Samband mellan BMI och kariesprevalens hos barn och ungdomar

Samband mellan BMI och kariesprevalens hos barn och ungdomar - En litteraturstudie Shyina Tai Karin Öhman Handledare: Helene Frid Examensarbete (15 hp) Tandläkarprogrammet Februari, 2013 Malmö högskola Odontologiska fakulteten 205 06 Malmö

Innehållsförteckning Abstract... 3 Introduktion... 4 Bakgrundsfakta Syfte Hypoteser Frågeställning Metod... 5 Resultat... 7 Diskussion... 9 Referenser... 12 2

Abstract Övervikt och fetma hos barn och ungdomar har blivit allt mer förekommande och prevalensen ökar dramatiskt över hela världen. Sedan raffinerade kolhydrater introducerades har även kariessjukdomen fått större utbredning. Då det finns gemensamma bakomliggande faktorer som påverkar både vikt och kariesprevalens vill vi i vår litteraturstudie undersöka om det finns något samband mellan body mass index (BMI) och kariesprevalens för barn och ungdomar. Efter sökningar i den medicinska databasen PubMed på artiklar från de senaste 5 åren fann vi oeniga resultat med jämn fördelning. Resultatet av litteraturstudien är att två av de undersökta studierna tyder på att det inte finns något samband mellan BMI och kariesprevalens, lika många anser att det finns en svag eller möjlig association, medan två studier ansåg att det fanns ett signifikant samband. Majoriteten av de undersökta studierna kan alltså inte se något signifikant samband mellan BMI och kariesprevalens. För att säkerställa ett samband eller ej krävs fler studier och en djupare analys av tillförlitligheten i respektive studie. Nyckelord: Fetma, övervikt, undervikt, barn, DXA, dual-energy X-ray absorptiometry, BMI, body mass index, karies. 3

Introduktion Övervikt och fetma hos barn har blivit allt mer förekommande och prevalensen ökar dramatiskt över hela världen (1). World Health Organisation (WHO) jämför detta med en global epidemi (2). Det är bevisat att barn med högre body mass index (BMI) än normalt löper en större risk att utveckla fysisk och psykisk ohälsa (3). Även i vuxen ålder kan man drabbas av konsekvenser från en tidigare barnfetma vilket inte uppmärksammats förrän nu (4). Det är inte bara övervikt och fetma som på senare år har fått större utbredning. Andelen kariesdrabbade människor har också ökat dramatiskt sedan raffinerade kolhydrater introducerades (5). Enligt Samuelson et al. är karies en multifaktorell sjukdom. Fetma anses också ha flertalet bakomliggande faktorer. Gemensamma faktorer för både kariesprevalens och fetma är bland annat kost, beteendemässiga- och socioekonomiska faktorer (6, 15). På grund av dessa gemensamma bakomliggande faktorer som påverkar både karies och BMI vill vi i denna litteraturstudie undersöka om det finns något samband mellan kariesprevalens och BMI hos barn och ungdomar. Bakgrundsfakta Alla de utvalda studierna har använt sig av nedan beskrivna index gällande vikt och kariesprevalens. Body Mass Index och DXA BMI visar förhållandet mellan en individs längd och vikt utan att ta hänsyn till faktorer som kost, ben- och muskelmassa. Metoden utvecklades för att kunna agera som en lätthanterbar riskindikator för vissa sjukdomar vars prevalens ökar vid högre BMI, eftersom längd och vikt inte är komplicerat att mäta. Dess indelningar (underviktig, normalviktig, överviktig och fetma) enligt WHO har bestämts baserat på effekten som överskottsfett har på hälsan. På en BMI-tabell kan man se hur mycket man bör väga för sin längd för att inte befinna sig i riskzonen för till exempel kardiovaskulära sjukdomar och diabetes (2). Det finns även andra mätmetoder på vikt där fettfördelningen är mer precis. Ett exempel på mätmetod av kroppsfett är Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA), där kroppsfettshalten och fördelningen av den mäts med hjälp av helkroppsröntgen (1). DMFT DMFT står för decayed, missing, filled teeth och används som kariesregistreringsmetod för att ge en ungefärlig bild av kariesprevalensen; alltså hur många tänder som är drabbade av karies, extraherade på grund av karies eller har fått fyllningsterapi på grund av karies. Man kan även göra en mer detaljerad uträkning där man använder sig av DMFS, där S:et står för surfaces, alltså antal drabbade ytor (8, 16). Syfte Då det finns gemensamma bakomliggande faktorer som påverkar både vikt och kariesprevalens vill vi i vår litteraturstudie undersöka om det finns något samband mellan BMI och kariesprevalens för barn och ungdomar. 4

Hypotes Individer med BMI som påvisar övervikt/fetma har även högre kariesprevalens än de som är normalviktiga. Frågeställning Finns det något samband mellan BMI och kariesprevalens hos barn och ungdomar? Metod Litteraturstudien syftar till att undersöka om det finns något samband mellan BMI och kariesprevalens hos barn och ungdomar. Med hjälp av den medicinska databasen PubMed gjordes en artikelsökning den 22 februari 2012 på olika termer inom ämnesområdet. Sökningen gjordes först på dental caries, overweight, obesity, bmi och body mass index var för sig och sedan kombinerades dental caries med de andra termerna (förutom bmi eftersom body mass index är en MeSH-term och gav fler träffar). Sökningen begränsades till studier som publicerades för maximalt 5 år sedan. Detta eftersom vi har granskat en systematisk litteraturöversikt av Kantovitz et al., vilken gjordes på artiklar som var publicerade fram till 2006. Av denna anledning riktas vår litteraturstudie in på efterföljande år. I review-artikeln fann författarna studier som visade samband mellan övervikt och karies. Det fanns även studier som inte kunde påvisa något samband mellan BMI och karies. Valet av tidsperiod ansågs även vara intressant eftersom det har skett en kraftig ökning av övervikt och fetma de senaste 5 åren. Eftersom sökningen gjordes den 22 februari 2012 inkluderar denna inte de artiklar som lagts upp efter detta datum på PubMed. Begränsningen gjordes även till humanstudier med barn i åldrarna 6-18 år och till engelska och svenska artiklar. Sökningen med MeSH-termerna dental caries AND body mass index gav flest träffar. Titel och abstract lästes igenom på de 49 artiklar som hittades vid sökningen och efter detta var 16 relevanta. 2 av dessa gick inte att få tag på men resterande 14 artiklar lästes igenom och en sammanställande tabell på dessa gjordes. Efter att ha sammanställt tabellen på 14 artiklar uppfyllde endast 6 artiklar inklusionskriterierna. Dessa kriterier innebar att studien skulle utföras på en normalpopulation och innefatta minst 100 barn/ungdomar då vi tror att större studier ger bättre resultat och större statistisk säkerhet. I sökningen sattes begränsningarna till barn 6 12 år och ungdomar 13 18 år enligt PubMed:s indelningar. Detta eftersom det permanenta bettet var intressant då det primära bettet exponeras för kariesrisker under en kortare tid på grund av tandbytet. De flesta studier som 5

finns inom ämnet är utförda på barn eftersom epidemiologiska data finns åtkomliga under skolåren. Undersökningen av barnen skulle ske med visuell-taktil metod för att få en så standardiserad undersökningsmetod som möjligt. Initiala angrepp skulle inte räknas med i DMFT (enligt WHO). Tabell 1. Sökningar på PubMed den 22 februari 2012. Search Query Items found #11 #10 #9 Search (#1) AND (#3) Limits: Humans, English, Swedish, Child: 6-12 years, Adolescent, 13-18 years, published in the last 5 years Search (#1) AND (#2) Limits: Humans, English, Swedish, Child: 6-12 years, Adolescent, 13-18 years, published in the last 5 years Search (#1) AND (#5) Limits: Humans, English, Swedish, Child: 6-12 years, Adolescent, 13-18 years, published in the last 5 years 42 40 49 #8 Search (#1) AND (#5) 105 #7 Search (#3) AND (#1) 219 #6 Search (#1) AND (#2) 191 #5 Search body mass index 108744 #4 Search bmi 55434 #3 Search obesity 157669 #2 Search overweight 125354 #1 Search dental caries 41042 6

Resultat Tabell 2. Sammanställning av relevanta artiklar. Artikelnummer 1 2 3 4 5 6 Artikelnamn Association between caries experience and body mass index in 12-year-old French children Is there a correlation between dental caries and bmi-for-age among adolescents in Iran? Obesity and dental caries in paediatric patients; a crosssectional study Dental caries and body mass index by socio-economic status in Swedish children Relationship between body mass index, caries experience and dietary preferences in children Association between body mass index and dental health in 1290 children of elementary schools in a German city Mätmetod och avvikelser Body mass index (BMI) och DMFT, ingen röntgen BMI-for-age (Centers for disease control and prevention) och DMFT, ingen röntgen BMI och Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA). Bitewing och panorama. DMFT/dmft BMI och deft (6 år), DFT (10 år, 12 år), DFSa (10 år, 12 år). Röntgen vid indikation BMI och DMFS/dmfs. Ingen röntgen BMI och DF-T/ df-t. Ingen röntgen Övriga faktorer Socker- och läskkonsumtion, kön, utbildning Ålder 12 Kön 12-15 Kost 6-12 Socioekonomiska faktorer Sug efter socker och fett Födda 1991. BMI vid 4, 5, 7 och 10 år. Kariesincidens vid 6, 10 och 12 år 8-12 Kost 6-11 Artikelnummer Antal testpersoner Samband mellan BMI och DMFT Författare Land År 1 835 Nej Tramini et al. Frankrike 2009 2 747 Nej Sadeghi et al. Iran 2008 3 107 BMI enligt WHO: Nej BMI enligt McCarthy: Nej DXA enligt WHO: Ja DXA enligt McCarthy: Ja Costacurta et al. Italien 2011 4 2303 Ja Gerdin et al. Sverige 2008 5 500 Ja Sharma et al. Indien 2009 6 1290 Ja Willerhausen et al. Tyskland 2007 7

Enligt Sadeghi et al. (se tabell 2, artikel 2) sågs ingen association mellan karies och BMI. I denna iranska tvärsnittsstudie jämfördes BMI-for-age med DMFT hos 12 15-åringar. Inget samband mellan DMFT och BMI-for-age hittades och inte heller mellan kariesfrihet och BMI-for-age. Under- och överviktiga hade inte högre kariesprevalens än normalviktiga. Författarna ansåg dock att fler studier behövs (9). I den franska artikeln skriven av Tramini et al. (se tabell 2, artikel 1) jämfördes BMI och D3+4MFT på 12-åriga skolbarn. Resultatet i denna tvärsnittsstudie visade att BMI inte var signifikant associerat med karies (7). Costacurta et al. (se tabell 2, artikel 3) jämförde i sin studie både BMI och Dualenergy X-ray absorptiometry (DXA) med DMFT hos 6 12-åringar. I denna tvärsnittsstudie från Italien beskrev man, som förklaring till varför olika artiklar har visat olika samband mellan BMI och karies, att detta berodde på användningen av BMI som mätmetod. BMI visar inte hur fettet är disponerat på kroppen och detta leder till att indelningen mellan underviktiga, normalviktiga, överviktiga och feta barn blir felaktig. I artikeln användes två olika viktklassifikationer; WHO och McCarthy. När man undersökte barnen med DXA enligt WHO:s indelning visade detta att barn med övervikt och fetma hade högre kariesincidens. När man tittade på DXA enligt McCarthy:s indelning visade det att barn med fetma hade högre kariesincidens än normalviktiga barn. Barn med fetma hade även högre kariesincidens än överviktiga barn. De barn som var underviktiga hade också lika hög kariesincidens som de med fetma. DXA enligt WHO:s och McCarthy:s indelningar visade alltså ett samband mellan kariesprevalens och kroppsfett, medan BMI enligt WHO:s och McCarthy:s indelningar inte visade någon association mellan BMI och karies (1). Den retrospektiva och longitudinella studien utförd av Gerdin et al. (se tabell 2, artikel 4) är gjord på 2303 svenska barn födda år 1991. I studien användes data från tidigare rutinkontroller för dessa barns längd och vikt vid 4, 5, 7 och 10 års-ålder och deras dentala status vid 6, 10 och 12 år. Bitewing-röntgenbilder togs på individuella indikationer. Studien visade att det fanns en association mellan BMI och karies men den var bara signifikant när barnen var 12 år, därför ansågs associationen vara svag. Studien visade att barn med övervikt/fetma vid 4 års-ålder som sedan blev normalviktiga vid 5, 7 och 10 år hade färre approximalkariesangrepp än de som var normalviktiga vid 4 10 års-ålder. Barn med övervikt/fetma vid 4 års-ålder hade högre kariesprevalens när de förblev överviktiga/feta vid 12 års-ålder jämfört med normalviktiga 12-åringar. Kariesprevalensen var högre i de lägsta socioekonomiska grupperna oavsett ålder och kön men BMI skilde sig inte. Associationen mellan övervikt och karies var svag, vilket föreslogs bero på regelbunden fluoranvändning som har försenat kariessjukdomens förlopp (10). Sharma et al.:s tvärsnittsstudie (se tabell 2, artikel 5) jämförde BMI och dmfs/dmfs hos 500 barn mellan 8-12 år i Indien. I denna studie hade underviktiga barn högre DMFS än normalviktiga, överviktiga och feta barn. Man förklarade det med att undernäring kan ge ökad kariesprevalens i molarer eftersom detta under tidig

barndom kan orsaka mineraliseringsstörningar, vilket är en kariesriskhöjande faktor. Medel-DMFS ökade inte signifikant mellan barn med övervikt och barn med fetma. Studien visade att barn med övervikt och fetma hade en ökad kariesprevalens både i primära och permanenta tänder jämfört med normalviktiga barn. Barn med fetma och övervikt föredrog söt och fettrik mat oftare jämfört med barn med normal vikt (5). Tvärsnittsstudien utförd av Willerhausen et al. (se tabell 2, artikel 6) använde sig av 8 kalibrerade tandläkare som undersökte 1290 barn mellan 6-11 år. I den tyska studien jämfördes DF-T/df-t med BMI. Antalet friska tänder (vilket innebar de tänder utan fyllningar eller karies) hos barn minskade enligt studien med åldern. En daglig konsumtion av godis ansågs ha en signifikant korrelation till kariesfrekvensen. Barn med undervikt hade flest naturligt friska tänder (44,7%) därefter kom normalviktiga barn (40,7%), efter detta barn med fetma (31,7%) och sedan överviktiga barn (31%). Studien indikerade på en möjlig association mellan hög vikt och karies och visade även på en statistisk signifikans mellan friska tänder och BMI (11). Diskussion I detta arbete görs en litteraturstudie där vår frågeställning lyder: Finns det något samband mellan kariesprevalens och BMI hos barn och ungdomar? Ett flertal studier inom området har tidigare utförts och en review-artikel skrevs dessutom 2006 av Kantovitz et al., vilken är omnämnd tidigare i arbetet. Eftersom resultaten i denna review var motsägelsefulla fann vi det intressant att göra en egen studie på artiklar publicerade efter 2006. Våra resultat stämmer överrens med de som Kantovitz et al. fann, det vill säga att det finns studier som visade på samband mellan övervikt och karies, men det finns också studier som inte kunde påvisa detta. Trots våra urvalskriterier fann vi efter analysen svårigheter att jämföra och vikta både vårt eget och de olika studiernas resultat. Värderingen av tillförlitlighet i de olika studierna är svår att göra. Orsakerna var bland annat olika upplägg i studiernas arbetssätt, mätmetoder och klassificeringar. Studierna var även gjorda i olika delar av världen vilket gav olika förutsättningar. I artiklarna har inga urvalskriterier gjorts, med undantag till Costacurta et al.:s artikel där man har exkluderat barn med olika specificerade sjukdomar. Trots att man inte har gjort ett aktivt urval i övriga artiklar, har ett sådant skett i några av artiklarna eftersom man har frågat barnens föräldrar om tillstånd för att involvera deras barn i undersökningen. På så sätt tror vi att de barn med dåliga socioekonomiska förhållanden och hög kariesprevalens har uteslutits. I artiklarna skrivna av Costacurta et al. och Gerdin et al. fanns tillgång till röntgen i diagnostiseringen av karies (1,10) vilket betyder att man i resterande studier, utan röntgenbilder, kan ha underdiagnostiserat karies och därmed kommit fram till ett lägre DMFT/dmft. Som ett inklusionskriterium hade vi WHO:s definition på initial/manifest karies 9

men trots detta vet vi inte hur tillförlitligt det är. Vad gäller kariesundersökningar kan alltså observatörsskillnaderna variera i stor grad eftersom olika tandläkare kan tolka fynd på olika sätt samt även att det förekommer skillnader i hur undersökningarna har gått till. I några av artiklarna beskrivs det som ett kariesfynd när man fastnar med sonden på någon yta av tanden. Detta kan anses som en osäker metod då man kan fastna med sonden av andra anledningar än karies, till exempel vid ett djupt fissursystem. I vilken miljö patienterna undersöktes spelar även roll för kvaliteten på undersökningarna. I några studier undersöktes patienterna på respektive skolor, ibland i ordinära stolar, medan andra undersöktes i tandläkarstolar på kliniken. Sharma et al. och till viss del Gerdin et al. registrerade i sina artiklar karierade ytor istället för tänder (5,10), vilket ger en mer precis överblick av kariesprevalensen, då karies kan drabba flera ytor på samma tand. Willerhausen et al. ansåg att man inte kunde veta varför tänderna saknades och räknade därför inte med saknade tänder, det vill säga de räknade endast med DF- T/df-t (11). Gerdin et al. tog inte heller hänsyn till saknade/extraherade tänder i det permanenta bettet (10). Detta kan ge en något felfördelad bild av kariesprevalensen och kariesincidensen kan då bli lägre jämfört med de övriga studierna. I Willerhausen et al.:s studie användes åtta kalibrerade tandläkare, utspridda i hela staden (11), vilket trots kalibreringen ger större operatörsskillnader jämfört med övriga studier som använde sig av endast en tandläkare. I studien var dessutom fördelningen i åldersgrupperna ojämna; i gruppen med 11-åriga barn fanns det endast 14 barn, medan de andra åldersgrupperna innehöll betydligt fler testpersoner. Resultatet från denna grupp kan därmed vara mindre tillförlitligt. Studien i artikeln skriven av Gerdin et al. visade att det finns en association mellan BMI och kariesprevalens men den ansågs vara svag, delvis eftersom tandväxlingen sker i dessa åldrar men även eftersom sjukdomsförloppet försenats med den regelbundna användning av fluor (10) som är inkorporerad i den svenska profylaktiska tandvården (13). Denna artikel var den enda artikeln där fluoraspekten diskuterades. Troligtvis har testpersonernas kariessjukdomsförlopp försenats i varierande grad i alla studier, på grund av olika exponering för fluor i olika delar av världen. Samma artikel visar även att överviktiga 4- åringar som sedan blev normalviktiga hade färre approximalkaries än barn som hela tiden var normalviktiga (10). En möjlig förklaring kan vara att föräldrarna tidigt blivit uppmärksammade på ett viktproblem och att insatsen mot detta medför även minskad kariesrisk. Om detta stämmer vore anledningen desto större med ett tidigt samarbete mellan tandvård och sjukvård. Tramini et al. diskuterar i sin artikel att ett högre intag av fett snarare än socker kan leda till fetma vilket kan förklara varför de inte hittade någon association mellan BMI och kariesprevalens (7). Det är omöjligt att kartlägga retrospektivt hur fetma har uppkommit hos en individ, då miljö och arv spelar in (9), vilket vi tror sänker tillförlitligheten hos alla tvärsnittsstudier. Den nyaste studien skriven av Costacurta et al. använde sig av både BMI och Dual- 10

energy X-ray absorptiometry (DXA) som mätmetod av kroppsvikt och fettmassa, och jämförde dessa med varandra (1). Övriga studier har endast använt sig av köns- och åldersspecifikt BMI som tar hänsyn till hur fettfördelningen förändras under ett barns utveckling. Detta är, trots köns- och åldersmodifieringar, ett mått baserat på förhållandet mellan längd och vikt (14), och definierar inte hur fettet är fördelat i kroppen. Vid mätningar med DXA kan man göra en mer korrekt viktklassifikation. En av anledningarna till att tidigare artiklar, som undersökte sambandet mellan BMI och karies, har oeniga resultat kan dessutom vara att de har använt sig av BMI. Vi anser det vara positivt att DXA har introducerats till den här typen av studie och tror att framtida resultat kommer att vara mer tillförlitliga. Resultatet av denna litteraturstudie är att två av de undersökta studierna tyder på att det inte finns något samband mellan BMI och kariesprevalens (artikel nummer 1 och 2), lika många anser att det finns en svag eller möjlig association (artikel nummer 4 och 6), medan två studier ansåg att det fanns ett samband (artikel nummer 5 och 3). Av de två sistnämnda fanns en studie som visade ett signifikant samband mellan övervikt/fetma och kariesprevalens, och den andra fann ett samband mellan kariesprevalens och kroppsfett enligt DXA. Majoriteten av de undersökta studierna kan alltså inte se något signifikant samband mellan BMI och kariesprevalens, men som vi ovan beskrivit är det svårt att jämföra studier med olika tillvägagångssätt. Vi anser därför att vårt resultat inte är tillförlitligt och vår hypotes kunde inte bekräftas. Förutom en djupare bedömning av studiers evidensstyrka krävs dessutom fler studier för att säkerställa ett samband eller ej. Trots detta ser vi det ändå som viktigt med ett samarbete mellan tandvård och övrig sjukvård vad gäller förebyggande och behandling av både karies- och fetmaproblematiken, eftersom orsaksfaktorerna till båda tillstånden är likartade. 11

Referenser (1) Costacurta M, Di Renzo L, Bianchi A, Fabiocchi F, De Lorenzo A, Docimo R. Obesity and dental caries in paediatric patients. A cross-sectional study. Eur J Paediatr Dent 2011 Jun;12(2):112-116. (2) Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. World Health Organ Tech Rep Ser 2003;916:i-viii, 1-149, backcover. (3) Alm A, Isaksson H, Fahraeus C, Koch G, Andersson-Gare B, Nilsson M, et al. BMI status in Swedish children and young adults in relation to caries prevalence. Swed Dent J 2011;35(1):1-8. (4) Pinto A, Kim S, Wadenya R, Rosenberg H. Is there an association between weight and dental caries among pediatric patients in an urban dental school? A correlation study. J Dent Educ 2007 Nov;71(11):1435-1440. (5) Sharma A, Hegde AM. Relationship between body mass index, caries experience and dietary preferences in children. J Clin Pediatr Dent 2009 Fall;34(1):49-52. (6) Samuelson G, Grahnen H, Lindstrom G. An epidemiological study of child health and nutrition in a northern Swedish county. Odontol Revy 1971;22(2):189-220. (7) Tramini P, Molinari N, Tentscher M, Demattei C, Schulte AG. Association between caries experience and body mass index in 12-year-old French children. Caries Res 2009;43(6):468-473. (8) Becker T, Levin L, Shochat T, Einy S. How much does the DMFT index underestimate the need for restorative care? J Dent Educ 2007 May;71(5):677-681. (9) Sadeghi M, Lynch CD, Arsalan A. Is there a correlation between dental caries and body mass index-for-age among adolescents in Iran? Community Dent Health 2011 Jun;28(2):174-177. (10) Gerdin EW, Angbratt M, Aronsson K, Eriksson E, Johansson I. Dental caries and body mass index by socio-economic status in Swedish children. Community Dent Oral Epidemiol 2008 Oct;36(5):459-465. (11) Willerhausen B, Blettner M, Kasaj A, Hohenfellner K. Association between body mass index and dental health in 1,290 children of elementary schools in a German city. Clin Oral Investig 2007 Sep;11(3):195-200. (12) Kantovitz KR, Pascon FM, Rontani RM, Gaviao MB. Obesity and dental caries--a systematic review. Oral Health Prev Dent 2006;4(2):137-144. (13) Hjern A, Grindefjord M, Sundberg H, Rosen M. Social inequality in oral health and use of dental care in Sweden. Community Dent Oral Epidemiol 2001 Jun;29(3):167-174. (14) de Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ 2007 Sep;85(9):660-667. (15) SBU (2002). SBU rapport 160; Fetma problem och åtgärder. En systematisk litteraturöversikt. Göteborg: Elanders Graphic System. (16) Oral health surveys: basic methods. Geneva: World Health Organization, 1987 12