FoU-rapport Nr 2-2013 Evidensbaserad barnlogopedi inom Habilitering & Hälsa En kartläggning av barnlogopedernas arbetssätt i förhållande till aktuell evidens. Ellinor Egefors, 2012
Ellinor Egefors och Habilitering & Hälsa i Stockholms läns landsting 2013 Rapporten kan laddas ned från www.habilitering.nu/publicerat
Sammanfattning I syfte att fördjupa samverkan och stärka vetenskapligheten beträffande Habilitering & Hälsas (H&H) medverkan i logopedprogrammet vid Karolinska Institutet, fick FoUU-enheten av Enheten för logopedi i uppdrag att som första steg göra en kartläggning av tillämpningen av de evidensbaserade rekommendationer som presenterats i två aktuella EBH-rapporter ( Tidiga kommunikations- och språkinsatser till förskolebarn inom barnhabilitering och "Intervention vid dysartri hos barn och ungdomar med cerebral pares"). Med kartläggningen som grund ska behoven av logopediska utvecklingsområden inom H&Hs område förtydligas. Aktuella frågeställningar ska sedan generera projekt inom H&H och lyftas till förslag på examensarbeten och andra projekt i logopedi. För att ta reda på i hur stor utsträckning H&Hs barnlogopeders nuvarande arbetssätt överensstämmer med EBH-rapporternas rekommendationer, konstruerades en webbaserad enkät som skickades ut till H&Hs barnlogopeder. Enkäten bestod förutom tre bakgrundsfrågor av 13 rekommendationer, där logopederna på en 6-gradig skala mellan 0 och 5 fick skatta grad av överensstämmelse samt göra kommentarer i fritext. Svarsfrekvensen blev 81 % och av respondenterna var 23 logopeder från habiliteringscenter, 11 logopeder från något av autismcentren samt 5 från övriga enheter (skolenheter och Kommunikationsenheten). För varje rekommendation beräknades medelvärden av skattningarna och andelen positiva svar (3-5 på den 6-gradiga skalan). Analys av fritextsvaren utfördes liksom en jämförelse av svaren med habiliteringsenhetstyp som bakgrundsvariabel. Resultatet visade att 2 av de 13 rekommendationerna har hög överensstämmelse med nuvarande arbetssätt, men för övrigt var resultatet varierande. Den sammantagna bedömningen av respondenternas stundom motstridiga skattningar och fritextsvar, tyder på en tendens till för högt skattade värden i relation till den information som framkommer i fritextsvaret. Trots att rekommendationerna är nya och inte alltid kända, hade svaren ofta medelvärden kopplade till en positiv skattning (3-5). Logopederna från autismcentren skattade högre grad av överensstämmelse mellan arbetssätt och rekommendationer i jämförelse med de andra habiliteringsenhetstyperna. Utifrån resultaten bedöms föreliggande utvecklingsbehov: Tidigt initierade multimodala insatser kring kommunikation och AKK i habiliteringsprocessen. Utökning samt breddning av AKKtiv Kom igång så att alla i målgruppen på sikt får tillgång till denna gruppverksamhet. Fortlöpande utbildning i kommunikation och AKK bör erbjudas anhöriga som ett första steg eller tidigt i habiliteringsprocessen. Utarbetande av strukturerade insatser, i enlighet med aktuell evidens, för att kunna erbjuda kombinerade indirekta och direkta insatser kring kommunikation på ett strukturerat sätt. 1
Spridning och implementering av relevant evidensstödd logopedisk metodik som används på autismcentren till de andra habiliteringsenheterna. Kompetensutveckling av logopederna m.fl. i PECS-liknande metodik, i metoder för att formulera kommunikativa mål på aktivitets- och delaktighetsnivå samt i metoder för nätverksbaserat arbete. Fördjupad kartläggning av den kommunikativa situationen för barn och ungdomar med CP. I nuläget pågår insamling av aktuella forskningsfrågor för examensarbete i logopedi och projekt inom verksamheten. Fokus bör nu läggas på deskriptiva studier av en eller flera delar av H&Hs verksamhet i kombination med litteraturgranskning. Med denna kartläggningsrapport som grund fortsätter nu samarbetet mellan Enheten för logopedi och Habilitering & Hälsa för fortsatt utveckling av en säker, effektiv och evidensbaserad habiliteringslogopedi. 2
Innehåll 1 Bakgrund... 4 1.1 (Tidigare) samverkan mellan Habilitering & Hälsa och Enheten för logopedi, KI...4 1.2 Förändringsarbete och ny utbildningsplan...4 1.3 Evidensbaserad habiliteringslogopedi... 5 2 Uppdragets målsättning samt metod... 6 2.1 Målsättning... 6 2.2 Enkät om evidens till barnlogopeder inom H&H... 6 3 Resultat... 9 3.1 Svarsfrekvens och bakgrundsvariabler... 9 3.2 Indirekta insatser bör innefatta utbildning/handledning... 12 3.3 Barnfokuserade och naturalistiska direkta insatser... 14 3.4 Direkta insatser med fokus på grundläggande kommunikativa färdigheter... 15 3.5 Kombination av direkta och indirekta insatser... 16 3.6 AKK så tidigt som möjligt... 18 3.7 Multimodal AKK... 19 3.8 PECS är en effektiv AKK-metod... 20 3.9 Evidens angående bild-/symbolsystem... 21 3.10 Talande hjälpmedel påskyndar inlärningen... 22 3.11 Nätverksbaserat arbete, rätt mål på aktivitets- och delaktighetsnivå... 24 3.12 Insatser kopplade till kommunikativ utvecklingsnivå... 25 3.13 Evidens kring dysartribehandling... 26 3.14 Dysartri och AKK... 28 4 Diskussion... 28 5 Slutsatser... 31 5.1 Utvecklingsbehov... 32 5.2 Slutord...33 6 Referenser... 34 3
1 Bakgrund 1.1 (Tidigare) samverkan mellan Habilitering & Hälsa och Enheten för logopedi, KI Habilitering & Hälsa (H&H) har sedan åtminstone 1999 utfört återkommande uppdrag åt Enheten för logopedi vid Karolinska institutet. Uppdragen har inneburit att H&Hs logopeder föreläst och hjälpt till med planering och utförande av den teoretiska delen av det s.k. habmomentet samt därefter tagit emot samtliga logopedstudenter i aktuell kurs för klinisk praktik (sedan 2010 benämns detta verksamhetsförlagd utbildning, VFU) mot fast avtalad timersättning. Habmomentet har haft en stor ämnesbredd och innefattat såväl barn- som ungdoms- och vuxenhabilitering. De habmomentsansvariga logopederna (oftast två personer) har haft sitt uppdrag som en del i sina ordinarie tjänster inom H&H. Genomförandet av kurserna har präglats av stort engagemang och entusiasm för ämnet, men med begränsad vetenskaplig förankring. Detta beror framför allt på en avsaknad i Stockholm av disputerade logopeder inom tal, språk och kommunikation samt ät- och sväljningssvårigheter hos personer med funktionsnedsättningar. 1.2 Förändringsarbete och ny utbildningsplan År 2006 genomförde Högskoleverket en nationell utvärdering av högre utbildning inklusive logopedprogrammen, och året efter genomfördes den Bolognaanpassade högskolereformen. Högskoleverket bedömde logopedutbildningen som tillfredsställande eller mycket tillfredsställande. Man rekommenderade dock bland annat ökad verklighetsanpassning av framför allt den verksamhetsförlagda utbildningen. Vidare eftersträvas ökad vetenskaplighet vid samtliga utbildningar och genomgående forskningsförankrade både teoretiska och praktiska kurser. Enheten för logopedi inledde därför ett förändringsarbete med målsättningen att öka verklighetsanpassningen av och vetenskapligheten i logopedutbildningen. Förutom en enkät till avnämarna, studentutvärdering m.m., tillsattes en referensgrupp med representanter från alla de områden och ämnen som ingår i logopedutbildningen. Referensgruppens uppdrag var förutom arbete med kvalitetssäkring, konkret arbete med utveckling av en ny utbildningsplan. Från och med höstterminen 2010 antas studenterna årligen (mot tidigare vartannat år) till den nya utbildningsplanen och höstterminen 2011 läser även logopedkurs 29 (termin 5) kurser som anpassats till den nya utbildningsplanen. Några av förändringarna i denna är bland annat en omstrukturering av termin 5 och 6 till en barn- respektive vuxentermin, separata teoretiska och praktiska kurser samt införandet av olika s.k. strimmor i professionella frågor, likabehandling och AKK (alternativ och kompletterande kommunikation). För H&Hs del innebär den nya utbildningsplanen en hel del förändringar. Något habmoment finns inte längre. Istället är den undervisning som traditionellt ingått där integrerad i kurserna talstörningar och dysfagi hos barn respektive vuxna och språkstörningar hos barn respektive vuxna. AKK finns dessutom med 4
som en strimma från första terminen och löper sedan genom hela utbildningen, kopplad till olika ämnesområden. Den verksamhetsförlagda utbildningen hos H&H ingår från och med hösten 2011 som en obligatorisk del i Praktisk logopedi 1 i slutet av termin 5 (3 av 7 veckor). När det gäller VFU inom H&Hs ungdoms- och vuxenhabilitering kommer en del av studenterna (i skrivande stund är det oklart hur många platser som blir aktuella) ha det som sin placering under Praktisk logopedi 2, termin 6. H&H ser positivt på den nya utbildningsplanen, och ser stor nytta med att de habiliteringsanknutna frågorna nu är integrerade i hela utbildningen. I syfte att fördjupa samverkan och stärka vetenskapligheten beträffande Habilitering & Hälsas medverkan i logopedprogrammet vid Karolinska Institutet, möttes representanter från de båda verksamheterna i juni 2011. Professor, tilllika chef för enheten för logopedi, Anette Lohmander, beslutade då att avsätta extra resurser från FoUU-anslaget för logopedutbildningen för att planera och påbörja detta arbete. 1.3 Evidensbaserad habiliteringslogopedi Föreningen Sveriges Habiliteringschefer har, inom ramen för det nationella projektet EvidensBaserad Habilitering (EBH), publicerat två rapporter 2011: Tidiga kommunikations- och språkinsatser till förskolebarn inom barnhabilitering och Intervention vid dysartri hos barn och ungdomar med cerebral pares. Den förstnämnda rapporten baseras på en kritisk granskning av 82 vetenskapliga artiklar. En arbetsgrupp har granskat evidens med avseende på insatser till barn 0-6 år med funktionsnedsättning där förväntade eller konstaterade kommunikationssvårigheter föreligger. Huvudfokus har legat på insatser för barn på tidig språklig utvecklingsnivå. Gruppens vetenskapliga ledare har varit Gunilla Thunberg, fil.dr. och leg. logoped. En annan arbetsgrupp har granskat evidens för intervention vid dysartri. Vetenskaplig ledare var Ulrika Ferm, fil. dr. och leg. logoped. 5
2 Uppdragets målsättning samt metod 2.1 Målsättning Målsättningen med den särskilda FoUU-satsningen från Enheten för logopedi i samarbete med Habilitering & Hälsa är att öka vetenskapligheten genom ökad insikt och delaktighet i logopedisk forskningsverksamhet inom Habilitering & Hälsas område med överföring såväl till logopedutbildningen som till den ordinarie verksamheten (H&H). Logopedstudenter ska i största möjliga utsträckning i teoretisk och praktisk utbildning möta en verksamhet som vilar på aktuell evidens. Aktuella frågeställningar ska generera projekt inom H&H och lyftas som förslag till examensarbeten i logopedi. Satsningen planlades till att bestå av 1) en kartläggning av tillämpning av de evidensbaserade rekommendationer som finns, därefter 2) en workshop med information om och träning i att kritiskt granska och formulera forskningsfrågor samt insamling av aktuella forskningsfrågor för examensarbete i logopedi och projekt inom verksamheten (del 3). För Habilitering & Hälsas del kan resultaten av kartläggningen (del 1) även kopplas direkt till pågående verksamhetsutvecklingsprojekt, som exempelvis habiliteringsprogramarbetet samt utvecklingsforumsprojektet Arbetssätt och organisation för AKK (Lindberger, 2012). För att ta reda på i hur stor utsträckning H&Hs barnlogopeders nuvarande arbetssätt överensstämmer med de rekommendationer som har presenterats i ovan nämnda EBH-rapporter konstruerades en enkät. Det är resultaten av enkäten som utgör huvudfokus i denna rapport. 2.2 Enkät om evidens till barnlogopeder inom H&H Inledningsvis presenterades uppdraget och en genomgång av rekommendationerna i EBH-rapporterna gjordes på en gemensam logopedyrkesträff på Habiliteringscenter Sollentuna i slutet av augusti 2011, i närvaro av professor Anette Lohmander, verksamhetschef Barbara Hallsén samt FoUU-chef Hans Wermeling. Då enkäten gäller evidensrekommendationer för framför allt små barn, skulle den enbart skickas till barnlogopederna inom H&H. Däremot skulle de logopeder som arbetar på ungdoms- och vuxensidan få information om enkäten per mail för att få kännedom om satsningen.. Flera av rekommendationerna är troligen tillämpbara även för ungdomar och vuxna på tidig kommunikativ nivå, även om evidens än så länge saknas. Resultaten av enkäten skulle senare återges på respektive yrkesträff inför de seminarier som planerats till februari 2012. Enkäten konstruerades i programmet Survey & Report (Artisan AB). En personlig länk till den anonyma enkäten sändes per e-post från Survey & Report till samtliga 48 barnlogopeder. Enkäten inleddes med förklaring av syfte samt svarsinstruktioner: 6
Habilitering & Hälsa på uppdrag av Enheten för Logopedi, Karolinska Institutet Enkät till barnlogopederna inom Habilitering & Hälsa: Hur är överensstämmelsen mellan ert nuvarande arbetssätt och rekommendationerna i de senaste EBHrapporterna? I syfte att fördjupa samverkan och stärka vetenskapligheten beträffande Habilitering & Hälsas (H&H) medverkan i logopedprogrammet vid Karolinska Institutet gör vi nu inledningsvis en enkät, för att ta reda på i hur stor grad logopederna inom H&H arbetar i överensstämmelse med rekommendationerna i nedanstående EBH-rapporter. Huvudfokus ligger på tidiga kommunikations- och språkinsatser, men det finns även frågor som rör insatser vad gäller dysartri. Med hjälp av era enkätsvar kan vi skapa ett underlag för att planera fortsatta insatser. Målsättningen är att på sikt öka den logopediska forskningsverksamheten inom habiliteringsområdet med överföring såväl till logopedutbildningen som till Habilitering & Hälsas ordinarie verksamhet. Aktuella frågeställningar ska generera projekt inom verksamheten och lyftas till förslag till examensarbeten i logopedi. Logopedstudenter ska i största möjliga utsträckning i teoretisk och praktisk utbildning möta en verksamhet som vilar på aktuell evidens. Enkäten bygger på rekommendationer sammanställda utifrån två olika rapporter inom ramen för det nationella projektet EvidensBaserad Habilitering (EBH), som drivs av Föreningen Sveriges Habiliteringschefer. Den senaste rapporten, som kom våren 2011, har titeln Tidiga kommunikations- och språkinsatser till förskolebarn inom barnhabilitering. Den baseras på en granskning av mer än 80 vetenskapliga artiklar. En arbetsgrupp har granskat evidens med avseende på insatser till barn 0-6 år med funktionsnedsättning där förväntade eller konstaterade kommunikationssvårigheter föreligger. Huvudfokus har legat på insatser för barn på tidig språklig utvecklingsnivå. Gruppens vetenskapliga ledare har varit Gunilla Thunberg, fil. dr. och leg. logoped. Vill du veta mera, gå till http://www.habiliteringschefer.se/ebh/kommunikation/kommunikation.html Enkätfrågorna baseras även på rapporten "Dysartri hos barn och ungdomar med cerebral pares", där 19 vetenskapliga artiklar har granskats av Ulrika Ferm, fil. dr. och leg. logoped. Den senaste sammanställningen gjordes även den våren 2011. http://www.habiliteringschefer.se/ebh/dysartri/dysartri.html Vi hoppas att Du vill ta dig tid att svara på enkäten så att vi får ett representativt underlag för planering av hur vi på bästa sätt ska stärka verksamheten. Enkätsvaren är anonyma. 7
Så här svarar du på enkäten: Enkäten består totalt av 16 frågor. Varje huvudfråga inleds med att en rekommendation presenteras. Under rekommendationen kan tilläggsinformation stå i kursiv stil. Därefter kommer frågan: "I hur stor utsträckning överensstämmer denna rekommendation med ditt nuvarande arbetssätt? Välj en siffra mellan 0 och 5, där 0 är stämmer inte alls och 5 är stämmer fullständigt för alla barn i den beskrivna målgruppen. " Det är inte alltid helt lätt att skatta i hur stor utsträckning rekommendationen överensstämmer med ens nuvarande arbetssätt. Det kan t.ex. hända att man känner till och jobbar i enlighet med vissa delar av rekommendationen, men inte alla. Vi ser därför gärna att du gör kommentarer! Väljer du något av sifferalternativen 3-5 kan du gärna göra en kommentar och/eller gå vidare till nästa huvudfråga. Väljer du något av sifferalternativen 0-2 kommer du till en underfråga, där du kan välja ett eller flera alternativ som rör orsakerna till att rekommendationen inte stämmer överens i så stor utsträckning med ditt nuvarande arbetssätt. Förutom att man inte känner till rekommendationen eller har för begränsad kunskap för att kunna arbeta i enlighet med den, kan det finnas många andra orsaker (som t.ex. kan röra arbetssätt, intresse, prioriteringar, organisation, rutiner, mottagare, tid, resurser) och det är mycket värdefullt om du vill berätta mer i kommentarsfältet om hur just du ser på saken. Därefter kan du gå vidare till nästa huvudfråga. Har du några frågor om enkäten går det bra att kontakta Ellinor Egefors på 08-123 356 90 eller ellinor.egefors@sll.se Enkätfrågornas utformning diskuterades förutom med uppdragsgivaren professor Anette Lohmander, FoUU-chef Hans Wermeling och kvalitetsutvecklare/ leg. logoped Marjana Tornmalm även med docent Gunilla Thunberg, vetenskaplig ledare för den mest omfattande av de två EBH-rapporterna. För att resultaten ska vara så åskådliga som möjligt, presenteras rekommendationerna en och en i följande stycke. 8
3 Resultat 3.1 Svarsfrekvens och bakgrundsvariabler Svarsfrekvensen blev 81 % efter förlängning av svarsperioden och påminnelser till de respondenter som inte hade svarat. Av de respondenter som deltog var 23 logopeder från habiliteringscenter, 11 logopeder från något av autismcentren samt 5 från övriga enheter (skolenheter och Kommunikationsenheten). På skolenheterna arbetar man inte med förskolebarn på tidig kommunikativ nivå, vilket huvuddelen av evidensrekommendationerna gällde. Skolenheterna inkluderades ändå, eftersom de ingår i barnlogopedgruppen och flera av rekommendationerna var tillämpbara även för dem. Åldersfördelningen på respondenterna är intressant eftersom den ger en aktuell bild av de H&H-anställda barnlogopedernas ålderskurva, se figur 1. Sambandet med antal yrkesverksamma år som logoped bör vara relativt stort, men inte absolut eftersom ett antal logopeder har en annan karriär bakom sig. En preliminär analys visar dock inget tydligt samband mellan ålder och svarstyp för något av svaren. Vad man möjligtvis kan se vid beräkning av medelvärden per åldersgrupp, är att 37-60-åringarna totalt sett gör något högre skattningar än de äldsta och de yngsta respondenterna. Någon mer formell statistisk analys har dock ej genomförts och individer per åldersgrupp var ibland väldigt få att bygga medelvärden på. Figur 1. De svarande logopedernas åldersfördelning. En preliminär analys med åldern som bakgrundsvariabel visar ingen tydlig koppling mellan ålder och svarstyp. 9
För varje rekommendation har medelvärden och andel positiva svar beräknats, vilka presenteras i kommande stycken. I figur 2 ses en sammanställning av resultaten för alla 13 rekommendationerna. I enkätsvaren har många använt sig av kompletterande kommentarer i fritext. Man gavs möjlighet att göra en kommentar oavsett om man hade svarat positivt (3-5) eller negativt (0-2). I analysen av kommentarerna har de kategoriserats efter innehåll. Vissa av kommentarerna är mer omfattande och hör till flera kategorier. Exempelvis uttryckte någon att det nuvarande arbetssättet inte stämmer överens i så stor utsträckning med rekommendationen dels för att den aktuella metoden är ny (t.ex. AKKtiv), dels på grund av begränsade resurser. Den sammantagna bedömningen av respondenternas stundom motstridiga skattningar och fritextsvar, tolkad utifrån författarens egen förförståelse och erfarenhet, tyder på en tendens att skatta för höga värden i relation till den information som framkommer i fritextsvaret. Trots att rekommendationerna är nya och inte alltid kända, har svaren ofta medelvärden kopplade till en positiv skattning (3-5). De gånger när negativa skattningar (0-2) förekommer anges nästan alltid orsaken som annat, inte att man saknade kännedom om rekommendationen eller att den egna kunskapen inom området var begränsad. Detta skulle kunna tyda på en viss osäkerhet att svara fel, d.v.s. att man inte vill berätta att den egna kunskapen på området kan vara otillräcklig. Å andra sidan kan det också vara ett uttryck för att barnlogopederna inom H&H har en hög kunskapsnivå, men att det finns olika typer av hinder som exempelvis resurser, organisation, metodik som skapar ett glapp mellan vad den enskilda logopeden skulle vilja göra respektive vad hon kan göra. En tredje tolkning har med enkätens utformning att göra då det ofta fanns underrekommendationer i varje huvudfråga, så kan man ha valt att fokusera på huvudrekommendationen (som kanske hade hög överensstämmelse med ens nuvarande arbetssätt) och bortsett från det som stod kursivt (som kan ha haft lägre överensstämmelse). 10
Sammanställning svar per rekommendation 5 Skattad överensstämmelse 4 3 2 1 Andel positivt skattade svar 0-1 Medelvärden 0-5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Rekommendationer Figur 2. Sammanställning av de totala resultaten för alla 13 rekommendationerna. Den blå serien visar andel positivt skattade svar (svarsalternativ 3-5 på den 6- gradiga skalan), där 1 motsvarar 100 % positivt skattade svar. Den rosa skalan visar medelvärden av den skattade överensstämmelsen med nuvarande arbetssätt, 0-5, per rekommendation. Typ av habiliteringsenhet har använts som bakgrundsvariabel i en kompletterande analys, vilket kommer att redovisas i detalj per rekommendation och svar. En sammanställning visas i figur 3, där det framgår att autismcentren oftast har skattat högst (vid 7 av 13 rekommendationer) i jämförelse med habiliteringscenter och övriga enheter. Resultaten stärker den bild som presenteras i logoped Lena Lindbergers rapport Arbetssätt och organisation för AKK ; att det troligtvis är så att personer (framför allt barn) med autism får fler insatser än personer med andra funktionsnedsättningar. Inriktningen mot IBT är väletablerad och helt i linje med evidensrekommendationerna. De högre skattningarna från autismcentren återspeglar troligen det faktum att de också arbetar evidensbaserat i högre grad än vid de andra habiliteringsenheterna. 11
Jämförelse mellan enheter Skattad överensstämmelse 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 hc ac övrigt 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Rekommendation Figur 3. Medelvärden av skattad överensstämmelse mellan nuvarande arbetssätt och respektive rekommendation, för habiliteringscenter (hc), autismcenter (ac) och övrigt (övriga enheter, d.v.s. skolenheter och Kommunikationsenheten). 3.2 Indirekta insatser bör innefatta utbildning/handledning Rekommendation 1 Indirekta insatser, som ges till barn på tidig kommunikativ nivå, bör innefatta utbildning/handledning till föräldrar i kommunikation, responsiv kommunikationsstil och beteendemodifierande strategier i naturlig interaktion och miljö (t.ex. AKKtiv, Hanen, Marte Meo m.m.). I denna rekommendation är det viktigaste att ta fasta på att AKK-insatser får bättre och snabbare effekt om de föregås av utbildning i responsiv kommunikationsstil, gärna i kombination med beteendemodifierande strategier. Då föräldrarna ökar sin användning av responsiva och beteendemodifierande strategier förbättras samspelet mellan barnet och föräldern och barnets språkutveckling ökar signifikant. 12
Arbetssätt i överensstämmelse med rekommendationen (positiv skattning 3-5) i % Tabell 1. Resultat rekommendation 1. 74,4 Medelvärde totalt (0-5) 3,2 Medelvärde habiliteringscenter 2,9 Medelvärde autismcenter 4,2 Medelvärde övriga enheter 2,6 Vid en sammanräkning av alla som har angivit en positiv skattning, d.v.s. skattat att överensstämmelsen mellan deras nuvarande arbetssätt och rekommendationen ifråga ligger någonstans på den positiva delen av skalan (3-5), ser man i tabell 1 att 74,4 % totalt har svarat så. Se i övrigt redovisade medeltal i tabellen, där autismcenter ligger väsentligt högre än de två andra hc-typerna. Dock skiljer sig antalet svarande per grupp relativt mycket, se 3.1. Bland de positiva svarskommentarerna till rekommendation 1 rör 29 % det faktum att AKKtiv är en ny metod, som man känner sig mycket positiv till. 23 % påpekar att metoden inte används för alla i målgruppen, 23 % att man också ger individuell handledning. Bland de negativa svarskommentarerna är mönstret mycket likartat. En stor del svarar att de är positiva till AKKtiv, men då metoden är så ny inom H&H har man ännu ej hunnit ha någon kursomgång. Exempel på kommentarer: Försöker att tidigt lägga fokus på dessa områden. Mitt arbetssätt förändrades i samband med utbildning i metoden AKKTiv och med evidensrapporten som gjorde det möjligt att underbygga sina argument med evidens. Det är skönt att kunna säga att detta är viktigare än att "träna" med barnet. Hade vi inte varit tvungna att ställa in AKKtivkursen p.g.a. för få anmälda hade jag valt en fyra. (skattade 3) Tänker så men det vore säkert önskvärt med ännu mer utbildning till föräldrar. Svårt ibland att motivera föräldrar till gruppinsatser. (skattade 3) Kurser i Hanen och AKKtiv ges alltför sällan. Kurserna tar mycket tid/ resurser i anspråk och ger bara ett fåtal brukare stöd åt gången. AKKtiv-kursen är också ny för mig/oss inom hab och ska implementeras, vilket i sig gör att den tar lite mer tid i anspråk än den troligtvis gör sedan när man är inkörd. I stort handlar det nog mest om att förändra ett traditionellt sätt att arbeta i kombination med resursbrist. Det tar tid och energi att förändra även om man vinner på det i längden! (skattade 2) 13
3.3 Barnfokuserade och naturalistiska direkta insatser Rekommendation 2 Direkta insatser till barn på tidig kommunikativ nivå, exempelvis i form av IBT (intensiva beteendeterapeutiska insatser), Karlstadmodellen eller logopedträning, bör vara av barnfokuserad och naturalistisk typ. Detta innebär att insatserna bör ges under naturlig interaktion helst i vardagsmiljö och med utgångspunkt från barnets intresse och lek. IBT, Karlstadmodellen och andra direkta insatser till barnet måste således ses över och anpassas när de erbjuds barn på tidig kommunikativ nivå. Frågan i denna rekommendation är alltså: OM du använder dessa metoder, anpassar du dem då? Barnfokuserade insatser med fokus på funktionell kommunikation ger mer beständig effekt och ökar barnets förmåga att generalisera. Vuxenstyrda didaktiska insatser ( traditionell träning, discrete trial) är också effektiva, men i högre grad då barnet tillägnat sig grundläggande kommunikationsfärdigheter och kommit igång med sin språkutveckling. Notera att direkta insatser inte behöver betyda att du ger dem, det kan lika gärna handla om att du handleder någon som utför dem. Arbetssätt i överensstämmelse med 95 rekommendationen (positiv skattning 3-5) i % Medelvärde totalt (0-5) 4,0 Medelvärde habiliteringscenter 4,1 Medelvärde autismcenter 4,5 Medelvärde övriga enheter 2,4 Tabell 2. Resultat rekommendation 2. Av de 22 kommentarer som har gjorts är 55 % exempel på att man bekräftar och utvecklar sin höga skattning i svaret. Man är glad över att det finns evidens som stödjer ens nuvarande arbetssätt, nämligen att metoder som Karlstadmodellen, behöver anpassas och individualiseras. 27 % av kommentarerna handlar om att man inte jobbar med direkta insatser utan att man främst handleder. En del av logopederna från autismcenter tar upp att de också arbetar med s.k. discrete trial, men att man alltid är noga med att interventionen ska vara naturalistisk och barnanpassad. 14
Exempel på kommentarer: Denna typ av insatser ger jag sällan direkt till barnet, annat än att jag agerar modell vid förskolebesök/föräldrakontakt. Förmedlar kunskap, övningar och strategier till förskolan/föräldrar att tillämpa i vardagen. (skattade 3) Sker framför allt indirekt, genom stöd och utbildning till föräldrar och personal. (skattade 5) Har inte tillämpat IBT, men emellanåt PECS som kanske hör till den typen. Karlstadmodellen har jag aldrig fått grepp om. (skattade 3) 3.4 Direkta insatser med fokus på grundläggande kommunikativa färdigheter Rekommendation 3 Direkta insatser till barn på tidig kommunikativ nivå bör i första hand fokusera på utveckling av grundläggande kommunikativa färdigheter, såsom imitation, samordnad/delad uppmärksamhet samt förståelse för och användning av symboler (bilder, tal, tecken). Notera åter att direkta insatser inte behöver betyda att du ger dem, det kan lika gärna handla om att du handleder någon som utför dem. Arbetssätt i överensstämmelse med 95 rekommendationen (positiv skattning 3-5) i % Medelvärde totalt (0-5) 4,3 Medelvärde habiliteringscenter 4,5 Medelvärde autismcenter 4,3 Medelvärde övriga enheter 3,4 Tabell 3. Resultat rekommendation 3. Den här rekommendationen tycks välkänd redan innan, och de flesta bekräftar att deras arbetssätt stämmer väl överens med den. Några poängterar att de arbetar mer StAKK-inriktat (Startväska för AKK), vilket inte är någon motsättning. Medelvärdet stämmer väl överens med fritextsvaren. 15
Exempel på kommentarer: Försöker helt klart att behålla detta synsätt. Försöker ofta tänka på funktionell kommunikation, vad har barnet nytta av att kunna? Är det att lära mig att peka ut en banan på uppmaning eller är det att kunna få chansen och förstå att jag kan välja om jag vill ha päron eller banan eftersom de alltid tvingar i mig de där äckliga bananerna. (skattade 4) Föräldrar kan efterfråga annat, på en högre nivå, men det är oftast detta jag rekommenderar och/eller arbetar med. (skattade 4) Förmågan att imitera, följa muntliga instruktioner/förstå talat språk, och barnets förmåga till expressiv kommunikation (tal, tecken eller bild) och förmågan att förstå objekt/bilder (matchning) ingår alltid i kartläggningsfasen inför eller inledningsvis vid kommunikationsträning. Dessa färdigheter avgör vilket kommunikationssätt som rekommenderas. Svårigheter till delad uppmärksamhet är väldigt centralt vid autism och ingår alltid i något avseende, varierar dock beroende på barnets nivå. (skattade 5) 3.5 Kombination av direkta och indirekta insatser Rekommendation 4 Barn i förskoleåldern med funktionsnedsättning som befinner sig på en tidig kommunikativ nivå (d.v.s. motsvarande språklig utvecklingsålder under 2 år) bör få habiliteringsinsatser som innefattar en kombination av indirekta och direkta insatser erbjudna under ett längre tidsperspektiv och/eller med regelbunden uppföljning. Signifikanta positiva effekter av olika insatser avtar/försvinner då de inte följs upp. Notera att direkta insatser (gäller alla frågor i enkäten) inte behöver betyda att du ger dem, det kan lika gärna handla om att du handleder någon som utför de direkta insatserna. Det viktiga att ta fasta på i denna rekommendation är att direkta och indirekta insatser bör kombineras för bästa effekt. Man betonar att insatser bör följas upp eftersom det finns evidens för att signifikanta positiva effekter av insatser annars avtar. Begreppen "längre tid" och "regelbunden uppföljning" är inte klart definierade och varierar i de olika studierna i rapporten. Träffar man som logoped på HC eller AC ett barn under 6 månader till flera år är detta "längre tid" och gör man uppföljningar åtminstone 2-4 ggr per termin bör detta kunna definieras som "regelbunden uppföljning". 16
Arbetssätt i överensstämmelse med rekommendationen (positiv skattning 3-5) i % Medelvärde totalt (0-5) 3,7 Medelvärde habiliteringscenter 3,7 Medelvärde autismcenter 4,3 Medelvärde övriga enheter 2,8 Tabell 4. Resultat rekommendation 4. 87 Medelvärdet på 3,7 är eventuellt något för högt om man ser till kommentarerna, som i 33 % handlar om att man försöker göra så här, men det är inte alla barn som konsekvent får en kombination av indirekta och direkta insatser. 29 % av kommentarerna tar upp tidsbrist som en viktig orsak. I avsaknad av mer formaliserad beskrivning av vad logopedinsatserna för bland annat denna grupp barn ska bestå av, blir det upp till varje logoped att göra sin egen bedömning. På autismcentren, som har ett högre medelvärde, arbetar man på ett annat sätt än vid de övriga habiliteringsenheterna, med strukturerade program och behandlingsmetoder. Exempel på kommentarer: Om jag tycker att målet med insatsen uppnåtts följer jag inte upp det så ofta tror jag, det blir "hör av sig vid behov". (skattade 3) Jag hoppas att barn på tidig kommunikativ nivå och med mer än bara lindrig nedsättning i kommunikativ förmåga följs upp regelbundet under en lång tid. Även de med mindre svårigheter följs självklart upp, men kanske mer glest. (skattade 3) Olika för olika barn, men i stor utsträckning jobbar vi på detta sätt. Ibland blir det dock mer "punktinsatser" och nätverket får höra av sig vid behov. (skattade 4) Lite olika från barn till barn och hur motiverade föräldrarna är till kontakt/uppföljning. (skattade 3) 17
3.6 AKK så tidigt som möjligt Rekommendation 5 Barn på tidig kommunikativ nivå skall ha tillgång till AKK så tidigt som möjligt. Inom svensk habilitering har man tidigare haft en tanke om att invänta introduktion av AKK till dess att barnet är moget. Ingen av de 12 studier som granskades stödde tesen om lägsta ålder för AKK-insats: Det finns alltså ingen lägsta utvecklingsålder för AKK! Tillgång till AKK underlättar den omedelbara kommunikationen och förefaller stimulera utveckling av tal och språk. Det finns således stark evidens för att AKK inte hämmar talutvecklingen. Hög evidens finns för att AKK-insatser minskar problemskapande beteende. Arbetssätt i överensstämmelse med 97 rekommendationen (positiv skattning 3-5) i % Medelvärde totalt (0-5) 3,8 Medelvärde habiliteringscenter 3,8 Medelvärde autismcenter 4,4 Medelvärde övriga enheter 3,0 Tabell 5. Resultat rekommendation 5. Många beskriver att de börjar med AKK tidigt i processen när barnet har en tydlig kommunikativ funktionsnedsättning (som t.ex. barn med Mb Down), men att det då är fråga om tecken som AKK (TAKK) och sällan grafisk AKK (GAKK). 44 % av kommentarerna tar upp det faktum att andra insatser prioriteras högre, ofta av teamet. Andra anledningar till att man inte kommer igång så tidigt som vore önskvärt är att det är resurs- och tidskrävande samt att det kan vara svårt att motivera nätverket. 97 % av respondenterna har ändå angivit ett positivt svar och skattat mellan 3 och 5, vilket nog bör bedömas som en överskattning (medelvärdet är 3,8 som framgår av tabell 5). Autismcentren ligger högst även här. Att övriga enheter ligger lägst kan bero på att Kommunikationsenheten sällan får in barn som är yngre än 4 år. Skolenheterna arbetar med äldre barn. Exempel på kommentarer: Vi har alltid det synsättet i vårt arbete! Men tyvärr är verkligheten en annan, det är få barn som får så tidiga insatser som skulle vara önskvärt. Vi har sällan barn hos oss som är under fyra år, och vi vet att det på habiliteringscentren ofta kommer annat emellan, så att kommunikationsinterventionerna inte kommer igång så tidigt. Vi hoppas nu att 18
det kommer att poängteras hur viktigt det är med tidiga insatser i habiliteringsprogrammen, alternativt att en föreskrift/ett policydokument om AKK kan komma till stånd. (skattade 3) Jag tycker att de får tillgång till AKK för sent. Det beror inte på att jag eller ngn annan tror att det hämmar talutvecklingen. Det beror enligt mig på att andra insatser prioriteras högre. (skattade 3) Kräver ibland väldigt mycket arbete för att motivera föräldrar och nätverk. (skattade 4) 3.7 Multimodal AKK Rekommendation 6 AKK-insatser på tidig nivå bör vara multimodala d.v.s. innefatta användning av mer än ett AKK-sätt. Alla AKK-sätt (tecken, talande hjälpmedel, bilder) fungerar bra för barn på tidig kommunikationsnivå. Eventuellt går bilder något snabbare att lära sig. Evidensen pekar mot att barnet bör erbjudas flera AKK-sätt mot bakgrunden av att man från början sällan vet vad som kommer att fungera bäst för barnet, med olika personer och i olika situationer. Arbetssätt i överensstämmelse med 90 rekommendationen (positiv skattning 3-5) i % Medelvärde totalt (0-5) 3,6 Medelvärde habiliteringscenter 3,5 Medelvärde autismcenter 3,6 Medelvärde övriga enheter 3,8 Tabell 6. Resultat rekommendation 6. Resultaten och kommentarerna till rekommendation 6, om multimodal AKK, hör direkt ihop med föregående rekommendation (AKK så tidigt som möjligt). Det kan vara svårt nog att komma igång med ett AKK; ska det vara multimodalt blir interventionen än mer omfattande. För övrigt påpekas åter svårigheter att motivera nätverket, liksom att det saknas strukturer och system för att kunna erbjuda det till alla barn i målgruppen: det blir upp till varje logoped. Liksom medelvärdet på föregående rekommendation är detta åter troligtvis för högt om man ser till kommentarerna om hur det fungerar i praktiken för många. Bland kommentarerna förekommer också positiva exempel, vilket ska betonas. 19
Exempel på kommentarer: Försöker få till detta och tar gärna upp denna evidens i föräldrasamtal. Tecken är oftast lättast eftersom det börjar bli en ganska "vanlig" företeelse i samhället. Ofta landar man i vad föräldrarna tycker passar bäst. (skattade 3) I den mån det är möjligt bör flera sätt provas, men det går inte alltid av olika orsaker. (skattade 4) Jag håller med och arbetar med denna tanke i huvudet, men nätverk och elever själv är inte alltid redo för flera typer av AKK. Användningen måste anpassas till individen. (skattade 4) Ofta börjar jag med ett "huvud-akk" t.ex. tecken, men kompletterar kanske med bildschema eller enkel pratapparat. Eller bilder som huvudspår men kompletterat med enstaka gest/tecken. Bilder både på papperskarta och pratapparat o.s.v. (skattade 4) 3.8 PECS är en effektiv AKK-metod Rekommendation 7 PECS (Picture Exchange Communication System) är en effektiv AKK-metod för barn på en tidig kommunikativ nivå, oavsett diagnos. Det finns en stark evidens för att PECS har en positiv effekt på samspel och beteende, ökar funktionell kommunikation, påskyndar utvecklingen av förmågan att uttrycka sig och ta kommunikativa initiativ. Evidensen rör nästan enbart de första stegen (1-3) i PECSmetoden. PECS tycks i likhet med andra AKK-insatser också stimulera utveckling av tal. Arbetssätt i överensstämmelse med 56 rekommendationen (positiv skattning 3-5) i % Medelvärde totalt (0-5) 2,9 Medelvärde habiliteringscenter 2,2 Medelvärde autismcenter 4,6 Medelvärde övriga enheter 2,0 Tabell 7. Resultat rekommendation 7. 20
Att PECS är en effektiv AKK-metod bekräftas av logopederna från autismcentren. De andra är mer tveksamma och flera känner inte till att de första stegen i metoden skulle vara effektiv även för barn utan autistiska drag. Barn på tidig kommunikativ nivå, utan autism, har ofta flerfunktionsnedsättningar och nedsatt motorik, vilket försvårar då metoden innebär att barnet begär en önskad sak eller aktivitet genom att överlämna en bild (eller ett objekt) till kommunikationspartnern. Kommentarer finns också som gäller att metoden är väldigt resurskrävande och därmed svårmotiverad för barnets nätverk. Medelvärdet förefaller stämma väl överens med kommentarsinnehållet. Exempel på kommentarer: Jag använder ibland tankesättet kring PECS vid introduktion av AKK. Då jag saknar någon formell utbildning inom PECS känner jag mig osäker varenda gång. (skattade 3) Jobbar mycket med grundläggande begära-träning och med PECS. (skattade 5) Jag rekommenderar sällan PECS som kommunikationssätt till de barn som jag träffar. Barn/ungdomar med autism som primär diagnos och som har nytta av PECS träffar oftast logoped på Autismcenter. Vi träffar barn med flerfunktionsnedsättningar, däribland emellanåt också autistiska drag, och det händer att vi rekommenderar delar av PECSmetodiken (riktning, överlämnande) men inte metoden som helhet. (skattade 2) 3.9 Evidens angående bild-/symbolsystem Rekommendation 8 Med avseende på bildkommunikation finns ingen evidens för vilken typ av bild/symbolsystem som är bäst, men allmänt kan sägas att ju mer bildlika bilder/symboler är, desto fortare går de att lära. Inlärningen av bilder/symboler påverkas också av hur motiverande referenten är, hur färger använts samt hur bilderna/symbolerna har organiserats. Situationell eller aktivitetsbaserad organisation går lättare att lära sig hitta i. 21
Arbetssätt i överensstämmelse med 100 rekommendationen (positiv skattning 3-5) i % Medelvärde totalt (0-5) 4,0 Medelvärde habiliteringscenter 3,9 Medelvärde autismcenter 4,4 Medelvärde övriga enheter 4,0 Tabell 8. Resultat rekommendation 8. Alla respondenter svarar på den positiva delen av skattningsskalan, fritextsvaren ger en något annorlunda bild. De senaste åren har det kommit mycket nyheter inom grafisk AKK och kunskap om hur man väljer och organiserar vokabulär, vilket rekommendationen också rör. Att bygga vokabulär och att utforma grafisk AKK är ett komplext område. Författarens egen reflektion är att det är svårt att tro att kunskapsnivån överlag inom grafisk AKK skulle vara hög nog. Några få logopeder har åkt till Södra regionens kommunikationscentrums nätverksträffar inom GAKK, andra har besökt DART i Göteborg, men det saknas lokala forum och/eller nätverk för kontinuerligt kunskapsutbyte inom detta fält. Exempel på kommentarer: När jag väl får till en bra AKK-insats betonar jag detta. Det är ofta svårt att få till dock, jag tror att det beror på att omgivningen skulle fått höra detta tidigare plus att det är en svår uppgift att genomföra. (skattade 4) Får erkänna att jag är ganska dålig på att anpassa bilderna. Det är lätt att köra på med sina vanliga widgitbilder. Jag har färdiga förslag på schemauppsättningar. (skattade 3) Har inget bildsystem som jag alltid använder utan individanpassar. (skattade 5) 3.10 Talande hjälpmedel påskyndar inlärningen Rekommendation 9 Det finns god evidens för att bilder/symboler som presenteras med talande hjälpmedel eller dator påskyndar inlärningen. 22
Arbetssätt i överensstämmelse med 56 rekommendationen (positiv skattning 3-5) i % Medelvärde totalt (0-5) 2,6 Medelvärde habiliteringscenter 2,8 Medelvärde autismcenter 1,8 Medelvärde övriga enheter 3,2 Tabell 9. Resultat rekommendation 9. Överensstämmelsen mellan skattningsmedelvärde och kommentarer förefaller god. Det låga medelvärdet för autismcentren är förvånande, med tanke på att det finns relativt mycket forskning som stöder användning av talande hjälpmedel just för barn med autism. Logopederna på skolenheterna och kommunikationsenheten har ofta hög kompetens inom området. Det värdet kan istället tyckas väl lågt, men tycks återspegla tids- och resursbrist. Den största delen av kommentarerna, 46 %, rör det faktum att det finns en godtycklighet i hur insatser kring talande hjälpmedel eller dator ges. Vissa barn får, andra inte och det beror bland annat på logopeden själv (intresse, kunskap) och på hur motiverade personerna i nätverket är. Den kanske viktigaste orsaken är ändå den tid som krävs för en framgångsrik GAKK-intervention. Att hålla sig à jour och uppdaterad inom framför allt högteknologiska kommunikationshjälpmedel är också en utmaning för habiliteringslogopeden, och många röster har genom åren höjts för att lyfta behovet av ett specialiserat AKK/kommunikationscentrum (se även Lena Lindbergers aktuella rapport som finns hänvisad till tidigare). Exempel på kommentarer: Det har fungerat bra med annan AKK jag använder och dessa sätt känns naturligare för den målgrupp jag arbetar med, förskolebarn med god rörelseförmåga. Talande hjälpmedel och datorer är svårare att transportera med sig. Men det handlar också om mina kunskaper på området är för dåliga och att tekniska hjälpmedel hela tiden förändras. (skattade 1) Har ibland provat att använda bilder med samtalsapparat i leksituation. (skattade 3) Generellt så tycker jag det är svårare att få bildkommunikation, med eller utan pratapparat, att fungera för ett barn än TAKK. Ofta svårare att motivera omgivningen att använda pratapparat och karta, det är något som man ska ha med sig, upplevs ofta som lite bökigt och en "omväg", man tycker att man kan förstå barnet ändå... och ser kanske inte vikten av att själv använda dessa och vara modell. Men med RH-barn kan ju bilder ofta vara enda alternativet och då försöker jag tidigt att introducera enkel pratapparat också. I vilken mån ett talande hjälpmedel används är otroligt beroende av nätverkets kunskap, förståelse och motivation. (skattade 3) 23
3.11 Nätverksbaserat arbete, rätt mål på aktivitets- och delaktighetsnivå Rekommendation 10 AKK-insatser som utförs inom ramen för nätverksbaserat arbete där målen formuleras på aktivitets- och delaktighetsnivå förefaller ha bäst effekt. Barnets kommunikationshjälpmedel ska även användas av personerna i barnets omgivning. Kontinuerligt stöd till nätverket krävs eftersom evidens finns för att effekterna av AKK-insatserna avtar när det kontinuerliga stödet upphör. Arbetssätt i överensstämmelse med 92 rekommendationen (positiv skattning 3-5) i % Medelvärde totalt (0-5) 3,8 Medelvärde habiliteringscenter 3,4 Medelvärde autismcenter 4,4 Medelvärde övriga enheter 4,2 Tabell 10. Resultat rekommendation 10. Många av de barn som kommer till habiliteringen har föränderliga nätverk, med assistenter, resurser och skolpersonal som byts ut. Att skapa och upprätthålla en stabilitet kring barnets AKK är ofta en utmaning. För att kunna formulera mål på aktivitets- och delaktighetsnivå krävs kunskap om ICF, vilken varierar hos hablogopederna*. Bland kommentarerna märks framför allt orsaker som resursoch tidsbrist (27 %) och problem kopplade till de mottagande familjerna / nätverken (35 %). Att 92 % av de svarande har skattat positivt (medelvärde 3,8) på denna rekommendation är förvånande, och jag bedömer åter att det är kan vara fråga om en överskattning. Autismcentrens mer formaliserade och i högre grad evidensbaserade insatser ligger troligen bakom deras höga medelvärde på 4,4. Kommentarerna som har gjorts av respondenter från autismcentren och övriga enheter (medelvärde 4,2) visar dock att många svårigheter finns när det gäller att få det att fungera i praktiken. Se nedan i kommentarerna exempel på diskrepans mellan skattad siffra och fritextsvar. Exempel på kommentarer: Det är vårt absoluta mål med insatserna att omgivningen skall förstå vikten av att alla runt barnet använder barnets AKK-sätt för att stödja inlärningen. Vi har dock inte instrument/verktyg för att sätta upp mål enligt ICF i dagsläget. Under den tid som barnet får insatser av oss följer vi upp och handleder så gott det går i nätverket. (skattade 6) *Detta framkom i samband med logopedstudenternas praktikperiod (VFU) för några år sedan. En kortare genomgång av ICF hölls då på en logopedyrkesträff, men många uttryckte då en stor osäkerhet på detta område. 24
Jag rekommenderar det men det är svårt att ge rätt stöd. När det inte blir bra vet jag inte om mitt stöd är dåligt eller om omgivningen inte vill prioritera området för att man inte orkar t.ex. (skattade 4) Jag är mycket medveten om betydelsen av detta, men det kan ibland vara svårt att genomföra, t.ex. på grund av bristande tid, intresse hos nätverket. (skattade 4) Detta kunde man skriva en uppsats om, vikten av ett nätverk, en omgivning, har man inte omgivningen med sig så fungerar det inte. Föräldrar och eventuella syskon är mycket viktiga för såväl motivation som praktisk användning, eventuell personlig assistent och förskolealt. skolpersonal är mycket viktiga för att ge möjlighet till stöd, praktisk användning och utveckling. (skattade 4) 3.12 Insatser kopplade till kommunikativ utvecklingsnivå Rekommendation 11 Med avseende på kommunikativ utvecklingsnivå finns evidens för att: 1. Responsiv kommunikationsstil är betydelsefyll för alla barn på tidig kommunikativ nivå, men för barnen på den tidigaste kommunikationsnivån (spontana handlingar, motsvarande 0-3 mån utvecklingsålder) är detta den viktigaste och effektivaste insatsen. 2. AKK-insatser och användning av beteendemodifierande strategier har något större omedelbar effekt på barnets utveckling då barnet kommit en bit i kommunikationsutvecklingen (medvetna handlingar, motsvarande 3-9 mån utvecklingsålder). Arbetssätt i överensstämmelse med 90 rekommendationen (positiv skattning 3-5) i % Medelvärde totalt (0-5) 3,8 Medelvärde habiliteringscenter 4,0 Medelvärde autismcenter 3,8 Medelvärde övriga enheter 2,8 Tabell 11. Resultat rekommendation 11. Denna rekommendation förefaller väl integrerad i logopedernas arbetssätt och medelvärdet borde kunna ha varit högre. Enligt analysen beror det på att bl.a. skollogopederna och andra inte träffar förskolebarn på så tidig kommunikativ nivå. Det man skulle kunna ifrågasätta när det gäller denna rekommendation är 25
att det är oerhört svårt att med säkerhet fastslå den exakta utvecklingsnivå som ett barn med flerfunktionsnedsättning befinner sig på. I övrigt lyfts i några av kommentarerna att responsiv kommunikationsstil är ett nytt begrepp. Det stämmer väl överens med hur man arbetar i praktiken, och det väcker nyfikenhet hos vissa logopeder att fördjupa sig mer teoretiskt inom detta område. Exempel på kommentarer: Jag känner faktiskt igen mig i de här synpunkterna kring kommunikationsinsatser. Upplever att jag tillsammans med specialpedagog arbetar mycket med dessa insatser kring kommunikation på tidiga nivåer men kanske inte att vi har satt ord på det på det här sättet. (skattade 4) Jag förstår inte frågan riktigt. Påstående 1 och 2 presenteras som om de inte kan förekomma samtidigt. Responsiv kommunikationsstil är något som alltid pågår. Stimulera eget initiativ, riktning, förstå vad man kan ha andra människor till och blir socialt förstärkt (joint attention) är delar av kommunikationsträningen som alltid bör finnas som en grundfärdighet, en förutsättning för att kunna jobba med mer komplexa språk/kommunikationsfärdigheter. (skattade 5) Undrar genast hur många barn jag träffar som är på så låg nivå. Men för dem som är det är absolut responsiv kommunikationsstil det viktigaste. (skattade 4) 3.13 Evidens kring dysartribehandling Rekommendation 12 Logopedisk intervention när det gäller dysartri hos barn och ungdomar med CP, bör vara individuellt utformad och inriktad på talrelaterade, ej rent oralmotoriska övningar. Övningar inriktade på andning, fonation, talhastighet och fraslängd kan öka förståelighet av såväl enstaka ord som sammanhängande tal. Insatserna bör förmodligen genomföras intensivt. 26