Januari 2017 Anette Moberg

Utvärdering av erfarenheter och lärdomar av insatsen MMR Multimodal rehabilitering. En verksamhet inom samordningsförbundet Delta. Januari 2017 Anette Moberg

SAMMANFATTNING Det huvudsakliga syftet med denna utvärdering är att ta tillvara erfarenheter, reflektera och lära inför framtiden. I utvärderingen har fyra individuella intervjuer genomförts med tre teamdeltagare och samordnaren i teamet. Fyra telefonintervjuer har genomförts med enhetschefer och områdeschefer från Västra Hisingen, Norra Hisingen och Lundby. Under intervjuerna med framförallt teamet framkom det ett antal områden som skulle kunna utvecklas och göras annorlunda. Vissa delar har teamet börjat att tänka om i och ändra inriktningen innan beslut om nedläggning kom. Intervjuerna med representanter från socialtjänsten gav främst lärdomar att tänka på när man utvecklar en insats mot försörjningsstödet. Metoden MMR kommer från sjukvården har varit en utgångspunkt i arbetet med att rehabilitera personer med smärta och långvarigt försörjningsstöd. En rad lärdomar om att använda modellen på målgruppen har gjorts. Vikten av att ändra syfte och mål när kunskapen om att målgruppens problematik var mer komplex än antagandet i ansökan. Bredda målgruppen till att gälla samtliga deltagare med långtidsberoende av försörjningsstöd då det är svårt att identifiera målgruppen och att smärtproblematiken oftast inte var grundproblematiken. Ha med Försäkringskassan i teamet för möjlighet till sjukersättning. MMRs grundtanke är medicinsk och behöver utvecklas för att passa målgruppen. Svårt att nå fram med insatsen till socialsekreterare på grund av hög personalomsättning, svårt att identifiera målgruppen, lågt antal deltagare i MMR, låg genomströmning av deltagare, periodvis lång kö och att insatsen mäts utifrån uppnått resultat dvs antal deltagare i självförsörjning. Betonar vikten av ett gott samarbetsklimat och samsyn runt deltagarna i rehabiliteringsprocessen för att processen inte ska stanna av. Teamet har i hög utsträckning fått agera samordnare till olika aktörer för deltagarna. Lärdomar att ha med i utvecklingsarbeten i framtiden visar på vikten av att tänka långsiktigt och att ha ett strategiskt tänk kring målgruppen: Samarbetet mellan sjukvården och socialtjänsten behöver utvecklas med utgångspunkt i klienternas komplexa problembild och som ett led i att utveckla försörjningsstödet. Insatsen har genererat kunskap om deltagarnas komplexa problembild och att faktorer såsom våld, trauman och övergrepp är riskfaktorer för att bli långvarigt beroende av försörjningsstöd. Om egenförsörjning eller studier i målsättningarna bör det fastställa tidsramar för deltagare i insatsen. Det behövs ett långsiktigt tänk för målgruppen då det tar tid att rehabilitera en komplex problematik. Det behövs även andra insatser såsom daglig sysselsättning för att motverka social isolering och insatser på deltagares modersmål. 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. BAKGRUND... 4 1.1 UPPDRAGET... 5 2 RESULTAT... 6 2.1 ARBETSMODELLEN MMR... 6 2.2 SAMVERKAN... 7 2.3 MMR SOM EN PILOTVERKSAMHET... 8 2.4 LÄRDOMAR... 8 2.5 LÄRANDE ORGANISATION... 9 3 SAMMANFATTNING AV RESULTAT... 10 3.1 SLUTSATSER... 10 REFERENSER... 12 3

1. BAKGRUND I maj 2012 beslutade DELTAs styrelse om att en ny verksamhet, Multimodal Rehabilitering (MMR), skulle startas upp. MMR är en rehabiliteringsmetod som består av ett biopsykosocialt team där flera yrkesgrupper samarbetar kring individen enligt ett utarbetat program. Metoden har utvecklats för att behandla patienter med långvarig generaliserad smärta som har förhållandevis stora och komplexa rehabiliteringsbehov. Metoden förutsätter ett fast team bestående av flera professioner som planerar och samordnar åtgärder enligt ett visst fastställt program för att uppnå gemensamma mål som definierats tillsammans med patienten. MMR-team har oftast varit kopplade till vårdcentraler och består av ett program med gruppaktiviteter som löper under åtta veckor. Metoden har visat sig minska sjukskrivningstiden för personer som är sjukskrivna från en anställning. Det finns inga studier gjorda på målgruppen långtidsberoende av försörjningsstöd med smärtproblematik (Moberg 2014). MMR syftar, enligt ansökan om ny verksamhet, till: Att sjuka socialbidragstagare med smärtproblematik ska komma i arbete eller studier. Att vara ett komplement till övriga verksamheter på Hisingen som riktar sig till målgruppen. Att verksamheten ska ge tillträde till rehabilitering mot arbete för en grupp som annars hamnar utanför. Verksamheten ska till viss del ta vid där ViCans 1 resurser inte räcker till. Verksamheten startade upp med deltagare i januari 2013. Teamet har bestått av samordnare (1,0), leg arbetsterapeut (1,0), leg sjukgymnast (1,0), kbt-terapeut (1,0), arbetskonsulent (0,75), leg psykolog (0,2) och studie- och yrkesvägledare (0,05). Efter att en deltagare remitteras in från socialtjänsten eller primärvården görs en första bedömning om huruvida deltagaren är aktuell för MMR. Om deltagaren är aktuell så påbörjas en kartläggning och sedan fortsätter deltagaren in i rehabilitering. Deltagandet i MMR är inte tidsbestämt. I december 2014 presenterades en utvärderingsrapport som genomförts av Contextio Ethnographic AB som haft uppdraget att göra en ongoing evalutation under januari 2013 till december 2014. I december 2015 presenterades självvärderingsrapporten som genomförts av samordnaren tillsammans med teamet och med processtöd från DELTA. Båda rapporterna visar att målgruppens problematik är mer komplex än antagandet i ansökan. Det finns många underliggande problem under smärtan såsom svår psykisk ohälsa som kräver psykiatrisk behandling, missbruksproblem och fysiska besvär som inte är behandlade. Kartläggning av deltagarna har också visat att stressnivån är mycket hög. Deltagarna i MMR har i genomsnitt haft försörjningsstöd i 55 månader. Ytterligare resultat som utvärderingen visade var att MMR-teamet i mycket hög utsträckning fick agera samordnare mellan olika aktörer för deltagarna då samverkan mellan aktörerna var bristande. Utvärderingen visade också att det fanns behov av att diskutera MMR:s insatser i relation till resurser och resultat då genomströmningen av deltagare ar låg, få klienter fick tillgång till insatsen och få kom vidare till arbete eller studier. I december 2016 fattar DELTAs styrelse beslut om att avveckla verksamheten i Multimodal Rehabilitering då socialtjänsten på Hisingen (tre stadsdelar Norra Hisingen, Västra Hisingen och Lundby) ansåg att insatsens effektivitet var för låg dvs få deltagare får ta del av insatsen, låg genomströmning och få som gick till arbete eller studier. 1 ViCan är en arbetslivsinriktad verksamhet inom DELTA som genomför kartläggning och utredning av arbetsförmåga och som efter bedömning kan erbjuda praktik i upp till sex månader. 4

1.1 Uppdraget Det huvudsakliga syftet med denna utvärdering är att ta tillvara erfarenheter, reflektera och lära inför framtiden. Vad som skulle kunna ha gjorts annorlunda under processen från idé, till uppbyggnad av team, start med deltagare och genomförande av verksamheten. En särskild aspekt som ska belysas är MMR-teamets organisering och placering. Frågeställningar Vilka lärdomar har MMR- teamet och representanter från socialtjänsten kunnat dra av insatsen MMR? Hade ett annat upplägg och organisering av uppstarten av verksamheten kunnat göra någon skillnad? I så fall vad? Om kunskapen om en mer komplex problematik hos målgruppen funnits från början hade teamets sammansättning sett annorlunda ut? Varför har det varit svårt nå fram med MMR-teamet som resurs hos socialtjänsten? Hur har den geografiska placeringen av MMR-teamet påverkat kontakten med socialtjänsten? I vilken mån har MMR varit en lärande organisation? I utvärderingen har fyra individuella intervjuer genomförts med tre teamdeltagare och samordnaren i teamet. Fyra telefonintervjuer har genomförts med enhetschefer och områdeschefer från Västra Hisingen, Norra Hisingen och Lundby. 5

2 RESULTAT Resultatdelen presenterar de erfarenheter och lärdomar som framkom under intervjuerna. 2.1 Arbetsmodellen MMR Intervjuerna visar att när det tidigt framkom att målgruppens problematik var mer komplex än enbart smärta hade det varit viktigt att ändra syfte och mål och förankra det hos berörda parter. Intervjuerna med representanter från socialtjänsten visar bland annat att bedömningen av insatsens resultat och effektivitet görs utifrån syfte och målsättningar. Målen skulle inte enbart handla om att komma ut i arbete eller egenförsörjning utan att deltagarna skulle komma till rätt försörjning och då ha sjukersättning som ett alternativ. En representant från socialtjänsten menar att om insatsens syfte och mål var egenförsörjning i form av arbete eller studier är det viktigt att sätta tidsramar för deltagarens tid i insatsen. Tidsramen fastställer hur länge man bedömer att man ska jobba med deltagarna för att deltagarna ska återfå arbetsförmågan. Samtliga i teamet ser i efterhand att målgruppen skulle ha varit personer med långvarigt försörjningsstöd då deltagarna hade komplexa problem och där smärta oftast inte var grundproblematiken. De hade då fått ett större inflöde av deltagare vilket de hade klarat av om de hade haft sjukersättning som ett alternativ. Det framkom också önskemål om att byta namn från MMR till ett namn som mer speglade målgruppen och dess problematik. Några representanter från socialtjänsten menar att målgruppen var diffus och svår att identifiera. Det framkom också att socialsekreterarna uppfattade att det var svårt att få in deltagare i teamet och fick därför inget flöde i in remitteringen och såg därmed inga resultat vilket gjorde att MMR inte blev en insats som socialsekreterarna skickade deltagare till. En av de intervjuade representanterna menar att den höga personalomsättningen inom socialtjänsten medför att kompetensen att hitta deltagare med diffusa symptom är låg. Samordnaren menar att ansökan som gjordes till samordningsförbundet DELTA om MMR- teamets uppstart utgick från den medicinska modellen där man utreder och kartlägger först och sedan genomför insatsen. Flera av de intervjuade uppger att teamet har i större utsträckning under senare tid påbörjat rehabiliteringsprocessen med en motivationsanalys. Arbetssättet har gett dem insikt och förståelse för att det tidigare arbetssättet inte var optimalt. Med motivationsanalysen kunde de se direkta resultat när de istället lyssnade in deltagarnas önskemål och hade det som utgångspunkt i det fortsatta arbetet. MMR-teamet har inte haft någon vetenskapligt baserad metod att arbeta utifrån gällande att få ut deltagarna i arbete. Arbetskonsulenten i teamet har haft svårt att få en förståelse för målgruppen hos arbetsförmedlingen. Under hösten 2016 påbörjades ett mer nära samarbete med de sociala kooperativen innan en praktikplats ordnades på en arbetsplats. Teamet fick också kännedom om en vetenskaplig beprövad metod kallat IPS- Individual Placement Support. IPS är en vetenskaplig beprövad metod som arbetar med att få ut personer med psykisk ohälsa på arbetsmarknaden. Metoden bygger på att deltagaren direkt kommer ut på en arbetsplats och rehabiliteringen sker på arbetsplatsen. Denna metod uppgavs under intervjuerna som en metod som var värd att prova på 6

målgruppen. En av de intervjuade teammedlemmarna menar att det har varit svårt att få deltagarna att ha fokus på arbete när de är inne i rehabilitering. Under intervjuerna med teamet så framkom också att de har frångått den initiala arbetsmodellen med att jobba multimodalt där alla i teamet ska träffa deltagaren. Istället utses en ansvarig för en deltagare där ansvarig delger information till övriga i teamet. Här framkom också önskemål om ett digitalt journalsystem vilket hade effektiviserat teamets arbete. Förslag på kompetenser som hade behövts i teamet utifrån målgruppens komplexa problematik: Handläggare från Försäkringskassan (för möjlighet till sjukersättning). Läkare (skriva bedömningar/utredningar för sjukersättning). Psykoterapeut och/eller psykoterapeut med kbt-inriktning. Person med psykiatrikunskaper som också har kunskap om arbetsmarknaden. Psykolog med psykiatrisk kompetens och som både jobbade utredande och behandlande. Sjuksköterska (rökavvänjning, nedtrappning av mediciner och hälsosamtal). 2.2 Samverkan På chefsnivå är kunskapen om MMR väl förankrad men det har varit svårt att förankra MMR hos socialsekreterarna. Det framkom flera olika anledningar till det bland annat att personalomsättningen på socialsekreterare är hög, svårt att identifiera målgruppen, lågt antal deltagare i MMR, låg genomströmning av deltagare, lång kö och att insatsen mäts utifrån uppnått resultat dvs antal deltagare i självförsörjning, vilket har varit få. Det framkom också att det är personbundet hur intresserade socialsekreterarna är av att samarbeta. Socialsekreterarna inser inte vidden av problematiken och det finns en okunskap om arbetsinriktad rehabilitering hos socialsekreterarna. Teamet uppger att de i stor utsträckning har fått agerat samordnare av insatser och kontakter till olika aktörer för deltagarna. De har sett att olika aktörer inte har någon kontakt med varandra och att det inte finns någon samverkan kring hur olika beslut påverkar deltagaren i rehabiliteringsprocessen. Samordnaren uppger att de har haft väldigt bra samarbete med vårdcentralerna. Samtliga intervjuade uppger att samverkan med de tre olika stadsdelarna (Lundby, Norra Hisingen och Västra Hisingen) har sett olika ut. Det framkom under intervjuerna att teamet har upplevt samarbetssvårigheter i enskilda ärenden med en av socialtjänsterna i stadsdelarna. Det framkom att ett antal händelser där socialsekreterarnas beslut hindrat och/eller avstannat rehabiliteringsprocessen. Det fanns röster för att de skulle ha tagit upp och diskuterat samarbetssvårigheterna vilket inte har gjorts. De intervjuade i teamet betonar att det inte är möjligt att rehabilitera deltagarna utan socialsekreterarnas samverkan. Under intervjuerna framkom också funderingar kring varför MMR inte lyckats att etablera en samverkan med ViCan. Det finns en mängd beröringspunkter såsom att deltagare kunde få arbetsträning och arbetsförmågebedömningar hos ViCan. Samordnaren uppger att det inte varit möjligt då MMR-teamet har haft fullt upp med att utveckla sitt arbetssätt. 7

2.3 MMR som en pilotverksamhet Samtliga intervjuade i teamet ser i efterhand att det hade varit att föredra att starta upp MMR som en pilotverksamhet mot en stadsdel. Fördelar med att ha haft en pilotverksamhet i samma lokaler som socialtjänsten är att finnas nära socialtjänsten och ha ett närmare samarbete kring deltagarna. Då hade också insatsen kunnat utvecklats i nära samarbete med socialtjänsten. Det framkom också mindre positiva aspekter med att ha en pilotverksamhet och att därmed sitta nära socialtjänsten. Det ena var att MMR är en Hisingsverksamhet där samtliga stadsdelar ska få ta del av insatserna och att det är svårt att välja en stadsdel av tre då det från början funnits kritiska röster mot insatsen. Ytterligare aspekter som framkom var att det ur ett deltagarperspektiv är bättre att vara utanför socialtjänsten för att få deltagarna att öppna upp sig och få tillit till personalen inom MMR. Intervjuade från socialtjänsten menar att samma problematik såsom tidsramar för deltagare och svårigheter att identifierat målgruppen hade kvarstått. Det framkom att det hade varit bättre för verksamheten ut ett tillgänglighetsperspektiv om de hade varit mer centralt placerade på Hisingen såsom Vågmästareplatsen eller Wieselgrensplatsen i en lokal med tillgång till hiss eller på markplan. 2.4 Lärdomar Samordnaren menar att MMR-teamet är mer av en sjukvårdsinsats och att samverkan mellan sjukvården och socialtjänsten är ovanlig. En av de intervjuade har genom samarbetet mellan socialtjänsten och sjukvården insett att organisationerna har olika utgångspunkter i sitt arbete. Sjukvården fokuserar på evidensbaserade metoder och liknande behandling av patienterna medan klienterna inom socialtjänsten får olika beslut, insatser och bemötande beroende på var de bor. Deltagarnas problematik är komplex och har både sociala och medicinska orsaker och kräver samverkan mellan socialtjänsten och sjukvården. I intervjuerna framkom att MMR har lyft upp komplexiteten i ärendena och MMR har kunnat bidra med att identifiera trauman, övergrepp och våld som riskfaktorer till att bli långtidsberoende av försörjningsstöd. Två av de intervjuade cheferna betonar vikten av att ta vara på erfarenheterna och kompetensen och använda den i utveckling av försörjningsstödet. En av de intervjuade cheferna ser att lärdomarna bör tas tillvara på arbetsmarknadstorget. Det framkom förslag på att använda personal som har sjukvårdskompetens i team tillsammans med personal från socialtjänsten för att förstå vilken hjälp och stöd klienterna behöver. Samarbetet mellan sjukvården och socialtjänsten behöver utvecklas. Ytterligare en aspekt och lärdom som lyftes i intervjuerna var att det är svårt att få till långsiktiga insatser för målgruppen. Oftast landar det i kortsiktiga projektpengar och när det inte blir snabba resultat läggs insatsen ned. Det framkom behov av aktiviteter såsom daglig sysselsättning för målgruppen för att bryta isoleringen och insatser som är på deltagarnas modersmål då många av de som är långtidsberoende av försörjningsstöd inte är kunniga i svenska språket. Det fanns förslag på att DELTA hade kunnat behålla några personal från teamet för att föra kunskapen vidare i en annan verksamhet tex in i ViCan eller i satsningen på Integration. Samma problematik kommer att komma upp där också. Ytterligare lärdomar som framfördes var att det är svårt att starta upp insatser om inte samtliga tre stadsdelar inom DELTA är positiva från början. 8

2.5 Lärande organisation Samtliga intervjuade i teamet framhöll att MMR har varit en lärande organisation vilket uppskattades mycket. Det har getts mycket tid till reflektion i teamet utifrån deltagarna. Planeringsdagarna har innehållit en modell för lärande där årets lärdomar har tagits tillvara för att utveckla och förbättra MMR-teamets arbete. Samordnaren betonade vikten av att inte låta en sanning gälla eller vara dominerande då teamet kommer från olika professioner. Det framkom lite kritik under intervjuerna till att det ibland har varit lite för mycket reflektion och samtal. DELTAs självvärdering har också varit en del i den lärande organisationen. De intervjuade uppgav att de lärt sig mycket allt från personliga utveckling, till kunskap om målgruppen och medicinsk kunskap. 9

3 SAMMANFATTNING AV RESULTAT Under intervjuerna med framförallt teamet framkom det ett antal områden som skulle kunna utvecklas och göras annorlunda. Vissa delar har teamet börjat att tänka om i och ändra inriktningen innan beslut om nedläggning kom. Intervjuerna med representanter från socialtjänsten gav främst lärdomar att tänka på när man utvecklar en insats mot försörjningsstödet. Metoden MMR kommer från sjukvården och har varit en utgångspunkt i arbetet med att rehabilitera personer med smärta och långvarigt försörjningsstöd. En rad lärdomar om att använda modellen på målgruppen har gjorts. Vikten av att ändra syfte och mål när kunskapen om att målgruppens problematik var mer komplex än antagandet i ansökan. Bredda målgruppen till att gälla samtliga deltagare med långtidsberoende av försörjningsstöd då det är svårt att identifiera målgruppen och att smärtproblematiken oftast inte var grundproblematiken. Ha med Försäkringskassan i teamet för möjlighet till sjukersättning. MMRs grundtanke är medicinsk och behöver utvecklas för att passa målgruppen. Svårt att nå fram med insatsen till socialsekreterare på grund av hög personalomsättning, svårt att identifiera målgruppen, lågt antal deltagare i MMR, låg genomströmning av deltagare, periodvis lång kö och att insatsen mäts utifrån uppnått resultat dvs antal deltagare i självförsörjning. Betonar vikten av ett gott samarbetsklimat och samsyn runt deltagarna i rehabiliteringsprocessen för att processen inte ska stanna av. Teamet har i hög utsträckning fått agera samordnare till olika aktörer för deltagarna. Lärdomar att ha med i utvecklingsarbeten i framtiden visar på vikten av att tänka långsiktigt och att ha ett strategiskt tänk kring målgruppen: Samarbetet mellan sjukvården och socialtjänsten behöver utvecklas med utgångspunkt i klienternas komplexa problembild och som ett led i att utveckla försörjningsstödet. Insatsen har genererat kunskap om deltagarnas komplexa problembild och att faktorer såsom våld, trauman och övergrepp är riskfaktorer för att bli långvarigt beroende av försörjningsstöd. Om egenförsörjning eller studier i målsättningarna bör det fastställa tidsramar för deltagare i insatsen. Det behövs ett långsiktigt tänk för målgruppen då det tar tid att rehabilitera en komplex problematik. Det behövs även andra insatser såsom daglig sysselsättning för att motverka social isolering och insatser på deltagares modersmål. 3.1 Slutsatser Satsningen på MMR har visat att det tar tid att rehabilitera målgruppen och att det är viktigt att ha med sjukersättning som ett alternativ i målsättningen. Utvärderingen visar att det är viktigt att fortsätta att utveckla samverkan mellan socialtjänsten och sjukvården för att hindra att personer blir långtidsberoende av försörjningsstöd. Insatsen har visat att faktorer såsom trauman, övergrepp och våld är en hög riskfaktor för att bli långtidsberoende av försörjningsstöd. 10

I arbetet med att utveckla metoder inom försörjningsstödet som bidrar till klienters självförsörjning är det viktigt att i det arbetet ta ett långsiktigt och strategiskt grepp kring målgruppen. Förutom att samverkan mellan socialtjänsten och sjukvården behöver utvecklas framkom behov av insatser för målgruppen såsom daglig sysselsättning och gruppinsatser på modersmål då kunskaper i svenska språket är bristfälligt. 11

REFERENSER Brunsson, C, (2015) MMR-teamet. Multimodala rehabiliteringsteamet DELTA. Utvärderingsrapport DELTA Moberg, A, (2014) Utvärdering av MMR Multimodal Rehabilitering DELTA. Contextio Ethnographic AB Internet http://goteborg.se/wps/portal/enhetskatalogen/!ut/p/z1/hu5nt4mwgp4to3dxwpt2idteigcmmkjzl kevc7h3xrngsvsh7tcl8wsi8tk9n8kdeiqqftnq1xht- qabds2t4ysr3njgbl7kjoptdhmrb0qwbym4_feqc4x_qcdu8z49xuscwrgzkidziuk5fiysmt1n- 3vYggSpT1BHKVsv3JEd9Tv5z4GgvlucUdO00AKk6kz7fVv0bcQVSEtnsmTDDzvbF- 8H9xBggNM0hcoY1VHoKMDfFhfjPFQ_ijBcq9uO2tv5euBOrFZfAUtJ0w!!/dz/d5/L2dBISEvZ0FBIS9nQSE h/ 2017-01-20 12