4.3 Nutrition 140907 Viktförlust över 10 procent för vuxna eller över 5 procent för äldre (över 65 år) under de senaste 6 månaderna ska alltid påkalla uppmärksamhet vad beträffar näringstillståndet. Vid nutritionsproblem är tidig prevention betydelsefull. Symtom på näringsbrist skall utredas, behandlas, följas upp samt dokumenteras (vp) Ett gott näringstillstånd ökar förutsättningen att uppnå optimal behandlingseffekt vid cancer och bidrar till att patienten kan upprätthålla en så god livskvalitet som möjligt. Nutrition är att betrakta som en del av den medicinska behandlingen. Verksamhetschefen ansvarar för att det finns rutiner för nutritionsbehandling som innebär: utredning, diagnos, behandling, uppföljning och dokumentation. Malnutrition, innebär ett tillstånd av obalans mellan intag och omsättning av näringsämnen, med ökad risk för sjuklighet. Ett undernäringstillstånd uppstår vanligen som ett resultat av olika samverkande medicinska, psykologiska och socioekonomiska faktorer. Undernäring är vanlig vid cancer då aptiten ofta är nedsatt samtidigt som energibehovet är förhöjt till följd av den kroniska inflammation cancersjukdomen orsakar med förhöjda cytokinnivåer. Andra orsakar som kan bidra till att undernäring uppstår, är tumör som utgör hinder i mag-tarmkanalen, biverkningar av cancerbehandling, andra samtidigt förekommande sjukdomar samt psykologiska faktorer. Preventiva åtgärder Inom all vård och omsorg bör rutiner finnas för diagnostik av undernäringstillstånd. Näringstillståndet bör bedömas genom kombinerad värdering av BMI, förändring över tid samt klinisk bild. Vid inskrivning bör nutritionsproblem uppmärksammas. I nutritionsstatus ska anamnes på viktförändringar, aktuellt kostintag samt eventuella avvikelser gällande funktion och konstitution dokumenteras. Patientens vikt ska registreras. Bedömning av malnutrition Beräkning av BMI BMI, Body Mass Index, är ett enkelt hjälpmedel för att identifiera patienter med risk för kronisk protein-energi malnutrition. BMI utgör ett mått på kroppsvikt i förhållande till kroppslängd: BMI = vikt (kg) / längd (m 2 ) Exempel: Om patienten är 1,65 meter lång och väger 67 kilo blir BMI 67 dividerat med 1,65 x 1,65 = 24.6 kg/m 2 OBS! 1. För patient över 70 år bör BMI inte understiga 22. 2. Även en patient med högt BMI kan vara malnutrierad. 3. Ta hänsyn till ödem och ascites. För att bedöma om patienten är malnutrierad behöver frågor ställas om eventuella problem med nedsatt aptit och minskat näringsintag i kombination med viktförändring. BMI vikt kategorier hos vuxna:
BMI kategori Viktförlust senaste 6 månaderna Tolkning <16 >20% Svår undernäring 16-17 10-20% Måttlig undernäring 17-18,5 5-10% Lätt undernäring Screeninginstrument Mini Nutritional Assessment (MNA) är en enkel testmetod, som används för att hitta de personer, som antingen är undernärda eller där det föreligger risk för undernäring. Hos personer som bedöms vara undernärda eller i risk för undernäring identifieras bakomliggande orsaker, energibehovet beräknas och en vårdplan upprättas. Subjective Global Assessment (SGA) är ett bedömningsinstrument för bestämning av nutritionsstatus. SGA inkluderar vikt, viktförändringar, matintag, gastointestinala symptom, sjukdomsstatus och patientens funktionella status. SGA innefattar också näringsrelaterade fysiska förändringar, exempelvis minskning av underhudsfett eller muskler samt tecken på ödem och vätskeansamlingar. Efter utvärdering klassificeras patienten som välnärd (A), något/misstänkt felnärd (B) eller svårt felnärd (C). Modifierat SGA består av 4 frågor som patienten själv besvarar. Läkare, sjuksköterska eller dietist besvarar resterande frågor. Därefter görs bedömning av patientens nutritionsstatus. Bedömningsklasserna är samma som för SGA. Enligt Europarådets resolution (2003) ska nutritionsstöd vid sjukdomsrelaterad undernäring vara en integrerad del av behandlingen: - Alla patienter som läggs in på sjukhus ska screenas med avseende på malnutrition - Patienter med tecken på malnutrition ska utredas mer omfattande - Malnutrierade patienters näringsbehov ska beräknas - En individuell nutritionsplan ska upprättas för malnutrierade patienter - Nutritionsplanen ska dokumenteras i journalen, följas upp och överrapporteras till mottagande vårdinstans Behandling av malnutrition Nutrition utgör en del av den medicinska behandlingen men också en del av omvårdnaden. Med en bedömning av patientens nutritionsstatus och näringsbehov som underlag bör individuellt anpassade omvårdnadsåtgärder göras i samarbete med patienten, närstående, läkare, sjuksköterska och dietist. Nutritionsbehandling Läkaren har ansvar för patientens nutrition, såväl enteral som parenteral. Läkaren ska ordinera lämplig nutritionsbehandling för alla cancerpatienter. Detta kan ske i samråd med annan personal, t ex sjuksköterska, dietist, logoped och undersköterska. Omvårdnadsaspekter
Omvårdnadsåtgärder har stor betydelse för att förebygga eller bromsa utveckling av undernäring. Exempel på viktiga omvårdnadsåtgärder är att: - Patienten ordineras lämplig kosttyp, med individuellt anpassad energinivå och konsistens - Med hjälp av mat- och vätskeregistrering bilda sig en uppfattning om patientens energiintag - Underlätta måltiden genom att erbjuda, trivsam miljö; om det är möjligt att inta måltider i samvaro med andra hellre än att äta i sängen eller i sovrum. Delaktighet vid val av varmrätter och mellanmål o Önskekost vid behov o Små portioner med korta mellanrum Länkar: - Lindra symtom som orsakar eller försvårar näringsintag: o God smärtlindring o God munvård o Profylax mot illamående - Förbättra näringsintag genom att erbjuda patienten: o Energi- och/eller proteinrik kost o Mellanmål och efterrätter o Kosttillägg i form av näringsdryck, pudding eller pulver o Mat på udda tider - Försöka förebygga malnutrition tidigt i sjukdomsförloppet genom återkommande screening vid flera vårdtillfällen och tidig intervention med individuellt anpassad nutritionsbehandling. SGA: http://www.fresenius-kabi.se/documents/open%20files/se/kn/sga_original_aug04.pdf Nutritionsproblem hos cancerpatienter http://www.dio-nutrition.se Råd och recept vid cancersjukdom. Marie Esbjörnsson och Ylva Orevall. 2006. Kan beställas via http://www.gothia.nu Kosttillägg För patienter som inte kan täcka sitt energi- och näringsbehov med vanlig mat finns en mängd olika typer av kosttillägg att tillgå. Dietist bör kopplas in för att besvara frågor som rör förskrivning av kosttillägg, utbud av kosttillägg, kostnader och rabatter. Förskrivning av kosttillägg på livsmedelsanvisning bör göras av dietist. Detta förfarande säkerställer att behandlingen anpassas efter patientens behov, dokumenteras och följs upp. Artificiell nutritionsbehandling Vid otillräckligt näringsintag kan kosten kompletteras eller ersättas med alternativa metoder för att tillföra näring. Artificiell nutritionsbehandling är ett sammanfattande begrepp för enteral och parenteral nutritionsbehandling. Genom rätt val av nutritionsstöd upprätthålls vätskebalans och näringstillförsel hos patienter som inte kan äta. Artificiell nutrition påverkar livskvalitet och överlevnad hos patienter med malnutrition orsakad av cancer eller dess behandling. Enteral nutritionsbehandling avser artificiell näringstillförsel via mag-tarmkanalen (nasogastrisk sond, gastrostomi och jejunostomi) som tillförs via en sond till mag-tarmkanalen, ordineras av läkare då patienten inte kan tillgodose sitt energi- och näringsbehov med hjälp av mat, dryck och eventuellt kosttillägg. Tillförsel av näring via en sond till magsäck eller tarm förutsätter alltid en fungerande mag- och tarmkanal. Parenteral nutrition innebär
tillförsel av näring via perifer eller central ven. Kan variera med avseende på substrat och innehålla allt från enbart glukos till mer fullständig näringstillförsel inkluderande även amino- och/eller fettsyror. Total parenteral nutrition (TPN) innebär intravenös tillförsel av alla näringsämnen för att kroppens normala sammansättning ska bibehållas eller återställas. Total parenteral nutrition ersätter alltså patientens normala födointag. Total parenteral nutrition ska tillföra vätska, kolhydrater, fett, protein, elektrolyter och spårämnen samt vitaminer. Den parenterala nutritionen kan tillföras patienten via en perifer eller central ven, via subkutan venport. Enteral och parenteral nutrition ges på ordination av ansvarig läkare och ska dokumenteras i patientjournalen. Läkemedel Studier med kortikostereoider visar ökad aptit, viktuppgång och ökad livskvalitet, men ej förlängd överlevnad. Om kortison provas ska utgångsdata (BMI) registreras. Efter cirka en vecka kan patientens upplevda effekt utvärderas. Om patienten inte upplever effekt på näringsintaget och vikten inte ökat ska kortison sättas ut. Om effekt noteras bör dosen reduceras gradvis. Underhållbehandling på denna indikation måste beslutas efter värdering av riskerna för långtidsbiverkningar av kortison. Det finns inga vetenskapliga studier som ger vägledning om kortisondosens storlek vid denna indikation. Kortison bör doseras som engångsdos på morgonen för att reducera risken för sömnstörning. Megestrolacetat (Megace ) stimulerar mer än placebo aptit och födointag hos cancerpatienter men förlänger inte överlevnaden. Studier finns som antyder sämre överlevnad. Hos patienter med avancerad, icke-endokrinkänslig cancer som erhöll megestrolacetat i en klinisk prövning vid anorexi och viktförlust noterades dyspné, illamående, ödem, smärta, letargi och diarré som vanliga biverkningar. Verkningsmekanismen bakom den antineoplastiska effekten av megestrolacetat vid bröstcancer och vid behandling av anorexi/kakexi är oklar. Den viktökning som ses vid terapi med megestrolacetat är förknippad med ökad aptit och ökad massa hos fett- och kroppsceller. Doseringen anges i allmänhet till tablett 40 mg 1 tablett dagligen. Utvärdering görs efter 2-3 veckor. Om subjektiv effekt eller viktuppgång inte kan konstateras sätts preparatet ut. Vitaminer (T ex Malvitona ) eller alkohol har inte visat effekt bättre än placebo vid malnutrition och anorexi. Det ska inte rekommenderas på denna indikation (vp) Det finns data som talar för att det antidepressiva läkemedlet mirtazapin (Remeron ) skulle kunna ha effekt vid malnutrition hos cancerpatienter då det har aptitstimulerande egenskaper. De data som idag finns är dock otillräckliga för att föreslå det i rutinmässigt bruk. Studier pågår där resultaten förhoppningsvis kommer att visa hur man bäst kan använda antidepressiva läkemedlet på denna indikation. Nutrition inom palliativ vård För patienter i tidig palliativ fas med förväntat lång överlevnad har nutritionen stor betydelse både ur nutritionella, medicinska och omvårdnadsmässiga aspekter. Genom en aktiv nutritionsbehandling kan livskvaliteten förbättras. Detta gäller inte minst patienter som genomgår palliativ onkologisk behandling. Många cancerpatienter får i livets slutskede en kraftigt förändrad metabolism. Det föreligger dels skillnader mellan olika cancersjukdomar, dels mellan individer. Det är läkarens uppgift att värdera i vilken mån patientens katabola metabolism relaterar till brist på näring, eller generell påverkan av cytokiner. I sent palliativt skede kan en värdering av patientens förnimmelse av hunger utgöra en god vägledning. En cancerpatient i sent sjukdomsskede ska om hon upplever hunger få adekvat hjälp att inta tillräckligt med näring för att slippa hunger. Det kan i dessa fall vara aktuellt med kosttillägg och i vissa fall intravenös fullnutrition eller stödnutrition. Patienten ska informeras om målet med dessa åtgärder, hur uppföljningen ska genomföras samt att
näringsbehandlingen senare ska minskas och avslutas. I många fall kan patienten själv styra nedtrappningen med ledning av hunger och känsla av övermättnad/illamående. Närstående kan vara rådgivande med utgångspunkt ifrån vad som är patientens vilja om hon/han inte kan uttrycka den. Ansvarig läkare måste ytterst ta ställning till vilka åtgärder som ska vidtas. Länkar: Nutrition på Internetmedicin: http://www.internetmedicin.se/searchresult.aspx?search=nutrition&direct=1 Referenser: Beck, A. M., U. N. Balknas, et al. (2001). "Food and nutritional care in hospitals: how to prevent undernutrition--report and guidelines from the Council of Europe." Clin Nutr 20(5): 455-60. Detsky et al. What is a subjective global assessment of nutritional status? Journal of Parenteral and enteral Nutrition. 1987; 11:8-13. Doyle, D et al (1999). Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd Edition. Oxford University Press. Oxford. Guigoz, Y. (2006). "The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature--what does it tell us?" J Nutr Health Aging 10(6): 466-85; discussion 485-7. Mossberg T, Cederholm T, Johansson U et al. Tema Nutrition: Undernäring vanligt inom svensk sjukvård. Läkartidningen Nr 21-22; 103, 2006:1697-1698. 1713-1717, 1718-1724 Orrevall Granberg, Y. Dietistens roll.beck-friis B, Strang P. (red). Palliativ medicin. Liber förlag.1999. Persson, C et al (1999). The Swedish version of the patient generated subjective global assessment of Nutritional status: gastrointestinal vs urological cancer. Clinical Nutrition 18 (2): 71-77. Sos-rapport 2000:11. Näringsproblem i vård och omsorg. Prevention och behandling. Socialstyrelsen. Stockholm. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition, an evidence-based approach to treatment. Cambridge, Ma: CABI Publishing; 2003