tumörspridning till lymfkörtlar i och utanför lunga, framför allt mediastinum, är vanlig. Nya metoder för provtagning av dessa lymfkörtlar (ultraljudsendoskopi) har utvecklats och skulle kunna minska behovet av mediastinoskopi inför operation. Detta ingår I riktlinjerna tar Socialstyrelsen upp såväl den initiala diagnostiken som tumörutbredning (så kallad TNM-diagnostik). I den initiala diagnostiken ingår olika bilddiagnostiska metoder vid värdering av en mindre förtätning i lungan samt vilken vävnadsdiagnostik som är mest väsentlig att utföra inför fortsatt behandling. I TNM-diagnostik ingår bilddiagnostiska metoder (som PET-DT) för att kartlägga tumörutbredning. Riktlinjerna tar även upp de nya ultraljudsendoskopiska metoderna (bronkoskopiskt och esofagoskopiskt ultraljudslett finnålsprov) inför kirurgisk behandling. 5

Rad: A1 Tillstånd: Hög risk för lungcancer (medelålders eller äldre rökare) Åtgärd: Lungcancerscreening med lågdosdatortomografi Rekommendation: Motivering till rekommendation: Avgörande för rekommendationen är att det saknas patientnytta och att det är låg evidens för avsaknad av effekt. Kommentar: Studier pågår som kan komma att ändra rekommendationen. Underlag för rekommendationen Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet medför en måttlig risk för förtida död. Medelålders, äldre rökare eller före detta rökare har starkt ökad risk för att utveckla lungcancer. Tidigare stora screeningundersökningar med lungröntgen och sputumcytologi har inte sänkt dödligheten i lungcancer. På tidigt 1990-tal inledde den japanska organisationen ALCA (Anti-Lung Cancer Association) studier av spiraldatortomografi för tidig diagnostik av lungcancer. I USA påbörjades ELCAP (Early Lung Cancer Action Project) 1992. Båda projekten visade att datortomografi är överlägsen lungröntgen för tidig upptäckt av lungcancer. 80 95 procent av de tumörer som upptäcktes var i stadium I. Ingen av studierna var dock utformad för att utvärdera effekten av screening på dödlighet eller allvarlig sjuklighet i lungcancer, eftersom de inte innehöll någon kontrollgrupp. Studierna ger dock en uppfattning om incidensen av lungcancer och ovidkommande fynd. Det finns även data om tumörstadium och behandling för lungcancer som upptäckts vid screening. Pilotstudier av detta slag kan dock inte användas som stöd för att screening har effekt på dödlighet i lungcancer. För detta krävs prospektiva studier, där patienter randomiseras till screening eller inte screening. Flera sådana studier pågår och är omnämnda nedan. I litteraturgenomgången belyses också resultat från ett par av de större okontrollerade screeningstudierna. Motivet för att studera screening är att majoriteten av patienter med lungcancer har ett avancerat tumörstadium vid diagnos, där kurativt syftande behandling inte är möjlig. Intuitivt borde screening av högriskindivider med en tillräckligt känslig och specifik metod kunna öka andelen patienter med cancer i tidigt stadium, vilket skulle ge större möjlighet till framgångsrik kurativ behandling och därigenom sänka dödligheten i lungcancer. Effekten av screening är av flera skäl mycket komplex: På individnivå ökar lungcancerrisken för en rökare från 40-årsåldern och kvarstår förhöjd livet ut. Den livslånga lungcancerrisken är 10 20 procent men är fördelad över en tidsperiod på 30 40 år. Scree- 6

ningprogram brukar vara begränsade till några få år och fångar endast en liten del av den enskilde individens lungcancerrisk. En tumör av storlek 8 mm innehåller cirka 100 miljoner tumörceller. Det rör sig inte om tidig upptäckt i biologisk mening. Tumören har en lång utvecklingstid bakom sig och kan mycket väl ha hunnit sätta mikrometastaser tidigare. Å andra sidan finns det tumörer som inte metastaserar förrän sent och där en något senare diagnos inte förhindrar ett kurativt behandlingsresultat. Den möjliga nyttan av screening begränsas till ett tidsfönster i tumörens utveckling som representerar en relativt liten del av sjukdomens totala utvecklingshistoria och till tumörer som metastaserar i just det tidsfönstret. Screening gynnar upptäckt av långsamväxande, mindre aggressiva tumörer medan tumörer med snabb tillväxt mycket väl kan dyka upp och bli symtomgivande mellan screeningtillfällena. En del tumörer växer så långsamt att patienten hinner avlida i annan sjukdom innan lungcancern ger symtom. Patienten har då ingen nytta av att tumören upptäcktes och behandlades. På individuell nivå kan inte detta förutses, men på gruppnivå innebär sådana händelser att effekten av screening försvagas och att resurser brukas till ingen nytta. Screening leder till upptäckt av ett mycket stort antal små förtätningar i lungorna. Detta brus medför i sin tur krav på kontroll och ibland utredning som inte är till nytta för patienten utan i värsta fall kan ha skadliga effekter om det rör sig om godartade förändringar som obehandlade inte skulle ha påverkat patientens hälsa. Screening är en för individen frivillig åtgärd. I den grupp som efter information och/eller kallelse avstår från att delta brukar risken för lungcancer vara högre än bland dem som kommer till screening. Detta kan förväntas försvaga effekten av screening på populationsnivå. Vilka studier ingår i granskningen? Två randomiserade förstudier och en kohortstudie identifierades. PLCO (Prostate, lung, colorectal and ovarian cancer screening trial) skrev in 154 942 individer mellan 55 och 74 års ålder från 8 november 1993 till 2 juli 2001. Av 77 465 som randomiserades till interventionsgruppen genomgick 67 038 en initial lungröntgen [1]. Rökare och före detta rökare genomgick ytterligare tre årliga lungröntgenundersökningar medan individer som aldrig rökt genomgick ytterligare två årliga lungröntgen. Data om effekten av screeningprogrammet på risk för förtida död i lungcancer har ännu inte redovisats. Lung Screening Study (LSS) var en pilotstudie som utfördes som förberedelse till en större randomiserad studie som jämförde lågdosdatortomografi med vanlig lungröntgen för storrökare (minst 30 paketår) i åldern 55 74 år [2]. Mellan början av september 2000 och mitten av november samma år randomiserades 1 660 individer till lågdosdatortomografi och 1 658 till lungröntgen. Undersökningarna upprepades efter ett år. Sam- 7

manlagt diagnostiserades 40 lungcancrar i datortomografigruppen och 20 i gruppen som genomgick vanlig lungröntgen. Studien ledde till en större randomiserad undersökning, National Lung Screening Trial (NLST, http://www.cancer.gov/nlst) där över 50 000 högriskindivider fram till februari 2004 har randomiserats till datortomografi eller lungröntgen. Resultat av denna studie avvaktas. Garg m.fl. presenterade 2002 en förstudie till en randomiserad studie [3], och syftet var att undersöka möjligheten att genomföra en större randomiserad studie. Av 304 tillfrågade personer med hög eller medelhög lungcancerrisk accepterade 239 att randomiseras till datortomografi eller observation. Av 190 randomiserade var fem kvinnor. Slutsatsen drogs att acceptansen för randomisering var tillräckligt god för att en större randomiserad studie skulle vara genomförbar. NELSON är en randomiserad screeningstudie från Belgien och Nederländerna [4]. NELSON är en akronym för NEderlands-Leuvens longkanker Screenings ONderzoek. Till skillnad från andra studier rekryteras patienterna från ett befolkningsregister och ingen screening förekommer i kontrollgruppen. Syftet är att undersöka om screening kan minska dödligheten i lungcancer med 25 procent. Efter att ha skickat frågeformulär till 500 000 personer valdes försökspersonerna ut. Av dem som svarade uppfyllde 30 134 inklusionskriterierna. Av dessa accepterade 15 523 randomisering till att undergå datortomografi år 1, 2 och 4 eller ingen screening. Ytterligare 4 050 individer som behövs för att studien ska få tillräckligt statistiskt underlag rekryteras från Danmark. Screening påbörjades i april 2004. Studien omfattar individer mellan 50 och 75 år som är aktiva rökare eller som slutade röka för mindre än 10 år sedan. Av 7 556 individer med en första datortomografi hade 51 procent minst en nodulär förändring. Prevalensen lungcancer vid första screening var 0,9 procent. Andra och fjärde årens screening kommer att vara genomförda under åren 2007 2010 och slutliga resultat av studien förväntas 2015. NELSON använder volumetriska metoder för att visa eventuell tillväxt av noduli vid kontrollundersökningar. Bach m.fl. [5] rapporterar en kohortstudie med 3 246 personer som genomförts vid tre centra. Deltagarna fick en initial datortomografi och därefter tre eller fyra årliga undersökningar. Observationerna jämförs med utfallet av validerade prediktionsmodeller för nya insjuknanden, dödlighet, andel avancerade fall och antal operationer. Metodologiskt kan detta förfarande inte ersätta en randomiserad studie men tillvägagångssättet ger ett starkare underlag än rena kohortstudier, vilket är orsaken till att studien tagits med i underlaget medan andra kohortstudier sorterats bort. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av lungcancerscreening med lågdosdatortomografi på dödlighet i lungcancer vid hög risk för lungcancer (medelålders eller äldre rökare). 8

Vid hög risk för lungcancer (medelålders och äldre rökare) resulterar lungcancerscreening med lågdosdatortomografi i fler diagnostiserade lungcancrar än förväntat (låg evidensstyrka). Från okontrollerade studier finns starka hållpunkter för att screening ökar antalet diagnostiserade fall av lungcancer i tidiga stadier utan att detta påverkar dödlighet i lungcancer eller antalet fall med avancerad sjukdom. I en studie av screenade populationer från tre institutioner, varav två i USA och en i Italien, diagnostiserades 3,2 gånger så många fall av lungcancer som förväntat (p<0,001) och antalet operationer för lungcancer var 10 gånger så stort som förväntat (p<0,001) Däremot låg antalet fall av avancerad lungcancer och antalet dödsfall på förväntad nivå [5]. Saknas någon information i studierna? Överlevnadsdata och data om långtidsuppföljning saknas. Det saknas data om livskvalitet hos patienter med falskt positiva fynd. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? En viktig aspekt är kostnader och lidande i samband med utredning av fynd som visar sig falskt positiva. Ingen av studierna belyser effekter av strålning i ett längre tidsperspektiv. Kostnadseffektivitet Ej bedömbar, eftersom Socialstyrelsen inte har sökt efter underlag för kostnadseffektivitet för raden. Rad: A2 Tillstånd: Nytillkomna luftvägssymtom med en varaktighet av 6 veckor hos rökare eller före detta rökare över 40 år utan kroniskt obstruktiv lungsjukdom Åtgärd: Lungröntgen Rekommendation: Motivering till rekommendation: Avgörande för rekommendationen är tillståndets måttliga svårighetsgrad och att åtgärden ger förutsättningar för korrekt fortsatt handläggning. Kommentar: Tidig diagnostik är av stor betydelse för patienten. Rökare med kroniskt obstruktiv lungsjukdom har större risk för lungcancer än rökare utan kroniskt obstruktiv lungsjukdom (se rad A3). Underlag för rekommendationen Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet medför en måttlig risk för förtida död. 9

Undvikande av försenad upptäckt av lungcancer kan ge möjlighet till kurativ åtgärd och möjliggöra radikal bot för rökare eller före detta rökare över 40 år och med nytillkomna luftvägssymtom med en varaktighet av 6 veckor och utan kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Vilka studier ingår i granskningen? Det saknas prospektiva studier av primärvårdens insatser för att undvika sen upptäckt av lungcancer. En konsensuspanel fick ta ställning till påståendet Vid nytillkomna luftvägssymtom med en varaktighet av 6 veckor hos rökare eller exrökare över 40 år utan kroniskt obstruktiv lungsjukdom minskar lungröntgen risken för försenad upptäckt av lungcancer. Konsensus uppnåddes. Panelen bestod av 10 specialister i lungmedicin och 13 specialister i allmänmedicin. Aktiv ställning till påståendet togs av 19 personer och 18 av dessa instämde. Vilken effekt har åtgärden? Slutsats: Vid nytillkomna luftvägssymtom med en varaktighet av 6 veckor hos rökare eller före detta rökare över 40 år utan kroniskt obstruktiv lungsjukdom minskar lungröntgen risken för försenad upptäckt av lungcancer (konsensus). Välgjorda studier över primärvårdsinsatser saknas. En litteraturgenomgång från 2001 belyser frågan men utan att ge tillräckligt vetenskapligt underlag [6]. En svensk studie tangerar frågan men inte heller denna studie är tillräcklig för att kunna dra några säkra slutsatser [7]. Flertalet internationella riktlinjer rekommenderar lungröntgen på vida indikationer på framför allt rökande patienter med långdragna luftvägsbesvär. Om personer som söker primärvården med nytillkomna luftvägsbesvär som kvarstått i 6 veckor remitteras till lungröntgen kan det möjliggöra att försenad upptäckt av lungcancer undviks. Saknas någon information i studierna? Det saknas information om effekter på avgörande effektmått som överlevnad och livskvalitet. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Information om biverkningar och oönskade effekter saknas, men falskt positiva röntgenfynd kan medföra psykisk oro. Kostnadseffektivitet Ej bedömbar, eftersom Socialstyrelsen inte har sökt efter underlag för kostnadseffektivitet för raden. 10

Rad: A3 Tillstånd: Nytillkomna luftvägssymtom med en varaktighet av 6 veckor hos rökare eller före detta rökare över 40 år med kroniskt obstruktiv lungsjukdom Åtgärd: Lungröntgen Rekommendation: Motivering till rekommendation: Avgörande för rekommendationen är tillståndets måttliga svårighetsgrad och att åtgärden ger förutsättningar för korrekt fortsatt handläggning. Kommentar: Tidig diagnostik är av stor betydelse för patienten. Rökare med kroniskt obstruktiv lungsjukdom har större risk för lungcancer än rökare utan kroniskt obstruktiv lungsjukdom (se rad A2). Underlag för rekommendationen Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet medför en måttlig risk för förtida död. Förhöjd risk för lungcancer för personer med kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Rökare med kroniskt obstruktiv lungsjukdom har större risk för lungcancer än rökare utan kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Undvikande av försenad upptäckt av lungcancer kan ge möjlighet till kurativ åtgärd och möjliggöra radikal bot för rökare eller före detta rökare över 40 år och med nytillkomna luftvägssymtom med en varaktighet av 6 veckor och med kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Vilka studier ingår i granskningen? Det saknas prospektiva studier av primärvårdens insatser för att undvika sen upptäckt av lungcancer. En konsensuspanel fick ta ställning till påståendet Vid nytillkomna luftvägssymtom med en varaktighet av 6 veckor hos rökare eller exrökare över 40 år med kroniskt obstruktiv lungsjukdom minskar lungröntgen risken för försenad upptäckt av lungcancer. Konsensus uppnåddes. Panelen bestod av 10 specialister i lungmedicin och 13 specialister i allmänmedicin. Aktiv ställning till påståendet togs av 18 personer och samtliga instämde. Vilken effekt har åtgärden? Slutsats: Vid nytillkomna luftvägssymtom med en varaktighet av 6 veckor hos rökare eller före detta rökare över 40 år med kroniskt obstruktiv lungsjukdom minskar lungröntgen risken för försenad upptäckt av lungcancer (konsensus). Välgjorda studier över primärvårdsinsatser saknas. En litteraturgenomgång från 2001 belyser frågan men utan att ge tillräckligt vetenskapligt underlag 11

[6]. En svensk studie tangerar frågan, men inte heller denna studie är tillräcklig för att kunna dra några säkra slutsatser [7]. Flertalet internationella riktlinjer rekommenderar lungröntgen på vida indikationer på framför allt rökande patienter med långdragna luftvägsbesvär. Om personer som söker primärvården med nytillkomna luftvägsbesvär som kvarstått i 6 veckor remitteras till lungröntgen kan det möjliggöra att försenad upptäckt av lungcancer undviks. Saknas någon information i studierna? Det saknas information om effekter på avgörande effektmått som överlevnad och livskvalitet. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Information om biverkningar och oönskade effekter saknas, men falskt positiva röntgenfynd kan medföra psykisk oro. Kostnadseffektivitet Ej bedömbar, eftersom Socialstyrelsen inte har sökt efter underlag för kostnadseffektivitet för raden. Rad: A4 Tillstånd: Rundad förtätning på lungan (rundhärd) som är mindre än 3 cm där datortomografi genomförts Åtgärd: Datortomografi av torax med nodule enhancement Rekommendation: Motivering till rekommendation: Avgörande för rekommendationen är tillståndets måttliga svårighetsgrad och att åtgärden ger förutsättningar för korrekt fortsatt handläggning. Kommentar: Åtgärden ger ingen tilläggsinformation som alternativen PET- DT (rad A6) eller datortomografiledd transtorakal biopsi (rad A7), och har därför rangordnats lägre än dessa alternativ. Underlag för rekommendationen Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet innebär en måttlig risk för förtida död. Rundhärd (engelska solitary pulmonary nodule) är en lungförtätning mindre än 3 cm som kan utgöras av en malign tumör och kräver ytterligare karakterisering inför val av behandling. Åtgärden är datortomografi av torax med nodule enhancement. Det innebär en uppmätning av kontrastuppladdningen i tumören, där tydlig kontrastförstärkning (i regel mer än cirka 20 HU) indikerar malign tumör. 12

Vilka studier ingår i granskningen? Litteratursökningen identifierade en systematisk översikt med en metaanalys av tio studier och 1 093 personer med 1 164 rundhärdar [8]. Inklusionskriterier i översikten var att storleken på rundhärden var mindre än 3 cm och i nio av de ingående studierna var rundhärden från cirka 0,5 cm upp till 3 4 cm, men i en enstaka publikation var nedre gräns 0,2 cm [8]. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av datortomografi av torax med nodule enhancement på överlevnad och livskvalitet. Vid rundad förtätning på lungan som är mindre än 3 cm har datortomografi av torax med nodule enhancement 93 procent sensitivitet och 76 procent specificitet för att visa lungcancer (måttlig evidensstyrka). I Cronins översikt [8] hade datortomografi av torax med nodule enhancement en sensivitet på 93 procent (konfidensintervall 88 97 procent) och en specificitet på 76 procent (konfidensintervall 68 97 procent). Positivt prediktivt värde var 80 procent (konfidensintervall 74 86 procent), negativt prediktivt värde var 95 procent (konfidensintervall 93 98 procent). Positiv likelihoodkvot var 3,88 och negativ likelihoodkvot var 0,09. Vid jämförelse av datortomografi av torax med nodule enhancement, kontrastförstärkt magnetisk resonanstomografi, FDG-PET (fluorodeoxyglukos-positronemissionstomografi) och 99mTc-depreotid-SPECT fanns ingen signifikant skillnad mellan metoderna i att upptäcka primär eller sekundär cancer [8]. Datortomografi har en spatial upplösning på mm-nivå medan de alternativa åtgärderna har en sämre spatial upplösning, vilket minskar risken för falskt negativa resultat med datortomografi. Saknas någon information i studierna? Det saknas information om effekter på avgörande effektmått som överlevnad och livskvalitet. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? För personer med måttligt till kraftigt nedsatt njurfunktion måste hälso- och sjukvården ta hänsyn till om åtgärder ska utföras för att förhindra kontrastmedelsutlöst njurskada alternativt avstå från kontrastförstärkning. Det kan vara aktuellt med profylaktisk behandling inför en förnyad kontrastmedelsinjektion om personen tidigare visat kontrastmedelsutlösta allergiliknande reaktioner. Kostnadseffektivitet Ej bedömbar, eftersom Socialstyrelsen inte har sökt efter underlag för kostnadseffektivitet för raden. 13

Rad: A5 Tillstånd: Rundad förtätning på lungan (rundhärd) som är mindre än 3 cm där datortomografi genomförts Åtgärd: Datortomografiledd transtorakal biopsi Rekommendation: Motivering till rekommendation: Avgörande för rekommendationen är tillståndets måttliga svårighetsgrad och att åtgärden ger förutsättningar för korrekt fortsatt handläggning. Kommentar: Stor patientnytta för de som kommer att behöva ett kirurgiskt ingrepp, men det finns risk för biverkningar. Underlag för rekommendationen Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet innebär en måttlig risk för förtida död. Rundhärd (engelska solitary pulmonary nodule) är en lungförtätning mindre än 3 cm som kan utgöras av en malign tumör och kräver ytterligare karakterisering inför val av behandling. Med hjälp av datortomografiundersökning av torax vägleds biopsinålen in i tumören och ett vävnadsprov kan tas, antingen med fin nål (cytologi) eller med mellannålsteknik, varvid histologiskt preparat erhålles. Vilka studier ingår i granskningen? Litteratursökningen identifierade en systematisk översikt med elva studier och 935 transtorakala biopsier, med varierande teknik, men genomförda under datortomografisk vägledning [9]. Vilken effekt har åtgärden? Slutsats: Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av datortomografiledd transtorakal biopsi på överlevnad och livskvalitet. Vid rundad förtätning på lungan som är mindre än 3 cm har datortomografivägledd transtorakal biopsi o 95 procent (spännvidd 82 100) sensitivitet och 100 procent (spännvidd 96 100) specificitet för att visa lungcancer (mycket låg till låg evidensstyrka) o biverkning i form av luft i lungsäcken hos 28 procent (spännvid 14 43 procent) av personerna (mycket låg till låg evidensstyrka). I Wahidis översikt [9] hade datortomografiledd transtorakal biopsi en medelsensitivitet på 95 procent (spännvidd 82 100 procent) och en medelspecificitet på 100 procent (spännvidd 96 100 procent) för att visa lungcancer. 14

Om hänsyn tas till att i median 21 procent (spännvidd 4 41 procent) av biopsierna inte var diagnostiska, sjunker sensitiviteten till 90 procent (spännvidd 65 94 procent). Saknas någon information i studierna? Det saknas information om effekter på avgörande effektmått som överlevnad och livskvalitet. I översikten saknas redovisning över hur personerna valts ut till studierna och det finns inte någon enhetlig nedre gräns för storleken av rundhärden. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? I medeltal får 28 procent (spännvidd 14 43 procent) av personerna luft i lungsäcken vid ingreppet. För fyra av studierna redovisas att pleuradränageinläggning (kräver oftast slutenvård) har utförts hos i medeltal 9 procent av personerna. I granskad litteratur finns det inga kontraindikationer mot transtorakal biopsi [9]. Kostnadseffektivitet Ej bedömbar, eftersom Socialstyrelsen inte har sökt efter underlag för kostnadseffektivitet för raden. Rad: A6 Tillstånd: Rundad förtätning på lungan (rundhärd) som är mindre än 3 cm Åtgärd: PET-DT Rekommendation: Motivering till rekommendation: Avgörande för rekommendationen är tillståndets måttliga svårighetsgrad och att åtgärden ger förutsättningar för korrekt fortsatt handläggning samt låg kostnad per effekt. Kommentar: Åtgärden bidrar med mer tilläggsinformation inför fortsatt handläggning jämfört med datortomografi av torax med nodule enhancement (rad A4). Underlag för rekommendationen Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet innebär en måttlig risk för förtida död. Rundhärd (engelska solitary pulmonary nodule) är en lungförtätning mindre än 3 cm som kan utgöras av en malign tumör och kräver ytterligare karakterisering inför val av behandling. Upptag av ämnet fluorodeoxyglukos (FDG) i en lungförtätning vid positronemissionstomografi (PET) indikerar cancer men kan även indikera inflammatorisk process eller granulom, vilket 15

i regel är orsak till falskt positiva resultat. Den begränsade spatiala upplösningen jämfört med datortomografi gör att risken för falskt negativa resultat vid FDG-PET är uppenbar vid en storlek av rundhärd mindre än 1 cm. Genom att resultaten från FDG-PET också sammanvägs med de från datortomografi, datortomografiledd biopsi och bronkoskopi undviks emellertid många gånger onödig kirurgi. Studierna är i huvudsak genomförda på en utrustning där PET och datortomografi inte är integrerade i samma maskin. I dag finns integrerade maskiner och därför är den rekommenderade åtgärden PET-DT trots att underlagen inte baseras på det. Vilka studier ingår i granskningen? Litteratursökningen identifierade två systematiska översikter [8, 10]. I Cronin ingår 22 studier med 1 069 personer och 1 009 rundhärdar. På grund av att de båda översikterna är överlappande har Socialstyrelsen i denna granskning inkluderat ett delmaterial på sju studier, 346 personer och 455 rundhärdar [8]. Gould omfattar 40 studier med 1 909 personer och 1 474 rundhärdar [10]. I Goulds översikt finns sex studier med 577 personer med känd lungcancer och fem studier med 493 personer som undersökts med en gammakamera modifierad för FDG-undersökningar [10]. Det ingår även sex studier som bedömts sakna adekvat referenstest ( gold standard ). I denna granskning har Socialstyrelsen därför analyserat ett delmaterial av översikten. Delmaterialet innefattar 26 studier där testmetoden har varit FDG-PET på 1 362 personer och 1 292 rundhärdar och där det finns ett adekvat referenstest. Resultatet av FDG-PET har jämförts med utfall av vävnadsprov eller kirurgi [10]. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av FDG- PET på överlevnad och livskvalitet. Vid rundad förtätning på lungan som är mindre än 3 cm har FDG- PET 97 procent sensitivitet och 69 procent specificitet för att visa lungcancer (måttlig evidensstyrka). I de sju studier med 346 personer som inkluderas från Cronin har FGD-PET en medelsensitivitet på 89 procent (konfidensintervall 84 92 procent) och en medelspecificitet på 66 procent (konfidensintervall 57 73 procent). Positivt prediktivt värde är 82 procent och negativt prediktivt värde är 77 procent. Positiv likelihoodkvot är 2,58 (konfidensintervall 2,02 3,30) och negativ likelihoodkvot är 0,17 (konfidensintervall 0,12 0,25). I de 26 studier med 1 362 personer som inkluderas från Gould har FGD- PET en medelsensitivitet på 97 procent (spännvidd 96 98 procent) och en medelspecificitet på 70 procent (spännvidd 64 76 procent). Positivt prediktivt värde är 92 procent och negativt prediktivt värde är 88 procent. Positiv likelihoodkvot är 3,27 (konfidensintervall 2,70 3,39) och negativ likelihoodkvot är 0,04 (konfidensintervall 0,03 0,06). 16

När resultaten av de 33 inkluderade studierna och 1 708 personerna vägs samman har FGD-PET en medelsensitivitet på 97 procent (spännvidd 96 98 procent) och en medelspecificitet på 69 procent (spännvidd 65 73 procent). Positivt prediktivt värde är 90 procent och negativt prediktivt värde är 89 procent. Positiv likelihoodkvot är 3,11 (konfidensintervall 2,68 3,61) och negativ likelihoodkvot är 0,04 (konfidensintervall 0,03 0,06). Saknas någon information i studierna? Det saknas information om effekter på avgörande effektmått som överlevnad och livskvalitet. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? - Kostnadseffektivitet Kombinationen av datortomografi och FDG-PET har låg kostnad per effekt. I litteraturgenomgången identifierades en hälsoekonomisk modell som utvärderade datortomografi plus FDG-PET jämfört med datortomografi plus vänta-och-se för att upptäcka lungcancer [11]. Modellen var ursprungligen utformad för ett tyskt behandlingsmönster och med tyska kostnader. Kostnadseffektiviteten för datortomografi plus FDG-PET uppgick då till 3 218 euro per vunnet levnadsår. En något förenklad modell anpassades till svenska behandlingsmönster och kostnader. Analyserna visar att PET-strategin genererade både kostnadsbesparingar och vunna levnadsår, vilket innebär att den är ett dominant alternativ. Sannolikheten för lungcancer före undersökning och kostnaden för PET-undersökningen påverkade resultatet något men PET-strategin hade låg kostnad per effekt. Rad: A7 Tillstånd: Rundad förtätning på lungan (rundhärd) som är mindre än 3 cm Åtgärd: Kontrastförstärkt magnetisk resonanstomografi (MRT) av torax Rekommendation: Motivering till rekommendation: Avgörande för rekommendationen är tillståndets måttliga svårighetsgrad och att åtgärden endast i undantagsfall ger förutsättningar för korrekt fortsatt handläggning. Kommentar: Det finns alternativa åtgärder som har lägre kostnader, till exempel datortomografi av torax med nodule enhancement (A4). 17

Underlag för rekommendationen Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet innebär en måttlig risk för förtida död. Rundhärd (engelska solitary pulmonary nodule) är en lungförtätning mindre än 3 cm som kan utgöras av en malign tumör och kräver ytterligare karakterisering inför val av behandling. Åtgärden är kontrastförstärkt magnetisk resonanstomografi (MRT) av torax med uppvärdering av kontrastuppladdningen i tumören där tydlig kontrastförstärkning indikerar malign tumör. Vilka studier ingår i granskningen? Litteratursökningen identifierade en systematisk översikt med en metaanalys av sex studier och 284 personer med 284 rundhärdar [8]. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av kontrastförstärkt magnetisk resonanstomografi av torax på överlevnad och livskvalitet. Vid rundad förtätning på lungan som är mindre än 3 cm har kontrastförstärkt magnetisk resonanstomografi av torax 94 procent (konfidensintervall 91 97) sensitivitet och 79 procent (konfidensintervall 73 86) specificitet för att visa lungcancer (måttlig evidensstyrka). I Cronins översikt [8] hade kontrastförstärkt magnetisk resonanstomografi av torax en sensitivitet på 94 procent (konfidensintervall 91 97 procent) och en specificitet på 79 procent (konfidensintervall 73 86 procent). Positivt prediktivt värde var 86 procent (konfidensintervall 83 89 procent), negativt prediktivt värde var 93 procent (konfidensintervall 90 96 procent). Positiv likelihoodkvot var 4,48 och negativ likelihoodkvot var 0,08. Vid jämförelse av datortomografi av torax med nodule enhancement, kontrastförstärkt magnetisk resonanstomografi, FDG-PET (fluorodeoxyglukos-positronemissionstomografi) och 99mTc-depreotid-SPECT fanns ingen signifikant skillnad mellan metoderna i att detektera primär eller sekundär cancer [8]. Datortomografi har en spatial upplösning på mm-nivå, medan de alternativa åtgärderna har en sämre spatial upplösning, vilket minskar risken för falskt negativa resultat med datortomografi. Saknas någon information i studierna? Det saknas information om effekter på avgörande effektmått som överlevnad och livskvalitet. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Vid kraftigt nedsatt njurfunktion måste bedömning göras om kontrastförstärkning bör undvikas på grund av risken för biverkningar av kontrastmedlet. 18

Kostnadseffektivitet Ej bedömbar, eftersom Socialstyrelsen inte har sökt efter underlag för kostnadseffektivitet för raden. Rad: A8 Tillstånd: Rundad förtätning på lungan (rundhärd) som är mindre än 3 cm Åtgärd: 99mTc-depreotid-SPECT Rekommendation: Motivering till rekommendation: Avgörande för rekommendationen är tillståndets måttliga svårighetsgrad och att åtgärden endast i undantagsfall ger förutsättningar för korrekt fortsatt handläggning. Kommentar: Åtgärden har brister i form av begränsad upplösning jämfört med datortomografi av torax med nodule enhancement (rad A4). Underlag för rekommendationen Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet innebär en måttlig risk för förtida död. Rundhärd (engelska solitary pulmonary nodule) är en lungförtätning mindre än 3 cm som kan utgöras av en elakartad tumör och kräver ytterligare karakterisering inför val av behandling. Upptag av 99mTc-depreotid i en lungförtätning vid single photon emission computed tomography (SPECT) indikerar cancer. Den begränsade spatiala upplösningen jämfört med datortomografi gör att falskt negativa resultat vid scintigrafi är uppenbara vid en rundhärdsstorlek mindre än 1,5 cm. Vilka studier ingår i granskningen? Litteratursökningen identifierade en systematisk översikt med en metaanalys av sju studier och 439 personer med lika många rundhärdar som undersöktes med 99mTc-depreotid-SPECT [8]. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av 99mTc-depreotid-SPECT på överlevnad och livskvalitet. Vid rundad förtätning på lungan som är mindre än 3 cm har 99mTcdepreotid-SPECT 95 procent (konfidensintervall 93 97) sensitivitet och 82 procent (konfidensintervall 78 85) specificitet för att visa lungcancer (måttlig evidensstyrka). 19

Resultatet av de inkluderade studierna är att 99mTc-depreotid-SPECT har en sensitivitet på 95 procent (konfidensintervall 93 97 procent) och en specificitet på 82 procent (konfidensintervall 78 85 procent). Det positiva prediktiva värdet är 90 procent (konfidensintervall 83 97 procent) och det negativa prediktiva värdet är 91 procent (konfidensintervall 84 98 procent). Positiv likelihoodkvot är 5,16 och negativ likelihoodkvot är 0,06 [8]. Vid jämförelse av datortomografi av torax med nodule enhancement, kontrastförstärkt magnetisk resonanstomografi, FDG-PET (fluorodeoxyglukospositronemissionstomografi) och 99mTc-depreotid-SPECT fanns ingen signifikant skillnad mellan metoderna i att detektera primär eller sekundär cancer [8]. Saknas någon information i studierna? Det saknas information om effekter på avgörande effektmått som överlevnad och livskvalitet. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? - Kostnadseffektivitet 99mTc-depreotid-SPECT har en låg kostnad per effekt. I litteraturgenomgången identifierades en hälsoekonomisk modell som utvärderade datortomografi plus FDG-PET jämfört med datortomografi plus vänta-och-se för detektering av maligna rundhärdar [11]. Modellen anpassades till utvärdering av SPECT med samma jämförelsealternativ. Analyserna visar att SPECT-strategin i det närmaste är kostnadsneutral och genererade vunna levnadsår, alltså närapå ett dominant alternativ. Sannolikheten före SPECT-undersökningen för lungcancer och kostnaden för undersökningen påverkade resultatet något, men SPECT-strategin bedömdes ändå som låg kostnad per effekt. Rad: A9 Tillstånd: Icke småcellig lungcancer i stadium IA som planeras för kurativt syftande behandling Åtgärd: PET-DT för att visa fjärrmetastasering till andra kroppsdelar än hjärnan Rekommendation: Motivering till rekommendation: Avgörande för rekommendationen är att åtgärden inte förbättrar förutsättningarna för korrekt fortsatt handläggning. Kommentar: Patientnyttan av åtgärden är mindre vid detta tillstånd än vid stadium IB III av icke småcellig lungcancer (rad A10). 20

Underlag för rekommendationen Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet innebär en stor risk för förtida död. Fjärrmetastasering är vanligt vid lungcancer. Att utesluta eller visa metastaser har en avgörande betydelse för behandling och överlevnad, framför allt genom att behandling med kurativ intention i regel inte är möjlig om fjärrmetastaser visas. En hög andel patienter som behandlas med kurativ intention (kirurgi eller radiokemoterapi) utvecklar metastaserande sjukdom senare i förloppet, vilket tyder på att den initiala stadieindelningen inte var tillräckligt noggrann. Vid fluorodeoxyglukos-positronemissionstomografi (FDG-PET) bedöms upptag av FDG, och ett fokalt ökat icke fysiologiskt upptag av FDG kan indikera fjärrmetastasering. Stadieindelningen vid lungcancer har förfinats. Hälso- och sjukvården använder från och med 1 januari 2010 TNM7 av den internationella TNMklassifikationen. Studier och definitioner som ligger till grund för nationella riktlinjer för lungcancervård utgår från de identiska tidigare versionerna TNM5 och TNM6. Vilka studier ingår i granskningen? För generella egenskaper för FDG-PET oberoende av patientens stadium identifierades artiklar med stora patientmaterial. En systematisk översikt med tolv studier och 1 633 personer [12] visar på egenskaperna för att identifiera fjärrmetastaser, men belyser även åtgärdens egenskaper för att visa på fjärrmetastaser vid olika kroppsdelar. Översikten omfattar en till tre studier och 100 258 personer per kroppsdel [12]. En annan systematisk översikt innehåller 14 studier och 1 360 personer som visar på egenskaperna för att identifiera fjärrmetastaser och 13 studier (till stor del överlappande) med 1 215 personer som visar effekten av FDG-PET på den följande handläggningen av patienterna [13]. De båda översikterna är till stora delar överlappande och en genomgång av studierna i översikterna [12-13] samt av ytterligare artiklar som hittats vid litteratursökning eller som referenser ger sammantaget 16 studier med 1 959 personer [14-29]. I huvudsak är det prospektiva studier utan randomisering. För att differentiera åtgärdens egenskaper på patientens stadium utifrån konventionell stadieindelning, identifierades två prospektiva studier [28-29] med 167 respektive 100 personer med icke småcellig lungcancer i stadium IA IIIB respektive IA IV. Detta enligt sedvanlig stadieindelning som sedan genomgick FDG-PET för bedömning av fjärrmetastasering. Studierna är i huvudsak genomförda på en utrustning där PET och datortomografi inte är integrerade i samma maskin. I dag finns integrerade maskiner och därför är den rekommenderade åtgärden PET-DT trots att underlagen inte baseras på det. 21

Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av FDG- PET på överlevnad och livskvalitet. Vid icke småcellig lungcancer i stadium IA har FDG-PET med syfte att visa fjärrmetastasering på olika kroppsdelar med undantag av hjärnan inte visat oväntad fjärrspridning av tumören (låg evidensstyrka). Det finns en tveksamhet i de flesta inkluderade studier i översikterna [12-13] om gold standard, där det inte är klart vad som är sant eller falskt positiva eller negativa resultat. Det finns även olikheter i hur den konventionella stadieindelningen genomförts innan undersökningen med FDG-PET. Anledningen att inkludera de båda översikterna, trots att studierna är kraftigt överlappande, är att den ena översikten [13] behandlat data för att även få fram effekten av FDG-PET på handläggningen av patienterna. På ett patientmaterial utan hänsyn till stadieindelning visar FDG-PET en sensitivitet på 83 94 procent och en specificitet på 90 97 procent [12]. SROC sammanvägd sensitivitet var 93 procent och SROC sammanvägd specificitet var 96 procent [12]. FDG-PET visar oväntad fjärrmetastasering i medeltal hos 15 procent (spännvidd 3 39) av patienterna [13]. Resultatet av FDG-PET innebär förändring i handläggandet för i medeltal 27 procent (spännvidd 9 64) av patienterna [13]. FDG-PET visar efter konventionell stadieindelning oväntad fjärrmetastasering hos 220 av 1 959 personer, vilket motsvarar 11 procent (spännvidd 3,5 19) [14-29]. I den ena studien [28] som redovisade resultat per stadium var pre-petstadium IA det enda stadium där FDG-PET inte visade okända fjärrmetastaser. Det fanns en signifikant ökning av antalet patienter med fjärrmetastaser från pre-pet stadium I upp till stadium III (p=0,0016). Det fanns signifikant fler patienter med fjärrmetastaser i stadium III (24 procent, konfidensintervall 16 33) än i stadium I och II (11 procent, konfidensintervall 5 19) och i stadium IB IIIB jämfört med i stadium IA (p=0,008) liksom i stadium III än i stadium I (p=0,021). Det fanns ingen skillnad i andelen patienter med fjärrmetastaser vid jämförelse av pre-pet stadium I och II (p=0,19) respektive stadium II och III (p=0,34). I den andra studien [29] som redovisade resultat per stadium var det ingen patient i stadium IA där undersökning med FDG-PET visade på fjärrmetastaser. Det fanns signifikant fler patienter med fjärrmetastaser i pre-pet stadium IB IIIB jämfört med stadium IA (p=0,033). Det var även fler patienter med fjärrmetastaser i stadium II jämfört med stadium I (p=0,048). FDG-PET visade inte på någon skillnad i andel patienter med fjärrmetastaser i pre-pet stadium I jämfört med stadium II (p=0,39), stadium I och II jämfört med stadium III (p=0,063) eller stadium II jämfört med stadium III (p=0,54). FDG-PET visade korrekt M-stadium hos 91 procent (40 av 44) av patienterna och konventionell stadieindelning med datortomografi, skelettscintigrafi och datortomografi eller magnetisk resonanstomografi av hjärna visade 22

korrekt M-stadium hos 80 procent (35 av 44) av patienterna [29]. Accuracy avseende M-stadium för PET var 94 procent och för konventionell stadieindelning 80 procent (p=0,011) [29]. Undersökning för att upptäcka fjärrmetastaser med FDG-PET är känslig och säker för binjurar, skelett och lever men okänslig i hjärnan. Den ena systematiska översikten [12] visar att vid bekräftad icke småcellig lungcancer och konventionell stadieindelning visar FDG-PET fjärrmetastaser i följande kroppsdelar och med följande säkerhet: binjurar, sammanvägd sensitivitet 100 procent (spännvidd 94 100), sammanvägd specificitet 100 procent (spännvidd 80 100), sammanvägt positivt prediktivt värde 84 procent (spännvidd 92 100), sammanvägt negativt prediktivt värde 99 procent (spännvidd 92 100 procent), (tre studier, 160 patienter) skelett, sensitivitet spännvidd 90 94 procent, specificitet spännvidd 82 99 procent, positivt prediktivt värde spännvidd 90 98 procent, negativt prediktivt värde spännvidd 82 99 procent (tre studier, 258 patienter) hjärna, sensitivitet 60 procent, specificitet 99 procent, positivt prediktivt värde 75 procent, negativt prediktivt värde 97 procent (en studie, 100 patienter) lever, sensitivitet 100 procent, specificitet 100 procent, positivt prediktivt värde 100 procent, negativt prediktivt värde 100 procent (en studie, 100 patienter). Saknas någon information i studierna? Det saknas information om effekter på avgörande effektmått som överlevnad och livskvalitet. Det saknas data avseende fjärrmetastasering till kroppsdelar såsom lymfkörtlar på halsen, buk (retroperitoneum) och hud. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Det finns en risk att en PET-positiv förändring uppfattas som metastas när den i själva verket är inflammatorisk och beror på annan sjukdom. Resultatet kan bli att en person som skulle kunna gå att bota inte får botande behandling. Kostnadseffektivitet Ej bedömbar, eftersom Socialstyrelsen inte har sökt efter underlag för kostnadseffektivitet för raden. 23

Rad: A10 Tillstånd: Icke småcellig lungcancer i stadium IB III som planeras för kurativt syftande behandling Åtgärd: PET-DT för att visa fjärrmetastasering till andra kroppsdelar än hjärnan Rekommendation: Motivering till rekommendation: Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ger förutsättningar för korrekt fortsatt handläggning men att den har låg evidens för effekt. Kommentar: Låg evidens för effekt motverkar en ännu högre rekommendation. Patientnyttan av åtgärden är större vid detta tillstånd än vid stadium IA av icke småcellig lungcancer (rad A9). Underlag för rekommendationen Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet innebär en stor risk för förtida död. Fjärrmetastasering av lungcancer påverkar behandling och har stor påverkan på överlevnad. Fjärrmetastasering är vanligt vid lungcancer. Att utesluta eller visa metastaser har en avgörande betydelse för behandling och överlevnad, framför allt genom att behandling med kurativ intention i regel inte är möjlig om fjärrmetastaser visas. En hög andel patienter som behandlas med kurativ intention (kirurgi eller radiokemoterapi) utvecklar metastaserande sjukdom senare i förloppet, vilket tyder på att den initiala stadieindelningen inte var tillräckligt noggrann. Vid fluorodeoxyglukos-positronemissionstomografi (FDG-PET) bedöms upptag av FDG, ett fokalt ökat icke fysiologiskt upptag av FDG kan indikera fjärrmetastasering. Stadieindelningen vid lungcancer har förfinats. Hälso- och sjukvården använder från och med 1 januari 2010 TNM7 av den internationella TNMklassifikationen. Studier och definitioner som ligger till grund för nationella riktlinjer för lungcancervård utgår från de identiska tidigare versionerna TNM5 och TNM6. Vilka studier ingår i granskningen? För generella egenskaper för FDG-PET oberoende av patientens stadium identifierades artiklar med stora patientmaterial. En systematisk översikt med tolv studier och 1 633 personer [12] visar på egenskaperna för att identifiera fjärrmetastaser, men belyser även åtgärdens egenskaper för att visa på fjärrmetastaser vid olika kroppsdelar. Översikten omfattar en till tre studier och 100 258 personer per kroppsdel [12]. En annan systematisk översikt innehåller 14 studier och 1 360 personer som visar på egenskaperna för att identifiera fjärrmetastaser och 13 studier (till stor del överlappande) med 1 215 personer som visar effekten av FDG-PET på den följande handläggningen av patienterna [13]. 24

De båda översikterna är till stora delar överlappande och en genomgång av studierna i översikterna [12-13] samt av ytterligare artiklar som hittats vid litteratursökning eller som referenser ger sammantaget 16 studier med 1 959 personer [14-29]. I huvudsak är det prospektiva studier utan randomisering. För att differentiera åtgärdens egenskaper på patientens stadium utifrån konventionell stadieindelning, identifierades två prospektiva studier [28-29] med 167 respektive 100 personer med icke småcellig lungcancer i stadium IA IIIB respektive IA IV. Detta enligt sedvanlig stadieindelning som sedan genomgick FDG-PET för bedömning av fjärrmetastasering. Studierna är i huvudsak genomförda på en utrustning där PET och datortomografi inte är integrerade i samma maskin. I dag finns integrerade maskiner och därför är den rekommenderade åtgärden PET-DT trots att underlagen inte baseras på det. Vilken effekt har åtgärden? Slutsatser: Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av FDG- PET på överlevnad och livskvalitet. Vid icke småcellig lungcancer i stadium IB III visar FDG-PET efter konventionell stadieindelning en ökad frekvens okända fjärrmetastaser vid högre pre-pet stadier (låg evidensstyrka). Det finns en tveksamhet i de flesta inkluderade studier i översikterna [12-13] om gold standard, där det inte är klart vad som är sant eller falskt positiva eller negativa resultat. Det finns även olikheter i hur den konventionella stadieindelningen genomförts innan undersökningen med FDG-PET. Anledningen att inkludera de båda översikterna, trots att studierna är kraftigt överlappande, är att den ena översikten [13] behandlat data för att även få fram effekten av FDG-PET på handläggningen av patienterna. På ett patientmaterial utan hänsyn till stadieindelning visar FDG-PET en sensitivitet på 83 94 procent och en specificitet på 90 97 procent [12]. SROC sammanvägd sensitivitet var 93 procent och SROC sammanvägd specificitet var 96 procent [12]. FDG-PET visar oväntad fjärrmetastasering i medeltal hos 15 procent (spännvidd 3 39) av patienterna [13]. Resultatet av FDG-PET innebär förändring i handläggandet för i medeltal 27 procent (spännvidd 9 64) av patienterna [13]. FDG-PET visar efter konventionell stadieindelning oväntad fjärrmetastasering hos 220 av 1 959 personer, vilket motsvarar 11 procent (spännvidd 3,5 19) [14-29]. I den ena studien [28] som redovisade resultat per stadium var pre-petstadium IA det enda stadium där FDG-PET inte visade okända fjärrmetastaser. Det fanns en signifikant ökning av antalet patienter med fjärrmetastaser från pre-pet stadium I upp till stadium III (p=0,0016). Det fanns signifikant fler patienter med fjärrmetastaser i stadium III (24 procent, konfidensintervall 16 33) än i stadium I och II (11 procent, konfidensintervall 5 19) och i stadium IB IIIB jämfört med i stadium IA (p=0,008) liksom i stadium III än i stadium I (p=0,021). Det fanns ingen skillnad i andelen patienter med 25

fjärrmetastaser vid jämförelse av pre-pet stadium I och II (p=0,19) respektive stadium II och III (p=0,34). I den andra studien [29] som redovisade resultat per stadium var det ingen patient i stadium IA där undersökning med FDG-PET visade på fjärrmetastaser. Det fanns signifikant fler patienter med fjärrmetastaser i pre-pet stadium IB IIIB jämfört med stadium IA (p=0,033). Det var även fler patienter med fjärrmetastaser i stadium II jämfört med stadium I (p=0,048). FDG-PET visade inte på någon skillnad i andel patienter med fjärrmetastaser i pre-pet stadium I jämfört med stadium II (p=0,39), stadium I och II jämfört med stadium III (p=0,063) eller stadium II jämfört med stadium III (p=0,54). FDG-PET visade korrekt M-stadium hos 91 procent (40 av 44) av patienterna och konventionell stadieindelning med datortomografi, skelettscintigrafi och datortomografi eller magnetisk resonanstomografi av hjärna visade korrekt M-stadium hos 80 procent (35 av 44) av patienterna [29]. Accuracy avseende M-stadium för PET var 94 procent och för konventionell stadieindelning 80 procent (p=0,011) [29]. Undersökning för att upptäcka fjärrmetastaser med FDG-PET är känslig och säker för binjurar, skelett och lever men okänslig i hjärnan. Den ena systematiska översikten [12] visar att vid bekräftad icke småcellig lungcancer och konventionell stadieindelning visar FDG-PET fjärrmetastaser i följande kroppsdelar och med följande säkerhet: binjurar, sammanvägd sensitivitet 100 procent (spännvidd 94 100), sammanvägd specificitet 100 procent (spännvidd 80 100), sammanvägt positivt prediktivt värde 84 procent (spännvidd 92 100), sammanvägt negativt prediktivt värde 99 procent (spännvidd 92 100 procent), (tre studier, 160 patienter) skelett, sensitivitet spännvidd 90 94 procent, specificitet spännvidd 82 99 procent, positivt prediktivt värde spännvidd 90 98 procent, negativt prediktivt värde spännvidd 82 99 procent (tre studier, 258 patienter) hjärna, sensitivitet 60 procent, specificitet 99 procent, positivt prediktivt värde 75 procent, negativt prediktivt värde 97 procent (en studie, 100 patienter) lever, sensitivitet 100 procent, specificitet 100 procent, positivt prediktivt värde 100 procent, negativt prediktivt värde 100 procent (en studie, 100 patienter). Saknas någon information i studierna? Det saknas information om effekter på avgörande effektmått som överlevnad och livskvalitet. Det saknas data avseende fjärrmetastasering till kroppsdelar såsom lymfkörtlar på halsen, buk (retroperitoneum) och hud. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Det finns en risk att en PET-positiv förändring uppfattas som metastas när den i själva verket är inflammatorisk och beror på annan sjukdom. Resulta- 26