NYHETSBREV NR 3 2011 Ny hälsoekonomisk studie visar: Klart kostnadseffektivt att behandla sömnapné Under 2011 har företaget OptumInsight på uppdrag av ResMed Sweden gjort en hälsoekonomisk utvärdering för att se vilken hälsoekonomisk besparing tidig sömnapné-behandling skulle kunna medföra för samhället. läs mer på sid. 4. Åkeriet Ernsts Express screenar förare för sömnapné Läs mer om hur chaufförerna på åkeriet Ernsts Express deltagit i en studie för att undersöka förekomsten av sömnapné. Studien genomförs i samarbete med sömnkliniken på Avesta lasarett och Dalarnas Försäkring. läs mer på sid. 10-11 - Behandling med antiapnéskenor mot OSA borde ha evidensgrad 1-2 Med tanke på senaste årens forskning anser docent Sören Berg att den evidensgrad för behandlingsformen som angavs i SBU-rapporten 2007 borde ändras. läs mer på sid. 13. Med CPAP på Peace&Love-festivalen -Inga problem, säger Rojne Eriksson. läs mer på sid. 20. Samlad barnkompetens på Astrid Lindgrens barnsjukhus ger goda behandlingsresultat - Vi ser stora fördelar med ha en samlad barnkompetens inom andningoch lungsjukdomar, säger Agneta Markström och Kerstin Sundell på Respirationsmottagningen, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Solna. läs mer på sid. 6. Nu går tidningen in i den digitala världen! läs mer på sid. 3 www.resmed.se
Bästa läsare! Sov gott om natten bli pigg bakom ratten ett unikt projekt där många samverkat! ResMed tillsammans med Philips, Länsförsäkringar och Stockholms Apnéförening stod som arrangörer för ett trafikseminarium som belyste trötthetsrelaterade trafikolyckor. En förare med obehandlad sömnapné utsätter sig själv och sin omgivning för upp till 13 gånger större risk att råka ut för en trafikolycka pga. att man somnar bakom ratten. Vi vill väcka intresse för trötthetsrelaterade trafikolyckor hos både buss, åkeri och försäkringsbranschen och det massmediala intresset var enormt stort. Vi har i detta Nyhetsbrev skrivit om ett föredömligt exempel från Ernst Express som screenat sina chaufförer för sömnapné. Under Swedental mässan arrangerade Res- Med ett lunchseminarium som besöktes av 75 tandläkare. Sören Berg var föredragshållare och höll ett bejublat framträdande i temat sömnapné och apnéskenor. Vikten av att tandläkarna kan göra stora behandlingsinsatser för patienter med sömnapné belystes. ResMed har anställt sin första Kundtjänstchef, Monica Paul Pont. Monica kommer nu att förstärka vår kundtjänsts fortsatta utveckling gentemot er som kunder. Thomas Långberg har antagit rollen som vår nya Försäljningschef. Thomas har lång erfarenhet inom ResMed och känner våra kunder mycket väl vilket vi hoppas att ni kommer märka som något positivt. Den hälsoekonomiska rapport som inom kort kommer att presenteras gällande behandling av sömnapnépatienter är verkligen en intressant läsning som jag skulle vilja rekommendera varje Landstingspolitiker och sjukhusdirektör samt inköpsansvarig att läsa noggrant. Vi har anställt en Kundtjänstchef! Då vår kundtjänst får allt fler beställningar att hantera, framförallt på privatkundssidan där orderingången ökat med nästan 25% 2011, har vi anställt en erfaren kundtjänstchef, Monica Paul-Pont, för att förstärka och utveckla vår service till Er. Monica kommer bland annat arbeta för att utveckla en webshop för privatkunder samt förbättra och säkerställa orderhanteringen. Monica har alltid arbetat med kundservice i någon form. För henne är det självklart att vara nära kunden med målet att levererar service av högsta kvalitet. Monica kommer närmast från ONOFF, men har också jobbat på Microsoft och American Express. Thomas Långberg blir ny försäljningschef! Thomas har arbetat många år inom ResMed och har bl.a. haft positionen som Nordisk produktchef för ventilation till att nu senast i 1½ år gjort förtjänstfulla insatser som Marknadschef i Sverige. Nu axlar han rollen som Försäljningschef och med Thomas breda erfarenhet av ResMed samt sitt stora engagemang för Er som kund, kommer han göra allt för att Ni ska känna er nöjda och få en bra support från våra kompetenta produktspecialister. Vi ser naturligtvis redan fram emot Avestas arrangemang av år 2012 SFSS kongress i Tällberg. I vintermörkret kan det kännas skönt att få ha en visuell bild över hur Dalarna och Tällberg kommer att ta emot oss i slutet av maj 2012. Glöm inte att boka in dig redan nu, ResMed kommer definitivt att vara på plats! Nyhetsbrev i pappersformat är nu snart ett minne blott, nu går ResMed Nyhetsbrev in i den digitala världen. Läs mer om vad det innebär för fördelar för dig som läsare i artikeln i detta nummer. Avslutningsvis vill jag önska alla våra läsare och kunder en riktigt God Jul och Gott Nytt År! Årets julkort ger 24 barn vård på medicinklinik Dassa-Zoumé, Benin. Genom att stödja SOS Barnbyars medicinklinik ges 24 barn i Benin möjlighet till medicin och vård. Finare julkort än en god gärning för någon bättre behövande kan man inte skicka. Vi hoppas att du också tycker det känns rätt. Vi på ResMed tycker väldigt mycket om Jultid så vi vill önska Dig och din familj en riktigt God Jul och ett Gott Nytt År! Läs mer om SOS Barnbyar på www.sos-barnbyar.se. SOS Barnbyar hjälper barn som har det svårt, och ger övergivna eller föräldralösa barn en ny familj att växa upp i. Stöd deras arbete på www.sos-barnbyar.se Peter Andersson NYHETSBREV ges ut av ResMed Sweden AB. Jan Stenbecks Torg 17, 164 40 Kista, tel: 08-477 10 00, fax:08-477 10 02. www.resmed.se ANSVARIG UTGIVARE: Peter Andersson, VD. petera@resmed.se, tel: 08-477 10 03 REDAKTION: Åsa Nygren, asan@resmed.se, Bodil B. Czarnecki, bodil@miliax.se, tel: 070-3364005. PRENUMERATION OCH UTBILDNINGS- ÄRENDEN: Åsa Nygren, E-post: kurs@resmed. se, tel: 08-477 10 06. CITERA OSS GÄRNA MEN GLÖM INTE KÄLLAN 2
Nu går tidningen in i den digitala världen! Då var det dags för ResMed s nyhetsbrev att ta ett kliv in i den digitala världen! Från och med 2012 kommer alltså tidningen att finnas i digital version, och vi hoppas att ni kommer att uppskatta många av de mervärden som detta kommer att ge. ResMed s nyhetsbrev har funnits sedan 2006, i samma format med utgivningsfrekvens på 4 gånger/år. Tidningen gick först enbart ut till sömnlabben i Sverige, men i takt med att allt fler grupper inom vården blivit intresserade av behandling av sömn- och andningsrelaterade sjukdomar går den numera ut till vårdcentraler, vissa diabeteskliniker, specialisttandläkare mfl. Vi har förstått att vår tidning är uppskattad, vilket vi förstås är glada över. Men inget är så bra att det inte kan förbättras. Men nyhets-brevet i digital form har vi nu: - Möjlighet att komma ut med temautgåvor inom specifika områden. - Möjlighet att koppla frågor & kommentarer på artiklar från läsare till intervjuad vårdpersonal eller till produktspecialist - Möjlighet att sprida mer övergripande versioner av tidningen till fler grupper inom vården som bör få en bättre kunskap om sömnapné och dess inverkan som riskfaktor för andra sjukdomar Utöver de ovan nämnda fördelarna är ett digitalt Nyhetsbrev ett klart miljövänligare och snabbare alternativ.därför har vi valt att skapa en webbsajt för den digitala prenumeranten. Där kommer finnas aktuella listor på studier inom området, verktyg eller tips & råd från specialister, fråga & svar-spalt, de tidigare nyhetsbreven samt filmade sekvenser från symposier, kurser och föreläsningar. Här kommer även finns en del nordisk information och intervjuer med nordiska företrädare inom området. Har du några åsikter om detta eller förslag på ytterligare saker vi kan göra för att göra tidningen ännu mer läsvärd? Är du nyfiken och vill vara med i vår testpilot? Maila då till nyheter@resmed.se Sag an om Bag aren Kön framför bageriet ringlade sig lång i det lilla hertigdömet. Några av människorna där led nämligen av en särskild sorts hunger som bara kunde lindras med bröd från just det här bageriet. Den lille bagaren var erfaren och hade lärt sig att utnyttja mjölet effektivt så att det skulle räcka länge. Medarbetarna i bageriet satte en heder i att kunna ge rätt sorts bröd till var och en. Ibland var det svårt att hinna med att mätta alla munnar, men så länge det var lugnt i kön utanför bageriet var både bagaren och hans medarbetare nöjda. Men en dag meddelade hertigen att bagaren bara skulle få hälften så mycket mjöl som behövdes för de hungrande. Detta bekymrade bagaren som nu även skulle hantera klagomålen från människorna i den växande kön. Du får prioritera de mest behjärtansvärda blev hertigens besked. Bussföraren som somnat på sitt arbete av hunger fick bröd. Den tungsinte som varit nära att ta sitt liv av hunger fick bröd. Den vars hjärta sviktade av hunger fick bröd. Men till de många andra kunde bagaren bara säga att det kommer bröd till dig också, men du måste vänta. Hur länge kunde bagaren inte säga, det berodde på hur många som fick gå före, och det kunde man inte veta i förväg. Människorna i kön blev ledsna och arga och klagade sin nöd inför bagaren och hans medarbetare. Det var ju hertigen som hade dragit in på mjölpengarna, men det fick bagaren inte tala om för de hungrande. Och att hertigen själv skulle träda fram inför folket och säga att han var ledsen för att pengarna inte räckte till det var ju alldeles otänkbart. Det är ju det som hertigar har bagare till, eller hur? Det finns många berättelser som liknar denna, men just här är det jag som är den lille bagaren. I min växande kö vid Skånes universitetssjukhus finns just nu drygt 450 patienter från Malmö-Lund-området med svåra andningsstopp i sömnen, så kallad sömnapné. Detta kan bara behandlas med en andningsapparat kallad CPAP, som kostar cirka 5 000 kronor styck. Vid halvårsskiftet ålades kliniken ett oväntat utgiftstak som gör att nytillkomna oprioriterade får räkna med ett års väntetid. Från region- och sjukhusledning har vi i många år hört samma visa. Vi ska tänka kreativt och effektivisera, alla ska få den bästa vård och utgiftstaket får inte gå ut över patienterna. Hur vill man att vi ska effektivisera här då? En apparat på två patienter som får sova i skift? Fler kreativa förslag, någon? Den lille bagaren och hans medarbetare har sin yrkesstolthet i behåll och gläds varje gång de får dela ut ett bröd. Men de ogillar hyckleri, och ärar och respekterar därför inte längre sin hertig. Text: Bengt Midgren överläkare vid Lung- och allergikliniken Skånes universitetssjukhus 3
Klart kostnadseffektivt att behandla sömnapné ur ett hälsoekonomiskt perspektiv. Under 2011 har företaget OptumInsight på uppdrag av ResMed Sweden gjort en hälsoekonomisk utvärdering för att se vilken hälsoekonomisk besparing tidig sömnapnébehandling skulle kunna medföra för samhället. Utvärderingens upplägg är baserat på en liknande hälsoekonomisk rapport som gjorts i England 1. Målet var att jämföra fördelarna med behandling med ingen behandling ur ett sjukvårdsperspektiv (direkta kostnader). Den svenska utvärderingen har även tagit med indirekta kostnader som produktivitetsbortfall. Studiemodell Man har använt en så kallad Markovmodell där man definierat behandling av en medelpatient över tid. Denne är en 55-årig man med svår OSAHS (AHI>30 och ESS>12). Behandlingsstart 8,4 månader efter diagnos och med en behandlingshorisont på 14 år. Inom modellen har följande tillstånd varit möjliga att lägga in: Event-fri ej kontrollerad OSAHS Event-fri kontrollerad OSAHS med CPAP eller APAP behandling Bilolycka (RTA) Hjärtinfarkt (MI) Stroke Post-stroke omhändertagande Död Patientpopulationen är beräknad till 2 000 personer varav 70% är män. Resultat Kostnader relaterade till sömnapné och sömnapné-behandling omfattar multipla faktorer inklusive RTA, arbetsplatsrelaterade olyckor, reducerad livskvalitet samt ett spektrum av medicinska sjukdomstillstånd. Utfallet i hälsoekonomiska beräkningar är avhängigt de antaganden som görs i modellen. Tillgängliga data talar för ett gynnsamt cost-effectiveness förhållande vid behandling av sömnapné, speciellt vid mer uttalad sjukdom och långtidsbehandling. Beräknat som cost per QALY är intervention väl jämförbar med andra sjukdomstillstånd som finansieras inom de flesta nationella sjuk- och hälsovårdssystem. Professor Jan Hedner, sömnspecialist från Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg, som konsulterats under arbetet med denna rapport: Vilka är dina reflektioner av resultatet? - Man kan utan tvivel säga att det är klart kostnadseffektivt att behandla sömnapné ur ett hälsoekonomiskt perspektiv. Behandlingen står sig väl i jämförelse med andra förebyggande behandlingsinsatser. Faktum är att resultaten är mer positiva än jag vågat hoppas på, vilket känns mycket bra. Det innebär att det arbete vi utför förutom förbättrad hälsa och QoL för den enskilde patienten även ger kostnadsmässigt positiva effekter på sikt för samhället. - Nästa steg blir nu att författa artiklar, och här finns flera intressanta resultat som vi kommer att lyfta upp ur olika aspekter. Förhoppningsvis kommer artiklarna publiceras under 2012. Hur tror du man bäst för ut de slutgiltiga resultaten så att resursallokering förändras och fler sömnapnoiker kan omhändertas snabbare? - Jag tror att det är via ett gediget informations- och lobbyingarbete till så många personer och instanser som möjligt såväl inom som utom vårdsektorn via alla tillgängliga kanaler. Ju fler som driver denna fråga desto bättre. Den nya rapporten blir ett värdefullt verktyg då den utgår från svenska förhållanden. 1.Guest et al. Thorax 2008;63:860 4
Hur beräknas kostnad per QALY? Patienten x lider av ett allvarligt, livshotande tillstånd. Om han fortsätter få standardbehandlingen kommer han att leva I 1 år och hans livskvalitet kommer att vara 0,4 (0 eller lägre = sämsta möjliga hälsa, 1= bästa möjliga hälsa). Om han får den nya behandlingen kommer han att leva i 1 år och 3 månader (1,25 år), med en livskvalitet av 0,6. Den nya behandlingen jämförs med standardbehandlingen i termer av antalet tillkommande QALYs: Standardbehandlingen: 1 (år extra levnad) x 0,4 = 0,4 QALY Nya behandlingen: 1,25 (1 år och 3 månader extra levnad) x 0,6 = 0,75 QALY Den nya behandlingen medför 0,35 ytterligare QALYs (enligt: 0,75-0,4 QALY = 0,35 QALYs). Kostnaden för den nya behandlingen antas vara 100 000 kr, standardbehandlingen kostar 30 000 kr. Skillnaden I behandlingskostnad (70 000 kr) divideras med antalet tjänade QALYs (0,35) för att beräkna kostnad per QALY. Den nya behandlingen skulle kosta 200 000 kr per QALY. Problem med Qaly: Vad innebär en negativ QUALY? Dålig proportion mellan fysiskt smärta och mental hälsa. Tar inte hänsyn till livskvalitet hos anhöriga eller vårdgivare. Tidigare Qaly utvärderingar visar att CPAP-behandling är mycket kostnadseffektiv 2 : CPAP-behandling för moderat-svår OSA: 2-11 000 dollar/qaly Bröstcancer screening Dollar 5-19 000 dollar/qaly Hypertonikontroll 10-57 000 dollar/qaly Pediatrisk vaccination 1-3 000 dollar/qaly 2.Kapur. Resp Care, 2010:55:1155-67 Ge dina patienter en god befuktning utan kondens denna vinter Kalla nätter och torr luft ger dina patienter besvärliga symtom i luftvägarna. Du kan hjälpa dem med komfort och compliance genom att lägga till befuktning och värme till deras behandling. ResMed s H5i och climate line kombinerar ger en förstklassig befuktning utan kondens. Det ger din patient större möjligheter att trivas med sin behandling och ger en effektivare resultat. Läs mer Olika typer av hälsoekonomiska utvärderingar: Cost minimization analysis (cma): Effektiviteten av faktorer/interventioner som är aktuella måste vara ekvivalenta. Vad kostar mindre förutsatt ett identiskt utfall? Specialerbjudande under december och januari: Vid beställning av befuktaren H5i ingår en kostandsfri climate line Ange kod FUKTA vid beställning. Cost benefit analysis (cba). Kostnad och fördel utvärderas båda i termer av ren kostnad (cash terms). Cost effectiveness analysis (cea). Mäter utfall i form av naturliga enheter ; t.ex. mmhg, symtomfria dagar, intjänad överlevnadstid. Cost utility analysis (cua). Mäter utfall som ett sammansatt mått som omfattar både livslängd och livskvalitet; Quality adjusted life year (QALY). Alternativ Cost of illness study. Jämför inte kostnad och utfall av alternativa händelseförlopp. Mäter samtliga kostnader associerade med en specifik sjukdom eller tillstånd, inklusive direkta kostnader där pengar byter ägare t.ex. användning av sjukvård, andra bidrag och patientavgifter samt indirekta kostnader (värdet av produktionsbortfall relaterat till sjukdom och sjukskrivning) och icke konkreta kostnader (t.ex. värdereduktion beroende på individuell smärta och lidande). 5
Stora fördelar med samlad inom andning och lungsjukdomar Sedan knappt 3 år tillbaka finns kompetens inom andning och lungmedicin hos barn samlad på ett ställe i Stockholm, Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Hela teamet bestående av docent Agneta Markström, sömn- och andningsläkare på respirationsmottagningen, Kerstin Sundell, sjuksköterska vid samma mot-tagning, docent Miriam Katz-Salamon andningsfysiolog och Katarina Sandin vid andningsenheten samt överläkare Sten-Erik Bergström lungläkare vid lungmottagningen hyllar detta. TexT o bilder: Bodil Czarnecki På respirationsmottagningen utreder man och påbörjar behandling med non-invasiv ventilation (NIV) polikliniskt hos barn med nedsatt andningsfunktion. Man följer också upp de barn som påbörjat ventilatorbehandling på långtidsintensivvårdsavdelningen (LIVA). Detta gäller både barn som behandlas med NIV eller får sitt andningsstöd via en trakealkanyl. - Det är vi som hjälper till och optimerar den non-invasiva behandlingen vilket underlättar för personalen på vårdavdelningarna när ett barn med andningssvårigheter kommer in akut, säger Agneta Markström. Patientgruppen består av barn med svåra, ovanliga och ofta komplexa sjukdomstillstånd i andningsvägarna samt störd andningsreglering. För att ge dessa barn ett optimalt medicinskt omhändertagande sker ett nära samarbete vilket innefattar såväl utrednings- som behandlingsresurser. De barn som påbörjat andningsstödjande behandling via LIVA följs upp av respirationsmottagningen när de skrivits ut från avdelningen. Oftast är dessa barn mer teknikberoende och det är vanligt att de behöver ventilation via en trakealkanyl. Detta ställer höga krav på vårdpersonalen som behöver ha kompetens inom ett brett område. Till teamet är även en sjukgymnast knuten, vilket är oerhört värdefullt för sekretmobiliserande behandling t.ex. utprovning av hostapparat, eftersom barnen ofta har nedsatt hostförmåga. Majoriteten av patienterna är barn med neuromuskulära sjukdomar Ungefär 80% av patienterna består av barn med neuromuskulära sjukdomar. De behandlas med någon form av andningsstöd i hemmet oftast nattetid. Resterande patienter (vanligen neonatalbarn) har antingen någon typ av lungsjukdom, eller så är det patienter som behöver CPAP pga anatomiska orsaker som tex kraniofaciell missbildning eller kvarstående OSA efter tonsillektomi-operation. Den senare gruppen ökar i antal. Åldersspannet ligger mellan 1-18 år med en bulk på barn mellan 3-7 år. Att mäta är en förutsättning för att utvärdera behandlingsresultatet Processen startar normalt sett för ett barn med andnings- eller lungproblematik med att man genomför en nattlig andningsregistrering vid andningsenheten för att se vilken typ av andningsstörning barnet lider av och i vilken grad. Denna leder till beslut av vilken behandlingsstrategi som skall väljas. Ibland mäts lungfunktionen vid samma tillfälle. Registreringar med videoövervakning av inneliggande patienter tolkas av andningsfysiolog Miriam Katz-Salamon. Nattliga andningsregistreringar med eller utan CO 2 mätning görs även på familjvåningen eller i hemmet och tolkas av Respirationsmottagningen. Mottagningen har även ett nära samarbete med ÖNH-kliniken på Universitetssjukhuset Karolinska Huddinge där man utför PSG-registreringar. När väl behandlingen kommit igång genomförs en ny nattlig andningsregistrering för att se att inställningarna på apparaten är optimala och att barn och maskin inte motarbetar varandra. Barn är känsliga för små förändringar vilket innebär att personalens möjligheter att finjustera inställningarna på apparaterna är viktiga. Även val av mask kan spela stor roll för hur barnet kan fördra behandlingen. Genom frekventa mätningar som leder till åtgärder uppnås ett lyckat behandlingsresultat. - Vi sätter mål för alla behandlingar för att se om vi har optimala tryck på ventilatorn och normala blodgaser. Men vi har även mål som vi bestämmer med barnet/familjen; som t.ex. att behandlingen ska leda till färre infektioner, att barnet skall ha en lugn sömn eller att vi vill behandla för att eliminera slem. En tidsram sätts upp och når vi inte de uppsatta målen får vi omvärdera och sätta upp nya mål eller ibland avsluta behandlingen, säger Agneta Markström och Kerstin Sundell i samförstånd. Samarbete möjliggör behandling utifrån hela barnets situation Vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus har ett samarbete mellan olika kompetenser funnits sedan lång tid. Nyligen har detta samarbete fått en betydligt fastare och mer organiserad struktur i och med bildande av ett Barnrespiratoriskt centrum (BaRC) där alla spetskompetenser inom respiratoriska sjukdomar hos barn är samlade. Detta ger en unik styrka inom ämnesområdet såväl kliniskt som vetenskapligt. Denna samarbetsorganisation, som hittills innefattar fem olika verksamhetsområden vid Karolinska Universitetssjukhuset, torde i sig vara unik. Kerstin Sundell är koordinator och tar emot inkommande remisser från både Stockholmssjukhusen och från kliniker i andra landsting. (Ca 40 % av nybesöken kommer från andra landsting). Tillsammans med Sten-Erik Bergström prioriteras remisserna. De olika frågeställningar som finns kring barnet tas upp i ett gemensamt forum 1 gång/månad eller vid behov. Till detta forum är de läkare kallade som har del i den tänkta utredningen och behandlingen, varför kirurger, ÖNH-läkare, neurologer, sjukgymnaster samt anestesiläkare är regelbundna deltagare. Vid behov kallas neurokirurg, endokrinolog, neonatolog och psykolog eller kurator in. Dessa gemensamma forum innebär att blir det korta beslutsvägar, man ser hela barnets situation och utgår från detta vid beslut om vidare utredning eller behandling. Tid för flera utredningar görs istället vid samma tillfälle. - Vår gemensamma ambition är att på alla sätt hjälpa de barn som remitteras till Astrid Lindgrens Barnsjukhus med ett individuellt anpassat omhändertagande, säger Agneta, Kerstin, Miriam och Sten-Erik. Samarbete ute i landet och internationellt Även om mycket kompetens finns samlad i Stockholm gör man allt för att sprida den till alla delar av landet. Respirationsmottagningen har satellitmottagningar i Umeå och i Visby. Samarbete sker kontinuerligt med Valeria Perez de Sa, Barnintensivvårdskliniken i Lund, Bill Hesselmar, Barnkliniken i Göteborg och Björn Stjärnstedt, Barnsjukvården i Sundsvall där liknande kompetens finns. Även internationellt håller sig teamet framme. 6
barnkompetens PIXI barnmask Utformad med omsorg Som ledare inom maskteknologi har Res- Med gått samman med experter inom pediatrisk hälsa för att skapa Pixi En barnmask som är utformat med barn och deras familjer i åtanke. Miriam och Agneta är med i ett Europeiskt nätverk, EU-CHS (European Central Hypoventilation Network) vars målsättning är att starta en databas och skapa riktlinjer för diagnos och behandling med andningsstöd för barn med denna sällsynta sjukdom. Önskemål inför framtiden Det nuvarande arbetssättet har visat sig vara lyckosamt, men det finns mycket kvar att göra inom området. Nedanstående fem saker uttryckte teamet på Astrid Lindgren Barnsjukhus som viktigast: - Nationella riktlinjer för behandling med andningsstöd till barn. - Höja kunskapsnivån om vilka barn med neuromuskulära sjukdomar som kan behandlas med andningsstöd samt när de ska behandlas. - Förbättrat övergångsförfarande från barn till vuxen andningssjukvård. - Utbildning i hemrespiratorvård för personal som har kontakt med barn och funktionshinder av alla slag. - Gemensamma forskningsprojekt om respirationsbehandling i hemmet av barn. En mask utformat särskilt för barn 2-7 Pixi barnmask är unikt konstruerad, baserat på antropometriska data från barn på två år och äldre, så den är inte bara en förminskad vuxenmask. Genom att ta hänsyn till benstrukturen, ansiktsdragen och hudens känslighet hos barn har masken utformats så att den minimerar trycket på mjuka ansikten. Varje egenskap har övervägts noga för att ta hänsyn till och förbättra komforten under behandlingen, acceptansen och den totala upplevelsen för alla inblandade, Pixi barnmask är tillverkad med både barnet och vårdnadshavaren i åtanke. LitteraturtiPS: Markström, A, Cohen G, Katz-Salamon M. The effect of long term ventilatory support on hemodynamics in children with spinal muscle atrophy type II. Sleep Med 2010;11(2):201-4. Nygren-Bonnier M, Markström A, Lindholm P, Mattsson E, Klefbeck B. Glossopharyngeal pistoning for lung insufflalation in children with spinal muscular atrophy type II. Acta Paediatr 2009;98(8):1324-8. Markström A, Sundell K, Stenberg N, Katz-Salamon M. Long-term non-invasive positive airway pressure ventilation in infants. Acta Paediatr. 2008 (12):1658-62. Fakta Kliniker: Respirations- och Lungmottagningen, och Andningsenheten. Huvudsaklig verksamhet: Avancerad diagnostik, behandling och uppföljning av barn med respiratoriska åkommor. Start för nuvarande verksamhet: 2008 Personal: 1½ läkartjänst, 2,5 dagsköterskor, 3 nattsköterskor, 1 andningsfysiolog, 1 neurolog, 1 sköterska/koordinator. Antal utredningar vid andningsenheten: 320 nattliga andningsregistreringar/år (över 700 lungfunktionstest) Behandlingar vid respirationsmottagningen: Totalt finns ca 70 barn som har någon form av andningsstöd i hemmet. Under 2011 hade vi ca 75 nybesök varav 2/3 delar påbörjar någon behandling. Kontakt: Kontakta gärna vår koordinator Kerstin Sundell på telefonnummer 08-517 701 38. E-post: BRC@karolinska.se www.karolinska.se/astridlindgrensbarnsjukhus Remiss kan skickas post: Barnrespiratoriskt Center, Q2:04 Astrid Lindgrens Barnsjukhus vid Karolinska Universitetssjukhuset 171 76 Stockholm 7
Länsförsäkringar Gemensamt arrangerat seminarium: Sov gott om natten bli pigg bakom ratten I över 20-30% av alla trafikolyckor är trötthet en bidragande orsak. Uppskattningsvis lider över 300 000 svenskar av sömnapné vars ofrivilliga andningsuppehåll ger onormal trötthet som symtom, men bara en fjärdedel är behandlade. Med andra ord finns det en stor grupp människor som inte bara riskerar sitt eget liv utan även andras när de sätter sig bakom ratten. För att höja den allmänna kännedomen om denna situation anordnade Apnéföreningen i Stockholm tillsammans med Länsförsäkringar, ResMed och Philips Home Healthcare Solutions ett seminarium om sömn och trafiksäkerhet den 23 november i Stockholm. Moderator var Richard Harlid, överläkare och verksamhetschef på Aleris Fysiologlab. TexT: Bodil Czarnecki bilder: Paula Canto Leyton Svenskarnas sömnvanor Först ut bland talarna var Pia Lindhe som presenterade insikter om svenskarnas sömnvanor från Philips Nordiska Health and Well-being Index report 2011.Hon berättade att 45% av alla svenskar upplever inte att de får tillräckligt med sömn (jmf globalt 35%). Största anledningen är för kort sovtid, men 6% anger sömnapné som orsak, och 14% snarkning. 48% anger att man anser att både den psykiska och fysiska hälsan påverkas av sömnbrist. Vad säger forskningen om sömnapné, trötthet och bilolyckor? Överläkare Michael Lysdahl gav oss en översikt på den forskning som gjorts i ämnet av bla. Yee, Sassani och Ulfberg i Sverige. Konklusionen var att: 1.det finns en dokumenterad ökad risk för trafikolyckor hos personer som lider av sömnapné, 2. Sömnapnésyndrom är behandlingsbart, 3. Behandlingen minskar trafikolycksrisken, 4. Det finns stora samhällsvinster att behandla, 5. Yrkesförare är en särskilt utsatt riskgrupp. Trötthet och bilkörning hur förare påverkas och vad vi kan göra åt det Enligt Trafikförordningen 1998:1276;3, 1 så är det olovligt att köra uttröttad.men vad är då uttröttad? Det skiljer förstås från person till person. På Statens Väg- och transportforskningsinstitut (VTI) brukar man referera till: Måttlig sömnighet: Hjärnan fungerar långsammare, och Svår sömnighet: Man nickar till och har en klart försämrad prestation. Mikrosömn innebär att man inte kan köra alls. Doktor Anna Anund från VTI forskar för att se hur trötthet påverkar förare och vilka åtgärder som kan hjälpa. Forskningen görs både i simulator och under verkliga förhållanden. Hon konstaterade att trötthets- och sömninghetssymtomen är de samma med t.ex. försämrad prestation, uppmärksamhets-, bedömnings- och körförmåga, men att uthålligheten är bättre under verkliga förhållanden. Dock kan man aldrig veta när kroppen låter oss falla i sömn, det går blixtsnabbt. Vägverkets åtgärder är räfflade vägar, vägdelare och skyddsstaket. De mest frekventa egna åtgärderna är att veva ner ett fönster, sätt på radion, röra på sig. Dessa hjälper vid trötthet men inte vid sömnighet. Där är det enbart en paus med en tupplur eller kopp kaffe som hjälper. 8
Det är viktigt att vi uppmärksammar trötthet hos privat- och yrkesförare. Lider man av omfattande sömnbrist är reaktionsförmågan i trafiken nedsatt med 20%. Det kan jämföras med reaktionsförmågan hos en person med 0,8 promille alkohol i blodet, Rickard Harlid. www.somnainte.nu Länsförsäkringars satsning mot trötthet i trafiken Redan 2007 gjorde Länsförsäkringar en större satsning genom kampanjen Var vaken mot tröttheten i trafiken där man tog fram dels en webbsida (www.somnainte.nu) och dels en handbok med information om olycksstatistik, sömn, sömnbrist, förberedelser inför körning samt aktuell information om trötthet i trafiken. Detta kompletterade man med mätstickan ZZZtickan med vilken man var som helst och när som helst kan kontrollera sin vakenhetsnivå i procent och om man är en lämplig bilförare eller inte. Materialet som presenterade av Stefan Skotte, Länsförsäkringar har blivit mycket uppskattat, och håller nu på att uppdateras. Tekniska lösningar håller bilen på vägen Även fordonstillverkare forskar om hur antalet bilolyckor kan reduceras och minska i allvarlighet. Christian Grante från Volvo Technology berättade att man definierat tre olika typer av förarrelaterade olycksrisker: Ouppmärksamhet, riskfyllt uppträdande samt trötthet. För att minimera dessa arbetar man med tekniska informationssystem som hjälper före körning, under körning samt rapportsystem efter körning. Dessa system ger information och varningar från bilen till föraren, men innebär även att bilen kommunicerar med externa system och mätpunkter i omgivningen. Framtidens bilar kommer att innehålla: System för fordon att kommunicera med varandra även runt hörn, Närområdessensorer som känner av fotgängare, Electric horizon sensor som känner av att vägrenens slut, Aquascreening en autopilot för bilkörning i biköer. Övriga föreläsare var aktörerna i sömnapnétestningen på Ernsts Åkeri (se artikel sid 10-11) samtprofessor Jan Hedner som talade om sjukvårds- och samhällskostnader relaterade till sömnapné (se sid 4). Seminariet avslutades med att Gert Grundström, ordförande i Apnéföreningen i Stockholm tackade för den stora uppslutningen av besökare. 9
Åkeriet Ernsts Express en föregångare i branschen: Screenar förare f Ernsts Express, ett åkeri i Avesta, har som första åkeri i Sverige deltagit en studie för att undersöka om lastbilschaufförerna låg i riskzonen för att lida av sömnapné. Studien genomfördes i samarbete med ett engagerat team lett av Hans Wickbom på sömnlabb i Avesta. Initiativtagare var skadeförebyggare motor Christer Johansson från Dalarnas försäkringsbolag som tillsammans med Ernsts Express VD Roger Blom såg sömnscreeningen som ett möjligt sätt att få ner skadestatistiken, och samtidigt ge de förare som behövde det en möjlighet till behandling och bättre livskvalitet. Inom sömnbranschen, Trafikverket, VTI, Polisen, hos biltillverkare mfl har man sedan länge vetat om att olika sömnstörningar och framför allt sömnapné är orsak till ett flertal förare somnat vid ratten med svåra olyckor som följd. Men man har inte nått ut till yrkesförarna eller åkerierna på ett sätt som inneburit förändring eftersom förståelse eller intresse ofta saknats eller så har en rädsla för indragning av körkort dominerat. Kanske var det en tillfällighet att flera aktörer i Avesta insåg fördelarna med screening av sömnapné bland chaufförer, men när en insikt drabbar engagerade personer brukar de vara snabba till handling. Så även denna gång. Christer Johanssons förebyggande arbete med att få ner olycksstatistiken gjorde att han insåg hur stor riskfaktor personer med odiagnostiserad sömnapné är. Efter en diskussion Roger Blom på Ernsts åkeri samt Hans Wickbom med team på sömnlabbet i Avesta beslöts i slutet av april att man skulle genomföra studie bestående av en frivillig screening av lastbilschaufförerna. En snabb process under Q3 2011 Den 30/6 hölls en information till alla förare som uppmanades delta, samtidigt som en skriftlig inbjudan skickades hem till de anställda för att få ökad förståelse samt även incitament från familjen. 66 av totalt 104 anställda beslöt sig för att medverka. I början av september startade projektet med en genomgång av praktiska detaljer vilket följdes av undersökningskvällen den 15/9 där två sjuksköterskor först informerade i grupper om ca 15 personer. Vikt och längd mättes, dessutom delades ett frågeformulär (ESS) och riskindikatorn Apnealink ut för den nattliga sömnregistreringen. Gruppen bestod av 61 män (92%) och 5 kvinnor (8%) med ett medel BMI på 28. 15 personer stod under behandling för hypertension (23%), och 18 personer var rökare (27%). Resultat diagnos och behandling: - 6 st hade OSAS - 4 st hade snarksjuka - 23 st hade OSA utan trötthet - 33 st var friska 15 st (23%) blev rekommenderades behandling för sömnapné, och 14 st (21%) vidare utredning. Värt att notera: 21 st av de undersökta var trötta enligt Epworth Sleepiness Scale. Så vad är nästa steg? Senast den 18 december ska gruppen ha klart en gemensam summering. I februari kommer Avesta sömnlabb presentera resultatet för Ernsts Åkeri och Dalarnas försäkring på ett chaufförsmöte, och målet är då att få de resterande 40 anställda att göra en sömnregistrering. - Under våren 2012 hoppas jag kunna säga att Ernsts Åkeri är det sömnapné-fria åkeriet, säger Roger Blom. Ett långsiktigt tänkande Långsiktighet, säkerhet, arbetsmiljö och hälsa är viktigt för Ernsts Express som har ca 100 anställda. Företaget är certifierat när det gäller kvalitet, miljö, arbetsmiljö och trafiksäkerhet via Sveriges Åkeriföretag. Företaget köper trafiksäkerhetstjänster av SäkerTrafik Sverige AB, utbildar chaufförerna i SmartDriving (Sparsam körning), och är medlemmar i Q3 forum för hå- 10
för sömnapné - Under våren 2012 hoppas jag kunna säga att Ernsts Åkeri är det sömnapné-fria åkeriet säger Roger Blom, VD, Ernsts Express Åkeri AB llbara transporter. Alkolås, bältesanvändning, hastighetsmätningar samt riskanalyser från Dalarna Försäkringsbolag är en del av det trafiksäkerhetsarbete som pågår. Givetvis är man väldigt mån om att få så nöjd och välmående personal och så få olyckor som möjligt, men man ser också att denna omtanke innebär att man attraherar fler kunder. - Precis som alla andra kvalitetsmätningar är sömnapnémätning något man måste göra kontinuerligt, säger Roger Blom, Jag ser framför mig att man kan ha en obligatorisk test vid nyanställning samt kanske uppföljning av befintlig personal t.ex. vart tredje år. Men det är något vi får diskutera vidare. Kanske vi ska involvera vår företagshälsovård i detta. Hans Wickbom, överläkare Avesta lasarett: - Vi hoppade på direkt när detta projekt kom på tal. Det är ett mycket angeläget område där vi inom sömnprofessionen skulle kunna hjälpa till att förhindra många olyckor. Även om vår personalstyrka inte är så stor så är vi väldigt engagerade, och detta löste vi utan problem. - Utmaningen är att få fler chaufförer att testa sig. Jag tror att den största anledning till att uppslutningen blev så stor på Ernsts Express är Roger Bloms positiva inställning. Vill man verkligen förändra något så är det en ledningsfråga och då påverkar det de anställda. - Drömmen är att vi någon gång i framtiden får en sömncertifiering av förare. Christer Johansson, Dalarnas Försäkringsbolag: -Mitt mål som skadeförebyggare är ju att hela ti -Mitt mål som förebyggare är ju att hela tiden leta efter sätt att få ner olyckorna, speciellt de riktigt allvarliga storskade-olyckorna som sker med tunga lastbilar. När Ernsts Express var villiga att delta i denna sömnapnéstudie tyckte jag att det var väldigt positivt. Nu kommer det bli lättare för mig att tala med andra åkerier om hur de kan förebygga olyckor som beror på trötthet. - Dalarnas Försäkringsbolag ingår i Länsförsäkringar, och baserat på detta projekt kommer vi nu bilda en arbetsgrupp med personer från andra länsbolag för att se hur man kan jobba vidare på nationell nivå. Det skadeförebyggande arbetet görs på väldigt olika sätt ute i landet eftersom Länsförsäkringar består av fristående bolag, men här kan finnas en anledning att dela erfarenheter. 11
Behandling med antiapnéskenor borde ha evidensgrad 2 eller 1. Behandling med oral apparatur, antiapnéskenor eller MAD (kärt barn har många namn) för snarkning och mild-moderat sömnapné har pågått under flera år i Sverige men framför allt av de tandläkare som haft ett intresse för området. Sedan Socialstyrelsen tidigare i år fick med behandling av sömnapné som ett prioriterat område i de dentala behandlingsriktlinjerna har området lyfts upp till en allmän angelägenhet. På årets odontologiska riksstämma i Älvsjö höll docent Sören Berg, sömnspecialist, ett uppskattat föredrag i ämnet för ett intresserat auditorium. Antiapnéskenor är efter övertrycksbehandling med CPAP den vanligaste formen av behandling för sömnapné i Sverige. I SBU-rapporten som kom 2007 fick CPAP-behandling evidensgrad 1, stark vetenskapligt bevisad effekt, på såväl dagtrötthet som AHI. Behandling med antiapnéskenor däremot fick evidensgrad 3, begränsad vetenskaplig effekt för samma kriterier, något som säkert irriterade de tandläkare som hade goda behandlingserfarenheter från denna typ av behandling. Men denna tid är nu förbi anser sömnspecialist Sören Berg. - Med tanke på senaste årens forskning anser jag att behandling av mild-moderat sömnapné med antiapnéskenor borde ha evidensgrad 2 eller 1 för vetenskapligt starkt bevisad effekt vid minskad dagtrötthet och reduktion av AHI, säger docent Berg. Det finns flera studier som kan lyftas fram inom området och som tar upp såväl behandlingen ur olika perspektiv som AHI, sovposition, i kombination med CPAP (se lista referenslista nedan med konklusioner). - Lite spännande att notera tycker jag studien är som pekar på att kvinnor får större effekt än män vid behandling av antiapnéskena. Det är också min erfarenhet att relativt små justeringar med hjälp av skena ger mycket större effekt på kvinnor än vad samma insats gör på män, säger Sören. The Big 5: frågorna som tandläkaren bör ställa till sin patient Under föredraget gav Sören Berg en allmän introduktion om sömnmedicinens historia och fysiologi. Han berättade även om tillståndet sömnapnésyndrom; orsaker, symtombild, utredning samt olika behandlingsformer. Tandläkarens roll i att hjälpa till att hitta alla de människor som ännu inte insett att de lider av sömnapné ska inte underskattas, menade Berg, och gav förslag på fem enkla frågor som är till stor hjälp för att finna dessa patienter. Han kallar dem: The Big 5: 5 THE BIG 1. Förekommer snarkning? 2. Har andingsuppehåll i sömnen (sk apnéer) bevittnats? 3. Förekommer orolig sömn? 4. Förekommer nattliga svettningar eller nykturi? 5. Förekommer dagtrötthet? Ackreditering av tandläkare inom sömnmedicin Ytterligare en aktivitet som stärker och bekräftar tandvårdens roll inom sömnmedicin är den planerade ackrediteringen av tandläkare som arbetar inom sömnmedicin. Inom SFSS:s sektion Odontologisk sömnmedicin har man börjat med utvecklingsarbetet inför detta och har för avsikt att presentera ett förslag på SFSS kongress i Tällberg 2012. Ambitionen är att kunna fastställa riktlinjer för en kvalitetssäkring som innefattar definition av olika moment, kriterier för odontologisk diagnostik och behandlingsuppföljning. Sören Bergs take home message till alla tandläkare: - Inkludera The Big 5-frågorna i dina rutiner vid diagnossättning - Tveka inte att skicka en patient du misstänker har sömnapné för vidare utredning - Lär dig mer om sömn. Enklaste sättet är att bli medlem i SFSS (Svensk förening för sömnforsk-ning och sömnmedicin) där du till en årsavgift på 100:- får tillgång till erfarenhetsutbyte, dokumentation, utbildningar etc. Mer info på www.swedishsleepresearch.com För den som funderar på vilka biverkningar behandling med antiapnéskena finns det en holländsk studie som finner att de är relativt milda, och där man även trycker på tandläkarens roll för uppföljning och justering (titrering) av behandlingen. Kenneth Vallenholm, Peter Andersson och Sören Berg 12
litteraturtips: Petri et al., J Sleep Res 2008. Mandibular advancement appliance for obstructive sleep apnoea: results of a randomised placebo controlled trial using parallel group design. Our conclusion is that MAA has significant beneficial effects on OSA, including cure in some cases of severe OSA. Protrusion of the mandible is essential for the effect. MNA has no placebo effect. MAA may be a good alternative to CPAP in subsets of OSA patients. Tison et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2011. Mandibular advancement device: a 5-year long experience in obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. No criterion for inclusion was predictive of good tolerance and no score predictive of success could be established. However, the improvement in AHI was significantly correlated to the patient s BMI and its diagnostic AHI Marklund et al. Eur Respir J. 2011 Nov 10. [Epub]. Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea mandibular advancement device therapy. In conclusion, MADs are recommended for patients with mild to moderate OSA (Recommendation Level A) and for those who do not tolerate CPAP. The treatment must be followed up and the device adjusted or exchanged in relation to the outcome. Marklund et al. Chest 2004. Mandibular advancement devices in 630 men and women with obstructive sleep apnea and snoring: tolerability and predictors of treatment success. The mandibular advancement device is recommended for women with sleep apnea, for men with supine-dependent sleep apneas defined by a lateral apnea-hypopnea index of < 10, and for snorers without sleep apnea. Men who increase in weight during treatment reduce their chance of treatment success and are advised to be followed up with a new sleep apnea recording with the device. Chung et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010. Treatment outcomes of mandibular advancement devices in positional and nonpositional OSA patients. Our data suggest that MADs are more effective in positional OSA than nonpositional OSA patients. Ye et al. J Clin Sleep Med. 2009. Gender differences in obstructive sleep apnea and treatment response to continuous positive airway pressure. Women with OSA showed greater impairment in daytime functioning and symptoms than men. Both genders benefit from CPAP treatment. Adequately powered studies considering possible referral and response bias are necessary to examine gender differences in OSA clinical manifestations and response to CPAP treatment. El-Solh et al. Sleep Breath. 2011.Combined oral appliance and positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnea: a pilot study. Combination therapy of MAD and nasal CPAP is effective in normalizing respiratory disturbances of sleep apnea in selected OSA patients who are intolerant to CPAP. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2009. Treatment of the obstructive sleep apnea syndrome. Side effects of a mandibular advancement device. In the long term, however, the possibility of dental side effects should be taken into consideration. Development of a relative mesioocclusion has frequently been observed. Side effects are usually mild and transient. To objectively evaluate whether the side effects are stable or progressive, a thorough follow-up is needed. It is therefore desirable that treatments with a mandibular advancement device are carried out by dentists or specialists with experience and special expertise in this area. Gecko: En mjuk geldyna som kan bli ditt bästa hjälpmedel Komfort är en avgörande faktor för fungerande behandling. Om man känner sig bekväm med sin mask är det mer troligt att man fortsätter sin behandling. Särkilt viktigt för de med känslig och lättskadad hud. Gecko: minskar risken för skada på ömtålig hud ger en allmän förbättrad maskkomfort minimerar risken för mask läckage läs mer om Gecko på: www.resmed.se 13
Årets nyhet presenterades på CCC-utbildningen: Smartaste hjälpmedlet för apparatval -VPAP TX! ResMeds turnerande utbildning CCC (Complete Compliance Concept) är inne på sitt andra år, och har under hösten besökt Stockholm, Göteborg, Malmö, Linköping, Umeå och Örebro. Precis som förra året är ämnet compliance i huvudfokus, men denna gång är inriktningen lagd redan på diagnosen. Tolkar vi rätt? Och vilka hjälpmedel finns egentligen för en korrekt diagnossättning? VPAP TX varför har ingen kommit på denna smarta apparat tidigare? Utvecklingen av produkter för andningsproblematik har gått framåt med hög hastighet de senaste åren, och på ResMed är vi glada över att ha kunnat presentera allt smartare produkter, men fler funktioner för såväl resultatmätning samtidigt som enkelhet, komfort och design har varit viktiga parametrar. Men samtidigt som varje behandlingsapparat har blivit bättre på att möta den enskilde patienten problematik så har utbudet gjort det allt svårare för den enskilde läkaren att välja rätt alternativ. Ju mer man har att välja mellan desto svårare blir det. Det förutsätter dessutom många gånger en korrekt diagnossättning vilket vid en komplex symtombild kan vara väldigt svårt. Med detta perspektiv är VPAP TX en alldeles lysande smart apparat. I en och samma maskin finns nämligen ResMed:s tryckstödsmaskiner Autoset, Auto25, VPAP S/ST/T, ASV (CS2)och Stellar inbyggda. Du kan helt enkelt under en nattlig registrering jämföra hur patients olika registreringar faller ut och samtidigt prova olika behandlingsalternativ på din patient. Utan att behöva väcka denne och byta utrustning! Den tid, arbetsbörda och huvudbry som VPAP TX kan bespara för den utprovande läkaren är lätt att sätta sig in i. Vi tror att ni kliniker kommer uppskatta TX lika mycket som vi. Tolkning några viktiga parametrar att tänka på På CCC-utbildningen gick ResMed teamet även igen skillnader i registreringar vid flow limitation (flödesbegränsning), hypopnéer, olika typer av apnéer (centrala, mixade och obstruktiva) och Cheyne Stokes-andning samt vad man bör vara speciellt uppmärksam på vid tolkning av dessa. Vi fick också lära oss att XFlow är en teoretiskt beräknad flödessignal från Xact trace bältena som vid vissa tillfällen kan vara en bra back-up när flödessignalen saknas eller är dålig. Phase-kanalen som mäter fasförskjutningen mellan abdomen och thoraxrörelser i grader och talar bl.a. om när behandlingen inte fungerar. Slutligen presenterades kort differentialtrycksmätning med Embletta Gold, pulsoximetri och mätning med PtCO 2. Dagen summerades därefter med genomgång av ett flertal patientfallsövningar samt en demonstration av hur VPAP TX fungerar. CPAP Continuous positive airway pressure APAP Automatic positive airway pressure Vauto Variable auto (BiLevel) BiLevel Variable positiveairway pressure ASV Central sömnapné, Cheyne-Stokes 14
Så lätt! Så enkelt En FX mask Ditt förstahandsval! Behandling med CPAP har aldrig varit enklare än med våra FX masker. Global leaders in sleep and respiratory medicin www.resmed.se FX SERIES 217X290 ADVERT_SWE.indd 1 19.04.11 13.06 15
Sömnighet hos obesa är OSAS, hypoventilation eller fetman orsaken? Denna fråga var inledningen till det spännande föredrag som docent Bengt Midgren, Lund, höll i Stockholm i september.. Denna föreläsning kompletterades av nutritionisten Kari Johanssons föredrag där vi fick svar på huruvida viktminskning är en effektiv behandlingsmetod för sömnapné eller ej. TexT och bild: Bodil Czarnecki Men vad är det då som orsakar sömnighet hos obesa? Faktum är att alla alternativ till svar på rubrikens fråga är rätt. De flesta feta människor ventilerar sig tillräckligt tack vare att deras andningscentrum jobbar för högtryck. Vid mångårig svår fetma händer det dock att deras andningsdrive trubbas av så att de utvecklar en hypoventilation, OHS eller obesitas-hypoventilationssyndrom. Detta ger en dagsömnighet som kliniskt inte kan skiljas från sömnigheten vid obstruktivt sömnapnésyndrom, OSAS. Även om de flesta OSAS-patienter också är feta har de i allmänhet inte hypoventilation dagtid. Kopplingen mellan OSAS svårighetsgrad mätt som AHI och dagsömnighet är inte så stark som man skulle kunna tro. Dagsömnighet kan ha så många fler orsaker. Främst depression, men även fetma i sig och förekomst av diabetes spelar stor roll1, och man bör alltså alltid vara vaksam på andra bakomliggande orsaker. Alveolär hypoventilation Alveolär hypoventilation definieras utifrån en arteriell blodgas-analys som utförs dagtid. (I nödfall kan ett venöst prov duga.) På bilden intill visas normal nivå för att differentiera emellan huruvida patienten lider av en ventilationsstörning eller en blodgasstörning. Notera att nivån för blodgas ändrar sig med åldern där av kommentaren om pensionärsrabatt. Liten blodgas-skola PCO 2 5,3 (4,5-6) Oberoende av ålder. Visar en ögonblicksbild. PO 2 2 13-10-8 Beroende av ålder. BE 0 (-3 - +3) Spegling av PCO 2 -nivån. Ger en långtidsbild. Obstruktivt SömnapnéSyndrom (OSAS) Många sömniga sömnapnoiker är feta men det stora flertalet har inte OHS. Anledningen till att det trots allt är viktigt att definiera vad den enskilde patienten lider av är för att kunna ställa in BilevelPAPen korrekt och på så sätt säkerställa att behandlingen blir optimal. Ofta nämns kragmått och fett på halsen som tydliga tecken på OSAS. Detta stämmer till viss del, men inte alltid. Istället verkar det som om förekomsten av visceralt fett i buken har en tydligare koppling till högt AHI2. Hur skilja OHS- och OSAS-patienter åt? Om man enbart tittar på symtom är det svårt att skilja OHS- och OSAS-patienter åt. Den kliniska bilden kan däremot ge en hjälp då det visar sig att OHS-patienter oftare har sekundär polycytemi, högerkammarhypertrofi och högerkammarsvikt. En viss ledning om vilken typ av patient det är kan man få genom att titta på var dessa patienter dyker upp i vården. OSAS-patienter upptäcks framför allt av allmänläkare, företagsläkare, hjärtspecialister, psykiatriker eller ÖNHläkare. Medan OHS-patienterna, som ofta är sjukare, dyker upp hos akutläkare, intensivvårdsläkare eller med diagnostiserad KOL hos lungläkare. Orsaker till högt Pco 2 hos feta Det finns fyra olika orsaker till ett högt PCO 2 - värde hos feta: Långvarigt obehandlad OSAS: Tröttar successivt ut andningscentrum. Typiska PCO 2 ca 6,5 kpa. Kan hanteras av sömnlabb med blodgaskompetens. CPAP-behandling brukar räcka. Overlap syndrome (OSAS + KOL): Måttlig OSAS och måttlig KOL ger högt PCO 2 (1+1=3). Patienterna finns redan på lungklinik. CPAPbehandling kan räcka, ev BilevelPAP. OSAS + sedativa: Sedativa och alkohol trubbar av andningscentrum, speciellt illa hos smärtbehandlade patienter. Stor erfarenhet och tålamod krävs av behandlare. BilevelPAP som behandling. Fetmarelaterad hypoventilation: (Egentlig OHS). Ofta överraskningsfynd hos hjärtsvikspatienter med feldiagnostiserad KOL. Kan utvecklas smygande hos behandlade OSAS-patienter som ökar i vikt. Klinik med erfarenhet av OSAS och OHS bör styra upp behandling. BilevelPAP som behandling (ofta insatt akut). Bengt personliga råd till sömnlabben Använd din kliniska blick. OSAS-patienten med högt PCO 2 är sjukare, ofta med perifera ödem och dyspné, något som inte tillhör den vanliga OSAS-bilden. Den mycket fete OSAS-patienten som inte svarar på CPAP bör blodgas-kontrolleras Var kritiskt mot KOL-diagnosen Var fundersam inför hjärtsviktsdiagnosen Vid BilevelPAP-behandling av OHS - ge dig inte förrän patienten är nöjd och du har ett normalt PCO 2 under 6. Att mäta är att veta. 1. Bixler 2005, 2. Vgontzas 2000 *Klinisk fetmabehandling (dagvård samt kirurgi) utförs på olika ställen i landet primärt inom landstinget men det finns även privata aktörer. Kommersiella viktminskningsföretag med dokumenterad effekt är: Itrim samt Viktväktarna. 16
Är viktminskning en behandlingsmetod för sömnapné? När SBU-rapporten om sömnapné publicerades år 2007 omfattade den ingen dokumentation om livsstilsförändringar eller andra behandlingsmetoder utöver CPAP och apnéskena eftersom det inte fanns några vetenskapliga studier utförda. Detta gav ett incitament och anledning för Kari och hennes grupp att genomföra sina studier för att få svar på frågan om viktminskning var en relevant behandlingsmetod för sömnapné eller ej. Olika viktminskningsmetoder för OSA - Kost & motion: Indikation ej reglerat. Viktminskning efter 1 år: ca 3-10 kg - Läkemedel: Indikation BMI>30 eller BMI >28 med följdsjukdom. Viktminskning efter 1 år: ca 6 kg - VLED very low energy diet (450-800 kcal/ dag men innehållande alla nödvändiga näringsämnen). Indikation BMI>30 eller BMI >27 med följdsjukdom. Viktminskning efter 1 år: ca 10-15 kg - Fetmakirurgi:* Indikation BMI >40 eller BMI >35 med följdsjukdom. Viktminskning efter 1 år: ca 20-30 kg Slutsatser från studien Viktminskning är en effektiv behandling för behandling av överviktiga patienter med OSAS Patienter bör informeras om de positiva effekterna av viktminskning på sömnkliniken samt hänvisas till viktminskningsprogram. Det svåraste är inte att få dem att genomgå dieten, svårast är att få dem att behålla viktnedgången. Därför kommer majoriteten av patienterna även behöva hjälp med detta. Fler studier bekräftar resultaten Tuomilehto et al, 2009: Denna studie visade att viktminskning är en realistiskt, billig och kurativ behandling för de allra flesta patienter med lindrig obstruktiv sömnapné. Foster et al, 2009: Sammanfattningsvis förbättrade viktminskning OSA betydligt bland överviktiga deltagare med typ 2-diabetes. Johansson et al, 2011: Behandling med VLCD förbättrade OSA hos överviktiga män med störst effekt hos patienter med svår OSA. Majoriteten av denna förbättring var bibehållen efter ett år. Bengt Midgren demonstrerar bukfetmans betydelse 17
HEM FORSKNING FRÅGOR & SVAR PATIENT FÖRENINGAR OM SIDAN KONTAKT sök TESTA DIG OM DU HAR SÖMNAPNÉ RISK FÖR ATT JAG SLUMRAR TILL NÄR JAG... (1 liten risk, 4 stor risk) 1 2 3 4...sitter och läser...ser på TV...sitter ned utan att göra något aktivt (möte etc)...är passagerare under en timmes bilresa utan paus...ligger ned på eftermiddagen...sitter och pratar med någon KATEGORI VAD ÄR SÖMNAPNÉ? SNARKNING Välkommen till nya sömnapne.se. Nytt utseende, uppdaterad information....sitter stilla efter en lunch utan alkohol...kör bil och får rött ljus eller annat trafikuppehåll VEM DRABBAS? RISKER DIAGNOS Vi har arbetat med att förbättra vår informationssida om sömnapné. Vi hoppas att ni besökare uppskattar förändringen och finner sidan informativ. Här kan du lära dig mer om både sömnapné och snarkning, vilka orsaker som ligger bakom, hur sjukdomen kan behandlas och vad du kan göra själv samt göra tester, skriva ut information mm. Se mer på www.somnapne.se Ditt resultat: 0 SVAR BEHANDLING BEHANDLINGSFORMER MÖT ANDRA Önskar alla kunder en riktigt Skicka god jul och ett gott nytt år! Nu tar Träffpunkt Sömn butiken i Stockholm julledigt och öppnar åter den 16 januari på Regus kontorshotell, Mäster Samuelsgatan 60, 8 tr. Telefon och mail beställningar kan göras som vanligt. För mer info se: www.traffpunktsomn.se 18
KALENDARIUM MäSSor och seminarium SVENSK FÖRENING FÖR SÖMNFORSKNING & SÖMNMEDICINS FEMTE ÅRSKONGRESS Tällberg, Dalarna 23-25 maj 2012 SFSS 5:e årskongress kommer att vara förlagd till natursköna Tällberg vid Siljans sydöstra strand. Ambitionen är att åstadkomma en minnesvärd upplevelse både när det gäller det vetenskapliga som det själsliga. Unikt för i år är att vi får tillfälle att konferera och bo på samma ställe, vilket vi tror kommer att främja gemenskapen i vår förening. Vi har försökt att förbereda ett brett och allsidigt program med lite nya ämnesområden inom vårt område sömn som vi hoppas ska locka ert intresse. Några teasers är talare som Michael Perlis, PhD, Behavioral Sleep Medicine, Department of Psychiatry, University of Pennsylvannia, Philadelphia, USA Oliviero Bruni, Pediatric Sleep Center, Department Developmental Neurology and Psychiatry, Sapienza University, Rome, Italy Mauro Manconi, Sleep Disorders Centre of the San Raffaele Scientific Institute of Milan, Italy Peter Nilsson, Professor of Clinical Cardiovascular Research Department of Clinical Sciences, Lund University, Skånes Universitetssjukhus i Malmö Inger Sundström Poromaa, professor i gynekologi och obstetrik, Akademiska sjukhuset i Uppsala Det högaktuella ämnet sömn och trafik kommer att få ett eget block under konferensen. Vi inleder traditionsenligt med en kursdag följt av två dagars vetenskapliga presentationer, närmare bestämt den 23 maj. Följande parallella seminarier hålls under kursdagen: Sömnapné och kardiovaskulär sjuklighet: Evidens och kontroverser Aktuellt inom området odontologi och OSAS Barnmedicin och sömn Sömn och beteendemedicin med inriktning på insomni OBS! Antalet deltagare till kursdagen är begränsat. Först till kvarn gäller. Programmet kommer att uppdateras löpande under vintern/våren, följ oss på hemsidan www.sfss2012.se. Sista dag för anmälan är den 20/4, 2012. Vid bokning före 30/3 erhålls rabatt. OBS! Sista dag för inlämnande av abstracts 1 april 2012. Välkommen till en spännande sömnkongress i Dalarna! Lennart Myrsell ansvarig lokal programkommitté datum plats kurs 25/1 Kista S9 CPAP/VPAP Servicekurs 20-21/2 Kista Polygrafi Basic 22-23/2 Kista S8 CPAP/VAPAP Servicekurs 7/3 Kista Stellar 100 Servicekurs 15-16/3 Kista Polygrafi Basic 21-22/3 Kista Mask/Cpap seminarium 27-28/3 Kista Embletta hand-havande kurs 3-4/4 Kista Polygrafi Avancerad 11/4 Kista Elisée Servicekurs basic em 12-13/4 Kista Elisée Servicekurs fördjupning 18-19/4 Kista Barnkurs (ventilation/ diagnostik/mask) 2-4/5 Kista Polysomnografi Basic 10/5 Kista VSIII Servicekurs bas em 11/5 Kista VSIII Servicekurs fördjupning 16-18/5 Fagerudd, Enköping 28-29/5 Nova Park, Knivsta Cpap seminarium Klinisk bilevel kurs 30/5-1/6 Kista Polysomnografi Avancerad 29-30/3 Stockholm Astadagarna 25-27/4 Umeå Svenska lungkongressen 4-5/5 Smygehus Hemrespiratorkurs 23-25/5 Tällberg SFSS För mer information se www.resmed.se 19
Returadress: ResMed Sweden AB, Jan Industrigatan Stenbecks Torg 2, 17, SE-461 1643740 Trollhättan Kista Rojne rockar fett med CPAP på festival i Borlänge -Egentligen har jag nog lidit av sömnapné länge fastän jag inte vetat om det, säger Rojne. Jag har alltid snarkat jättemycket och provat både näsvidgare och snarkskenor för det utan att det hjälpt. En gång i min ungdom var jag på ett cykelläger där vi alla sov över i en skola, och när jag vaknade hade jag fullt med vattenflaskor på mig som mina kompisar kastat för att jag snarkade så högt Men det värsta med sömnapnén var tröttheten. Det var en extrem trötthet bortom all normal trötthet. Jag hade svårt att hålla mig vaken på jobbet och fick ofta stanna bilen när jag körde hem. Dessutom hade jag svårt med koncentrationen, var glömsk och ofta tjurig till humöret. Till sist stod vare sig jag eller familjen ut längre och jag sökte hjälp. Efter jag gjort en sömnregistrering visade det sig att jag hade andningsuppehåll varannan minut - vilket förstås gjorde att jag led av svår syrebrist. Så jag fick utskrivet en CPAP-apparat som behandling. Känslan när jag sovit en natt med den var overklig. Dels hade jag sovit hela natten utan att vara upp 7 gånger som jag brukade, och dels var det första gången på åratal som vaknade jag utvilad! Då först förstod jag hur dåligt jag måste ha mått tidigare, och sedan dess har det inte varit tal om att hoppa över CPAPbehandlingen. Det enda jag skulle kunna önska var att jag upptäckt att jag led av sömnapné tidigare, och fått behandling för det. Nu hann jag komma upp i 40-årsåldern och dra på mig typ 2 diabetes och högt blodtryck som följd av min obehandlade sömnapné och ständiga syrebrist. Och troligen har jag missat en del under skolåren då jag haft svårt med koncentrationen under längre pass. Men idag är livet toppen! Jag är ju pigg och full av energi, och jag lever för mitt stora intresse musik, har eget Country rock blues-band där vi spelar Outlaw country, är med i två körer, sjunger country, och är även caller i Square dance. Och så älskar jag att åka runt på musikfestivaler. Att jag är sömnapnoiker är inga problem. Jag tar med mig CPAP-utrustningen när jag reser. Det funkar även om jag sover i tält. Men då brukar jag ta med ett extra batteri. Jag har testat S9:an batteri och det håller 3 nätter med befuktare och 1 vecka utan. Men jag har valt att ha med ett extra kraftigt marint batteri på 12 volt 100 Amp som håller längre. S9:an är jag för övrigt supernöjd med eftersom den är så tyst. Dessutom är den liten, smidig och snygg med bra display. Tidigare hade jag CFlex från Respironics, den var jag också mycket nöjd med, men S9:an slår faktiskt allt. Tidigare år har jag både åkt till Roskilde, Hultsfred och Peace&Love, men i år blir det bara Fakta: Rojne Eriksson 46 år, gift, 1 son Bostadsort: Västerås Diagnostiserad för sömnapné: 2003 Peace&Love-festivalen i Borlänge. Jag gillar den festivalen, förstås för att det alltid kommer många bra band, men även för att det är en go stämning där, och de välkomnar alla, gammal som ung. Sedan är det ju lite skönt att den ligger mitt i sta n och inte ute på en leråker. I år var det ett stort utbud med flera höjdare, faktiskt så att man fick prioritera för at hinna med. Mest snackades det om Ziggy Marley och Bob Dylan, men min favorit var Kapen Röd. Han och bandet var grymma. De har precis släppt en skiva och jag hade tur att få en autograf. Lykke Li var också fantastiskt bra, stämningen den kvällen var magisk. Totalt sett tror jag nog att jag hann med att se ett 30-tal band. Tanken var att jag skulle tälta som vanligt, men tältplatserna var slut, så jag fick sova i bilen. Det gick bra det med, även om jag fick en promenad på 3 km till festivalområdet. Vädret var skönt under hela festivalen så jag känner mig riktigt nöjd. Rojne summerar intervjun: - Det är en enorm skillnad nu när jag får behandling för min sömnapné! Jag har ett helt annat liv. Jag är pigg och orkar göra saker, träna och träffa vänner. Det var helt omöjligt tidigare när jag alltid var dödstrött. Dessutom har jag så mycket mer tid över att faktiskt kunna göra saker eftersom jag halverat sovtiden. Och när det gäller festivalbesök eller resor så tar jag givetvis med CPAP-en, det är inget problem. Jag vill ju vakna utvilad då också. Rojne på Peace&Love-festivalen i Borlänge. Inga problem ens att sova i bilen med en CPAP! Handledsbanden är bevis för de många festivalerna som Rojne besökt. ADRESS: 20 Industrigatan 2, 416 37 Trollhättan Tel. 0520-42 01 10, Fax. 0520-397 15 www.resmed.se ÖPPETTIDER: MÅNDAG FREDAG 7.30 16.00 Global leaders in sleep and respiratory medicine www.resmed.se 8