Temanyhetsbrev Hud, , internetmedicin.se. Något nytt på huden? Docent Mats Berg, Hudkliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna

Transkript

1 Temanyhetsbrev Hud, , internetmedicin.se Något nytt på huden? Docent Mats Berg, Hudkliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna När det gäller vissa hudsjukdomar har det kommit många nyheter för ickespecialisten (t.ex. inom akne och rosacea), medan det sker mindre inom andra områden. Här kommer en uppdatering med blandat nytt och gammalt inom 5 folksjukdomar: psoriasis, atopiskt eksem, handeksem, akne och rosacea. Beträffande Akne tyder utvecklingen på att antibiotika kommer att ha allt sämre effekt i framtiden p.g.a. ökad förekomst av resistens hos Propionibacterium acne. För att minimera resistensbildning har internationella akneexpertgrupper uppställt följande regler/råd: 1. Aldrig aknebehandla med antibiotika ensamt. Kombinera med retinoider (Differin, Aberela), bensoylperoxid (Epiduo, Basiron, Brevoxyl, Stioxyl), eller med azelainsyra (Skinoren, Finacea). 2. Antibiotikabehandla inte akne i längre perioder än tre månader åt gången. 3. Vid upprepade antibiotikakurer: behandla med bensoylperoxid i minst 2 veckor under wash-outperioden för att minska antalet resistenta stammar på huden. Ska man använda utvärtes antibiotika bör man välja kombinationspreparatet Duac (clindamycin + bensoylperoxid) för 3 månaders terapi framför clindamycinet, som enligt ovan aldrig bör ges som ensamterapi vid akne. Epiduo (retinoid + bensoylperoxid) innehåller inte antibiotika och har därför inte någon tidsbegränsad användning. Epiduo kan även med fördel kombineras med peroralt antibiotika, där Tetralysal 0,15-0,3 x 2 i 3 månader är förstahandsvalet. Hos patienter med medelsvår-svår akne där man fått otillfredsställande svar på Tetralysal + Epiduo eller ständiga recidiv bör man remittera patienten till dermatolog för ställningstagande till Roaccutanterapi. Denna perorala retinoid, som har funnits som akneterapi i ca 30 år kan ofta läka ut akne. Det är ett licenspreparat p.g.a. dess teratogena effekt och har inga kända interaktioner Det har diskuterats om Roaccutanterapi skulle kunna ge depressioner, men studier har inte gett något stöd för ett samband. Nedstämdhet är vanligt både vid akne och hos ungdomar överhuvudtaget. För att förhindra ärrläkning vid akne ska man sätta in akneterapi tidigt och fortsätta med detta tills utläkning sker, oftast i 20-årsåldern. P-piller kan övervägas om det i övrigt finns behov för det, men har en långsamt insättande (ca ½ år) effekt och ska vägas mot den trombemboliska risken. Bäst studerat är Yasmin, men risken för blodproppar är minst vid p- piller av äldre typ. Ljus-/laserterapi rekommenderas inte p.g.a. dålig effekt och hög kostnad. Dietens betydelse vid akne har studerats (fr.a. med avseende på glykemiskt index och insulinets testosteronliknande effekt), men idag finns ingen aknediet som har hållit måttet vid epidemiologiska studier.

2 Även vid rosacea domineras terapin till stor del av tetracykliner, trots att man vid denna sjukdom inte har någon känd orsakande/försämrande bakterie. Även om genesen till rosacea är okänd, räknas det huvudsakligen som en inflammatorisk sjukdom. Ytterligare belägg för detta är det relativt nya perorala läkemedlet Oracea, som innehåller 40 mg doxycyklin i slowrelease-beredning och som har samma effekt vid papulopustulös rosacea som högdostetracykliner. Dock är normaldosen 1 tablett á 40 mg under MIC-värdena för samtliga undersökta bakterier och därför får man inga biverkningar i form av underlivscandida eller gastrointestinala symtom (förekommer annars vid övriga tetracykliner hos ca 30 % av patienterna). Vid rosacea har man aldrig fört någon resistensdiskussion och huruvida det är nosologiskt bra eller dåligt med en sub-mic-dos av antibiotika får framtiden utvisa. Indikationen för Oracea är papulopustulös rosaeca, där utvärtes metronidazol (Rosazol eller Rosex) eller azelainsyra (Finacea) inte hjälper. De senare är dock förstahandsmedel vid lindrig-måttlig rosacea, och kan/bör även kombineras med peroral terapi, men många rosaceapatienter har p.g.a. sin känsliga hud svårt att tåla utvärtes terapi. Vid rosacea med enbart rodnader och telangiektasier har man i regel dålig effekt av farmaka. Vid långvariga besvär av enbart erytem/telangiektasier rekommenderas dessa patienter i stället laserterapi privat med lasrar aktiva för blodkärl. Sedan hösten 2011 finns ett receptfritt utvärtes metronidazolpreparat, Rosazol (minsta förpackningar receptfri), mot papulopustulös rosacea. Det är anmärkningsvärt att ett utvärtes antibiotika blir receptfritt och att Sverige (!) är det första landet som godkänner detta, men 30 års användning har gett mycket få bieffekter och inga kända resistenta fall, även om enstaka fall av resistensuppkomst finns beskrivna vid peroral metronidazolterapi. Handeksem är ytterligare en av våra folksjukdomar med en årlig prevalens på över 10 %. Det är delvis fortfarande en klass- och genussjukdom, med en klar övervikt av lågutbildade kvinnor. Tidigare var nickelallergi en dominerande orsak till handeksem. Efter EU s nickeldirektiv om deklaration av innehåll i oäkta smycken har nickelallergiförekomsten halverats hos unga kvinnor. I Danmark som var 10 år tidigare med ett direktiv är allergiförekomsten ytterligare lägre. Idag är atopi den viktigaste faktorn för uppkomst av kroniskt handeksem, dels p.g.a irritativ/toxisk effekt, men handeksem kan även uppstå hos atopiker utan irritativ påverkan. Standardbehandlingen är mjukgörande krämer flera gånger dagligen och gr III-steroidkrämer, oftast Eloconkräm en gång dagligen i minst 2-3 veckor vid besvärligt eksem. Risken är större för underbehandling med steroider än det motsatta och underhållsbehandling kan ofta vara gr III-steroid ca 2 gånger per vecka. Patienter med långvarigt handeksem i många månader eller terapiresistent eksem bör remitteras till hudspecialist, bl.a. för ett epikutantest, lapptest, för att utesluta kontaktallergi. Ett alternativ till test kan i vissa fall vara s.k. egentest/brukstest, där patienten markerar en yta på 2x2 cm på överarmens insida. På detta område smörjer man sen den misstänkta krämen/parfymen etc. två gånger dagligen i upp till 3 veckor. Får man inget eksem inom denna tid är kontaktallergi osannolikt. Testet kan förstås bara utföras på ämnen som är tänkta att sitta kvar på huden, inte med rengöringsmedel, oljor, lösningsmedel o.d. Som terapitillägg kan hudspecialisten ge UVeller Bucky-terapi ( gränsröntgen ). Peroral terapi (t.ex. interna steroider, Neotigason,

3 Sandimmun, Methotrexat) har ofta haft dålig effekt eller oacceptabla biverkningar. Nu finns det sedan ett par år en ny välstuderad peroral retinoid mot medelsvårt-svårt terapiresistent handeksem: Toctino. Det är liksom Roaccutan ett licenspreparat för hudläkare, eftersom retinoider är fosterskadande. Det är möjligt att preparatet därför inte kommer att registreras och därmed inte får aktivt marknadsföras, men det är en lovande ny terapi. I stora studier är visat att >50 % av långvariga terapiresistenta handeksem läker ut på 3-6 månaders terapi med Toctino. Förutom fosterskador ses en lätt blodfettsstegring och hos 20 % av patienterna en övergående huvudvärk. Psoriasis är en vanlig differentialdiagnos till handeksem. Skillnaden mellan sjukdomarna är att man vid handeksem ofta har små vesikler (mm-stora vattenblåsor, som patienten relativt lätt noterar) fr.a. mellan fingrarna, medan man vid handpsoriasis saknar vesikler och mer har en torr, fjällig hud med sprickor. En annan åkomma med fjällig hud i handflatorna är tinea, då man ofta samtidigt har fjällande hud på fotsulorna och diagnosen lätt ställs med svampodling. Handpsoriasis svarar ofta dåligt på gr III-steroid, Daivobetsalva kan provas, men ofta har feta salvor bäst effekt och UV-behandling eller peroral terapi med Neotigason eller Methotrexat kan vara aktuellt. En annan differentialdiagnos till handeksem är pustulosis palmoplantatis, PPP, med varblåsor i handflator/fotsulor. Det är en psoriasisassocierad sjukdom, som nästan uteslutande drabbar rökare. Vissa kan lindras av gr III-steroider, men även här blir UV-terapi eller peroral terapi (Neotigason/Methotrexat/Sandimmun) aktuellt. Psoriasis är en av de mest missade hudsjukdomarna och förutom handeksem och hand- och fottinea, misstas ofta psoriasis i ljumskar och axiller för candida och hårbottenpsoriasis för seborroiskt eksem. Framför allt glömmer man då ofta att psoriasis typiska debutåldrar är under tonåren, då svamp och seborroiskt eksem är mycket ovanligt. Psoriasis, som förekommer hos minst 2-4 % av befolkningen, kräver genetiska psoriasisanlag från bägge föräldrarna, men föräldrarna behöver inte ha en klinisk psoriasis. Betablockerare är ett vanligt försämrande agens, men annars är det relativt ovanligt med försämringsfaktorer, även om stress kan diskuteras fr.a. vid PPP och den akuta s.k. guttata varianten. Vid den senare bör man även kontrollera svalgodling, eftersom en bakteriell halsfluss kan utlösa guttat psoriasis. Svamp- och bakterieinfektioner på huden är däremot ovanliga vid psoriasis. De flesta psoriatiker förbättras av ultraviolett ljus, vilket kan ges på de flesta hudmottagningar. Kortison av olika styrkor är en kosmetisk tilltalande terapi vid en lindrig psoriasis, men vid en mer utbredd dito kan kortisonet förhindra remission av sjukdomen. Till hårbotten väljer man gärna Betnovat kutan emulsion, som varken kladdar eller torkar ut och om detta inte fungerar Daivobet gel (D-vitamin + gr III-steroid). Ketokonazolhaltiga schampon hjälper inte mot psoriasis (däremot mot seborroiskt eksem, som ju delvis orsakas av en jästsvamp), möjligen kan tjärhaltiga schampon från hälsokosthandeln provas. Daivobet finns även som salva till kroppen och både i hårbotten och på kroppen behandlar man 1 gång dagligen till utläkning. För stunden finns inte någon ren D-vitaminprodukt för utvärtes bruk registrerad på den svenska marknaden, men kan fås som licenspreparat.

4 Man kan diskutera när en psoriatiker bör remitteras till hudspecialist, men min personliga åsikt är att detta bör ske när patienten inte längre klarar sig på enbart utvärtes steroider för ställningstagande till terapival. Eventuellt kan icke-specialisten innan detta prova med Daivobet. Terapiarsenalen är idag p.g.a. avregistreringar mindre än den tidigare har varit. Ett alternativ till sol, mjukgörande och ev. kortison vid guttat psoriasis kan vara 20 % tjära i Decubalkräm för användning en gång dagligen, vilket är ett relativt kosmetiskt alternativ om man kan uthärda tjärdoften. Annars används idag mycket interna läkemedel vid svårare psoriasis. Det vanligaste valet är Methotrexat i lågdos en gång/vecka, vilket så länge man har kontroll över blodvärdena är en säker medicinering, som kan fortgå i många år. Retinoiden Neotigason används mest vid tjocka psoriasisförändringar tillsammans med UV-ljus och Sandimmun fungerar bäst på PPP. De nyare s.k. biologiska läkemedlen (Enbrel, Humira, Remicade, Stellara) är dyra andrahandsalternativ när ovanstående terapier inte fungerat. Det har kommit ett flertal studier, som visar att det finns ett samband mellan metabolt syndrom och svårare psoriasis. Studierna är dock inte helt lättolkade, bl.a. har svåra psoriatiker fler riskfaktorer för metabol sjukdom och man har inte visat att behandling av psoriasisen minskar risken för metabol sjukdom och ischemisk hjärtkärlsjukdom (även om detta är en av hypoteserna). Atopiskt eksem är en annan frekvent missad hudsjukdom, som förekommer hos minst 20 % av befolkningen. Den börjar ofta första levnadsåret, blir i regel lindrigare under tonåren, för att få en uppflamning kring 20-årsålder. Även om vuxna oftare har ett lindrigare eksem, så beror detta snarare på att man lärt sig att sköta huden bättre än på att eksemet egentligen skulle läka ut. Visserligen har atopikerna ofta olika allergier från luftvägarna och födoämnesallergier, men eksemet ska efter 2-årsåldern betraktas som orsakat av en lättkliande känslig hud, där man ska undvika uttorkning och irriterande ämnen (tvål, rengöringsmedel, smörjoljor etc). Som barn har man i regel böjveckslokalisation, medan eksemet hos vuxna brukar koncentreras kring ansikte och händer. Atopiskt eksem och handeksem är två hudsjukdomar, där man anser att frekvent tillförsel av mjukgörande krämer har stor terapeutisk betydelse. Vilka mjukgörande krämer som är effektivast har man idag otillräckligt utforskat, även om man anser att karbamidinnehåll sannolikt är viktigt. Huvudsymtomet vid atopiskt eksem är klåda, som måste lindras och förebyggas för att förhindra sönderrivning av huden, med därtill försämrat eksem med mer klåda etc. De flesta atopiker blir bättre av ultraviolett ljus, även om många tycker att de får mer klåda på sommaren p.g.a. värmen, och även vid denna hudsjukdom är ljusbehandling på hudmottagningar av stort värde. Kortisonkrämer ska i första hand ses som vid behovsläkemedel för att lindra klådan, eller för bruk 2-3 gånger/vecka. Vid daglig användning av fr.a. starkare kortisonkrämer får man ofta en tolerans med utebliven effekt efter ett tag. Alternativet kan då vara de ickesteroidinnehållande antiinflammatoriska utvärtes medlen Protopic och Elidel. Dessa har sitt största värde vid ansiktseksem, eftersom starkare kortison på ansiktshuden än hydrokortison oftast är olämpligt p.g.a. den ökade risken för biverkningar i ansiktet (akne, rosacea, perioral dermatit, vidgning av ytliga blodkärl). Atopiker får ofta

5 försämring av vanligt förekommande stafylokocker, vilket då kan ge skäl att vara extra frikostig med peroral penicillinterapi. Vid svårare atopiskt eksem använder man sig av olika typer av ljusbehandlingar och olika interna behandlingar. En av de senare är Sandimmun, där man försöker begränsa behandlingen till ca 6 månader p.g.a. risken för blodtryckspåverkan och njurskada vid långtidsterapi. Ovannämnda hudsjukdomar är vanliga folksjukdomar, som även om man inte räknar in akne, förekommer hos ca hälften av befolkningen. Alla kan förstås inte behandlas hos dermatolog och fr.a. är det viktigt att allmänmedicinare har en god kännedom om grundläggande handläggning av lätta till måttliga fall.