Atopiskt eksem Regional utbildningsdag Barnallergologi/astma Hur gör vi idag? 2012-11-08 Göteborg Maria Haraldsson Specialistläkare hud- och könssjukdomar Hudkliniken Skaraborgs Sjukhus Skövde maria.haraldsson@vgregion.se
Eksem (grekiska eczema) betyder koka över
Definition Kronisk, kliande, inflammatorisk hudsjukdom som ofta förekommer i familjer med andra atopiska sjukdomar (astma och/eller allergisk rinokonjunktivit)
Epidemiologi Vanligaste kroniska hudsjukdomen hos barn Ca 20% av svenska barn drabbas Debut ofta före 5 års ålder Ofta första steget mot utveckling av andra atopiska sjukdomar (rinit och/eller astma) Ca 5% har svår sjukdom Nedsatt livskvalitet
Prognos Ca 50% har kvarstående eksem efter pubertet (av de som behandlas via sjukhuskliniker) Sämre prognos vid tidig debut, utbrett och svårt eksem, astma, familjär förekomst av AE Riskfaktor för handeksem Yrkesrådgivning Risk för utveckling av kontaktallergi www.jobbafrisk.se
Etiologi och patogenes Multifaktoriellt arv, miljö och livsstil En förälder med atopiskt eksem 30% risk att barnet drabbas Båda föräldrar med atopiskt eksem 70% risk att barnet drabbas
Etiologi och patogenes Defekt hudbarriär störd lipidmetabolism och/eller strukturell uppbyggnad Immundeviering mot Th2 och ökad IgE-produktion Kolonisering i huden av patogener S aureus, Malazzesia (jästsvamp) Psykosomatisk påverkan med obalans i autonoma nervsystemet
Etiologi och patogenes Hudbarriären Stratum corneum - hornlagret Keratinocyter = tegelstenar Lipider = murbruk
Klådcirkeln klåda eksem rivning
Diagnostik Obligatoriskt kriterium: Klåda Williams HC et al The U.K. working party s diagnostic criteria for atopic dermatitis,1994
Diagnostik Dessutom 3 av följande kriterier: 1. Anamnes på eksem i hudveck arm- och knäveck, vrister eller hals (samt kinder hos barn < 10 år) 2. Astma eller hösnuva hos patient (eller förstagradssläktning om barn < 4 år) 3. Generellt torr hud senaste året 4. Synligt eksem i böjveck (eller kind/panna och sträcksida av armar/ben hos barn < 4 år) 5. Debut före 2 års ålder (kriteriet utnyttjas inte om barnet är < 4 år)
Atopiskt eksem klinisk bild Varierar med åldern Tre faser Spädbarnsfas < 2 år Barnfas 2-12 år Ungdoms/vuxenfas klåda och torr hud Varianter Nummulärt/myntformat eksem, atopiska vinterfötter, infraglutealt/glutealt eksem, bröstvårtseksem, papulösa eksem över armbågar/knän
Spädbarnsfas < 2 år Kinder Spridning diffust över bål och extremiteter, ofta sträcksidor
Barnfas 2-12 år Böjveck, arm- och knäveck Handleder, vrister Handeksem Förtjockad hud (lichenifiering) Rivmärken
Ungdoms/vuxenfas Böjveck Händer Hals Ansikte panna ögonlock runt mun Hårbotten
Allt som kliar är inte eksem!
Atopiskt eksem differentialdiagnoser Seborroiskt eksem Skabb Rodnad och hyperkeratoser, ff a hårbotten, ansikte, axiller, ljumskar, blöjområdet. Ofta saknas klåda. Intensiv klåda, ofta störd nattsömn, fler i familjen har klåda. Kontakteksem Psoriasis Allergiskt och irritativt, ff a äldre barn och vuxna. Ögonlock, händer. Välavgränsade utslag med tjockare fjäll, kan likna myntformat eksem. Klåda förekommer.
Atopiskt eksem differentialdiagnoser forts. Keratosis pilaris Follikulärt lokaliserade rodnade papler ffa överarmarnas sträcksidor. Ibland klåda. Ibland samtidigt med AE. Rosacea och perioral dermatit Svamp Ingen påtaglig klåda. Kan vara svår att skilja från myntformat eksem och hårbotteneksem. Ichtyosis vulgaris Genetisk hudsjukdom med generellt torr och fjällande hud.
Utredning Baseras på anamnes och undersökning IgE-medierad allergi Har mindre betydelse än patienter/anhöriga tror Vikten av allergitestning (pricktest/rast) bör tonas ned Noggrann anamnes! Kan dock vara utlösande faktor Om ytterligare atopiska manifestationer uppträder är samarbete mellan hudläkare, barnläkare, allergolog och dietist nödvändigt
Utredning IgE-medierad allergi Tester vid utredning av IgE-medierad allergi: Total IgE RAST (specifika IgE) Kan vara positiv utan klinisk relevans Pricktest Kan vara positiv utan klinisk relevans APT (atopy patch test)
Utredning Födoämnesallergi Indikation för utredning: Spädbarn med akut, kraftigt och tidigt debuterande AE (särskilt om debut i samband med födoämnesintroduktion) Små barn (2-4 år) med uttalat, behandlingsresistent eller ofta recidivierande besvärligt AE Barn med urtikariellt inslag eller andra atopiska symtom
Utredning Luftburna allergener och jästsvamp Luftburna allergener spelar sällan roll vid AE Utredning kan vara aktuell hos barn (ej spädbarn) och vuxna med utbrett och behandlingsresistent eller ofta recidivierande besvärligt AE Vid uttalad huvud-/halsdermatit hos äldre barn och vuxna ev allergi mot jästsvamp Malazessia/P.ovale
Utredning Kontaktallergi Kontaktallergi är ganska vanlig hos vuxna patienter med AE Epikutantestning, Lapptest Kan övervägas vid behandlingsresistent eksem hos äldre barn och vuxna.
Behandling av atopiskt eksem Information och undervisning Förståelse Eksemskola
Basbehandling Hantera förvärrande faktorer Mjukgörande behandling Lokala glukokortikoider vid eksemutbrott
Atopisk hud Irriterande och/eller uttorkande ämnen ylle, rengöringsmedel, tvål, m fl Vatten ff a klorerat, hårt Föda citrus, tomat, histaminfrisättande eller histamininnehållande födoämnen m fl Allergener mjölk, ägg, kvalster, pälsdjur, m fl Emotionell stress Rivning och traumatisering Hudinfektioner bakterier, virus, svamp Klimatfaktorer kyla, värme, torr luft Svettning motion, för mycket kläder Genetisk predisposition
Lokalbehandling Mjukgörare Används regelbundet för att förstärka hudbarriären förhindra uttorkning ha klådstillande effekt Viktigt att prova preparat med olika kosmetiska egenskaper Smörjning en till flera gånger dagligen alltid omedelbart efter bad och dusch samt när huden känns torr
Lokalbehandling Mjukgörare Salva, fet kräm, kräm och lotion (kutan emulsion) Bas: lipider och ofta vattenbindande ämnen Vanliga vattenbindare: karbamid, propylenglykol, glycerol OBS! Karbamid, propylenglykol och mjölksyra kan ge sveda! Undvik till små barn.
Lokalbehandling Glukokortikoider Förstahandspreparat vid eksemutbrott (utöver mjukgörare) Antiinflammatorisk och klådstillande effekt Behandlingsmål: symtomfrihet under så lång tid som möjligt Indelning svaga (grupp I) medelstarka (grupp II) starka (grupp III) extra starka (grupp IV)
Lokalbehandling Glukokortikoider Tillräckligt hög styrka Effektivt dämpa eksemet på några dagar Tillräckligt länge Tills klåda och eksem försvunnit (ca 1-2 v) samt i ytterligare ngr dagar Nedtrappning Vid kliniskt svar (klådfrihet och ringa/inga eksem) Undvik generella smörjscheman Styr behandling efter kliniskt svar
Lokalbehandling Glukokortikoider Val av styrka: svårighetsgrad Okomplicerat, lindrigt AE välj svag kortison (grupp I) lokalisation Grupp I till ansiktet Grupp III, IV får inte användas i hudveck patientens ålder Grupp I till små barn Informera om att koncentrationsangivelsen inte anger styrkan!
Lokalbehandling Glukokortikoider Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation 2005 Glukokortikoidbehandling i förhållande till ålder och svårighetsgrad av eksem Späd- och småbarn Större barn/vuxna Lindrigt AE Måttligt AE Uttalat/mycket utbrett AE Lindrigt AE Måttligt AE Uttalat/mycket utbrett AE Grupp I-glukokortikoid Grupp II-glukokortikoid Kontakt med dermatolog/pediatriker Grupp I II glukokortikoid initialt Grupp II III glukokortikoid Kontakt med dermatolog/pediatriker
Lokalbehandling Glukokortikoider Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation 2005 Mängd preparat som behövs för behandling 2 gånger dagligen under 1 vecka Ålder Hela kroppen Bålen Armar och ben 6 månader 35 g 15 g 20 g 4 år 60 g 20 g 35 g 8 år 90 g 35 g 50 g 12 år 120 g 45 g 65 g vuxen (70 kg) 170 g 60 g 90 g
Lokalbehandling Glukokortikoider Fingertoppsenhet (FTE) från fingertopp till ytterled motsvarar knappt ett halv gram Long C, Finlay A. The fingertip unit a new practical measure. Clin Exp Dermatol 1991;16:444 7.
Lokalbehandling Glukokortikoider Biverkningar: Vid rätt användning få lokala biverkningar och ringa systemupptag Biverkningar ses främst vid lång tids användning av grupp III IV-glukokortikoider Känsligaste områdena är ansiktet, halsen, anogenitalt och lårens insidor Hudatrofi, hypertrikos, telangiektasier, hudblödningar, acne- och rosacealiknande utslag samt striae Dermatofytinfektion kan maskeras Kontaktallergier förekommer sällsynt
Behandling utöver basbehandling
Lokalbehandling Kalcineurinhämmare Topikal immunomodulator Tacrolimus Pimecrolimus Protopic Astellas Pharma måttligt svårt AE salva 0,03% barn > 2 år salva 0,1% vuxna > 16 år Elidel Meda lindrigt-måttligt AE kräm 1% från 2 års ålder
Lokalbehandling Kalcineurinhämmare Indikation: Terapisvikt eller intolerans mot konventionell behandling (lokal glukokortikoid) Genomförande: (Tacrolimus) Kan användas på områden med tunn hud Appliceras 2 gånger/dag tills utslaget försvunnit Vid utebliven effekt efter 2 v överväg annan behandling Underhållsbehandling/proaktiv behandling Applicera 1 gång/dag 2 dagar/vecka (t ex månd och torsd) Utvärdera behovet regelbundet Översyn efter 12 månader, hos barn 2-16 år görs uppehåll
Lokalbehandling Kalcineurinhämmare Biverkningar: Klåda, sveda, rodnad på applikationsstället är vanligt - avtar efter ca 1 vecka Hudinfektion Malignitetsfall (lymfom och hudcancer) har rapporterats Långtidseffekter ej kända m fl
Lokalbehandling Kalcineurinhämmare Rekommendationer för användning: Applicera ej på infekterad hud Applicera ej på potentiellt malign eller premalign lesion Minimera exponering för UV-ljus Seponera vid lymfadenopati av oklar genes Bör ej ges till immunsupprimerad m fl
Behandling Sekundärinfekterat eksem Sekundärinfektion: Bakteriell Viral Stafylokocker (S. aureus) Streptokocker Herpes Simplex Eczema herpeticum Mollusker Jästsvamp Malazessia (P. ovale) ff a huvud/halsdermatit hos äldre barn och vuxna
Behandling Sekundärinfekterat eksem Bakteriella infektioner: Vanligt (S. aureus) Eksemförsämring, vätskande, rodnat, ömmande Lokala glukokortikoider/glukokortikoider med antimikrobiella ämnen räcker ofta Kaliumpermanganat, bad eller omslag
Behandling Sekundärinfekterat eksem Bakteriella infektioner, forts: Utvärtes antibiotika bör undvikas Antibiotika p o vid utbredd infektion eller utebliven effekt av lokalbehandling Betahemolytiska streptokocker ALLTID antibiotika p o
Behandling Sekundärinfekterat eksem Eczema herpeticum: Herpes simplex PCR från blåsbotten Antiviral behandling systemiskt
Behandling Sekundärinfekterat eksem Mollusker: Behandla eksemet!
Antihistaminer Ingen klådstillande effekt vid AE Till natten: vid störd nattsömn pga svår nattlig klåda (kort behandlingstid) sederande Dagtid: endast om samtidig rinokonjunktivit, astma, urtikaria eller när histaminliknande/histaminfrisättande substanser i kosten antas utgöra triggerfaktor icke-sederande
Ljusbehandling, terapeutisk UV-ljus Mekanism: Inducerar antiinflammatoriska cytokiner, apoptos av inflammatoriska celler och hämning av Langerhansceller Antimikrobiell effekt, kolonisering S. aureus UVA, UVB
Ljusbehandling, terapeutisk UV-ljus Ges vid otillräcklig effekt av basbehandling, som komplement till basbehandling Restriktivt till barn Helkroppsbehandling eller lokalt t. ex. händer 2-3 gånger/vecka ca 25 gånger totalt
Systemisk immunosuppressiv behandling Vid allvarliga och terapiresistenta fall av atopiskt eksem Samråd dermatolog - pediatriker Systemiska glukokortikoider Endast kort period (~1 vecka), dämpa akut AE Risk för återfall vid utsättning komplettera alltid med adekvat underhållsbehandling! Andra immunomodulerare Ciklosporin, Azatioprin, m fl
Behandling Övrigt Psykoterapi Kan vara av värde för vissa patienter Beteendeterapi för att bryta klådbeteende Eksemskola Har visats vara effektiv Ökad förståelse - bättre compliance - symtomlindring
Remiss till hudklinik När? Oklar diagnos Utebliven effekt av insatt lokalbehandling Misstanke om dålig compliance Varför? I svåra fall krävs nätverk inkluderande hudläkare, barnläkare, kurator, allergolog, dietist, psykolog, m fl Eksemskola Utredning med lapptest vid misstänkt kontaktallergi Ljusbehandling Systembehandling
Sammanfattning Basbehandling: hantera förvärrande faktorer mjukgörare lokal glukokortikoid vid eksemutbrott Remittera vid utebliven behandlingseffekt oklar diagnos misstanke om bristande compliance Tack!
Källförteckning Källor: Läkemedelsverkets Behandlingsrekommendationer för Atopiskt eksem 2005:(16)2 EADV (European Academy of Dermatology and Venerology) Guidelines for treatment of atopic eczema 2012 ETFAD/EADV Eczema task force 2009 position paper in diagnosis and treatment of atopic dermatitis Thomas Bieber. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2008 vol 358(14): 1483-94 Bilder: Hudkliniken Skaraborgs Sjukhus Skövde DermIS Dermatology Information System www.dermis.net